CC BY
17
© И.Г. Гатауллин, С.В. Козлов, С.А. Фролов, 2013
УДК 616.351-006.6-086-059
прогнозирование гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком
и.Г. Гатауллин1, с.В. козлов2, с.А. Фролов3
1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань
2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара
3 ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара
rredicnon of postoperative septic compligations in colorectal cancer patients
I.G. Gataullin1, S.V. Kozlov2, S.A. Frolov3
1 Kazan State Medical Academy
2 Samara State Medical University
3 Samara Regional Clinical Cancer Center
Гатауллин Ильгиз Габдулович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии
420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 233-34-88, e-mail: ilgizg@mail.ru
Gataullin I.G. — D. Med. Sc., Professor of the Oncology and Surgery Department of Kazan State Medical Academy 1 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 233-34-88, e-mail: ilgizg@mail.ru
реферат. Поиск надежных прогностических критериев развития послеоперационных осложнений позволит выявить больных группы высокого риска развития послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения пациентов с благоприятным прогнозом. Хорошо известен чрезвычайно чувствительный и динамичный маркер синдрома системного воспалительного ответа — C-реактивный белок. В данном исследовании проведена оценка возможности использования определения C-реактивного белка в качестве предиктора гнойных послеоперационных осложнений. Показано, что количественное определение уровня C-реактивного белка в плазме крови в динамике в раннем послеоперационном периоде позволяет прогнозировать развитие гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком.
Ключевые слова: колоректальный рак, хирургическое лечение, гнойные осложнения, прогнозирование, С-реактивный белок.
Abstract. Searching for reliable risk factors of postoperative complications allows to identify patients in a high risk of complications group and to discharge earlier from hospital patients with a good prognosis. C-reactive protein is well known as a sensitive and dynamic marker of systemic inflammatory response syndrome. This study evaluated the feasibility of using C-reactive protein as predictor of septic postoperative complications. It was shown that analysis of serum CRP in early postoperative period allows to predict septic postoperative complications in colorectal cancer patients.
Key words: colorectal cancer, surgical treatment, C-reactive protein, prediction, septic complications.
Актуальность
В России ежегодно колоректальным раком заболевают свыше 50 тыс. человек. В структуре заболеваемости эта форма занимает 9,8% у мужчин и 11,7% у женщин [1]. Хирургическое лечение является основным методом радикального лечения, окончательного
стадирования заболевания, необходимым компонентом в стратегии лечения пациентов с распространенным раком. Основной группой послеоперационных осложнений у больных раком толстой кишки являются гнойно-септические, частота их достигает 3-30% [1-3]. Именно гнойные осложнения являются причиной длительного пребывания пациента в ста-
и.Г. Гатауллин и соавт.. Прогнозирование гнойных послеоперационных осложнений у больных ..
33
Таблица 1. Структура гнойных послеоперационных осложнений
Гнойные послеоперационные осложнения
Количество больных
Всего
%
Перитонит
Повторная операция
Умерли
Нагноение послеоперационной раны 31 11,1 0 0 0
Абсцесс брюшной полости 3 1,0 0 3 0
Абсцесс пресакрального пространства 7 2,5 1 3 1
Несостоятельность швов анастомоза 7 2,5 1 3 0
Всего: 48 17,2 2 9 1
n
ционаре. Осложнения радикального хирургического лечения рака прямой кишки влияют на сроки безрецидивной выживаемости пациентов. Гладкий послеоперационный период является залогом своевременного начала дополнительного специального лечения, приемлемого качества жизни пациентов [4]. Уровень послеоперационных осложнений напрямую связан с длительность пребывания пациента в стационаре, что обуславливает рост экономических затрат на лечение данной группы больных.
