CC BY
45
НОВЫЕ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
«Вестник хирургии»^2010
© Коллектив авторов, 2010 УДК [616.342+616.37]-089.87-089.11
А.Р. Пропп, В.Л. Полуэктов, Р.А. Арестович
СПОСОБ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
Областная клиническая больница (главврач — К.Л. Полежаев), г. Омск; кафедра факультетской хирургии с курсом урологии (зав. — проф. В.Л. Полуэктов) Омской государственной медицинской академии
Ключевые слова: панкреатодуоденальная резекция, способ.
Введение. За более 100 лет предложены масса всевозможных вариантов панкреатодуо-денальной резекции (ПДР), которые имеют свои преимущества и недостатки. Если на резекционном этапе классификация ПДР может заключаться в вариантах её расширенного, классического и орга-носохраняющего исполнения, то в зависимости от выполнения восстановительного этапа операции предложен гораздо больший спектр модификаций. История ПДР начинается с 1899 г., когда она была впервые выполнена одномоментно Codivilla. В нашей стране первую успешную ПДР связывают с именем В.Н.Шамова [11]. Единственным показанием к стандартному варианту ПДР, выполненной в 1935 г. A.Whipple, была злокачественная опухоль головки поджелудочной железы. С 1943 г. ПДР стала выполняться при хроническом панкреатите [10]. В настоящий момент практически во всех центральных клиниках, занимающихся хирургией поджелудочной железы, имеется достаточно большая статистика результатов ПДР.
По сводным данным зарубежных и отечественных авторов частота послеоперационных осложнений достигает 40-70% [3, 6, 13, 14, 20]. Наиболее сложным этапом ПДР является обработка культи поджелудочной железы, а именно, формирование панкреатодигестивного анастомоза [2, 3, 7]. Ещё более 40 лет назад были описаны свыше 100 модификаций панкреатодигестивных анастомозов [4, 11]. Частота несостоятельности этого соустья достигает 2,1-35,3% [1, 12, 18, 19] и в 50% приводит к летальному исходу [5, 17]. По данным ряда авторов [8], одним из наиболее надёжных способов обработки культи поджелудочной железы является панкреатогастроанастомоз.
Вторым дискуссионным вопросом ПДР после вариабельности способов обработки культи поджелудочной железы можно считать очерёдность выполнения анастомозов, хотя в тех или иных вариантах минимально выполняются 3 соединения: культи поджелудочной железы, желудка и
желчных протоков с желудочно-кишечной трубкой [7, 11]. Недостатком ряда способов является излишнее количество пересечения органов, т. е. большая травматичность, а также отсутствие полной гарантии заброса желудочного содержимого в желчные протоки и обратно [11].
Несмотря на снижение послеоперационной летальности ПДР до 2-6% за последние десятилетия [8, 13, 15-17], в настоящее время продолжается поиск путей улучшения результатов, модернизации техники и усовершенствование методик операции.
Цель исследования — разработать новый способ ПДР и проанализировать непосредственные послеоперационные результаты нового способа ПДР.
Материал и методы. Проведён анализ результатов лечения 59 пациентов с диагнозом рака панкреатодуоденаль-ной зоны и 7 — с хроническим панкреатитом, которым была выполнена ПДР. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с опухолями панкреатодуоденальной зоны было 1:1. Больные, оперированные по поводу хронического панкреатита, были все мужчины. При выборе способа оперативного лечения учитывалось: выраженность желтухи, распространённость опухоли, состояние культи поджелудочной железы, ширина главного панкреатического протока, а также спектр ранее перенесенных операций. Двухэтапно оперированы 17 (25,7%) пациентов с уровнем гипербилирубинемии выше 300 мкмоль/л. В качестве «разгрузочной» операции было выполнено: билиодигестивный анастомоз (у 4), холецисто-стомия (у 5), чрескожная чреспеченочная холангиостомия (у 8).
Объём резекционного этапа ПДР зависел от распространённости опухоли. У 12 больных выполнена пилоросохраняющая ПДР, из них у 5 — с хроническим панкреатитом. В ряде случаев объём ПДР был расширен за счёт краевой резекции (у 2 человек) и аллопротезирования воротной вены (у 1), аллопротезирования собственно печеночной артерии (у 1), правосторонней гемиколэктомии (у 2), резекции тела поджелудочной железы (у 2). Два ПДР (1 паллиативного характера) выполнены на высоте профузного кровотечения в просвет двенадцатиперстной кишки.
