CC BY
17
Анестезиология и реаниматология 2018, №5, с. 44-52
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201805144
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology 2018, №5, pp. 44-52 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201805144
Инвазивная искусственная вентиляция легких у недоношенных новорожденных в родильном зале: всегда ли она оправдана?
© Ю.С. АЛЕКСАНДРОВИЧ1, К.В. ПШЕНИСНОВ1, В. ХИЕНАС12, Д.В. ПРОМЕТНОЙ13, И.В. АЛЕКСАНДРОВИЧ4, И. ПИЛИПЕНЕ5
'ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург, Россия;
2Вильнюсский родильный дом, 08661, Вильнюс, Литва;
3ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, Ростов, Россия;
4ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-
Петербург, Россия;
5Центр акушерства и гинекологии, Клиника Сантарос Вильнюсского университета, 08661, Вильнюс, Литва
Оптимизация респираторной поддержки сразу после рождения ребенка является одной из сложных задач современной неонатологии и интенсивной терапии новорожденных.
Цель исследования — оптимизация респираторной поддержки у недоношенных новорожденных в родильном зале путем изучения прогностической значимости особенностей течения беременности, родов, клинико-лабораторного статуса и выявления факторов риска инициации инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Материал и методы. Обследованы 99 новорожденных. Средняя масса тела детей составила 1650 (1300—1690) г, срок геста-ции — 31 (30—34) нед, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила 6 (5—7) баллов, на 5-й — 6 (6—8) баллов. В зависимости от метода респираторной поддержки в родильном зале все дети разделены на две группы: 1-я группа (n=40) — пациентам выполнена неинвазивная респираторная поддержка с применением назального CPAP (nCPAP); 2-я группа (n=59) — инвазивная респираторная поддержка с применением ИВЛ. Оценку степени тяжести респираторного дистресс-синдрома проводили по шкале Сильвермана—Андерсена.
Результаты. У пациентов 1-й группы преобладали дыхательные расстройства, обусловленные внелегочными причинами (57,5% по сравнению с 5,1%; отношение шансов ОШ 0,0), у пациентов 2-й группы — респираторный дистресс-синдром новорожденных (40% по сравнению с 93,2%; ОШ 20,6). Сочетанная нереспираторная патология чаще отмечалась у пациентов 2-й группы (96,6% по сравнению с 52,5%) и статистически значимо увеличивала вероятность начала инвазивной респираторной поддержки в родильном зале (ОШ 25,8). Наибольшая вероятность инвазивной ИВЛ отмечена у пациентов с церебральной патологией — ОШ 161,5, в меньшей степени — у пациентов с инфекционной патологией (ОШ 3,6), заболеваниями сердца и крови (ОШ 3,4). Факторами риска развития тяжелой дыхательной недостаточности, при которой может потребоваться проведение инвазивной ИВЛ, являются задержка внутриутробного развития, метаболические нарушения, лактат-ацидоз и гипогликемия.
Заключение. Применение инвазивной ИВЛ легких у недоношенных новорожденных с явлениями респираторного дистресс-синдрома легкой и средней степени тяжести не оправдано, методом выбора является неинвазивная респираторная поддержка путем использования nCPAP.
Ключевые слова: респираторный дистресс-синдром, новорожденные, недоношенные новорожденные, неинвазивная респираторная поддержка, nCPAP, инвазивная искусственная вентиляция легких.
Для корреспонденции: Пшениснов Константин Викторович — к.м.н., доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург. E-mail: Psh_K@mail.ru
Для цитирования: Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Хиенас В., Прометной Д.В., Александрович И.В., Пилипене И. Инвазивная искусственная вентиляция легких у недоношенных новорожденных в родильном зале: всегда ли она оправдана? Анестезиология и реаниматология. 2018;5:44-52. https://doi.org/10.17116/anesthesiology201805144
Сведения об авторах:
Александрович Юрий Станиславович (Aleksandrovich Yuriy Stanislavovich) — д.м.н., проф., заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. т.: 591-79-19; e-mail: Jalex1963@mail.ru
Пшениснов Константин Викторович (Pshenisnov Konstantin Viktorovich) — к.м.н., доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. т.: 591-79-19; e-mail: Psh_k@mail.ru Хиенас Владимирас (Chijenas Vladimiras) — врач-неонатолог, Вильнюсский родильный дом, Tyzenhauzu 18A, Vilnius, Lithuania,
t.: +37068797599; e-mail: vladimirasc@gmail.com
Прометной Дмитрий Владимирович (Prometnoy Dmitry Vladimirovich) — кандидат медицинских наук, ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, НИИ акушерства и педиатрии, заведующий отделением реанимации новорожденных, 344012 Россия, Ростов-на-Дону, ул. Мечникова, 43, соискатель ученой степени доктора медицинских наук кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. т.: 591-79-19, e-mail: prometnoy.d.v@gmail.com
Александрович Ирина Валерьевна (Aleksandrovich Irina Valerievna) — к.м.н., доцент кафедры педиатрии и неонатологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России. Адрес: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; e-mail: iralexzz15@gmail.com
Пилипене Ингрид.i (Pilypiene Ingrida) — д.м.н., заведующая отделением новорожденных Центра акушерства и гинекологии Клиники Сантарос Вильнюсского университета, Santariskiu 2, 08661 Vilnius, Lithuania, t.: +37067299489; e-mail: ingrida.pilypiene@santa.lt
Invasive mechanical ventilation in the delivery room: is it always worthwhile?
