CC BY
17
СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.37+616.3611-006-089.168
A.B. Важенин, СЛ. Михайлова
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПЕРЕНОСИМОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ОПУХОЛЯХ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
Статистические данные последних лет [8, 9] свидетельствуют о постоянном росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы и периампулярной области. Среди органов билиопанкреатодуоде-нальной зоны (БПДЗ) опухолью наиболее часто поражается поджелудочная железа -63-86%. Причем более 60% новообразований приходится на головку поджелудочной железы. В структуре онкологических заболеваний рак поджелудочной железы занимает 9-е место, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта находится на 3-м (после рака желудка и толстой кишки) [2, 8]. Ежегодно в мире раком поджелудочной железы заболевают около 200 ООО человек 110], в 1996 г. установленное число смертей в мире достигло 196 тысяч.
Основным методом лечения опухолей БПДЗ является хирургический. Радикальные операции в этой зоне относятся к категории наиболее сложных вмешательств в абдоминальной хирургии, что обусловлено близостью расположения магистральных сосудов и сложностью реконструкции пищеварительного тракта после удаления панкреато-дуоденального комплекса. Операции пан-креатодуоденальной резекции (ПДР), как
правило, сопровождаются большим количеством осложнений и высокой послеоперационной летальностью. Основным аргументом, который выдвигают некоторые хирурги против ПДР в пользу паллиативных вмешательств, является высокая послеоперационная летальность и низкая 5-летняя выживаемость: чаще всего от 1-3% (5, 13] до 10-25% [12,14]. Хотя имеются отдельные сообщения об отсутствии послеоперационной летальности после ПДР [11].
В то же время паллиативные и симптоматические операции до сих пор занимают значительное место в хирургии рака панкреатодуоденальной области. Они существенно облегчают страдания и увеличивают продолжительность жизни (4, 5]. Резекта-бельность панкреатодуоденальных опухолей, по некоторым данным, не превышает 15-25% [7], и число таких операций может достигать 90% с летальностью от 5,6 до 41% [1,3].
Целью настоящего исследования явилось изучение прогностических факторов переносимости пациентами различных операций на органах БПДЗ, выполняемых по поводу злокачественных новообразований.
Материалы и методы
В исследование были включены 380 пациентов с различными злокачественными опухолями БПДЗ, оперированные в Городской клинической больнице №6 за 1995-2005 гг. Среди них мужчин было 198, женщин - 182. Возраст пациентов - от 32 до 87 лет. По локализации опухоли больные распределились следующим образом: рак поджелудочной железы - 229 больных (60,3^); рак Фатерова соска - 14 (19,5 %); рак внепеченочиых желчных протоков - 58 (15,3%); рак желчного пузыря - 19 (5,0%).
Для оценки распространенности процесса использовалась классификация Международного противоракового союза UICC со стадированием по системе TNM (1997). В соответствии с этой классификацией опухоли I стадии наблюдались у 32 больных (8,4%); II - у 79 (20,8%); III - у 123 (32,4%); IVa-у 61 (16,1%); IVb - у 95 (25,0%).
Всем больным были произведены операции различных объемов в зависимости от локализации опухоли, ее распространенности, возраста пациента и соматического статуса: ПДР - 52 больным; левосторонняя резекция поджелудочной железы со спленэк-томией - 16; папиллэктомия - 8; резекция опухоли проксимального и среднего отдела холедоха - 6; реканализация опухоли ворот печени - 18; обходные билиодигестивные анастомозы (БДА) - 280.
Для определения прогностических факторов риска онкологических операций на органах БПДЗ был проведен 2-этапный последовательный дискриминантный анализ всех данных исследуемых больных. На первом этапе в анализ были включены все 380 пациентов с различными опухолями БПДЗ с максимально полными данными
клинико-лабораторных анализов после проведения первичного обследования. Целью данного анализа было выделение пациентов с повышенным риском неблагоприятного исхода любого оперативного вмешательства на органах БПДЗ. В качестве критерия неблагоприятного исхода использовали показатель смертности в течение 30 суток после операции. Всего таких пациентов было 57 человек (15% от общего числа). На втором этапе в анализ были включены только пациенты после ПДР (52 человека). Цель его заключалась в выделении специфических маркеров потенциальной успешности перс-несения ПДР и определении пациентов с повышенным риском неблагоприятного исхода именно этого вида оперативного вмешательства. Умерших в течение 30 суток после операции было 9 человек (20,9%).
На каждом из этапов проводились: предварительная оценка ценности показателей для выделения группы риска; дискриминантный анализ групп пациентов и оценка статистической значимости дискрими-нантной функции; выработка классифицирующего правила (дискриминантных ключей) для отнесения пациента к одной из двух групп.