Варианты восстановительного этапа ПДР отличались способом обработки культи поджелудочной железы и очерёдностью выполнения анастомозов. При достаточно плотной культе поджелудочной железы предпочтение отдавалось панкреатикоэнтероанастомозу (у 40 больных), при
Том 169 • № 6
Способ панкреатодуоденальной резекции
более рыхлой культе поджелудочной железы (неблагоприятном типе) и ширине главного панкреатического протока менее 4-5 мм — панкреатоэнтероанастомозу (у 8) или пан-креатогастроанастомозу (у 17). 1 ПДР закончена наружной вирсунгостомией. Восстановительный этап ПДР планировался с учётом ранее перенесенных паллиативных вмешательств и операций в анамнезе. 2 пациентам за 1-3 мес до ПДР на этапе лечения в неспециализированном хирургическом отделении был выполнен гастроэнтероанастомоз и 1 — трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. У 2 больных ПДР выполнена по причине паллиативности предшествующей операции (через 1 и 10 мес после трансдуоденальной папиллэктомии и экономной ПДР). 1 пациентка за год до ПДР оперирована в объёме резекции двенадцатиперстной кишки по поводу болезни Крона, 1 — резекции желудка по поводу язвы желудка. С учётом перенесенных вмешательств на восстановительном этапе ПДР 6 пациентам выполнена резекция и 4 — реконструкция ранее выполненных анастомозов.
В 2007 г. нами разработана новая модификация ПДР. Перед разработкой способа была поставлена задача оптимизации очерёдности выполнения анастомозов на восстановительном этапе ПДР с устранением заброса желудочного содержимого в желчные протоки и обратно и снижения риска несостоятельности швов выполненных анастомозов [9].
Предложенный способ ПДР осуществляется следующим образом. Резекционный этап выполняется стандартно в классическом варианте с удалением головки поджелудочной железы, 1/2 желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и 15 см тощей кишки. Восстановительный этап включает в себя выполнение панкреатогастроанастомоза на заднюю стенку желудка. Затем подготавливается петля тонкой кишки для анастомозирования с культёй желудка и общим печёночным протоком, для чего выполняется на петле тонкой кишки энтероэнтероанастомоз «конец в бок» с диаметром кольца до 8-10 см.
Результаты и обсуждение. Новизна предложенного способа ПДР заключается в оптимизации восстановительного этапа путём выполнения панкреатогастроанастомоза на заднюю стенку желудка, последующего гепатико-энтероанастомоза, а затем гастроэнтероанастомоза в линию швов резецированной культи желудка на циркулярно замкнутую энтероэнтероанастомозом петлю тонкой кишки с разобщением их с помощью аппаратной шва (рисунок). По оригинальной методике ПДР оперированы 12 пациентов: 9 — с диагнозом рака поджелудочной железы и 3 — хронического панкреатита.
В послеоперационном периоде 13 пациентов из 59 повторно оперированы по поводу осложнений со стороны выполненных на восстановительном этапе ПДР анастомозов. Несостоятельность анастомозов явилась причиной летальности в 6% наблюдений, в том числе при несостоятельности панкреатикоэнтероанастомоза у 2 пациентов и панкреатогастроанастомоза — у 2. Среди больных, оперированных по оригинальной методике, осложнений не было.
Выводы. 1. Улучшение непосредственных результатов ПДР зависит от выбора способов
0 2
Модификация панкреатодуоденальной резекции.
1 — циркулярно замкнутая энтероэнтероанастомозом «конец в бок» петля тонкой кишки; 2 — место прошивания циркулярной
петли между анастомозами в виде заглушки; 3 — выполненный гастроэнтероанастомоз.
обработки культи поджелудочной железы и очерёдности выполнения анастомозов.
2. Новый способ ПДР, включающий выполнение панкреатогастроанастомоза и обеспечивающий оптимальную последовательность выполнения анастомозов на восстановительном этапе операции с разобщением их между собой, позволит снизить риск несостоятельности пан-креатодигестивного соустья.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Рамазанов М.Е. и др. Результаты хирургического лечения больных опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны // Анн. хир. гепа-тол.—2006.—№ 3.-С. 17-22.
2. Благитко Е.М., Добров С.Д., Толстых Г.Н. и др. Характер оперативных вмешательств при опухолях периампулярной зоны // Анн. хир. гепатол.—2005.—№ 2.—С. 142.
