CC BY
5Уральский медицинский журнал. 2023. Т. 22, № 1. С. 32-40. Ural medical journal. 2023; Vol. 22, no 1. P. 32-40.
Научная статья
УДК 616-036.882-08-053.3
doi: 10.52420/2071-5943-2023-22-1-32-40
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ В КОРРЕКЦИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НА ЭТАПЕ ПРЕДТРАНСПОРТНОЙ ПОДГОТОВКИ НОВОРОЖДЕННЫХ, НУЖДАЮЩИХСЯ В МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Рустам Фаридович Мухаметшин1, Ольга Петровна Ковтун2, Надежда Степановна Давыдова3, Андреи Андреевич Курганскии4
1 Областная детская клиническая больница, Екатеринбург, Россия 1 2' 3 Уральскии государственньш медицинскии университет, Екатеринбург, Россия
4 Уральскии федеральным университет имени первого Президента России Б.Н. Ельцина, Екатеринбург, Россия
1 rustamFM@yandex.ru, ORCID:0000-0003-4030-5338
2 kovtun@usma.ru, ORCID: 0000-0002-5250-7351
3 davidovaeka@mail.ru, ORCID: 0000-0001-7842-6296
4 k-and92@mail.ru, ORCID: 0000-0002-8891-4776
Аннотация
Введение. Предтранспортная подготовка значима для реализации рисков ухудшения состояния при транспортировке новорожденного. Потребность в коррекции интенсивной терапии в исходной медицинской организации может быть индикатором, указывающим на необходимость выезда транспортнои бригады к пациенту. Цель исследования - определить предикторы необходимости коррекции терапии новорожденного при проведении предтранспортнои подготовки в обратившеися медицинскои организации. Материалы и методы. В обсервационное, когортное, ретроспективное исследование включены данные всех выездов транспортнои бригады реанимационно-консультативного центра новорожденных в период с 1 июля 2014 по 31 декабря 2018 года (n = 2029), разделенных на две группы: первая группа (n = 502) - пациенты, которым выполнялась коррекция интенсивнои терапии, вторая группа (n = 1527) - новорожденные, которым не потребовалось корректировать проводимую терапию перед осуществлением попытки эвакуации. Результаты. Между группами пациентов наблюдаются статистически значимые различия по объему интенсивнои терапии, проводимои в исходнои медицинскои организации, параметрам респираторнои поддержки. Сату-рационньш индекс оксигенации продемонстрировал хорошие предиктивные своиства в отношении необходимости коррекции интенсивнои терапии у пациентов в исходнои медицинскои организации с AUC ROC 0,696 [0,662-0,730]. Логрегрессия выявила следующие достоверные предикторы необходимости коррекции терапии: оценка по шкале Апгар на 1-и и 5-и минутах, проведение пациенту респираторнои поддержки, значение соотношения SpO2/FiO2, инфузия катехоламинов, проведение терапии в организации 1-го уровня. Обсуждение. Выявленные предикторы косвенно указывают на необходимость коррекции интенсивнои терапии, проводимои в обратившеися медицинскои организации, что является аргументом в пользу эвакуационного выезда и может быть инструментом определения очередности таких выездов. Заключение. Предикторами необходимости коррекции терапии новорожденного в обратившеися медицинскои организации являются потребность в проведении респираторнои поддержки (ИВЛ или пСРАР), отношение SpO2/FiO2, потребность в инфузии адреналина или дофамина, оценка по Апгар на 1-и и 5-и минутах, а также проведение терапии в медицинскои организации 1-го уровня.
Ключевые слова: новорожденны^ катехоламины, сатурация, шкала Апгар, транспортировка пациента, интенсивная терапия новорожденных
Для цитирования: Мухаметшин Р.Ф., Ковтун О.П., Давыдова Н.С., Курганскии А.А. Прогнозирование необходимости в коррекции интенсивной терапии на этапе предтранспортнои подготовки новорожденных, нуждающихся в медицинскои эвакуации. Уральскии медицинскии журнал. 2023;22(1):32-40. http://doi.org/10.52420/2071-5943-2023-22-1-32-40.
@ Мухаметшин Р.Ф., Ковтун О.П., Давыдова Н.С., Курганскии A.A., 2023 @ Mukhametshin R.F., Kovtun O.P., Davydova N.S., Kurganski A.A., 2023
Original Article
PREDICTING THE NEED FOR INTENSIVE CARE CORRECTION DURING PRE-TRANSPORT STABILIZATION OF NEWBORNS, REQUIRING MEDICAL EVACUATION
Rustam F. Mukhametshin1, Olga P. Kovtun2, Nadezhda S. Davydova3, Andrew A. Kurganski4
1 Regional Children's Clinical Hospital, Ekaterinburg, Russia 1 2' 3 Ural state medical university, Ekaterinburg, Russia 4 Ural Federal University, Ekaterinburg, Russia
1 rustamFM@yandex.ru, ORCID:0000-0003-4030-5338
2 kovtun@usma.ru, ORCID: 0000-0002-5250-7351
3 davidovaeka@mail.ru, ORCID: 0000-0001-7842-6296
4 k-and92@mail.ru, ORCID: 0000-0002-8891-4776
Abstract
Introduction. Pre-transport preparation reduces the risks of deterioration when transporting a newborn. Correction of intensive care in the original medical organization may be an indicator of the need for the transport team to travel to the patient. Purpose of the study is to identify predictors of the need for correction of neonatal therapy during pre-transplant preparation. Materials and Methods. Data from all transport team departures of the neonatal intensive care and consultation center between July 1, 2014, and December 31, 2018 (n = 2029) were included in an observational, cohort, retrospective study. Two groups were identified: the first group (n = 502) - patients who underwent correction of intensive care, the second group (n = 1527) - newborns who did not require correction of the ongoing therapy before evacuation. Results. Statistically significant differences in the volume of intensive care administered at baseline medical organization, parameters of respiratory support were observed between patient groups. The oxygenation saturation index demonstrated good predictive properties regarding the need for correction of intensive care with an AUC ROC of 0.696 [0.662-0.730]. Logistic regression revealed the following reliable predictors of the need for therapy correction: Apgar score at 1 and 5 minutes, giving the patient respiratory support, SpO2/FiO2 ratio value, catecholamine infusion, and giving therapy in a Level 1 organization. Discussion. The identified predictors indirectly indicate the need for correction of intensive care, which is an argument in favor of an evacuation trip and can be a tool for determining the order of such trips. Conclusion. Predictors of the need to adjust the neonate's therapy include the need for respiratory support (EVI or pCPR), SpO2/FiO2 ratio, need for adrenaline or dopamine infusion, Apgar scores at 1 and 5 minutes, and therapy in a Level 1 medical organization.
