CC BY
17
© И.Г. Гатауллин, С.В. Козлов, С.А. Фролов, 2014
УДК 616.345-006.6-089-06
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГНОЙНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ
И.Г. Гатауллин1, С.В. Козлов2, С.А. Фролов3
1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань
2 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Самара
3 ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара
PREDICTION OF POSTOPERATIVE SEPTIC COMPLICATIONS IN COLORECTAL CANCER PATIENTS
I.G. Gataullin1, S.V. Kozlov2, S.A. Frolov3
1 Kazan State Medical Academy, Kazan
2 Samara State Medical University, Samara
3 Samara Regional Oncology Center, Samara
Гатауллин Ильгиз Габдулович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 233-34-88, e-mail: [email protected]
Gataullin I.G. — D. Med. Sc., Professor of the Oncology and Surgery Department 11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 233-34-88, e-mail: [email protected]
Реферат. Прогнозирование в современной онкохирургии — эффективный инструмент в организации и управлении лечебным процессом. Поиск надежных прогностических критериев развития послеоперационных осложнений позволит выявить больных группы высокого риска развития послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения пациентов с благоприятным прогнозом. Хорошо известен чрезвычайно чувствительный и динамичный маркер синдрома системного воспалительного ответа — C-реактивный белок. В данном исследовании проведена оценка возможности использования определения C-реактивного белка в качестве предиктора гнойных послеоперационных осложнений. Показано, что количественное определение уровня C-реактивного белка в плазме крови в динамике в раннем послеоперационном периоде, позволяет прогнозировать развитие гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком.
Ключевые слова: колоректальный рак, хирургическое лечение, гнойные осложнения, прогнозирование, С-реактивный белок.
Abstract. Nowadays, prediction in colorectal surgery is a very useful instrument in managing the health care system in hospitals. Searching for reliable risk factors of postoperative complications allows to identify patients in a high risk of complications group and to discharge earlier from hospital patients with a good prognosis. C-reactive protein is well known as a sensitive and dynamic marker of systemic inflammatory response syndrome. This study evaluated the feasibility of using C-reactive protein as predictor of septic postoperative complications. It was shown that analysis of serum CRP in early postoperative period allows to predict septic postoperative complications in colorectal cancer patients.
Key words: colorectal cancer, surgical treatment, septic complications, prediction, C-reactive protein.
Введение
Хирургическое лечение является основным методом радикального лечения, окончательного аудирования, необходимым компонентом в стратегии лечения пациентов с распространенным колоректальным раком. Операции, выполняемые при колоректальном
раке, предполагают удаление большого массива тканей, формирование межкишечных анастомозов или колостомы, могут быть связаны со значительной кро-вопотерей, нередко продолжительность операций превышает 2,5-3 часа. Основной группой послеоперационных осложнений у больных раком толстой кишки являются гнойно-септические, частота их достигает
3-30% [1, 2]. Именно гнойные осложнения являются причиной длительного пребывания пациента в стационаре. Благодаря применению современных источников энергии для рассечения и коагуляции тканей, сшивающих аппаратов, малоинвазивных технологий операций, детальной отработке методики операции, совершенствованию мануальных навыков зачастую удается значительно уменьшить число осложнений в послеоперационном периоде [3]. На современном этапе обеспечение экономической эффективности работы клиники является одной из основных задач системы здравоохранения. Пришло время для разработки программы, подразумевающей индивидуальный подход к ведению больных, с возможностью минимизации стационарного койко-дня без ущерба для качества лечения. Уменьшение длительности пребывания пациента в стационаре благотворно сказывается на противоэпидемической обстановке, психологическом состоянии пациента. Возможность создания подобной программы была показана зарубежными коллегами (Протокол Fast track, Fast recovery program для пациентов перенесших операции по поводу заболеваний ободочной кишки) [4]. Для достижения этой цели необходима большая работа по учету, единообразной регистрации послеоперационных осложнений колоректальной хирургии, выявлению значимых факторов риска осложнений, разработке профилактических мероприятий по снижению уровня осложнений. Важным элементом в данной работе является прогнозирование послеоперационных осложнений. Внимание исследователей привлекают лабораторные маркеры, уровень которых в раннем послеоперационном периоде коррелирует с частотой послеоперационных осложнений [5, 6]. Одним из таких маркеров является C-реактивный белок.