© YU.S. ALEKSANDROVICH1, K.V. PSHENISNOV1, V. CHIJENAS12, D.V. PROMETNOY13, I.V. ALEKSANDROVICH4, I. PILIPENE5
'Saint-Petersburg State Pediatric Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation, 2 Litovskaya str., Saint-Petersburg, 194100, Russia
2Vilnius maternity hospital; Tyzenhauzu 18A, Vilnius, Lithuania;
3Rostov State Medical University under the Ministry of Health of of the Russian Federation, 29 Nakhichevansky per., Rostov-on-Don, 344022; Russia
4I.I. Mechnikov North-Western State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation, 41 Kirochnaya str., Saint-Petersburg, 191015, Russia;
5Obstetrics and Gynecology Center, Santaros Clinic of the Vilnius University, Santariskiu 2, 08661 Vilnius, Lithuania
Optimization of respiratory support for newborns immediately after the birth is one of the difficult problems of modern neonatology and intensive care for newborns.
The purpose of the study is to optimize the respiratory support in delivery room by studying the prognostic significance of specific characteristics of the pregnancy course, delivery, clinical and laboratory status and by identifying the risk factors for initiation of invasive mechanical ventilation in preterm infants.
Material and methods. 99 newborns were examined. The average weight of the babies was 1650 (1300—1690) g; the gestation period was 31 (30—34) weeks; the 1-minute Apgar scoring was 6 (5—7), and the 5-minute scoring was 6 (6—8). Depending on the method of respiratory support in the delivery room, all the infants were divided into two groups: group I (n=40) received noninvasive respiratory support (nasal CPAP); group II (n=59) received invasive respiratory support (MV). The respiratory distress syndrome severity assessment was carried out according to the Silverman scale.
Results. In the first group, most respiratory disorders were caused by extrapulmonary factors (57.5% vs 5.1%, OR=0.0); in the second group, the infant respiratory distress syndrome was the leading cause of the respiratory disorders (40.0% vs 93.2%; OR=20.6). Combined non-respiratory pathology was more common in group II (96.6% vs 52.5%) and it led to a statistically significant increase in the likelihood of invasive respiratory support in the delivery room (OR=25.8). The highest probability of invasive mechanical ventilation was observed in patients with cerebral pathology (OR=161.5); to a lesser extent, it was noted in patients with infectious pathology (OR=3.6) and with heart and blood diseases (OR=3.4). Risk factors for the development of a severe respiratory failure, which may require an invasive mechanical ventilation, include retardation, metabolic disorders, lactate acidosis and hypoglycemia. Conclusion. The use of invasive mechanical ventilation in preterm infants with mild and moderate respiratory distress symptoms is not recommended; non-invasive respiratory support by nasal CPAP is the method of choice.
Keywords: respiratory distress, newborns, premature newborns, non-invasive respiratory support, nasal continuous positive airway pressure (nCPAP), invasive mechanical ventilation.
For correspondence: Konstantin V. Pshenisnov, MD, Ph.D., associate professor of the department of anesthesiology, intensive care and emergency pediatrics of the Saint-Petersburg State Pediatric Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation; Saint-Petersburg, Russia, 194100; e-mail: Psh_K@mail.ru
For citation: Aleksandrovich YuS, Pshenisnov KV, Chijenas V, Prometnoy DV, Aleksandrovich IV, Pilipene I. Invasive mechanical ventilation in the delivery room: is it always worthwhile? Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology (Anesteziologiya i Reanimatologiya). 2018(5): 44-52. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anesthesiology201805144 Information about authors:
Pshenisnov K.V., https://orcid.org/0000-0003-1113-5296 Aleksandrovich Yu.S., https://orcid.org/0000-0002-2131-4813 Chijenas V., https://orcid.org/0000-0002-3273-1903 Prometnoy D.V., https:/orcid.org/0000-0003-4653-4799 Aleksandrovich I.V., https://orcid.org/0000-0003-1110-9848 Pilipene I., https://orcid.org/0000-0001-9324-0764
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Received: 03.03.2018
Funding. The study had no sponsorship. Accepted: 11.09.2018
Дыхательная недостаточность является одним из самых распространенных критических состояний неонаталь-ного периода и причин летального исхода; чем ниже срок гестации, тем выше вероятность развития респираторного дистресс-синдрома и неблагоприятного исхода заболева-
ния [1—4]. Особенно это справедливо для стран с ограниченными ресурсами здравоохранения, где даже среди доношенных новорожденных частота развития респираторного дистресс-синдрома, обусловленного поражением легких, колеблется в диапазоне от 1,2 до 7,2%; наиболее ча-
стыми причинами развития данного осложнения являются пневмония, синдром аспирации мекония и транзитор-ное тахипноэ новорожденных [5].
Крайне важно отметить и то, что около 10% новорожденных нуждаются в проведении различных реанимационных мероприятий в родильном зале [6]. Большинству недоношенных новорожденных требуется стабилизация состояния путем проведения респираторной поддержки, даже если они дышат или плачут после рождения, но при этом не в состоянии поддержать адекватную спонтанную вентиляцию и оксигенацию [7].
У детей с низкой и экстремально низкой массой тела основной причиной развития дыхательной недостаточности в первые часы жизни является прогрессирование респираторного дистресс-синдрома, обусловленного морфо-функциональной незрелостью легких и дефицитом сурфак-танта [8, 9].
В более поздние сроки респираторный дистресс-синдром (дыхательная недостаточность) у недоношенных новорожденных развивается на фоне пневмонии и раннего неонатального сепсиса, которые во всем мире являются причинами смерти более чем в 50% случаев [10]. Несмотря на широкое использование экзогенного сурфактанта и современных методов респираторной поддержки, профилактика, своевременная диагностика и максимально ранняя рациональная терапия являются сложными задачами современной неонатологии. Именно эти терапевтические стратегии позволяют снизить смертность и существенно улучшить исходы интенсивной терапии у новорожденных [11—14].