Keywords: newborn, catecholamines, saturation, Apgar scale, patient transport, neonatal intensive care
For citation: Mukhametshin RF, Kovtun OP, Davydova NS, Kurganski AA. Predicting the need for
intensive care correction during pre-transport stabilization of newborns, requiring medical evacuation. Ural medical journal 2023;22(1): 32-40. (In Russ.). http://doi. org/10.52420/2071-5943-2023-22-1-32-40
ВВЕДЕНИЕ
Рождение и проведение терапии в медицинских организациях низкого уровня помощи ассоциировано с дополнительными рисками смерти для недоношенного новорожденного в сроке ге-стации менее 32 недель (отношение шансов 2,76), особенно в группе экстремально недоношенных (отношение шансов 3,16) [1]. При рождении таких пациентов вне учреждения 3-го уровня единственным способом снизить риск смерти является эвакуация в медицинскую организацию соответствующего уровня помощи [2]. При этом даже ранняя эвакуация не позволяет добиться результатов, сопоставимых с рождением в учреждении с требуемым уровнем помощи. Ухудшение состояния может быть обусловлено неоптимальнои стабилиза-циеи в стационаре рождения, тяжестью состояния пациента, самои процедурои транспортировки
[3]. Следовательно, предтранспортная оценка и подготовка играют существенную роль в формировании исхода и реализации имеющихся рисков
[4]. Доступные рекомендации по деятельности не-
онатальнои транспортнои службы, как правило, сформулированы эмпирически и различаются по содержанию [4-7]. Вместе с тем важнои и нерешен-нои остается задача поиска клинического инструмента, позволяющего определить необходимость в выезде транспортнои бригады к пациенту и очередность самих выездов.
Цель исследования - определить предикторы необходимости в коррекции терапии новорожденного при проведении предтранспортнои подготовки в обратившеися медицинскои организации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В обсервационное, когортное, ретроспективное исследование включены данные всех эвакуационных выездов транспортнои бригады реанимационно-консультативного центра новорожденных Областнои детскои клиническои больницы Екатеринбурга в период с 1 июля 2014 по 31 декабря 2018 года (п = 2029). Критерии обращения, критерии принятия тактического решения, критерии транспортабельности и крите-
рии медицинской сортировки регламентированы соответствующими региональными приказами (Приказ Министерства здравоохранения Сверд-ловскои области от 18.03.2011 № 255-п, Приказ министерства здравоохранения Свердловскои области № 957-п от 07.07.2015, Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области № 1687-п от 04.10.2017) и внутренними нормативными актами транспортнои бригады (ГАУЗ ОДКБ Свердловскои области). Решение о необходимости коррекции интенсивной терапии при проведении предтранспорт-нои оценки и подготовки принимал врач анестезиолог-реаниматолог транспортной бригады. В 24,74 % [22,88-26,68] случаев выезда транспортнои бригады потребовалось выполнить коррекцию терапии при проведении предтранспортнои подготовки. Выборка была разделена в зависимости от необходимости в проведении коррекции терапии на две группы: первая группа (n = 502) - пациенты, которым выполнялась коррекция интенсивнои терапии, вторая группа (n = 1527) - новорожденные, которым не потребовалось корректировать проводимую терапию перед осуществлением попытки эвакуации. Источником данных послужила первичная медицинская документация. Проанализированы данные анамнеза, объем интенсивнои терапии и параметры респираторнои поддержки в исходнои медицинскои организации, оказывавшеи помощь новорожденному, объем пред-транспортнои подготовки. Статистические инструменты: медиана и межквартильньш интервал, доля, 95 % ДИ доли. Гипотеза о нормальности распределения выборки проверялась методом Шапиро - Уи-лка. При анализе бинарных данных двух независимых групп применен точныи критерии Фишера, при анализе количественных данных двух независимых групп применен критерии Манна - Уитни. Выполнен ROC анализ с расчетом площади под ROC кривои, чувствительности, специфичности, уровня cut-off, поло-жительнои и отрицательной предиктивнои ценности, индекса Юдена. Сформирована модель логисти-ческои регрессии потребности в коррекции терапии при проведении предтранспортнои подготовки. Программные средства BioStas Pro 7.0.1.0. (AnalystSoft Inc. USA) и Matlab R2017a (The MathWorks, Inc. USA).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Медиана массы пациентов при рождении составила 2360 г [1500-3200], медиана гестаци-
Данные
онного возраста 35 недель [32-38]. При анализе параметров анамнеза не наблюдается статистически значимых различии по массе при рождении и гестационному возрасту. Распределение по массе и гестационному возрасту имело статистически значимые различия между группами: в группе пациентов, потребовавших коррекции терапии при проведении подготовки, доля детеи с массои менее 750 граммов при рождении составила 7,17 % [5,07-9,79], в группе детеи, не нуждавшихся в коррекции терапии со стороны транспортнои бригады - 3,41 % [2,55-4,44], р < 0,001; в группе пациентов, нуждавшихся в проведении подготовки и коррекции терапии, новорожденные с гестационным возрастом 22-24 недели составили 4,58 % [2,93-6,80], среди пациентов, не нуждавшихся в коррекции терапии, -2,03 % [1,38-2,87], р = 0,002. Других статистически значимых различии в структуре массы при рождении и гестационного возраста в исследуемои выборке не наблюдалось. Медиана возраста обращения и выезда составила 26 часов [12-62] и 43 часа [23-94] соответственно. При этом пациенты, нуждавшиеся в проведении предтранспортнои подготовки, имели статистически значимо более низкую оценку по шкале Апгар на 1-и и 5-и минутах (табл. 1).
