CC BY
22
Клинические исследования и опыт в онкологии
© И.Г. Гатауллин, С.А. Фролов, В.Г. Савинков, Е.В. Фролова, Т.Ш. Тимирбулатов, 2014
УДК 616.345-006.6-089.168.1
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРЦИОННОЙ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ
И.Г. Гатауллин1, С.А. Фролов2, В.Г. Савинков2, Е.В. Фролова2, Т.Ш. Тимирбулатов2
1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань
2 ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара
POSTOPERATIVE HYPERCOAGULATION PROPHYLAXY IN COLORECTAL CANCER PATIENTS
I.G. Gataullin1, S.A. Frolov2, V.G. Savinkov2, E.V. Frolova2, T.Sh. Timerbulatov2
1 Kazan State Medical Academy, Kazan
2 Samara Regional Oncology Center, Samara
Гатауллин Ильгиз Габдулович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 233-34-88, e-mail: ilgizg@list.ru Gataullin I.G. — D. Med. Sc., Professor of the Oncology and Surgery Department 11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 233-34-88, e-mail: ilgizg@list.ru
Реферат
Цель исследования — оценить влияние озонотерапии на показатели коагулограммы в послеоперационном периоде и уровень послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком.
Материалы и методы исследования. В исследование были включены 100 больных колоректальным раком, которые были рандомизированы в 2 группы: основную — 50 пациентов, которым в периоперационном периоде проводили сеансы озонотерапии в дополнение к стандартной терапии, контрольную — 50 пациентов, которые получали стандартную комплексную терапию в послеоперационном периоде. Изучение показателей коагулограммы осуществлялось до операции и на 2, 4, 6 сутки после операции.
Результаты. У больных колоректальным раком в послеоперационном периоде отмечается тенденция к гиперкоагуляции в системе плазменно-коагуляционного гемостаза. Сеансы внутривенной озонотерапии позволяют добиться сдвигов показателей плазменного-коагуляционного гемостаза в послеоперационном периоде в сторону нормо- или умеренной гипокоагуляции. Благодаря проведению сеансов озонотерапии в периоперационном периоде у больных колоректальном раком удалось снизить количество послеоперационных осложнений с 22 до 14 %.
Ключевые слова: послеоперационные осложнения, озонотерапия, коагулограмма, колоректальный рак. Abstract
The aim of the study is to evaluate the impact of ozonotherapy on coagulogram parameters and postoperative complications rate in colorectal cancer patients.
Materials and methods. A total of 100 patients with colorectal cancer were divided into two groups: conventional treatment group and group of patients that was treated using ozonotherapy in perioperative period. The coagulogram results of the two groups were analyzed on preoperative day and on 2, 4, 6 postoperative day.
Results. In conventional treatment group there is a tendency to hypercoagulation in postoperative period. Using ozonotherapy in perioperative period allows us to shift coagulogram results to normo- or hypocoagulation, and to reduce complication rate from 22 to 14%.
Key words: postoperative complications, ozonotherapy, coagulogram, colorectal cancer.
Введение
Согласно современным представлениям, все патологические состояния начинаются с реологических нарушений микроциркуляции и заканчиваются ими. Одним из наиболее грозных осложнений послеопе-
рационного периода является так называемая послеоперационная гиперкоагуляция. Нарушения в системе гемостаза ведут к нарушениям микроциркуляции, гипоксии, метаболическим нарушениям, что может способствовать развитию послеоперационных осложнений (тромбозы, эмболии, несостоятель-
Таблица 1. Динамика показателей коагулограммы в периоперационном периоде у пациентов контрольной группы
Показатель коагулограммы До операции 2-е сутки 4-е сутки 6-е сутки
Фибриноген, г/л 4,62±0,58 4,83±0,36 5,12±0,53 4,92±0,33
ПТВ, с. 12,03±0,63 11,83±0,76 11,78±0,95 11,9±1,31
МНО 1,03±0,1 0,97±0,07 0,95±0,1 0,97±0,08
АЧТВ, с. 28,30±1,02 26,72±0,86 26,12±1,12 26,60±1,1
ность анастомозов, гнойно-септические осложнения) [1]. В современной онкохирургии выполнение травматичных обширных хирургических вмешательств у пациентов пожилого возраста, нередко с тяжелой сопутствующей патологией, сопровождается высоким риском развития послеоперационной гиперкоагуляции [2]. Указанный факт заставляет искать новые пути решения этой важной проблемы, поскольку нет сомнений в том, что профилактике послеоперационной гиперкоагуляции следует уделять столь же серьезное внимание, как и выполнению самого оперативного вмешательства. Один из современных методов, позволяющих эффективно и безопасно влиять на состояние микроциркуляции — озонотерапия. Известно, что применение озона способствует улучшению микроциркуляции за счет нормализации реологических свойств крови, а также возрастанию фибринолитиче-ской активности, уменьшению уровня фибриногена и агрегации тромбоцитов. Происходит нормализация процессов перекисного окисления и активация анти-оксидантной системы. При этом существенно усиливается оксигенация тканей, происходит нормализация различных метаболических расстройств [3].