В последние годы в мировой практике широкое распространение получила неинвазивная респираторная поддержка, которую в большинстве случаев начинают непосредственно в родильном зале. Однако в Российской Федерации использование данного варианта респираторной поддержки непосредственно сразу после рождения ребенка существенно ограничено. Это может быть связано как с особенностями состояния здоровья женщин, так и с отсутствием четких критериев для выбора того или иного метода респираторной поддержки. В то же время следует отметить, что применение неинвазивной вентиляции возможно только у новорожденных, не имеющих тяжелой дыхательной недостаточности и гипоксемии, поэтому необходимы более четкие рекомендации для выявления детей, которым показан метод инвазивной респираторной поддержки. У взрослых пациентов с дыхательной недостаточностью, находящихся на неинвазивной респираторной поддержке, определены предикторы интубации трахеи и инициации инвазивной вентиляции [15]. В то же время у новорожденных такие объективные критерии отсутствуют, а использование общепринятых шкал (Сильвермана—Андерсена или Даунс) или неинвазивное определение сатурации кислородом пульсирующей крови (SpO2) привносят в оценку элементы субъективизма.
Несмотря на наличие многочисленных исследований, посвященных данной проблеме, выявление факторов риска, свидетельствующих о необходимости проведения инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) сразу после рождения ребенка, является весьма трудной задачей в практической деятельности врачей-неонатологов [12, 16—18]. Именно поэтому представляется актуальным поиск путей выявления данных факторов, что позволит проводить рациональную респираторную поддержку сразу после рождения ребенка и избежать необоснованной интубации трахеи.
Цель исследования — оптимизация респираторной поддержки у недоношенных новорожденных в родильном зале путем изучения прогностической значимости особенностей течения беременности, родов, клинико-лаборатор-ного статуса и выявления факторов риска инициации инвазивной ИВЛ.
Материал и методы
Для выполнения поставленной цели проведено когорт-ное мультицентровое исследование двух групп новорожденных. В 1-ю группу включены 40 детей, рожденных в центре акушерства и гинекологии «Сантарос Клиника» Вильнюсского университета и Вильнюсском родильном доме, которым осуществляли респираторную поддержку сразу после рождения методом аппаратного nCPAP. Во 2-ю группу вошли 59 новорожденных, которым проводили инва-зивную ИВЛ. Эти дети родились и проходили лечение в перинатальном центре ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России (n=26) и Научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (n=33).
Критерии включения: недоношенные новорожденные со сроком гестации от 30 до 35 нед включительно, которые нуждались в респираторной поддержке в родильном зале. Критерии исключения: пациенты с врожденными пороками развития.
Источник данных: формализованная карта оценки состояния новорожденных (собственная форма кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России).
Всего обследованы 99 новорожденных (63 (63,6%) мальчика). Средняя масса тела детей составила 1650 (1300— 1690) г, срок гестации — 31 (30—34) нед, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила 6 (5—7) баллов, на 5-й — 6 (6—8) баллов. Показаниями к применению в родильном зале респираторной поддержки путем пСРАР у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом были наличие регулярного спонтанного дыхания и частота сердечных сокращений более 100 в 1 мин.
Инвазивную ИВЛ проводили только у детей с отсутствием эффективного самостоятельного дыхания и явлениями респираторного дистресс-синдрома тяжелой степени, который устанавливали на основании оценки тяжести ребенка по шкале Сильвермана—Андерсена. В табл. 1 представлена общая характеристика групп.
Статистически значимых различий по гестационному возрасту не выявлено, однако дети 2-й группы имели более низкие показатели физического развития, что статистически значимо свидетельствовало о наличии задержки внутриутробного развития. Кроме того, у детей этой группы оценка по шкале Апгар была статистически значимо существенно ниже, чем у детей 1-й группы, что являлось косвенным признаком перенесенной внутриутробной и/или интранатальной гипоксии легкой или средней степени тяжести.
Неинвазивную респираторную поддержку осуществляли аппаратами MedinSINDI («Medical Innovations GmbH», Германия), клапаном Бенвенисте или аппаратом Neopuff («Fisher & Paykel Healthcare Limited», Новая Зеландия). По-
Таблица 1. Обшая характеристика групп
Показатель 1-я группа («=40) 2-я группа (n=59) Р
Масса тела при рождении, г 1890 (1427,5; 2175) 1550(1250;1800) 0,003
Длина тела, см 43 (40,5; 47) 41,0 (38; 43) 0
Оценка по шкале Апгар, 1-я минута 8 (7; 8) 5 (4; 6) 0
Оценка по шкале Апгар, 5-я минута 8 (8; 9) 6 (6; 7) 0
Гестационный возраст, нед 32,5 (30; 34) 31 (30; 33) 0,106
Оценка по шкале Сильвермана—Андерсена 4 (3; 4) 5 (5; 6) 0
Примечание. Данные представлены в виде медианы (Ме), 25 и 75 перцентилей (QL; QH).
ложительное давление в конце выдоха (PEEP) составляло 6 см вод.ст., стартовая фракция кислорода во вдыхаемой смеси 0,21. При низких значениях SpO2 проводили пошаговое увеличение фракции кислорода в дыхательной смеси на 0,05 каждые 60—120 с до достижения референтных значений SpO2. Средняя фракция кислорода во вдыхаемой смеси составила 0,4. Далее проводили оценку эффективности пСРАР, ориентируясь на показатели SpO2, частоты дыхания и сердечных сокращений. При эффективном пСРАР ребенка транспортировали в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
Стартовую инвазивную вентиляцию в родильном зале проводили аппаратами ИВЛ SirioBaby 200 («Siare Engineering International Group SRL», Италия), Stephan Reanimator F120 («F. Stephan Gmbh», Германия), Neopuff («Fisher & Paykel Healthcare Limited», Новая Зеландия). Положительное давление на вдохе составляло 20—22 см вод.ст., PEEP — 5 см вод.ст., а частота вдохов — 40—60 в 1 мин. Для заместительной терапии сурфактантом применяли порак-тант альфа (Curosurf, «Chiesi», Италия) в дозе 200 мг на 1 кг массы тела. В качестве ближайшего исхода оценивали длительность респираторной поддержки, время пребывания в ОРИТН и в стационаре.