При сравнении объема интенсивнои терапии между группами пациентов наблюдаются статистически значимые различия по типу проводимои респираторнои поддержки (пСРАР, ИВЛ, ВЧИВЛ), гемодинамическои поддержки (инфузия дофамина, адреналина, PGE), а также в проведении седации и миоплегии (табл. 3). В целом группа пациентов, нуждавшихся в коррекции терапии при проведении предтранспортнои подготовки, нуждалась в большем объеме интенсивнои терапии, чем группа новорожденных, которым коррекция не требовалась. При этом доза адреналина (0,3 [0,2-0,5] мкг/кг/мин и 0,5 [0,3-0,5] мкг/кг/мин, первая и вторая группа соответственно, р = 0,333) и дофамина (5 [5-7] мкг/ кг/мин и 5 [5-5] мкг/кг/мин, первая и вторая группа соответственно, р = 0,126) между группами статистически значимых различии не имели.
При анализе параметров респираторнои поддержки в исследуемой выборке выявлены статистически значимые различия между группами. Пациенты, нуждающиеся в коррекции терапии при проведении предтранспортнои подготовки, требовали применения большеи частоты вентиляции (50 в минуту [4560] и 50 в минуту [40-50], первая и вторая группа со-
Таблица 1
Параметр Первая группа, n = 502, Me [IQR] Вторая группа, n = 1527, Me [IQR] Р
Возраст обращения за консультацией час. 21,5 [9-43] 28 [14-74] <0,001
Возраст на момент выезда, час. 40 [22-64] 44 [23-102] <0,001
Масса при рождении, г 2400 [1400-3200] 2310 [1530-3200] 0,886
Гестационньш возраст, нед. 35 [31-38] 35 [32-38] 0,429
Оценка по шкале Апгар 1, баллы 5 [3-7] 6 [4-7] <0,001
Оценка по шкале Апгар 5, баллы 6 [5-8] 7 [6-8] <0,001
Примечание. Данные приведены в форме медианы и межквартильного интервала, Me [IQR]
Таблица 2
Уровни обратившихся медицинских организации
Уровень медицинскои организации Первая группа % [95 % ДИ], n = 502 Вторая группа % [95 % ДИ], n = 1527 р
1 уровень 28,09 [24,20-32,24] 21,02 [19,00-23,15] 0,001
2 уровень, без реанимационного отделения 36,45 [32,23-40,83] 34,45 [32,06-36,89] 0,45
2 уровень, с реанимационным отделением 28,29 [24,38-32,45] 33,86 [31,48-36,29] 0,021
3 уровень 7,17 [5,07-9,79] 10,67 [9,17-12,33] 0,024
Примечание. Данные приведены в форме доли и 95 % доверительного интервала
Таблица 3
Объем проводимои интенсивнои терапии
Терапия Первая группа Вторая группа р
% [95 % ДИ], п = 502 % [95 % ДИ], п = 1527
пСРАР 13,15 [10,32-16,42] 8,38 [7,04-9,89] 0,002
ИВЛ 72,91 [68,79-76,75] 49,18 [46,64-51,72] < 0,001
ВЧИВЛ 3,78 [2,29-5,85] 0,33 [0,11-0,76] < 0,001
Инфузия 97,81 [96,11-98,90] 88,93 [87,25-90,46] < 0,001
Допамин 25,90 [22,12-29,96] 8,78 [7,40-10,31] < 0,001
Эпинефрин 3,78 [2,29-5,85] 0,46 [0,18-0,94] < 0,001
Добутамин 0,60 [0,12-1,74] 0,39 [0,14-0,85] 0,549
PGE 5,98 [4,07-8,42] 3,34 [2,50-4,37] 0,009
Седация 11,75 [9,07-14,90] 3,73 [2,84-4,81] < 0,001
Миоплегия 1,39 [0,56-2,85] 0,46 [0,18-0,94] 0,028
Примечание. Данные приведены в форме доли и 95 % доверительного интервала. пСРАР - nasal continuous positive airway pressure, постоянное положительное давление, создаваемое в носовых ходах, ИВЛ - искусственная вентиляция легких, ВЧИВЛ, высокочастотная искусственная вентиляция легких, PGE - простагландины Е
Таблица 4
Параметры респираторнои поддержки
Параметр Первая группа, п = 502, Me [IQR] Вторая группа, п = 1527, Me [IQR] Р
FiO2 (пациенты на ИВЛ), % 40 [25-60] 30 [21-35] <0,001
частота дыхания, циклов в минуту 50 [45-60] 50 [40-50] <0,001
Pip, см вод. ст. 20 [18-22,5] 18 [17-20] <0,001
PEEP, см вод. ст. 5 [5-6] 5 [5-5] 0,029
Среднее давление в дыхательных путях, см вод. ст. 9,36 [8,23-10,95] 8,5 [7,685-9,5] <0,001
Ti, сек. 0,34 [0,3-0,36] 0,34 [0,3-0,36] 0,929
Сатурационный индекс оксигенации 3,61 [2,24-6,49] 2,47 [1,82-3,33] <0,001
Fi02 (пациенты на нСРАР), % 30 [21-35] 21 [21-30] <0,001
СРАР, см. вод. ст. 6 [5-6] 6 [5-6] 0,479
Примечание. Данные приведены в форме медианы и межквартильного интервала, Me [IQR]. FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемой смеси, Pip - peak inspiratory pressure, пиковое давление вдоха, РЕЕР - positive end expiratory pressure, положительное давление конца выдоха, Ti - время вдоха, СРАР - nasal continuous positive airway pressure, постоянное положительное давление.