Проблема поиска новых возможностей для разработки профилактических мероприятий особенно актуальна в онкологической колопроктологии, где уровень послеоперационных осложнений традиционно высок [4].
Цель исследования — оценить влияние озоно-терапии на показатели коагулограммы в послеоперационном периоде и уровень послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком.
Материал и методы исследования
Исследование проведено на базе отделения ко-лопроктологии Самарского областного клиниче-
ского онкологического диспансера в 2012-2013 гг. В исследование были включены 100 больных колоректальным раком, которые были рандомизированы в 2 группы: основную — 50 пациентов, которым в перио-перационном периоде проводили сеансы озонотера-пии в дополнение к стандартной терапии, контрольную — 50 пациентов, которые получали стандартную комплексную терапию в послеоперационном периоде. Описанные группы больных были однородны по полу, возрасту, сопутствующей патологии, локализации и распространенности рака толстой кишки. Пациентам были выполнены стандартные радикальные и циторедуктивные хирургические вмешательства, показанные при той или иной локализации опухоли в толстой кишке. Основываясь на данных литературы о поливалентном позитивном влиянии озонотерапии на микроциркуляцию, у пациентов основной группы в план ведения периоперационного периода включены сеансы внутривенной озонотерапии. Базовое лечение и послеоперационное ведение пациентов основной группы были осуществлены также, как и в контрольной группе. Больным основной группы проводилось внутривенное введение озонированного физиологического раствора в день предшествующий операции и на 2, 3, 4, 5 сутки послеоперационного периода. Приготовление раствора осуществлялось на медицинской озонотерапевтической установке УОТА-60-01-Медозон. Концентрации озона в растворе составляла 1-6 мкг/мл Эффективность системного применения озонотерапии путем внутривенной инфузии озонированного физиологического раствора оценивали, исследуя в динамике показатели коагулограммы. Изучение показателей коагулограммы (протромбиновое время (ПТВ), международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопла-стиновое время (АЧТВ), фибриноген) осуществлялось до операции и на 2, 4, 6 сутки после операции.
Таблица 2. Динамика показателей коагулограммы в периоперационном периоде у пациентов основной группы
Показатель коагулограммы До операции 2-е сутки 4-е сутки 6-е сутки
Фибриноген, г/л 4,58±0,37 4,25±0,42 4,08±0,32 4,12±0,36
ПТВ, с. 11,50±1,37 11,80±1,32 с 12,20±1,42 12,10±1,64
МНО 1,0±0,14 1,08±0,12 1,12±0,14 1,11±0,10
АЧТВ, с. 29,2±0,95 29,90±1,03 29,85±1,21 29,80±1,20
Для статистической обработки данных использовался пакет программ для персонального компьютера SPSS 17.
Результаты
Следует отметить, что при исследовании основных показателей коагулограммы, в том числе АЧТВ, протромбинового времени и МНО, у всех пациентов контрольной и основной групп в предоперационном периоде указанные показатели были в пределах допустимой нормы и практически отражали состояние нормокоагуляции. Динамика показателей плазменно-коагуляционного гемостаза у пациентов контрольной группы в раннем послеоперационном периоде представлена в таблице 1.