С-реактивный белок (СРБ), обнаруженный в 30-е годы прошлого столетия, получил свое название из-за способности связывать в присутствии ионов Са2+ С-полисахаридный компонент мембраны пневмококка в сыворотке крови больных острой пневмонией [7]. С тех пор СРБ успел стать «золотым маркером» острой фазы воспаления, так как по сравнению с другими известными «острофазными» белками: аль-фа1-антитрипсином, фибриногеном, гаптоглобином и другими — он является, пожалуй, самым чувствительным и динамичным маркером синдрома системного воспаления (за 5-8 ч. его концентрация в крови возрастает в 10-1000 раз).
Синтез и катаболизм СРБ, как и других белков острой фазы, происходит в основном в печени и ре-
гулируется целым рядом медиаторов, среди которых цитокины, анафилотоксины, глюкокортикоиды. К настоящему времени известно, что промотор гена СРБ содержит регуляторные последовательности, взаимодействующие с ИЛ-1 и ИЛ-6, а также ФНО.
Таким образом, СРБ относится к факторам врожденного иммунного ответа. Особенностью продукции этого белка является неспецифичность (по отношению к первопричине воспаления) и высокая корреляция между его концентрацией в крови с причиной, тяжестью и стадией заболевания. Физиологический уровень СРБ зависит от многих факторов: наследственности, особенностей питания, заболеваний, перенесенных в детстве, и др.; обычно его концентрация в сыворотке крови не превышает 3 мг/л. Превышение нормального уровня СРБ используется в лабораторной диагностике как индикатор воспаления и степени его тяжести, а снижение — как показатель нормализации процесса [8].
Учитывая литературные данные о высокой чувствительности и динамичности данного показателя, а также доступность методики при наличии соответствующего оборудования, логично предположить, что использование уровня С-реактивного белка в качестве прогностического критерия осложнений возможно.
Целью данного исследования явилась оценка эффективности определения уровня С-реактивного белка в раннем послеоперационном периоде для прогнозирования гнойных осложнений у больных ко-лоректальным раком.
Материал и методы исследования
Исследование проведено на базе отделения ко-лопроктологии Самарского областного клинического онкологического диспансера. В исследование были включены 278 больных колоректальным раком. Мужчин было 143, женщин — 135. Возраст пациентов колебался от 27 до 85 лет. Рак прямой кишки был диагностирован у 150 пациентов, рак сигмовидной кишки — у 78 пациентов, рак нисходящего отдела ободочной кишки — у 12 пациентов, селезеночного изгиба ободочной кишки — у 9 пациентов, ЗНО правой половины ободочной кишки — у 29 пациентов. У всех пациентов при плановом гистологическом исследовании удаленного препарата была выявлена аденокарцинома той или иной степени дифферен-цировки. Стоит отметить, что у пациентов, включенных в исследование, преобладали опухоли T3-T4
Таблица 1. Структура гнойных послеоперационных осложнений
Количество больных
Гнойные послеоперационные Всего
осложнения Перитонит Повторная Умерло
n % операция
Нагноение послеоперационной 31 11,1 0 0 0
раны
Абсцесс брюшной полости 3 1,0 0 3 0
Абсцесс пресакрального пространства 7 2,5 1 3 1
Несостоятельность швов анастомоза 7 2,5 1 3 0
Всего 48 17,2 2 9 1