Статистический анализ. Использовали статистический пакет Statistica 12 («Stat Soft Inc.», США). Вероятность наступления летального исхода в связи с наличием фактора риска оценивали путем вычисления отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала ДИ (min—max). Проверку выборки на соответствие закону нормального распределения осуществляли с помощью теста Шапиро— Уилка. Поскольку большинство полученных количественных переменных не соответствовали закону нормального распределения, все результаты представлены в виде медианы (Ме), 25 и 75 перцентилей (QL; QH). Сравнение значений количественных признаков двух независимых выборок выполнено с помощью критерия Манна—Уитни с поправкой Бонферрони на непрерывность. Критический уровень значимости при значении р<0,05.
Результаты
Установлено, что у всех пациентов обеих групп имела место респираторная патология (табл. 2). У пациентов 1-й группы преобладали дыхательные расстройства, обусловленные внелегочными причинами, 23 (57,5%) по сравнению с 3 (5,1%); ОШ 0,0 при 95% ДИ 0,0—0,2; у пациентов 2-й группы — респираторный дистресс-синдром новорожденных — 40% по сравнению с 93,2%; ОШ 20,6 при 95% ДИ 6,2—68,2. Сочетанная нереспираторная патология чаще от-
мечалась у пациентов 2-й группы — 57 (96,6%) по сравнению с 21(52,5%) и статистически значимо увеличивала вероятность начала инвазивной респираторной поддержки в родильном зале (ОШ 25,8 при 95% ДИ 5,5—120,4).
Наибольшая вероятность инвазивной ИВЛ отмечена у пациентов с церебральной патологией — ОШ 161,5 при 95% ДИ 30,8—845,8, в меньшей степени — у пациентов с инфекционной патологией (ОШ 3,6 при 95% ДИ 1,5—8,6), заболеваниями сердца и крови (ОШ 3,4 при 95% ДИ 1,0— 10,9). Следует отметить, что наличие инфекционной или сердечно-сосудистой патологии в 100% случаев верифицировалось только после перевода ребенка из родильного зала в ОРИТН и соответственно не могло являться ранним предиктором необходимости в инвазивной респираторной поддержке.
Сочетанная патология оказывала значимое влияние на выбор способа респираторной поддержки в родильном зале. Наличие единственной патологии уменьшало вероятность инвазивной респираторной поддержки (ОШ 0,0 при 95% ДИ 0,0—0,2) и регистрировалось чаще у пациентов 1-й группы — 19 (47,5%), чем 2-й — 2 (3,4%). Установлено, что у детей 1-й группы методику продленного вдоха не использовали, но применили ее у 17 (28,8%) пациентов 2-й группы (см. табл. 2). У 8 (13,6%) пациентов 2-й группы стартовая респираторная поддержка в родильном зале представлена аппаратным пСРАР, однако в связи с наличием прогрессирующей дыхательной недостаточности и низкими показателями 8р02 после 10-й минуты (менее 90%) выполнена интубация трахеи и начата инвазивная ИВЛ. Препараты экзогенного сурфактанта применяли чаще у пациентов 2-й группы — 52 (88,1%), чем у пациентов 1-й группы — 9 (22,5%); (ОШ 25,59 при 95% ДИ 8,66—75,59); различия статистически значимы. Вместе с тем статистически значимого различия между группами в методах введения сурфактанта не выявлено. Стартовые параметры респираторной поддержки представлены в табл. 3.
Выявлено, что тяжесть респираторного дистресс-синдрома у пациентов 2-й группы выше, чем у пациентов 1-й группы, о чем свидетельствовала более высокая оценка по шкале Сильвермана—Андерсена перед началом респираторной поддержки — 5 (5—6) баллов по сравнению с 4 (3— 4) баллами (р=0). При этом потребность в кислороде у детей 2-й группы на фоне инвазивной ИВЛ была существенно выше (р=0,000).
При анализе лабораторных показателей на момент поступления в ОРИТН установлено, что у некоторых пациентов отмечался ацидоз; у пациентов 1-й группы основной причиной его развития были дыхательные нарушения, в то время как у пациентов 2-й группы он обусловлен метабо-
Таблица 2. Характеристика патологии пациентов и респираторной поддержки в родильном зале
Показатель
1-я группа (n=40)
2-я группа (n=59)
ОШ
абс.
абс.
95% ДИ
Патология
Респираторная патология 40 100 59 100 — — —
Респираторный дистресс-синдром новорожденных 16 40 55 93,2 20,6 6,2 68,2
Внутриутробная пневмония 0 — 6 10,2 — — —
Транзиторное тахипноэ новорожденных 1 2,5 1 1,7 0,7 0 11,1
Другие дыхательные расстройства 23 57,5 3 5,1 0,0 0 0,2
Нереспираторная патология 21 52,5 57 96,6 25,8 5,5 120,4
в том числе:
острая церебральная недостаточность 6 15 57 96,6 161,5 30,8 845,8
инфекция 10 25 32 54,2 3,6 1,5 8,6
заболевания сердечно-сосудистой системы и системы крови 4 10 16 27,1 3,4 1 10,9
другая патология 10 25 20 33,9 1,5 0,6 3,8
Количество нозологических форм у одного пациента
одна 19 47,5 2 3,4 0,0 0 0,2
две 12 30 18 30,5 1 0,4 2,5
три 9 22,5 17 28,8 1,4 0,6 3,5
четыре 0 — 22 37,3 — — —
Респираторная поддержка в родильном зале 40 100 59 100 — — —
Метод nCPAP, 40 100 8* 13,6 — — —
в том числе:
метод InSurE-nCPAP 4 10 7 11,9 1,21 0,33 4,45
ИВЛ 0 — 59 100 — — —
продленный вдох 0 — 17 28,8 — — —
Сурфактант, 9 22,5 52 88,1 25,59 8,66 75,59
в том числе:
метод InSurE 4 10 15 25,4 3,07 0,94 10,06
метод LISA 5 12,5 8 13,6 1,1 0,33 3,64
интубация—сурфактант—ИВЛ 0 — 29 49,2 — — —
Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), а также в виде отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала ДИ (тт—тах). * — респираторная поддержка указанному количеству пациентов начата методом пСРАР, в связи с неэффективностью которого продолжена методом ИВЛ.