Показатели коагулограммы пациентов контрольной группы в раннем послеоперационном периоде свидетельствовали о наличии у пациентов тенденции к гиперкоагуляции. Указанные признаки гиперкоагуляции были обнаружены у 41 пациента (82%) контрольной группы. Изученные показатели у остальных 9 пациентов контрольной группы отражали состояние нормокоагуляции. Склонность к гиперкоагуляции у большинства пациентов в раннем послеоперационном периоде связана с гиперактивацией плазменного звена гемостаза. Нами было зафиксировано укорочение показателя АЧТВ на всех исследуемых этапах послеоперационного периода. Так, показатель АЧТВ в предоперационном периоде составлял 28,30±1,02 с., на 2-е сутки после операции, на фоне проводимого лечения, соответствовал уровню 26,72±0,86 с. (p<0,05). На 4-и сутки послеоперационного периода изучаемый показатель продолжал снижаться до 26,12±1,12 с. К 6-м суткам после операции у пациентов мы фиксировали умеренный рост показателя АЧТВ до значений 26,60±1,1 с. Таким образом, степень изменений показателя АЧТВ к 4-м
суткам после операции относительно исходных предоперационных данных составляла 7,7%.
В этой же контрольной группе мы отмечали укорочение и показателя протромбинового времени (ПТВ), что также свидетельствовало о наличии признаков гиперкоагуляции. Исходно в предоперационном периоде показатель ПТВ составил 12,03±0,63 с., на 2-е сутки после операции отмечалось снижение до 11,83±0,76 с. На 4-и сутки послеоперационного периода значение этого показателя снижалось до уровня 11,78±0,95 с. (p<0,05). К 6-м суткам после операции показатель ПТВ несколько возрастал до значений 11,9± 1,31 с. Таким образом, относительно уровня предоперационного периода, к 4-м суткам после операции происходило снижение ПТВ на 2,0%, с последующим незначительным повышением к 6-м послеоперационным суткам.
В предоперационном периоде уровень МНО соответствовал значениям 1,03±0,1 у.е. На 2-е послеоперационные сутки его значения находились в пределах 0,97±0,07 у.е. На 4-и сутки послеоперационного периода МНО, снижаясь, соответствовало значениям 0,95±0,1 (p>0,05). К 6-м суткам послеоперационного периода изучаемый показатель составлял 0,97±0,08 у.е. Изменения МНО относительно исходных значений показателя к 4-м суткам после операции, по нашим данным, составили 7,7%.
При исследовании уровня фибриногена выявлено, что этот показатель в периоперационном периоде подвержен значительным колебаниям. Так, у пациентов контрольной группы перед операцией величина этого показателя в среднем составила 4,62±0,58 г/л. На 2-е сутки после операции — 4,83±0,36 г/л, а на 4-и сутки его уровень достигал 5,12±0,53 г/л. (p<0,05). К 6-м послеоперационным суткам уровень фибриногена снижался до 4,92±0,33 г/л, тем не менее, оставаясь выше предоперационного значения.
Таблица 3. Послеоперационные осложнения у больных контрольной и основной групп
Группы больных
Вид осложнения Основная (50 пациентов) Контрольная (50 пациентов)
N % N 5
Гнойные осложнения 6 12 9 18
Пневмония 0 0 1 2
Тромбоз вен нижних конечностей 0 0 1 2
Спаечная кишечная непроходимость 1 2 0 0
Всего 7 14 11 22
Таким образом, анализируя показатели коагуло-граммы пациентов контрольной группы в динамике, можно сделать вывод о тенденции к гиперкоагуляции в системе плазменно-коагуляционного гемостаза. Динамика показателей плазменно-коагуляционного гемостаза у пациентов основной группы в предоперационном и послеоперационном периодах представлена в таблице 2.
У пациентов основной группы мы отмечали удлинение времени АЧТВ на всех исследуемых этапах послеоперационного периода. В предоперационном периоде значение АЧТВ составило 29,2±0,95 с., на 2-е сутки после операции этот показатель составлял 29,90±1,03 с. (р<0,05). На 4-и сутки послеоперационного периода значения АЧТВ несколько снижались до 29,85±1,21 с. К 6-м суткам после операции показатель АЧТВ составлял в среднем 29,80±1,20 с.
Анализируя уровень фибриногена, отмечено, что этот показатель перед операцией в среднем составлял 4,58±0,37 г/л. На 2-е сутки после операции было отмечено снижение данного показателя до 4,25±0,42 г/л, а к 4-м суткам после операции до 4,08±0,32 г/л (р<0,05). Отмечено сохранение достигнутого уровня фибриногена до 6 суток после операции 4,12±0,36 г/л.