ответственно, р < 0,001), пикового давления на вдохе (20 см вод. ст. [18-22,5] и 18 см вод. ст. [17-20], первая и вторая группа соответственно, р < 0,001), постоянного положительного давления конца выдоха, среднего давления в дыхательных путях (9,36 см вод. ст. [8,23-10,95] и 8,5 см вод. ст. [7,685-9,5], первая и вторая группа, соответственно, р < 0,001), большеи фракции кислорода, как при проведении ИВЛ (40 % [25-60] и 30 % [21-35], первая и вторая группа соответственно, р < 0,001), так и при неинвазивнои вентиляции (30 % [21-35] и 21 % [21-30], первая и вторая группа соответственно, р < 0,001). Величина сатурационного индекса окси-генации статистически значимо выше оказалась в
группе пациентов, нуждавшихся в коррекции параметров интенсивнои терапии (3,61 [2,24-6,49] и 2,47 [1,82-3,33], первая и вторая группа, соответственно, р < 0,001) (табл. 4).
При анализе параметров мониторинга в исследуемых группах наблюдаются статистически значимые различия, не выходящие за пределы нормы для даннои выборки. Важно отметить статистически значимое различие по уровню отношения SpO2/FiO2 между группами, 245 [158,33-376,00] и 320 [242,50-452,38], первая и вторая группа, соответственно, р < 0,001 (табл. 5).
Длительность предтранспортнои подготовки имела статистически значимые различия
Таблица 5
Параметры мониторинга
Параметр Первая группа, n = 502, Me [IQR] Вторая группа, n = 1527, Me [IQR] Р
ЧСС, в мин. 140 [130-150] 140 [130-145] 0,008
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. 60 [53-68] 62 [58- 70] 0,001
Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст. 36 [30-40] 38 [34-40] <0,001
Т, С0 36,6 [36,6-36,7] 36,6 [36,6-36,7] 0,94
Sp02, % 95 [92-97] 96 [95-97] <0,001
Sp02/Fi02 245 [158,33-376,00] 320 [242,50-452,38] <0,001
Примечание. Данные приведены в форме медианы и межквартильного интервала, Ме [IQR]. ЧСС - частота сердечных сокращении, SpO2 - сатурация кислорода, FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемой смеси.
Таблица 6
Коррекция интенсивнои терапии, выполненная транспортнои бригадои
Манипуляция Потребовали деиствии, n = 502
n % [95 % ДИ]
Проведение сердечно-легочнои реанимации 8 1,59 [0,69-3,12]
Организация сосудистого доступа 7 1,39 [0,56-2,85]
Назначение инфузионнои терапии / волемическои нагрузки 61 12,15 [9,42-15,33]
Назначение катехоламинов или коррекция их дозы 79 15,74 [12,66-19,22]
Установка дренажа плевральнои полости 6 1,20 [0,44-2,58]
Установка дренажа брюшнои полости 5 1,00 [0,32-2,31]
Коррекция параметров респираторнои поддержки 425 84,66 [81,21-87,70]
Начало неинвазивнои ИВЛ 12 2,39 [1,24-4,14]
Интубация / переинтубация трахеи 86 17,13 [13,94-20,72]
Переливание компонентов и препаратов крови 10 1,99 [0,96-3,63]
Начало процедуры тотальнои гипотермии 6 1,20 [0,44-2,58]
Введение препарата сурфактанта 8 1,59 [0,69-3,12]
Все манипуляции, связанные с респираторнои поддержкои 450 89,64 [86,64-92,17]
Все манипуляции, направленные на стабилизацию гемодинамики 108 21,51 [18,00-25,37]
Среднее количество деиствии на одного пациента, среднее ± стандартное отклонение 1,42 ± 0,69
Примечание. Данные приведены в форме доли и 95 % доверительного интервала. ИВЛ - искусственная вентиляция легких
между группами и составила (среднее и стандартное отклонение) 76,19 мин. (38,98) в пер-вои группе и 56,08 мин. (21,92) во второи группе, р < 0,001. Наиболее часто пациенты первои группы нуждались в коррекции типа и параметров респи-раторнои поддержки (89,64 % [86,64-92,17], коррекция параметров поддержки, интубация или переинтубация трахеи, перевод на пСРАР), деиствиях, направленных на стабилизацию гемодинамики (21,51 % [18,00-25,37], организация сосудистого доступа, назначение волемическои нагрузки или начало инфузионнои терапии, назначение или коррекция доз катехоламинов). В целом на одного пациента первои группы при проведении предтранспортнои подготовки выполнено 1,42 ± 0,69 деиствия (табл. 6).
С целью выявления и количественного описания роли предикторов потребности в коррекции проводимои интенсивнои терапии сформирована модель логистическои регрессии. В общеи выборке статистически значимыми предикторами коррекции терапии в обратившеися медицинскои организации силами транспортнои бригады являются: оценка по шкале Апгар на 1-и и 5-и минутах, проведение пациенту респираторнои поддержки (пСРАР и ИВЛ), значение соотношения Бр02/РЮ2, инфузия
катехоламинов (адреналин или дофамин), проведение терапии в организации 1-го уровня (табл. 7).