max
Таблица 3. Стартовые параметры респираторной поддержки в родильном зале
Параметр 1-я группа (n=40) 2-я группа (n=59) р
Фракция кислорода в дыхательной смеси 25 (21; 30) 40 (30; 50) <0,001
Положительное давление на вдохе, см вод.ст. — 19 (16,5; 20) —
Положительное давление в конце выдоха, см вод.ст. 6 (6; 6) 5 (4; 5) 0,043
Г число/мин — 45 (30; 60) —
Примечание. Данные представлены в виде медианы (Ме), 25 и 75 перцентилей QH), Г — число дыхательных движений в 1 мин.
лическими нарушениями на фоне перенесенной гипоксии. Следует отметить, что дети 1-й группы имели более выраженные сдвиги рН на фоне тенденции к гиперкапнии и гипоксии, что явилось статистически значимым (табл. 4). Показатели рСО2 составили 32,7 и 51 мм рт.ст. соответственно (р=0), а уровень рО2 — 50,2 и 41,4 мм рт.ст. соответственно (р=0,003). Показатели бикарбонатной буферной системы у детей 2-й группы свидетельствовали о наличии метаболиче-
ских нарушений: показатели ВЕ составили —5,9 ммоль/л по сравнению с —3,0 ммоль/л (р=0,01). Указанные изменения сопровождались одновременным снижением концентрации бикарбоната: 20,1 и 24 ммоль/л соответственно (р=0).
Среди изменений в системе крови у пациентов 2-й группы необходимо отметить более низкие концентрации гемоглобина (175 г/л) по сравнению с данными у детей 1-й группы (196,5 г/л; р=0,018), в то время как различий по ко-
Таблица 4. Показатели лабораторного обследования при поступлении в ОРИТН
Показатель 1-я группа («=40) 2-я группа («=59) Р
рН 7,3 (7,2; 7,4) 7,3 (7,3; 7,4) 0,034
рС02, мм рт.ст. 51 (43,9; 57,7) 32,7 (24; 46,2) 0
р02, мм рт.ст. 41,4 (33,7; 48) 50,2 (41,9; 60,6) 0,003
НС03-, ммоль/л 24 (22,4; 26) 20,1 (15,9; 23,5) 0
ВЕ, ммоль/л -3,0 (-5,7; 0,1) -5,9 (-10,3; -1,4)] 0,01
Гемоглобин, г/л 196,5 (165; 217,5) 175,0 (146; 196) 0,018
Эритроциты, -1012/л 5(4,2; 6) 4,8 (4,1; 5,2) 0,161
Лейкоциты,-109/л 16,7 (12; 24,1) 11,5 (7,2; 14,4) 0,001
Тромбоциты,-109/л 181,5 (159; 264,5) 198 (116; 249) 0,453
Глюкоза, ммоль/л 3,6 (2,8; 5,2) 2,4 (1,5; 4,4) 0,019
Лактат, ммоль/л 2,3 (1,3; 3,4) 2,6 (1,5; 5,4) 0,377
Примечание. Данные представлены в виде медианы (Ме), 25 и 75 перцентилей QH). рН — кислотно-щелочное равновесие; рС02 — парциальное давление углекислого газа; р02 — парциальное давление кислорода; НС03 — гидрокарбонаты; ВЕ — отклонение концентрации буферных оснований от нормального уровня.
личеству эритроцитов у детей разных групп не выявлено. Количество лейкоцитов у детей 2-й группы также ниже по сравнению с детьми 1-й группы (11,5 и 16,7-109/л соответственно; р=0,001).
Одной из особенностей детей 2-й группы было наличие у них гипогликемии: концентрация глюкозы в крови составила 2,4 ммоль/л, что было ниже показателей у детей 1-й группы на 44% (р=0,019). У всех детей отмечена гипер-лактатемия, что свидетельствовало о наличии гипоксии смешанного генеза, при этом различия между группами статистически незначимы (р=0,377).
Полученные результаты свидетельствуют о более тяжелом состоянии пациентов 2-й группы, что подтверждается наличием метаболических нарушений, анемии, гипогликемии и более выраженного лактат-ацидоза по сравнению с показателями у детей 1-й группы.
При оценке влияния пренатальных факторов на тяжесть респираторного дистресс-синдрома выявлено, что многократные беременности и роды не оказывают негативного влияния на течение этой патологии (табл. 5). В то же время у детей от матерей со 2-й и 3-й беременностью вероятность в необходимости проведения ИВЛ в родильном зале несколько ниже.