Результаты и обсуждение
В классическом дискриминантном анализе, как правило, используются только количественные показатели, причем их распределение должно незначительно отличаться от нормального. Включение в анализ качественных признаков с несколькими градациями (локализация опухоли, стадия рака) усложняет его и налагает дополнительные ограничения на структуру данных Поэтому важно было оценить, насколько качественные признаки важны для класси-
фикации пациентов по переносимости one- проведена предварительная оценка ценно-ративного вмешательства. Для этого была ста показателей.
Таблица 1
Ранжирование показателей по степени их связи с летальным исходом после оперативного вмешательства
Показатель Отношение шансов, 0 Оценка статистической значимости
G-критерий, v=1 Р
Количество сопутствующих заболеваний (>2) 2,089 5,823 0,022
Билирубин прямой (>98,2) 1,988 5,094 0,036
Наличие белка в моче 1,891 2,750 0,140
Возраст (>64) 1,835 4,367 0,044
Билирубин общий (>148,8) 1,820 4,154 0,059
ACT (>1,65) 1,719 2,501 0,129
Мочевина (>4,8) 1,640 2,870 0,110
Лейкоциты (>6,8) 1,639 2,922 0,113
Лротромбиновый индекс (<74) 1,631 1,865 0,215
Пол (мужчины) 1,623 2,791 0,114
Белок общий (<66) 1,612 2,547 0,144
Размер опухоли (>42 мм) 1,520 1,014 0,410
Желчные пигменты в моче (наличие) 1,486 0,608 0,589
АЛТ (>2,60) 1,370 0,856 0,399
Гемоглобин (<127} 1,122 0,160 0,774
В табл. 1 показатели ранжированы в порядке уменьшения их потенциальной важности для классификации. Видно, что на данном этапе наиболее существенным признаком являлось число сопутствующих заболеваний: при увеличении его значения свыше двух шансы больного неперенести операцию увеличиваются в 2,089 раза. Статистически значимые различия были обнаружены еще только по двум признакам (возраст больного и исходный уровень прямого билирубина), хотя следует отметить, что в большинстве случаев отношения шансов также были достаточно велики - свыше 1,5. Частота летальных исходов после операции на органах БПДЗ не зависела от локализации опухоли (СИ]=3,503; р=0,519).
В ходе пошагового дискриминантного анализа данных первичного обследования были выделены 5 признаков, по которым
группы перенесших и не перенесших операцию пациентов с опухолями БПДЗ различались на высоком уровне значимости (РМ74]= 13,563; /><0,0001): мочевина сыворотки крови, прямой билирубин, количество лейкоцитов в общем анализе крови, число сопутствующих заболеваний и общее состояние больных (табл.2).
Наряду с четырьмя количественными показателями, важной для классификации, оказалась оценка исходной степени тяжести больного при поступлении в стационар, которая была закодирована следующим образом: 1 балл - удовлетворительное состояние, 2 - средней тяжести и 3 - тяжелое.
В двух последних колонках табл. 2 представлены дискриминантные ключи, позволяющие относить пациентов к группе неблагоприятных исходов операции (группе риска) и к группе благополучно перенесших
Таблица 2
Результаты дискриминантного анализа пациентов по данным первичного обследования
Показатель Á Уилкса F-критерий (vi*1;v2*374) Оценка значимости, Р Корреляция с канонической функцией Дискриминантные ключи
Группа риска Основная группа
Мочевина сыворотки крови 0,912 28,71 0,000000 -0,657 1,2636 0,91210
Билирубин прямой 0,878 13,69 0,000247 -0,441 0,0149 0,00972
Число сопутств. заболеваний 0,872 10,91 0,001046 -0,481 1,4910 1,06647
Общее состояние (баллы) 0,8631 7,22 0,007537 -0,237 0,0508 0,02969
Лейкоциты в общ. анализе крови 0,852 2,33 0,128146 -0,194 0,3584 0,30909
Константа -10,9733 -5,04268
операцию (основной группе). Работа с выработанными дискриминантаыми ключами строится следующим образом.
По данным первичного обследования для поступившего пациента рассчитываются значения двух функций: принадлежности к группе риска DFl и к основной группе DF2, Каждая функция складывается из константы (табл. 2) и суммы величин показателей, умноженных на соответствующие весовые коэффициенты. Выражения для расчета следующие:
DFt - -10,9733 + (мочевина сыворотки) х 1,2636 + (билирубин прямой) х 0,0149 + (кол-во сопутств.заболеваний) х 1.4910 + (общее состояние в баллах) х 0,0508 + (лейкоциты в общ.анализе крови) х 0,3584.