Необходимо индивидуализировать подходы к ведению больных, с возможностью сокращения длительности пребывания в стационаре, без ущерба для качества лечения. Возможность создания подобной программы была показана зарубежными коллегами (Протокол Fast track, Fast recovery program для пациентов, перенесших операции по поводу заболеваний ободочной кишки) [5]. Для достижения этой цели необходима большая работа по учету, единообразной
регистрации послеоперационных осложнений коло-ректальной хирургии, выявлению значимых факторов риска осложнений, разработке профилактических мероприятий по снижению уровня осложнений. Для этого необходима научно-методическая основа: прогнозирование — выявление надежных предикторов послеоперационных осложнений, профилактика — разработка эффективного комплекса профилактических мероприятий. Целью данного исследования явилась оценка эффективности определения уровня С-реактивного белка в раннем послеоперационном периоде для прогнозирования гнойных осложнений у больных колоректальным раком.
Материал и методы исследования
Исследование проведено на базе отделения ко-лопроктологии Самарского областного клинического онкологического диспансера в 2011 году и носило
Таблица 2. Динамика уровня ^реактивного белка в плазме крови в послеоперационном периоде
Средний уровень C-реактивного белка, мг/дл
Подгруппы больных
До операции 1-е сут. 2-е сут. 3-е сут. 5-е сут. 7-е сут.
С осложнениями 0,7 12,4 16,3 16,1 12,5 11,6
Без осложнений 0,8 7,3 10,7 9,4 5,7 3,8
Таблица 3. Динамика уровня лейкоцитов в периферической крови в послеоперационном периоде
Средний уровень лейкоцитов, тыс/мкл
Подгруппы больных
До операции 1-е сут. 2-е сут. 3-е сут. 5-е сут. 7-е сут.
С осложнениями 7,7 11,3 9,7 10,1 12,0 14,5
Без осложнений 6,4 10,4 9,4 9,1 8,7 7,9
проспективный характер. 278 больных колоректаль-ным раком были включены в исследование. Мужчин было 143, женщин — 135. Возраст пациентов колебался от 27 до 85 лет. Рак прямой кишки был диагностирован у 150 пациентов, рак сигмовидной кишки — у 78 пациентов, рак нисходящего отдела ободочной кишки у 12 пациентов, селезеночного изгиба ободочной кишки — у 9 пациентов, опухоли правой половины ободочной кишки — у 29 пациентов. У всех пациентов при плановом гистологическом исследовании удаленного препарата была выявлена аденокарцинома той или иной степени дифференци-ровки. Стоит отметить, что у пациентов, включенных в исследование, преобладали опухоли стадии Т3-Т4 (более 80%), регионарное метастазирование имело место в 34% случаев, отдаленные метастазы — у 11 пациентов. Пациентам исследуемой группы были выполнены стандартные радикальные и циторедук-тивные оперативные вмешательства, показанные при той или иной локализации опухоли. Предоперационный койко-день у подавляющего большинства пациентов не превышал трех суток. Подготовка кишечника осуществлялась с применением раствором полиэтилен гликоля по общепринятой схеме при отсутствии противопоказаний либо с помощью очистительных клизм у больных с хронической кишечной непроходимостью. Всем пациентам проводилась антибиотикопрофилактика — внутривенное введение амоксициллина клавуланата в дозе 1 г за 30 минут до разреза. Повторное введение антибиотика проводилось при длительности операции более 3 часов. Профилактическое введение антибиотиков проводилось в течение 24 часов после операции. В послеоперационном периоде антибиотики назначались на 5 дней только в случае интраоперационной перфорации кишки или опухоли, при наличии па-раканкрозного внутрибрюшного абсцесса и т.д. Все операции выполняли с максимальным соблюдением требований асептики и антисептики.
В послеоперационном периоде рутинно применяли ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, по показаниям — компьютерную томографию, рентгенографию легких.
Исследование С-реактивного белка (СРБ) в динамике осуществляли нефелометрическим методом на анализаторе Immage компании Beckman Coulter. Использовался набор реагентов для определения CRP в сыворотке крови. Количественное определение уровня С-реактивного белка проводили 50 больным до операции, а также на 1-е, 2-е, 3-и, 5-е, 7-е сутки после операции. Параллельно проводили оценку и регистрацию критериев системной воспалительной реакции в динамике (термометрия, оценка уровня лейкоцитов периферической крови, клиническую картину).