Частота патологии матери в исследуемых группах существенно не различалась: 42,5 и 40,7% соответственно (ОШ 0,93 при 95% ДИ 0,41—2,09). Инфекционная патология являлась важным предиктором более тяжелого респираторного дистресс-синдрома и наблюдалась значительно чаще у матерей новорожденных 2-й группы по сравнению с матерями новорожденных 1-й группы (79,7 и 12,5% соответственно; ОШ 27,42 при 95% ДИ 8,84—84,99). Инфекция мочевыводящих путей также являлась предиктором более тяжелой дыхательной недостаточности при рождении: 16 (27,1%) и 1 (2,5%) — ОШ 14,51 при 95% ДИ 1,84— 114,58. У матерей новорожденных 2-й группы также регистрировали инфекции родовых путей, не отмечавшиеся у матерей новорожденных 1-й группы. Среди экстрагени-тальной патологии матери фактором риска вероятности применения инвазивной ИВЛ в родильном зале были анемия беременных (ОШ 7,33 при 95% ДИ 2,02—26,63) и ге-стационный сахарный диабет (ОШ 9,96 при 95% ДИ 1,24—
80). Это подтверждается и наличием более низкой концентрации гемоглобина и глюкозы в крови у детей 2-й группы.
Вероятность применения инвазивной вентиляции при рождении статистически значимо повышалась у детей, страдавших внутриутробной гипотрофией (ОШ 17,16 при 95% ДИ 3,79—77,76) и перенесших хроническую внутриутробную гипоксию (ОШ 2,78 при 95% ДИ 1,21—6,41), что подтверждается и показателями антропометрии у детей 2-й группы сразу после рождения. Продолжительность безводного периода статистически значимо не различалась и составила у матерей новорожденных 1-й группы 367,5 (55— 1680) мин, 2-й группы —175 (0—1412) мин (р=0,198).
Родоразрешение оперативным путем более чем в 7 раз увеличивало риск необходимости выполнения инвазивной вентиляции при рождении (ОШ 7,43 при 95% ДИ 7,43— 20,26). Среди оперативных методов преобладало кесарево сечение. Доля кесарева сечения была статистически значимо выше у женщин 2-й группы, самостоятельных родов — 1-й группы 88,1 и 45% (ОШ 9,08); 50 и 11,9% (ОШ 0,13) соответственно.
При оценке исходов установлено, что у новорожденных 2-й группы длительность респираторной поддержки и пребывания в ОРИТ была значительно выше (р<0,05) (табл. 6).
Обсуждение
В первую очередь хотелось бы отметить, что наша цель заключалась не в сравнительном анализе респираторных стратегий и используемых параметров для интенсивной терапии дыхательной недостаточности в первые часы жизни новорожденного, а в поиске факторов риска необходимости выполнения инвазивной ИВЛ, чтобы избежать необоснованной интубации трахеи.
На основании выполненного исследования установлено, что основной причиной проведения инвазивной ИВЛ после рождения явилась дыхательная недостаточность смешанного генеза, обусловленная не только поражением легких, но и наличием острой церебральной недостаточности и метаболических нарушений различного генеза. В условиях родильного зала именно синдромальный диагноз без уточ-
Таблица 5. Влияние пренатальных факторов
Показатель
1-я группа («=40) 2-я группа (и=59)
абс.
абс.
ОШ
95% ДИ
одна 21 52,5 21 35,6 2 0,88 4,53
две, три 13 32,5 31 52,5 0,43 0,19 1
более трех 6 15 7 11,9 1,31 0,41 4,24
Число родов:
одни 23 57,5 32 54,2 1,14 0,51 2,56
двое, трое 11 27,5 24 40,7 0,55 0,23 1,32
более трех 4 10 3 5,1 2,07 0,44 9,82
нет данных 2 5 0 — — — —
Патология матери, 17 42,5 24 40,7 0,93 0,41 2,09
в том числе:
инфекция: 5 12,5 47 79,7 27,42 8,84 84,99
родовых путей 0 21 33,6 — — —
бактериурия 0 16 27,1 — — —
р-гемолитический стрептококк 1 2,5 0 — — — —
инфекция мочевых путей 1 2,5 16 27,1 14,51 1,84 114,58
острая респираторная вирусная инфекция 0 — 2 3,4 — — —
Отслойка плаценты 1 2,5 10 16,9 7,96 0,98 64,88
Головное предлежание 3 7,5 6 10,2 1,40 0,33 5,94
Алкоголизм матери 0 — 0 — — — —
Гипотрофия плода 2 5 28 47,5 17,16 3,79 77,76
Преэклампсия 3 7,5 12 20,3 3,15 0,83 11,98
Анемия 3 7,5 22 37,3 7,33 2,02 26,63
Сахарный диабет 1 2,5 8 13,6 6,12 0,73 50,98
Гестационный диабет 1 2,5 12 20,3 9,96 1,24 80
Артериальная гипертензия 1 2,5 10 16,9 7,96 0,98 64,88
Тромбофилия 0 — 3 5,1 — — —
Экстракорпоральное оплодотворение 1 2,5 8 13,6 6,12 0,73 50,98
Угроза прерывания беременности 0 — 24 40,7 — — —
Хроническая внутриутробная гипоксия плода 18 45 41 69,5 2,78 1,21 6,41
Оперативное родоразрешение: 20 50 52 88,1 7,43 2,72 20,26
кесарево сечение 18 45 52 88,1 9,08 3,32 24,81
роды через естественные родовые пути 20 50 7 11,9 0,13 0,05 0,37
Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), а также в виде отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала ДИ (тт—тах).
тах
Таблица 6. Ближайшие исходы в зависимости от метода респираторной поддержки
Продолжительность периода 1-я группа («=40) 2-я группа («=59) Р
Длительность пребывания в ОРИТН, ч 72 (48; 144) 178 (96; 288) <0,001
Длительность респираторной поддержки, ч 36 (3; 192) 101,4 (9; 2640) 0,001
Примечание. Данные представлены в виде медианы (Ме), 25 и 75 перцентилей QH). ОРИТН — отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
нения нозологической формы необходимо рассматривать как фактор риска необходимости выполнения инвазивной ИВЛ, поскольку окончательная верификация инфекции и топика поражения сердечно-сосудистой системы возможны только после перевода ребенка в ОРИТН. Также следует отметить, что проведение маневра продленного вдоха и заместительной терапии сурфактантом сразу после рождения ребенка не предотвращает прогрессирования дыхатель-
ной недостаточности и выполнения инвазивной респираторной поддержки у недоношенных новорожденных с поражением двух внутренних органов и более.