DF¿= -5,04268 + (мочевина сыворотки) х 0,91210 + (билирубин прямой) х 0,00972 + (кол-во сопутств. заболеваний) х 1,06647 +
(общее состояние в баллах) х 0,02969 + (лейкоциты в общ.анализе крови) х 0,30909.
Пациент должен быть отнесен к той группе, в которой значение функции ОР оказалось более высоким.
Применение выработанных дискрими-нантных ключей к данным, на основании которых они были получены, позволяет оценить точность классификатора. В нашем случае к группе риска было верно отнесено 11 человек из 57, т.е. 19,30%. К основной группе было верно отнесено 318 человек из 323, т.е. 98,45%. Таким образом, общая точность выработанного классифицирующего правила составила 86,58% (329 чел. из 380).
Аналогичные приведенным выше расчеты были проделаны только для группы больных с панкреатодуоденальными резекциями. Наиболее высокие различия обнаружены по возрасту: при увеличении возраста пациента свыше 56,5 лет шансы летального исхода операции ПДР возрастали более чем в 11 раз. Из других показателей к наиболее важным относились протромби-новый индекс и уровень гемоглобина. В ходе дискриминантного анализа выделились
три показателя, позволяющие значимо = 6,690489; р<0,0007) выделять группу риска по операциям ПДР; возраст, уровень гемоглобина и пол (табл. 3). Пол нами был закодирован таким образом, что мужчинам соответствовала единица, а женщинам -
двойка. Все три показателя отрицательно коррелировали с дискриминантной функцией, т.е. меньшему (отрицательному) значению функции соответствовали более высокий возраст, уровень гемоглобина и большее количество женщин.
Таблица 3
Результаты дискриминантного анализа пациентов с ПДР по данным первичного обследования
Показатель А Уилксз ^■критерий (у1=1;У2=48) Оценка значимости, Р Корреляция с канонической функцией Дискриминантные ключи
Группа риска Основная группа
Возраст 0,916 14,37 0,000419 -0,638 1,658 1,4615
Гемоглобин 0,844 9,45 0,003485 -0,289 0,864 0,7836
Пол 0,757 3,53 0,066393 -0,221 17,969 16,1744
Константа -125,076 -99,0510
Дискриминантные ключи для выделения группы риска, т.е. неблагоприятного исхода операции ПДР, следующие:
ОР} = -\ 25,076 + (Возраст) х 1,658 + (Гемоглобин) х 0,864 + (Пол) х 17,969;
ОР, - -99,051 + (Возраст) х 1,4615 + (Гемоглобин) х 0,7836 + (Пол) х 16,1744.
Применение выработанных дискрими-иаитных ключей к данным по ПДР позволило оценить точность классификатора. К группе риска было верно отнесено 4 чело-веки из 9, т.е. 44,1%, к основной - 43 из 43, т.е. 100%. Таким образом, общая точность выработанного классифицирующего правила составила 90,4% (47 чел. из 52).
К полученным результатам необходимо сделать два комментария. Во-первых, нужно отметить различия между рейтингом показателя в предварительной оценке переносимости операции и набором показателей дискриминантой функции. В основе этих различий лежит различие подходов к оцен-
ке: в первом случае каждый показатель анализируется изолированно от других, во втором - он рассматривается в комплексе с другими и проводится поиск максимально короткого, но эффективного правила для разделения групп. Поэтому такой признак, как снижение протромбинового индекса менее 74%*, позволяет предположить увеличение риска неблагоприятного исхода после ПДР, однако применение дискриминантных ключей даст более точное решение.
Во-вторых, нужно отметить преимущества и недостатки принятия решения на основе выработанных ключей. К недостаткам предлагаемого подхода относится невозможность постоянного обновления ключей с поступлением новой информации - для этого бы потребовалось проводить статистический анализ и выработку ключей ежедневно. В этом отношении более удобны нейронные сети, обученные классифицировать риски пациентов и внедренные в базу данных клиники. С другой стороны, к несо-
мненным преимуществам использования дискриминантных ключей следует отнести их простоту; они могут быть легко внесены в любой процессор электронных таблиц (типа MS Excel). В таком виде они могут помочь врачу классифицировать пациентов и принять решение сразу после внесения небольшого числа данных непосредственно в персональный компьютер.
Выводы
У больных с опухолями БПДЗ, особенно осложненными механической желтухой, на выбор объема оперативного лечения влияет не только предоперационное сталирован не опухоли, но и в значительной степени исходный соматический статус пациента. Применение выработанных дискриминантных ключей позволяет правильно спланировать лечебную тактику у этих больных. В случае высокого риска неблагоприятного исхода операции ЛДР при ре-зсктабсльных опухолях головки поджелудочной железы и периампулярной зоны имеет смысл ограничиться формированием обходного желчеотводящего анастомоза с последующим лучевым лечением и химиотерапией. В том случае, если по рассчитанным данным дискриминантных функций пациент относится к группе неблагоприятного исхода любого, даже минимального оперативного вмешательства, может быть рекомендована консервативная лечебная тактика, направленная на купирование механической желтухи с помощью малоинва-зивных эндоскопических процедур.