При исследовании данных пациентов, находившихся на ИВЛ, предикторами потребности в коррекции проводимои интенсивнои терапии оказались: оценка по шкале Апгар на 1-и и 5-и минутах, проведение инфузии катехоламинов (дофамин или адреналин), значение сатурационного индекса оксигенации, проведение терапии в организации 1-го уровня (табл. 8).
При анализе предиктивных своиств параметров респираторнои поддержки наибольшеи точностью в отношении потребности в коррекции интенсивнои терапии у пациентов в обратившеися медицинскои организации является сатурационныи индекс окси-генации с AUC ROC 0,696 [0,662-0,730], что статистически значимо точнее среднего давления в дыхательных путях (0,670 [0,636-0,704]) и отношения SpO2/ FiO2 (0,641 [0,609-0,672]), р = 0,001 (таблица 9).
ОБСУЖДЕНИЕ
Рождение ребенка с очень низкои массои тела вне учреждения 3-го уровня перинатальнои помощи ассоциировано с ростом риска смерти в этои категории пациентов [8]. Значение имеет именно
Таблица 7
Логрегрессия предикторов потребности к коррекции терапии в общей выборке
Параметр Estimate SE Р
Intercept 0,394 0,34 0,24
пСРАР 1,32 0,25 < 0,001
SpO2/FiO2 -0,005 5,65*10-4 < 0,001
ИВЛ 0,82 0,19 < 0,001
Инфузия дофамина 0,6 0,16 < 0,001
Инфузия адреналина 1,28 0,47 0,007
Медицинская организация 1 уровня 0,36 0,13 0,008
Оценка по шкале Апгар на 1-и минуте 0,17 0,06 0,007
Оценка по шкале Апгар на 5-и минуте -0,23 0,07 0,001
Примечание. Estimate - коэффициент предиктора логистической модели, SE - стандартная ошибка, Intercept - значение логарифма шансов для случая, когда первьш предиктор равен нулю. пСРАР - nasal continuous positive airway pressure, постоянное положительное давление, создаваемое в носовых ходах, SpO2 - сатурация кислорода, FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемои смеси, ИВЛ - искусственная вентиляция легких.
Таблица 8
Логрегрессия предикторов потребности к коррекции терапии у пациентов на ИВЛ
Параметр Estimate SE Р
Intercept -1,27 0,28 < 0,001
Сатурационньш индекс оксигенации 0,22 0,03 < 0,001
Инфузия дофамина 0,47 0,17 0,004
Инфузия адреналина 1,43 0,69 0,041
Медицинская организация 1-го уровня 0,49 0,16 0,002
Оценка по шкале Апгар на 1-и минуте 0,16 0,07 0,022
Оценка по шкале Апгар на 5-и минуте -0,21 0,08 0,007
Примечание. Estimate - коэффициент предиктора логистической модели, SE - стандартная ошибка, Intercept - значение логарифма шансов для случая, когда первьш предиктор равен нулю.
Таблица 9
Предиктивная ценность респираторных параметров в отношении необходимости коррекции интенсивнои терапии
Параметр AUC [95 %ДИ] Cut-off Чувствительность Специфичность PPV NPV Индекс Юдена
Среднее давление в дыхательных путях 0,670 [0,6360,704] >9 0,616 0,663 0,482 0,772 0,279
Сатурационньш индекс оксигенации 0,696 [0,6620,730] >3,85 0,495 0,832 0,599 0,764 0,327
SpO2/FiO2 0,641 [0,6090,672] <232,5 0,428 0,829 0,543 0,753 0,257
Примечание. AUC - Area Under Curve, площадь под кривои, Cut-off - точка отсечения, PPV - positive Predictive Value, положительная предиктивная ценность, NPV - Negative Predictive Value, отрицательная предиктивная ценность.
возможность проведения интенсивнои терапии новорожденному, технологии и опыт персонала, доступные в отделении реанимации новорожденных [9]. Важно отметить, что организации с низким уровнем помощи не предназначены маршру-тизациеи для длительного проведения интенсив-нои терапии и зачастую не обладают требуемыми для этого технологиями и техническим оснащением [10]. Именно технологические возможности и профессиональным опыт медицинского персонала играют значительную роль в определении исходов среди недоношенных пациентов, госпитализированных в медицинскую организацию [11, 12]. Поэтому закономерно, что потребность в коррекции интенсивнои терапии в организациях 1-го уровня оказывается актуальнои задачеи. В исследуемои выборке наблюдались статистически значимые различия в распределении между учреждениями разных уровнеи пациентов, которым потребовалась коррекция терапии: 28,09 % [24,20-32,24] пациентов первои группы и 21,02 % [19,00-23,15] второи группы находились в организациях 1-го
37
уровня (р = 0,001), 7,17 % [5,07-9,79] пациентов первои группы и 10,67 % [9,17-12,33] пациентов второи группы находились в учреждениях 3-го уровня (р = 0,024). При анализе логистическои регрессии проведение интенсивнои терапии в учреждении 1-го уровня явилось достоверным предиктором потребности в коррекции терапии силами транспортнои бригады.