результаты собственных исследований
В описанной группе пациентов гнойные послеоперационные осложнения были диагностированы у 48 пациентов, что составило 17,2%. С целью систематизации гнойные осложнения были подразделены на: а) нагноение послеоперационной раны (включая пара-колостомическую и промежностную рану); б) абсцессы брюшной полости или пресакрального пространства; в) несостоятельность швов анастомоза. Случаи несостоятельности швов культи прямой кишки относили в группу пресакрального абсцесса. Отдельно указывали наличие или отсутствие перитонита, повторных операций, летальных исходов. Структура гнойных послеоперационных осложнений представлена в табл. 1.
Гнойно-воспалительные осложнения в большинстве случаев были диагностированы на 6-7-е сутки после операции. Самым грозным послеоперационным осложнением является несостоятельность швов анастомоза. В контрольной группе данное осложнение имело место у 7 больных (2,5%): в 1 случае после геми-колэктомии слева, в 4 — после передней резекции прямой кишки с применением циркулярного степ-
И.Г. Гатауллин и соавт.. Прогнозирование гнойных послеоперационных осложнений у больных ..
35
лера, у 3 пациентов развился некроз низведенной в анальный канал сигмовидной кишки. Летальных исходов у больных с несостоятельностью анастомоза не было. В исследуемой группе умер 1 пациент от перитонита, источником которого был абсцесс пре-сакрального пространства. Средний койко-день у пациентов без осложнений составил 16, у пациентов с осложнениями — 20 дней.
Исследуемая группа больных разделена на 2 подгруппы: пациенты с осложнениями и пациенты без осложнений. В этих подгруппах у больных в послеоперационном периоде в динамике были исследованы уровни С-реактивного белка (норма — до 0,8 мг/дл) и количество лейкоцитов в периферической крови.
Эти данные представлены в табл. 2 и 3.
Ко вторым суткам после операции уровень СРБ у всех пациентов достигал пика — среднее значение уровня СРБ в подгруппе с осложнениями достигало 16,3 мг/дл, в подгруппе без осложнений — 10,7 мг/ дл. В подгруппе больных без осложнений уровень СРБ постепенно и неуклонно снижался и к пятым суткам в среднем составлял 5,7 мг/дл. При осложненном течении послеоперационного периода к пятым суткам после операции уровень СРБ продолжал нарастать или сохранялся на высоком уровне, среднее значение — 12,5 мг/дл. В то же время динамика стандартных критериев системной воспалительной реакции (лейкоцитоз) не позволяет надежно и своевременно прогнозировать течение послеоперационного периода.
Заключение
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о возможности использования динамики уровня СРБ в качестве предиктора послеоперацион-
ных осложнений. В рутинной практике целесообразно определять уровень СРБ на 2-е и 5-е сутки после операции. При стабильно высоких цифрах (более 10 мг/дл) или при нарастании СРБ риск гнойных послеоперационных осложнений высокий. Неуклонное снижение СРБ может быть весомым аргументом в решении вопроса о досрочной выписке пациента.
Разработка доступных и надежных алгоритмов для прогнозирования послеоперационных осложнений позволит индивидуализировать тактику ведения каждого пациента, выявить группу риска развития осложнений, избежать излишних лечебно-диагностических назначений и сократить сроки госпитализации пациентов с благоприятным прогнозом.
Литература
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г. // Вестник ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2010. — Т. 21. — Приложение 1.
2. Alves A. et al. Postoperative mortality and morbidity in patients undergoing colorectal surgery // Arch. Surg. — Vol. 140. — Р. 278—283.
3. National Nosocomial Infections Surveillance. System Report, data summary 1992-2004 // Am. J. Infect. Control. — Vol. 32. — Р. 470—485.
4. Дунаевский И.В., Гельфонд В.М. Подготовка, обеспечение и послеоперационная терапия больных, оперируемых по поводу колоректального рака // Практическая онкология. — 2005. — Т. 6, № 2. — С. 127—131.
5. Delaney C.P. et al. Fast-track postoperative management protocol for patients with high comorbidity undergoing colorectal surgery // Br J. Surg. — 88:1533—38.