В отношении другого исследованного показателя — ПТВ — мы отмечали его увеличение, свидетельствующее о тенденции к гипокоагуляции. Исходно до операции показатель ПТВ составлял в среднем по группе 11,50±1,37 с. Ко 2-м суткам послеоперационного периода он несколько возрастал до значений в 11,80±1,32 с. На 4-и сутки после операции его величина продолжала нарастать и достигала значений 12,20±1,42 с. (р<0,05). К 6-м суткам послеоперационного периода у пациентов основной группы мы
наблюдали незначительное снижение ПТВ до уровня 12,10±1,64 с. (p<0,05). Таким образом, изменения ПТВ к 4-м суткам послеоперационного периода относительно значений показателя до операции составили +6,0% (табл. 2).
У пациентов основной группы на всех исследуемых этапах послеоперационного периода показатель МНО демонстрировал тенденцию к увеличению, что может свидетельствовать о наличии тенденции к гипокоагуляции. Исходные предоперационные значения показателя МНО соответствовали — 1,0±0,14 у.е. К 2-м суткам послеоперационного периода значения показателя возрастали до 1,08±0,12 у.е. К 4-м суткам после операции тенденция роста показателя сохранялась и уровень МНО достигал 1,12±0,14 у.е. На 6-е сутки послеоперационного периода он незначительно снизился до 1,11±0,10 у.е. Итак, к 4-м послеоперационным суткам отмечено повышение уровня МНО на 10,7%, что может говорить о тенденции к гипокоагуляции, которая сохраняется до 6-х суток после операции.
В таблице 3 представлен характер послеоперационных осложнений у больных исследуемых групп. У пациентов контрольной группы послеоперационный период протекал с осложнениями в 11 случаях. У 9 пациентов имели место хирургические гнойно-воспалительные осложнения (1 абсцесс брюшной полости, 1 несостоятельность швов толстокишечного анастомоза, 1 абсцесс пресакрального пространства, 6 нагноений послеоперационной раны). Как видно из таблицы, были зафиксированы случаи тромбоза вен нижних конечностей, пневмония.
В основной группе больных послеоперационные осложнения развились у 6 пациентов, преобладали
гнойно-септические осложнения. Примечательно, что случаев нехирургических осложнений (пневмонии, инфаркты, тромбозы) отмечено не было. Летальных исходов в обеих группах пациентов не наблюдали. Таким образом, проведение сеансов озонотерапии у больных колоректальным раком в периоперацион-ном периоде позволило снизить количество послеоперационных осложнений с 11 случаев в контрольной группе до 7 в основной группе больных (р<0,05).
Выводы
У больных колоректальным раком в послеоперационном периоде отмечается тенденция к гиперкоагуляции в системе плазменно-коагуляционного гемостаза. Сеансы внутривенной озонотерапии позволяют добиться сдвигов показателей плазменно-го-коагуляционного гемостаза в послеоперационном периоде в сторону нормо- или умеренной гипоко-агуляции. Вместе с тем, сеансы озонотерапии не вызывали ухудшения гемокоагуляционных показателей у больных с исходно нормальными значениями коагулограммы. Благодаря проведению сеансов озонотерапии в периоперационном периоде у больных колоректальном раком удалось снизить количество послеоперационных осложнений с 22 до 14%. Полученные нами результаты позволяют оценить разработанные мероприятия как безопасные и эффективные
для профилактики послеоперационных осложнений, способствующим фактором которых может стать послеоперационная гиперкоагуляция, нарушения микроциркуляции: несостоятельностей анастомозов, некрозов кишечных трансплантантов, гнойно-септических осложнений, пневмонии, сосудистых тромбозов.
Литература
1. Куликов А.Г., Максимов В.А., Чернышев А.Л. и др. Микроциркуляторные аспекты озонотерапии // Озон и методы эфферентной терапии в медицине. — 2000. — № 2. — С. 70.
2. Дунаевский И.В., Гельфонд В.М. Подготовка, обеспечение и послеоперационная терапия больных, оперируемых по поводу колоректального рака // Практическая онкология. — 2005. — Т. 6, № 2. — С. 127—131.
3. Белянин И.И. Биологические и лечебные свойства озона. (Авторизованный аналитический обзор). — М., 1998. — 98 с.
4. Alves A. et al. Postoperative mortality and morbidity in patients undergoing colorectal surgery // Arch. Surg. — 2004. — 140. — P. 278—283.
5. Титов B.H. Клиническая лабораторная диагностика. — М., 2004. — 62 с.