Оценка по шкале Апгар на 1-и и 5-и минутах на протяжении нескольких десятилетии считается приемлемым инструментом оценки тяжести состояния новорожденного и прогнозирования исходов. По данным У.В. Tavares et а1. оценка по Апгар на 5-и минуте менее 7 ассоциирована с дополнительным риском смерти [13]. А^. Phalen et а1. указывают, что младенцы с низкои оценкои по Апгар на 5-и минуте имеют большии риск смертности, а также заболевании, связанных с недоношенностью [14]. Среди новорожденных с очень низкои массои тела при рождении оценка менее 3 баллов на 5-и минуте указывает на достоверное увеличение риска смерти [15], а также развития
хронических заболевании легких недоношенных [16]. Низкая оценка по Апгар является одним из факторов, указывающих на высокий риск неудачной экстубации [17]. Кроме того, оценка по Апгар прогнозирует отдаленные неврологические исходы у детеи [18]. Таким образом, низкая оценка по Апгар указывает на большую тяжесть состояния пациента и ассоциированные с этим худшие исходы. В исследуемои выборке наблюдаются статистически значимые различия оценки по Апгар на 1-и и 5-и минутах между группами: 5 [3-7] и 6 [4-7] на первои минуте в 1 и 2 группах соответственно, р < 0,001; 6 [5-8] и 7 [6-8] на 5-и минуте в 1 и 2 группах соответственно, р < 0,001. Кроме того, в модели логрегресии оценки по Апгар на 1-и и 5-и минутах оказались достоверными предикторами потребности в коррекции интенсивнои терапии при проведении подготовки к транспортировке.
Объем терапии, проводимои на этапе предтрас-нпортнои подготовки, является одним из предикторов ухудшения состояния пациента в дороге и в принимающем стационаре [3]. Применение катехолами-нов на этапе подготовки и во время транспортировки не является редкостью [19], при этом потребность в такои терапии ассоциирована с большим риском осложнении [20] и риском нетранспортабельности [21]. В исследуемои выборке наблюдается статистически значимо более частое применение катехола-минов в группе пациентов, нуждавшихся в коррекции параметров интенсивнои терапии, дофамин 25,90 % [22,12-29,96] и 8,78 % [7,40-10,31], первая и вторая группа соответственно, р < 0,001, адреналин 3,78 % [2,29-5,85] и 0,46 % [0,18-0,94], первая и вторая группа соответственно, р < 0,001.
Одним из наиболее распространенных и простых индикаторов тяжести респираторных нарушении является среднее давление в дыхательных путях, этот параметр, в частности, применялся в качестве критерия для принятия решения об объеме респираторнои поддержки [22]. Ю.С. Александрович и соавт. применяли среднее давление в дыхательных путях в качестве маркера адекватности предтранспортнои подготовки новорожденных [23]. В исследуемои нами выборке среднее давление в дыхательных путях при проведении ИВЛ было статистически значимо выше в группе пациентов, потребовавших коррекции интенсивнои терапии, что с AUC ROC 0,670 [0,636-0,704], cut off > 9 см вод. ст. указывает на необходимость коррекции респираторнои поддержки со стороны транспорт-нои бригады на этапе подготовки. Другим расчетным параметром респираторнои поддержки, пригодным для интегральнои оценки степени тяжести дыхательных нарушении на этапе предтранспорт-нои подготовки, является отношение PaO2/FiO2 [23, 24]. В литературе имеются данные о возможности применения SpO2 в качестве альтернативы р02 при расчете этого показателя [25], указания на успешное и информативное применение SpO2 для расчета респираторных коэффициентов как в педиатриче-скои, так и в неонатальнои интенсивнои терапии [26, 27]. Литературньш обзор, проведенный E.B. Carvalho et al., свидетельствует о возможности применения и динамическои оценки SpO2/FiO2 и су-
щественно большеи его доступности [28]. В нашем исследовании отношение SpO2/FiO2 демонстрировало статистически значимые различия между группами, однако оказалось наименее точным среди исследуемых респираторных показателеи, потребность в коррекции интенсивнои терапии этот параметр прогнозировал с AUC ROC 0,641 [0,6090,672], cut-off < 232,5. Вместе с тем соотношение SpO2/FiO2 в рамках модели логистическои регрессии является достоверным предиктором потребности в коррекции интенсивнои терапии на этапе подготовки. Интерес представляет расчетный ре-спираторныи параметр, выражающии степень дыхательных нарушении количественно, индекс ок-сигенации и его суррогатная версия, включающая в расчет SpO2, сатурационныи индекс оксигенации. M. Rawat et al. в своем исследовании показали высокую корреляционную связь сатурационного индекса оксигенации и традиционного индекса оксигенации, применяющего для расчетов РаО2 как у новорожденных детеи, так и в эксперименте на ягнятах [26]. N. Khalesi et al. указывают на клинически приемлемую точность сатурационного индекса оксигенации, близкую к традиционному индексу оксигенации [29]. В работе G. Maneenil et al. продемонстрирована достоверная, сильная корреляционная связь между обоими вариантами индекса оксигенации, коэффициент корреляции составил от 0,88 до 0,93 в зависимости от нозологии, в том числе и при низких значениях сатурации [30]. Аналогичные результаты публикует H.K. Muniraman et al. [31]. Работ, посвященных возможности применения сатурационного индекса окси-генации на этапе предтранспортнои подготовки в доступнои литературе немного. В частности, Ю.С. Александрович и соавт. указывают на достоверно более высокие значения индекса оксигенации в подгруппе умерших новорожденных в сравнении с выжившими (7,1 ± 0,6 и 17,4 ± 4,0 соответственно) [24]. В исследуемои нами выборке сатурационныи индекс оксигенации продемонстрировал наибольшую предиктивную ценность среди изученных респираторных параметров, он прогнозирует необходимость в коррекции терапии на этапе подготовки с AUC ROC 0,696 [0,662-0,730] при cut-off > 3,85. Кроме того, при анализе логистическои регрессии сатурационныи индекс оксигенации оказался единственным респираторным параметром, продемонстрировавшим в сформулированнои модели способность прогнозировать потребность в коррекции интенсивнои терапии на этапе пред-транспортнои подготовки.