(более 80%), регионарное метастазирование имело место в 34% случаев, отдаленные метастазы — у 11 пациентов. Пациентам исследуемой группы были выполнены стандартные радикальные и циторедуктивные оперативные вмешательства, показанные при той или иной локализации опухоли. Все хирургические оперативные вмешательства были выполнены через лапа-ротомный доступ. Предоперационный койко-день у подавляющего большинства пациентов не превышал 3-х суток. Больные осматривались терапевтом, анестезиологом с целью оценки тяжести сопутствующей патологии и необходимости коррекции предоперационной подготовки. Подготовка кишечника осуществлялась с применением раствора полиэтиленгликоля по общепринятой схеме при отсутствии противопоказаний, либо с помощью очистительных клизм у больных с хронической кишечной непроходимостью. Всем пациентам проводилась антибиотикопрофилак-тика — внутривенное введение амоксициллина клаву-ланата 1,2 гр за 30 минут до разреза. Повторное введение антибиотика проводилось при длительности операции более 3 часов. Профилактическое введение антибиотиков проводилось в течение 24 часов после операции. В послеоперационном периоде антибиотики назначались на 5 дней только в случае интраопе-рационной перфорации кишки/опухоли, при наличии параканкрозного внутрибрюшного абсцесса и т.д. Все операции выполнялись с максимальным соблюдением требований асептики и антисептики.
В послеоперационном периоде рутинно применялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, по показаниям компьютерная томография, рентгенография легких.
Исследование С-реактивного белка в динамике осуществлялось нефелометрическим методом на анализаторе Immage компании Beckman Coulter. Использовался набор реагентов для определения CRP в сыворотке крови. Количественное определение уровня С-реактивного белка проводилось 50 больным до операции, а также на 1, 2, 3, 5, 7-е сутки после операции. Параллельно проводилась оценка и регистрация критериев системной воспалительной реакции в динамике (термометрия, оценки уровня лейкоцитов периферической крови, клинические критерии).
Результаты исследования
В описанной группе пациентов гнойные послеоперационные осложнения были диагностированы у 48 пациентов, что составило 17,2%. С целью систематизации гнойные осложнения были разделены на 3 группы: 1 — нагноение послеоперационной раны (включая параколостомическую рану, промеж-ностную рану), 2 — абсцесс брюшной полости/пре-сакрального пространства, 3 — несостоятельность швов анастомоза. Случаи несостоятельности швов культи прямой кишки относили в группу пресакраль-
Таблица 2. Динамика уровня ^реактивного белка в плазме крови в послеоперационном периоде
Подгруппы больных Средний уровень C-реактивного белка, мг/дл
До операции 1-е сут. 2-е сут. 3-и сут. 5-е сут. 7-е сут.
С осложнениями 0,7 12,4 16,3 16,1 12,5 11,6
Без осложнений 0,8 7,3 10,7 9,4 5,7 3,8
ного абсцесса. Отдельно указывалось наличие или отсутствие перитонита, повторных операций, летальности. Структура гнойных послеоперационных осложнений представлена в таблице 1.
Гнойно-воспалительные осложнения в большинстве случаев диагностировали на 6-7 сутки после операции. Самым грозным послеоперационным осложнением является несостоятельность швов анастомоза. В контрольной группе данное осложнение имело место у 7 больных (2,5%): в 1 случае после гемиколэктомии слева (выполнена релапаротомия, экстирпация анастомоза, санация, дренирование брюшной полости), в 4 — после передней резекции прямой кишки с применением циркулярного степплера (в 3-х случаях эффективным оказалось консервативное ведение, в 1-м — сформирована разгрузочная трансверзостома), у 3 пациентов развился некроз низведенной в анальный канал сигмовидной кишки (в 1-м случае выполнена обструктивная резекция низведенной кишки). Летальных исходов у больных с несостоятельностью анастомоза не было. В исследуемой группе умер 1 пациент от абдоминального сепсиса, перитонита, источником которого был абсцесс пресакрального пространства. Средний койко-день у пациентов без осложнений составил 16, у пациентов с осложнениями — 20 дней.