Выявленная нами тенденция к респираторному алкалозу у детей 2-й группы может быть проявлением как избыточной респираторной поддержки, так и метаболического ацидоза, что требует уточнения в каждом конкретном случае. Только лабораторное подтверждение данного
состояния позволит, по нашему мнению, принять окончательное решение о выборе метода респираторной поддержки. Наличие тяжелой гипоксии смешанного генеза является причиной развития лактат-ацидоза, который имел место у пациентов всех групп, независимо от используемого метода респираторной поддержки. Подтверждением тяжелой гипоксии и перенесенного стресса в родах является также наличие гипогликемии у детей 2-й группы, что сопоставимо с данными других авторов [12].
Среди материнских факторов риска развития тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденного в первую очередь необходимо отметить оперативное родоразреше-ние путем кесарева сечения и наличие инфекционных заболеваний различной локализации, в том числе и инфекций родовых путей, которые отмечены только у матерей новорожденных 2-й группы.
Особого обсуждения заслуживает и то, что оперативное родоразрешение также является фактором риска ин-вазивной ИВЛ. Вероятнее всего, это обусловлено тем, что большая часть операций кесарева сечения выполнена по экстренным показаниям до начала родовой деятельности в связи с острым маточным кровотечением на фоне отслойки нормально расположенной плаценты или предлежания плаценты. Это в свою очередь могло стать причиной фето-плацентарной трансфузии, острой анемии новорожденного, гемической гипоксии и шока, которые являются абсолютными показаниями к проведению инвазивной ИВЛ. Кроме этого, для оценки степени специфичности указанного фактора риска необходимо учитывать и особенности анестезии, которые различались в стационарах, участвующих в исследовании.
Одним из факторов риска проведения инвазивной ИВЛ у новорожденного ребенка является наличие у матери анемии беременных и гестационного сахарного диабета, которые также чаще встречались у матерей новорожденных 2-й группы и были одной из причин хронической внутриутробной гипоксии и задержки внутриутробного развития.
Аналогичные данные получены и в исследовании 8. А-jeh и соавт. [12], в которое включены 499 новорожденных со средней массой тела при рождении 1124 г и сроком ге-стации 29,2 нед. Установлено, что 25% детей нуждались в проведении инвазивной ИВЛ в первые 3 дня после рождения, несмотря на использование неинвазивных методик респираторной поддержки. Низкий гестационный возраст, низкая масса тела при рождении, низкая оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни и потребность в назначении сурфактанта являются факторами риска применения ин-вазивной ИВЛ. Низкий гестационный возраст, низкий вес при рождении и заболевания матери являются факторами риска развития тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденного, независимо коррелирующими с необходимостью повышения стартового уровня респираторной поддержки, развитием хронических заболеваний легких и летальным исходом. Особенно следует отметить, что многократные беременности и роды, а также длительный безводный период не оказывают негативного влияния на течение респираторного дистресс-синдрома и не являются факторами риска проведения инвазивной ИВЛ непосредственно после рождения ребенка. Вместе с тем многократная беременность также является фактором риска применения инвазивной ИВЛ в первые 3 дня после рождения ребенка [12].
При оценке исходов заболевания установлено, что дети, которым требовалось проведение инвазивной ИВЛ сразу после рождения, нуждались в более длительной респираторной поддержке и лечении в условиях ОРИТН; это обусловлено наличием у них тяжелой дыхательной недостаточности, которую не удалось устранить с помощью не-инвазивных методик ИВЛ.
Таким образом, наличие всех указанных факторов риска развития тяжелой дыхательной недостаточности как со стороны ребенка, так и матери следует рассматривать как «маркеры тревоги», свидетельствующие о вероятности применения инвазивной ИВЛ непосредственно после рождения недоношенного новорожденного с явлениями дыхательной недостаточности. Однако следует отметить, что ни один отдельно взятый показатель не отражает тяжести состояния ребенка и не может являться показанием к выбору того или иного метода респираторной поддержки, что справедливо и для шкалы Сильвермана—Андерсена. На протяжении многих лет критериями тяжести состояния ребенка и степени выраженности респираторного дистресс-синдрома были шкалы В. Апгар и Сильвермана—Андерсена, однако необходимо отметить, что эти шкалы основаны только на клинических признаках, которые далеко не всегда отражают истинную картину состояния новорожденного. Именно поэтому их применение в клинической практике может быть оправдано только в отсутствие лабораторного и инструментального методов обследования новорожденного непосредственно сразу после рождения.
С позиций выбора метода респираторной поддержки одним из наиболее простых и доступных критериев тяжести состояния новорожденного является исследование газового состава и кислотно-основного состояния венозной крови из пуповины, которое легко выполнимо и доступно даже в условиях родильного дома. Однако данный вариант диагностики степени выраженности респираторного дистресс-синдрома практически не используется в рутинной клинической практике, что приводит либо к недооценке, либо к переоценке тяжести состояния ребенка и неправильному выбору вентиляционной стратегии. В то же время адекватная клиническая оценка состояния новорожденного с помощью шкал в сочетании с лабораторными данными и выявленными факторами риска развития тяжелой дыхательной недостаточности позволят избежать интубации трахеи и проведения необоснованной инвазивной ИВЛ.
Выводы
1. Неинвазивная вентиляция является предпочтительным методом респираторной поддержки у недоношенных новорожденных с явлениями респираторного дистресс-синдрома легкой и средней степени тяжести.