Выявленные таким образом предикторы потребности в коррекции интенсивнои терапии новорожденного силами неонатальнои транс-портнои бригады в обратившееся медицинскои организации выступают косвенными индикаторами необходимости коррекции проводимои интенсивной терапии, что указывает на несоответствие уровня помощи потребностям пациента. Появление указанных предикторов является аргументом в пользу эвакуационного выезда и может быть инструментом определения очередности таких выездов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В общеи выборке пациентов потребность в проведении респираторнои поддержки (ИВЛ или пСРАР), отношение SpO2/FiO2, потребность в инфузии адреналина или дофамина, оценка по Апгар на 1-и и 5-и минутах, а также проведение терапии в медицинской организации 1-го уровня являются предикторами необходимости коррекции интенсивнои терапии при проведении предтранспортнои подготовки.
Среди пациентов на ИВЛ сатурационньш индекс оксигенации, потребность в инфузии адреналина
или дофамина, оценка по Апгар на 1-и и 5-и минутах, а также проведение терапии в медицинской организации 1-го уровня являются предикторами необхо-димои коррекции интенсивнои терапии при проведении предтранспортнои подготовки.
Сатурационньш индекс оксигенации обладает максимальнои среди прочих респираторных параметров предиктивнои ценностью в отношении необходимости коррекции интенсивнои терапии на этапе предтранспортнои подготовки с AUC ROC 0,696 [0,662-0,730] при cut-off > 3,85.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Boland RA, Dawson JA, Davis PG, Doyle LW. Why birthplace still matters for infants born before 32 weeks: Infant mortality associated with birth at 22-31 weeks' gestation in non-tertiary hospitals in Victoria over two decades. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2015;55(2):163-169. http://doi.org/10.1111/ajo.12313.
2. Hossain S, Shah PS, Ye XY et al. Outborns or Inborns: Where Are the Differences? A Comparison Study of Very Preterm Neonatal Intensive Care Unit Infants Cared for in Australia and New Zealand and in Canada. Neonatology 2016;109(1):76-84. http://doi.org/10.1159/000441272.
3. Helenius K, Longford N, Lehtonen L et al. Association of early postnatal transfer and birth outside a tertiary hospital with mortality and severe brain injury in extremely preterm infants: observational cohort study with propensity score matching. BMJ 2019;367:l5678. http://doi.org/10.1136/bmj.l5678
4. Шмаков А.Н., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Заболотский Д.В., Разумов С.А. Оказание реанимационной помощи детям, нуждающимся в межгоспитальнои транспортировке (проект клинических рекомендации). Альманах клиническои медицины 2018:46(2):94-108. http://doi.org/10.18786/2072-0505-2018-46-2-94-108. Shmakov AN, Aleksandrovich YuS, Pshenisnov KV et al. Intensive care of children who require interhospital transport (a clinical guideline draft). Almanac of Clinical Medicine 2018;46(2):94-108. (In Russ.). http://doi.org/10.18786/2072-0505-2018-46-2-94-108.
5. Морозова И.А., Якиревич А.С., Попов Н.Я. с соавт. Санитарно-авиационная скорая медицинская помощь новорожденным. Неонатология: новости, мнения, обучение 2017;15(1):39-46. Morozova IA, Yakirevich AS, Popov NYa et al. Sanitary aviation emergency medical care for children in the neonatal period. Neonatology: news, opinions, training 2017;15(1):39-46. (In Russ.).
6. Gould JB, Danielsen BH, Bollman L et al. Estimating the quality of neonatal transport in California. J Perinatol 2013;33(12):964-970. http://doi.org/10.1038/jp.2013.57.
7. Lucas JR, Boix H, Sánchez García L et al. Recommendations on the skills profile and standards of the neonatal transport system in Spain. An Pediatr (Engl Ed) 2021;94(6):420.e1-420.e11. http://doi.org/10.1016/j.anpede.2021.02.006.
8. Lasswell SM, Barfield WD, Rochat RW, Blackmon L. Perinatal regionalization for very low-birth-weight and very preterm infants. JAMA 2010;304(9):992-1000. http://doi.org/10.1001/jama.2010.1226.
9. Bartels DB, Wypij D, Wenzlaff P et al. Hospital volume and neonatal mortality among very low birth weight infants. Pediatrics 2006;117(6):2206-2214. http://doi.org/10.1542/peds.2005-1624.
10. American Academy of Pediatrics. Levels of neonatal care. Pediatrics 2012;130(3):587-597. http://doi.org/10.1542/ peds.2012-1999.
11. Phibbs CS, Baker LC, Caughey AB et al. Level and volume of neonatal intensive care and mortality in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2007;356(21):2165-2175. http://doi.org/10.1056/NEJMsa065029.
12. Chung JH, Phibbs CS, Boscardin WJ et al. The effect of neonatal intensive care level and hospital volume on mortality of very low birth weight infants. Med Care 2010;48(7):635-644. http://doi.org/10.1097/MLR.0b013e3181dbe887.
13. Tavares VB, E Souza JS, Affonso MVG et al. Factors associated with 5-min APGAR score, death and survival in neonatal intensive care: a case-control study. BMC Pediatr 2022;22(1):560. http://doi.org/10.1186/s12887-022-03592-9.
14. Phalen AG, Kirkby S, Dysart K. The 5-minute Apgar score: survival and short-term outcomes in extremely low-birth-weight infants. J Perinat Neonatal Nurs 2012;26(2):166-171. http://doi.org/10.1097/JPN.0b013e31825277e9
15. Lim JW, Chung SH, Kang DR, Kim CR. Risk factors for cause-specific mortality of very-low-birth-weight infants in the Korean neonatal network. J Korean Med Sci 2015;Suppl 1:S35-44. http://doi.org/10.3346/jkms.2015.30.S1.S35.
16. Shim SY, Yun JY, Cho SJ et al. The Prediction of bronchopulmonary dysplasia in very low birth weight infants through clinical indicators within 1 hour of delivery. J Korean Med Sci 2021;36(11):e81. http://doi.org/10.3346/jkms.2021.36.e81.