3. Данилов М.В., Глабай В.П., Кустов А.Е., Мыльникова А.Г. Двухэтапная обработка культи поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции // Анн. хир. гепа-тол. — 1998.—№ 2.—С. 1-58.
4. Данилов М.В., Помелев В.С., Вишневский В.А. и др. Методика панкреатодуоденальной резекции и тотальной дуоденопан-креатэктомии // Хирургия. — 1990.—№ 10.—С. 94-108.
5. Кубышкин В.А., Ахмад Р., Шевченко Т.В. Осложнения и результаты панкреатодуоденальных резекций // Хирур-гия.—1998. —№ 2.—С. 57-60.
6. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Данилов М.В. и др. Оценка методов завершения ПДР // Хирургия.—2001.—№ 1.—С. 46-51.
7. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. —М.: Медпрактика, 2003.—375 с.
8. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Косырев В.Ю., Сагайдак И.В. Пути улучшения переносимости гастропанкреатодуоденаль-ной резекции // Хирургия.—2002.—№ 10.—С. 29-33.
А.Р. Пропп, В.Л. Полуэктов, Р.А. Арестович
«Вестник хирургии»^2010
9. Патент № 2290885 РФ. Способ панкреатодуоденальной резекции / А.Р. Пропп, В.Л. Полуэктов, В.Г. Лобанов.-Опубл. в Б.И., 2007, № 1.
10. Фёдоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология.-М.: Медицина, 1999.-208 с.
11. Шалимов А. А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение.-М.: Медицина, 1970.-280 с.
12. Batignani G., Fratini G., Zuckermann M. et al. Comparison of Wirsung-jejunal duct-to-mucosa and dunking technique for pan-creatojejunostomy after pancreatoduodenectomy // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int.-2005.-Vol. 4, № 3.-P. 450-445.
13. Cameron J., Pitt H., Yeo Ch. et al. 145 consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality // Ann. Surg.-1993.-Vol. 217, № 5.-P. 430-438.
14. Edge S.B., Schmieg R.E., Rosenlof L.R. et al. Pancreas cancer resection outcome in American University Centers in 1989-1990 // Cancer.-1993.-Vol. 71, № 11.-P. 3502-3508.
15. Friess H., Kleeff J., Fischer L. et al. Chirurgische Standardtherapie beim Pankreaskarzinom // Chirurg.-2003.-Bd. 74, № 3.-S. 183190.
16. Ledzinski Z. S., Kostro J., Dobrowolski S., Hac S. Pancreatogastrostomy - Why not? Department of General, Endocrine and Transplant Surgery, Medical University of Gdansk, Poland // Pancreatology. -2007.- № 7.-P. 158-P170.
17. Miedema B.W., Sarr M.G., van Heerden J.A. et al. Complications following pancreaticoduodenectomy // Arch. Surg.-1992.-Vol. 127. — P. 945-950.
18. Peng S.Y, Mou Y.P., Liu Y.B. et al. Binding pancreaticojejunostomy: 150 consecutive cases without leakage // J. Gastrointest. Surg.— 2003. — Vol. 7, № 7. — P. 898-900.
19. Poon R.T., Lo S.H., Fong D. et al. Prevention of pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy // Am. J. Surg.— 2002. — Vol. 183, № 1. — P. 42-52.
20. Roder J.D., Stein H.J., Buttcher K.A. et al. Stented versus non-stented pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective study // Ann. Surg. — 1999.—Vol. 229, № 1. — P. 41-48.
Поступила в редакцию 04.05.2010 г.
A.R.Propp, V.L.Poluektov, R.A.Arestovich
METHOD OF PANCREATICODUODENAL RESECTION
Immediate results of 59 pancreaticoduodenal resections for cancer of the pancreas and 7 — for chronic pancreatitis were analyzed. An original method of pancreaticoduodenal resection was developed consisting in optimization of the recovery phase by making a pancreatogastroanastomosis on the posterior wall of the stomach, subsequent pancreatojejunostomy and then gastrojejunostomy with the gastric stump and circularly enteroenteroanastomosis closed loop of the small intestine with disconnection of them by the machine stitch. Using the new technique operations were performed on 12 patients without complications although total postoperative lethality due to incompetence of the pancreaticodigestive anatomoses after PDR was 6%.