библиографический список
1. Виноградов ВВ. Билиодигестивные анастомозы / ВВ. Виноградов, ВА. Вишневский, ВЯ Кочиашвит. - М, 1972. - С. 151-152.
2. Гарин АА Рак поджелудочной железы / АЛ Гарин, И. Базин. - М -1999- - 254 с.
3- Данилов MB. Хирургия поджелудочной железы / MB. Данилов, ВД. Федоров. -М.,1995. - 510 с.
4. Данилов MB. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии / MB. Данилов, В.П. Глабай, А£. Кустов // Анналы хир. гепатологии. - 1997. - № 2. - С. 110-116.
5. Лечение больных злокачественными опухолями панкреатобилиарной зоны / IOB. Мартов, ГМ. Галушков, СГ. Подолинский и др. // VI Международная конференция хи-рургов-гепатологов стран СНГ // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - Т.З. - № 3. -С234.
6. Реалии хирургии рака головки поджелудочной железы: тупик или прогресс лечения? / B.C. Запорожченко, ВН. Шиитов, OB. Зубков и др. Ц Тез. XII Международного конгресса хирургов-гепатологов // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10. -№2.-С. 145.
7. Рыков OB. Выбор метода желчеотве-деиия при билиопанкреатодуодеЕшьном раке у неоперабельных больных: Автореф. дис. ...канд. мед. наук / OB. Рыков. - М., 2001. -25 с.
8. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 г. / Под ред. ВМ. Чис-сова, ВВ. Старинского, ГВ. Петровой. - М, 2005.- 184 с.
9. Da Silva Tumor of the pancreas. Support treatment / Da Silva // Md. And Gastro. -1994.-Vol. 31.-P. 111-118.
10. Ductal neoplasia of the pancreas; nosologic, clinicopathologic, and biologic aspects / N.V. Adsay, O. Bastürk, J & Cheng, AA. Andea Ц
Semin. Radiat. Oncol. - 2005. - Vol. 15(4). -P. 254-64.
W.Mu D.Q. Extended radical operation of pancreatic head cancer: appraisal of its clinical significance / D.Q. Mu, S.Y. Peng, Gf. Wang // World J. Gastroenterol. - 2005. - Apr 28. - Vol. 11(16).- P. 2467-71.
12. Results of surgical treatment in ampul-iary and pancreatic carcinoma and its prognostic parameters after KO-rcsection / K. Ridwelski, F. Meyer, U. Schmidt et al. // Zentralbl. Chir. -2005.-Vol.130(4).-P. 353-61.
13. Review article: current treatment and optimal patient management in pancreatic cancer ¡A. Haycox, M. Lombard,!, Neoplolemos, T. Walley // Aliment.-Pharmacol.-Ther. - 1998. -Vol. 12 (10). - P. 949-64.
14.Smw JB. Surgical treatment of pancreatic head carcinomas / J£. Sun, B. Zbu // Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. -2005. - Vol. 27(5). - P. 563-7.
A.V. Vazbenin, S.A. Mikhailova
PROGNOSTICATION OF OPERATIVE INTERVENTION TOLERANCE
IN BIUOPANCREATODUODENAL ZONE TUMORS
Choice of the volume of surgical treatment is influenced not only by preoperative stages of tumor, but also by initial somatic-status of patients with biliopancreatoduodenal zone (BPDZ) tumors, especially those complicated by mechanical jaundice. Consecutive discriminant analysis of clinicolaboratory parameters of 380 patients operated for malignant tumors of the zone was performed to determine prognostic risk factors of oncologic surgery on BPDZ organs. Each stage consisted of preliminary estimation of indices value for selection of risk group, discriminant analysis of patients'' groups and evaluation of statistical significance of discriminant function; development of classifying rule (discriminant keys) used to refer a patient to one of two groups - favourable outcome and failure. General toxicity of developed classifying rule for any BPDZ operations made 86,58%.. General toxicity of developed classifying rule for PDR operations was l)0,4%. Thus, application of developed discriminant keys permits to plan correctly tactics used for these patients.
Keywords: biliopancreatoduodenal zone tumors, discriminant analysis, prognostication of operative intervention tolerance, pancreatoduodenal resection.
Челябинский области о и онкологический центр, городская клиническая больница М> 6,
г. Челябинск
Материал поступил в редакцию 10.09.06