17. Costa AC, Schettino Rde C, Ferreira SC. Predictors of extubation failure and reintubation in newborn infants subjected to mechanical ventilation. Rev Bras Ter Intensiva 2014;26(1):51-56. http://doi.org/10.5935/0103-507x.20140008.
18. Hassen TA, Chojenta C, Egan N, Loxton D. The association between the five-minute apgar score and neurodevelopmental outcomes among children aged 8-66 months in Australia. Int J Environ Res Public Health 2021;18(12):6450. http://doi. org/10.3390/ijerph18126450.
19. Kumar PP, Kumar CD, Shaik F et al. Transported neonates by a specialist team - how STABLE are they. Indian J Pediatr 2011;78(7):860-862. http://doi.org/10.1007/s12098-010-0362-0.
20. Leung KKY, Lee SL, Wong MSR et al. Clinical outcomes of critically ill infants requiring interhospital transport to a paediatric tertiary centre in Hong Kong. Pediatr Respirol Crit Care Med 2019;3:28-35. http://doi.org/10.4103/prcm.prcm_6_19.
21. Ковтун О.П., Давыдова Н.С., Мухаметшин Р.Ф., Курганскии А.А. Транспортабельность новорожденных на этапе предтранспортнои подготовки. Уральскии медицинскии журнал 2022;21(3):51-59. http://doi. org/10.52420/2071-5943-
2022-21-3-51-59. Kovtun OP, Davydova NS, Mukhametshin RF, Kurganski AA. Transportability of newborns at the stage of pre-transport evaluation. Ural medical journal 2022;21(3):51-59. (In Russ.). http://doi.org/10.52420/2071-5943-2022-21-3-51-59.
22. Mhanna MJ, Iyer NP, Piraino S, Jain M. Respiratory severity score and extubation readiness in very low birth weight infants. Pediatr Neonatol 2017;58(6):523-528. http://doi.org/10.1016/j.pedneo.2016.12.006.
23. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Паршин Е.В. с соавт. Межгоспитальная транспортировка новорожденных с полиорганной недостаточностью. Скорая медицинская помощь 2009;10(1):9-13.
Alexandrovich YC, Pshenisov KB, Parshin EV et al. Hospital-to-hospital transportation of the newborns with multiple organ insufficiency. Emergency medical care 2009;10(1):9-13. (In Russ.).
24. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Паршин Е.В., Нурмагамбетова Б.К. Предикторы полиорганнои недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальнои транспортировке. Скорая медицинская помощь 2008;9(4):29-34. Alexandrovich YS, Pshenisnov KV, Parshin EV, Nurmagambetova BK. Predictors of multisystem organ failure at the newborns requiring interhospital transportation. Emergency medical care 2008;9(4):29-34. (In Russ.).
25. Khemani RG, Rubin S, Belani S et al. Pulse oximetry vs. PaO2 metrics in mechanically ventilated children: Berlin definition of ARDS and mortality risk. Intensive Care Med 2015;41(1):94-102. http://doi.org/10.1007/s00134-014-3486-2.
26. Rawat M, Chandrasekharan PK, Williams A et al. Oxygen saturation index and severity of hypoxic respiratory failure. Neonatology 2015;107(3):161-166. http://doi.org/10.1159/000369774.
27. Prieto CL, Villanueva AM, Alapont MIV et al. Prediction of PaO2/FiO2 ratio from SpO2/FiO2 ratio adjusted by transcutaneous CO2 measurement in critically ill children. An Pediatr (Barc) 2011;74(2):91-96. (In Spanish). http://doi. org/10.1016/j.anpedi.2010.09.021.
28. Carvalho EB, Leite TRS, Sacramento RFM et al. Rationale and limitations of the SpO2/FiO2 as a possible substitute for PaO2/FiO2 in different preclinical and clinical scenarios. Rev Bras Ter Intensiva 2022;34(1):185-196. http://doi. org/10.5935/0103-507X.20220013-pt.
29. Khalesi N, Choobdar FA, Khorasani M et al. Accuracy of oxygen saturation index in determining the severity of respiratory failure among preterm infants with respiratory distress syndrome. J Matern Fetal Neonatal Med 2021;34(14):2334-2339. http://doi.org/10.1080/14767058.2019.1666363
30. Maneenil G, Premprat N, Janjindamai W et al. Correlation and prediction of oxygen index from oxygen saturation index in neonates with acute respiratory failure. Am J Perinatol 2021. http://doi.org/10.1055/a-1673-5251.
31. Muniraman HK, Song AY, Ramanathan R et al. evaluation of oxygen saturation index compared with oxygenation index in neonates with hypoxemic respiratory failure. JAMA Netw Open 2019;2(3):e191179. http://doi.org/10.1001/ jamanetworkopen.2019.1179.
Сведения об авторах:
Р.Ф. Мухаметшин - кандидат медицинских наук; О.П. Ковтун - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН;
Н.С. Давыдова - доктор медицинских наук; А.А. Курганскии - старшии преподаватель
Information about the author
R.F. Mukhametshin -Ph.D. in medicine;
O.P. Kovtun - Doctor of Science (Medicine), Professor,
Academician of the Russian Academy of Sciences;
N.S. Davydova - Doctor of Science (Medicine);
A.A. Kurganski - Senior lecturer
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflicts of interests. The authors declare no conflicts of interests.
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Этическая экспертиза. не предусмотрена Ethics approval. is not provided
Информированное согласие не требуется. Informed consent is not required.
Статья поступила в редакцию 17.01.2023; одобрена после рецензирования 31.01.2023; принята к публикации 06.02.2023.
The article was submitted 17.01.2023; approved after reviewing 31.01.2023; accepted for publication 06.02.2023