2. Факторами риска развития тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденного, которые могут стать показанием к проведению инвазивной искусственной вентиляции легких, являются задержка внутриутробного развития, метаболические нарушения, лактат-ацидоз и гипогликемия.
3. Оценка по шкале Сильвермана—Андерсена не всегда отражает истинную тяжесть респираторного дистресс-синдрома смешанного генеза, что не позволяет использовать ее в качестве единственного абсолютного критерия для проведения инвазивной искусственной вентиляции легких сразу после рождения ребенка.
4. С целью предотвращения гипердиагностики тяжести респираторного дистресс-синдрома и необоснованной интубации трахеи в родильном зале после рождения ребенка помимо оценки по шкале Сильвермана—Андерсена, оправдано исследование газового состава и кислотно-основного состояния венозной крови пуповины, что позволит существенно расширить контингент пациентов, нуж-
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Руководство по перинатологии. Под ред. Иванова Д.О. СПб.: Информ-Навигатор, 2015;1216. [Guide to perinatology. Pod red. Ivanov DO. SPb.: Inform-Navigator, 2015;1216. (In Russ.)].
2. Zhang L, Qiu Y, Yi B, Ni L, Zhang L, Taxi P, et al. Mortality of neonatal respiratory failure from Chinese northwest NICU network. JMatern Fetal Neonatal Med. 2017;30(17):2105-2111.
3. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации. Под ред. Володина Н.Н. М. 2016;48. [Maintaining newborns with the respiratory a distress syndrome. Klinicheskie rekomen-datsii. Pod red. Volodina NN. M. 2016;48. (In Russ.)].
4. Шабалов Н.П. Неонатология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016;1;704. [Sha-balov NP. Neonatology. M.: GJeOTAR-Media, 2016;1:704. (In Russ.)].
5. Sivanandan S, Agarwal R, Sethi A. Respiratory distress in term neonates in low-resource settings. Semin Fetal Neonatal Med. 2017;22(4):260-266.
6. Biniwale M, Wertheimer F. Decrease in delivery room intubation rates after use of nasal intermittent positive pressure ventilation in the delivery room for resuscitation of very low birth weight infants. Resuscitation. 2017;116:33-38.
7. Roehr CC, O'Shea JE, Dawson JA, Wyllie JP. Devices used for stabilization of newborn infants at birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018;103(1): F66-F71.
8. Kim SY. Neonatal respiratory distress: recent progress in understanding pathogenesis and treatment outcomes. Korean Journal oof Pediatrics. 2010; 53(1):1-6.
9. Sardesai S, Biniwale M, Wertheimer F, Garingo A, Ramanathan R. Evolution of surfactant therapy for respiratory distress syndrome: past, present, and future. Pediatric Research. 2017;81:240-248.
10. Lawn JE, Kerber K, Enweronu-Laryea C, Cousens S. 3.6 million neonatal deaths — what is progressing and what is not? Seminars in Perinatology. 2010;34:371-386.
11. Natile M, Ventura ML, Colombo M, Bernasconi D, Locatelli A, Plevani C, et al. Short-term respiratory outcomes in late preterm infants. Ital J Pediatr.
2014;40:52.
12. Afjeh SA, Sabzehei MK, Khoshnood Shariati M, Shamshiri AR, Esmaili F. Evaluation of initial respiratory support strategies in VLBW neonates with RDS. Arch Iran Med. 2017;158-164.
дающихся в применении неинвазивной методики искусственной вентиляции легких в первые часы жизни.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
13. Хиенас В., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Прометной Д.В., Паулаускене З., Стасова Ю.В. Оценка эффективности ранней неинвазивной респираторной поддержки у доношенных новорожденных. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2017;14(2):20-26. [Khienas V, Aleksandrovich YuS, Pshenisnov KV, Prometnoj DV, Paulauskene Z, Sta-sova YuV. Ocenka jeffektivnosti rannej neinvazivnoj respiratornoj podderzh-ki u donoshennyh novorozhdennyh. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2017;14(2):20-26. (In Russ.)].
14. Хиенас В., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Прометной Д.В., Пилипене И., Кольцов М.А. Респираторная поддержка у недоношенных новорожденных в родильном зале. Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017;(2):50-58. [Khienas V, Aleksandrovich YuS, Pshenisnov KV, Prometnoj DV, Pilipene I, Kol'tsov MA. Respiratornaja podderzh-ka u nedonoshennyh novorozhdennyh v rodil'nom zale. Neonatologija: novosti, mnenija, obuchenie. 2017;(2):50-58. (In Russ.)].
15. Frat JP, Ragot S, Coudroy R, Constantin JM, Girault C, Prat G, et al. Predictors of Intubation in Patients With Acute Hypoxemic Respiratory Failure Treated With a Noninvasive Oxygenation Strategy. Crit Care Med. 2018; 46(2):208-215.
16. Dargaville PA, Gerber A, Johansson S, De Paoli AG, Kamlin CO, Orsini F, et al. Incidence and outcome of CPAP failure in preterm Infants. Pediatrics. 2016 Jul;138(1).pii: e20153985.
17. Schwarz Y, Kaufman GN, Daniel SJ. Newborn hearing screening failure and maternal factors during pregnancy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017; 103:65-70.
18. Александрович Ю.С., Блинов С.А., Пшениснов К.В., Паршин Е.В. Критерии тяжести поражения легких у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Анестезиология и реаниматология. 2014; (1):52-57. [Aleksandrovich YuS, Blinov SA, Pshenisnov KV, Parshin EV. Kriterii tjazhesti porazhenija legkih u novorozhdennyh s respiratornym dis-tress-sindromom. Anesteziologija i reanimatologiya. 2014;(1):52-57. (In Russ.)].
Поступила 02.02.18 Received 02.02.18
Принята к печати 11.09.18 Accepted 11.09.18