Исследуемая группа больных разделена на 2 подгруппы: пациенты с гнойными осложнениями и пациенты без осложнений.
Динамика уровня С-реактивного белка и уровня лейкоцитов в периферической крови в послеопе-
рационном периоде представлены в таблицах 2 и 3 (норма СРБ до 0,8 мг/дл).
Ко 2-м суткам после операции уровень С-реактивного белка у всех пациентов достигал пика — среднее значение уровня СРБ в подгруппе с осложнениями 16,3 мг/дл, в подгруппе без осложнений — 10,7 мг/дл. В подгруппе больных без осложнений СРБ постепенно и неуклонно снижался, и к 5-м суткам в среднем составлял 5,7 мг/дл. При осложненном течении послеоперационного периода к 5-м суткам после операции уровень СРБ продолжал нарастать или сохранялся на высоком уровне, среднее значение 12,5 мг/дл ^<0,05). В то же время динамика стандартных критериев системной воспалительной реакции не позволяет надежно и своевременно прогнозировать течение послеоперационного периода.
В рутинной практике может быть целесообразным определять уровень СРБ на 2 и 5-е сутки после операции. При стабильно высоких цифрах (более 10 мг/дл) или при нарастании СРБ — риск гнойных послеоперационных осложнений высокий. Неуклонное снижение СРБ может быть весомым аргументом в решении вопроса о досрочной выписке пациента.
Заключение
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о возможности использования динамики уровня СРБ в качестве предиктора послеоперационных осложнений. Необходимы комплексные исследования на большом клиническом материале для оценки
Таблица 3. Динамика уровня лейкоцитов в периферической крови в послеоперационном периоде
Подгруппы больных Средний уровень лейкоцитов, тыс./мкл
До операции 1-е сут. 2-е сут. 3-и сут. 5-е сут. 7-е сут.
С осложнениями 7,7 11,3 9,7 10,1 12,0 14,5
Без осложнений 6,4 10,4 9,4 9,1 8,7 7,9
надежности различных прогностических критериев гнойных осложнений в колоректальной хирургии. Прогнозирование в современной онкохирургии является эффективным инструментом в организации и управлении лечебным процессом. Разработка доступных и надежных алгоритмов для прогнозирования послеоперационных осложнений позволит индивидуализировать тактику ведения каждого пациента, выявить группу риска развития осложнений, избежать излишних лечебно-диагностических назначений и сократить сроки госпитализации пациентов с благоприятным прогнозом.
Литература
1. Postoperative mortality and morbidity in patients undergoing colorectal surgery / A. Alves et al. // Arch. Surg. — 2009. — № 1. — Р. 278—283.
2. Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник ГУ
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2010. — Т. 21. — прил. 1.
3. Дунаевский И.В., Гельфонд В.М. Подготовка, обеспечение и послеоперационная терапия больных, оперируемых по поводу колоректального рака / И.В. Дунаевский, В.М. Гельфонд // Практическая онкология. — 2005. — Т. 6, № 2. — С. 127—131.
4. Fast-track postoperative management protocol for patients with high comorbidity undergoing colorectal surgery / C.P. Delaney et al. // Br. J. Surg. — 2009. — № 4. — Р. 1533—38.
5. Early predictors of anastomotic leaks after colectomy / C.F. Belows et al. // Tech. Coloproctol. — 2013. — Vol. 41. — Р. 41—47.
6. Procalcitonin in early detection of postoperative complications / H.B. Reith et al. // Dig. Surg. — 2009. — Vol. 15. — Р. 260—265.
7. C-reactive protein / W.S. Tillet et al. // J. Exp. Med. — 1930. — Vol. 52. — Р. 561—571.
8. SIRS: laboratory markers / Hart W.R. et al. // Cleve. Clin. J. Med. — 1989. — Vol. 56. — P. 126—130.
