УГРОЗОМЕТРИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ШКАЛЫ NTISS НА ЭТАПЕ ПРЕДТРАНСПОРТНОЙ ПОДГОТОВКИ НОВОРОЖДЕННЫХ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Уральский медицинский журнал. 2022. Т. 21, № 6. С. 4-12. Ural medical journal. 2022; Vol. 21, No 6. P. 4-12.

Научная статья УДК 616.053.3

DOI:10.52420/2071-5943-2022-21-6-4-12.

УГРОЗОМЕТРИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ШКАЛЫ NTISS НА ЭТАПЕ ПРЕДТРАНСПОРТНОЙ ПОДГОТОВКИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Ольга Петровна Ковтун1, Надежда Степановна Давыдова2, Рустам Фаридович Мухаметшин3, Андреи Андреевич Курганскии4

1 2' 3 Уральскии государственныи медицинскии университет, Екатеринбург, Россия

3 Областная детская клиническая больница, Екатеринбург, Россия

4 УрФУ имени первого Президента России Б. Н. Ельцина, Екатеринбург, Россия

1 kovtun@usma.ru, https://orcid.org/0000-0002-5250-7351

2 davidovaeka@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7842-6296

3 rustamFM@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-4030-5338 4k-and92@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8891-4776

Аннотация

Введение. Медицинская эвакуация новорожденных в критическом состоянии остается важным направлением деятельности неонатальнои интенсивной терапии. Изучение угрозометрических инструментов для оценки тяжести на этапах межгоспитальнои транспортировки представляет значительным практически интерес. Цель исследования - определить возможности шкалы ЫТ^ для прогнозирования исходов у новорожденных на этапе предтранспортнои подготовки в зависимости от полученнои оценки. Материалы и методы. Когортное исследование включает данные 604 выездов транспортнои бригады реанимационно-консультативного центра (РКЦН) к новорожденным детям, находящимся на дистанционном наблюдении РКЦН в период с 1 августа 2017 по 31 декабря 2018 года. Выполнено разделение общеи выборки на подгруппы в зависимости от оценки по исследуемои шкале, с последующим сравнением характеристик и исходов в данных подгруппах. Результаты. В подгруппе пациентов с оценкои 30 баллов и более отмечалось значительное преобладание детеи с массои при рождении менее 1000 граммов (85,72 %), в подгруппе с оценкои 0-9 баллов дети с массои более 2500 граммов составили 83,33 %. Аналогичные закономерности наблюдались при анализе гестационного возраста. Анализ объема интенсив-нои терапии свидетельствует об увеличении доли пациентов, требующих проведения высокочастотнои ИВЛ, инфузии дофамина и адреналина по мере роста оценки по ЫТ^. При анализе исходов в общеи выборке отмечается рост доли летальных исходов с 0,00 % до 75,00 % по мере увеличения оценки по ЫТ^. Обсуждение. Шкала ЫТ^, будучи инструментом терапевтического профиля, разделила выборку по потребности в интенсивнои терапии, что в значительнои степени ассоциировано с массои при рождении, и гестационным возрастом. Таким образом, наблюдаемые различия в исходах являются закономерным результатом преобладания экстремально недоношенных детеи при высоких значениях оценки по ЫТ^. Заключение. Шкала ЫТ^ демонстрирует достоверное разделение пациентов по степени тяжести и прогнозирует исходы госпитального этапа лечения.

Ключевые слова: транспортировка новорожденных, угрозометрические шкалы, прогностические шкалы

Для цитирования: Ковтун О.П., Давыдова Н.С., Мухаметшин Р.Ф., Курганскии А.А. Угрозометрические возможности применения шкалы ЫТ^ на этапе предтранспортнои подготовки новорожденных. Уральскии медицинскии журнал. 2022;21(6): 4-12. о^/10.52420/2071-5943-2022-21-6-4-12.

@ Ковтун О.П., Давыдова Н.С., Мухаметшин Р.Ф., Курганскии А.А. @ Kovtun O.P., Davydova N.S., Mukhametshin R.F., Kurganski A.A.

Original Article

THREAT-MEASURING CAPABILITIES OF THE NTISS SCALE IN THE PRE-TRANSPORT PHASE OF NEONATAL PREPARATION

Olga P. Kovtun1, Nadezhda S. Davydova2, Rustam F. Mukhametshin3, Andrew A. Kurganski4

i, 2. 3 Ural State Medical University, Ekaterinburg, Russia

3 Regional Children's Clinical Hospital, Ekaterinburg, Russia

4 Ural Federal University, Ekaterinburg, Russia

1 kovtun@usma.ru, https://orcid.org/0000-0002-5250-7351

2 davidovaeka@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7842-6296

3 rustamFM@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-4030-5338

4 k-and92@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8891-4776

Abstract

Introduction. Medical evacuation of newborns in critical condition remains an important area of neonatal intensive care. The study of threat-metric tools for assessing severity during the inter-hospital transport phases is of considerable practical interest. The aim of the study was to determine the ability of the NTISS scale to predict neonatal outcomes during the pre-transplant preparation phase, depending on the score obtained. Materials and Methods The cohort study includes data from 604 visits of the resuscitation and consultative center (RSCC) transport team to newborns under remote monitoring by the RSCC between August 1, 2017, and December 31, 2018. Division of the total sample into subgroups according to the score on the studied scale, with subsequent comparison of characteristics and outcomes in these subgroups was performed. Results In the subgroup of patients with a score of 30 or more there was a significant predominance of children with a birth weight of less than 1000 grams (85.72 %); in the subgroup with a score of 0-9, children with a birth weight of more than 2500 grams accounted for 83.33 %. Similar patterns were observed in the analysis of gestational age. Analysis of the volume of intensive care indicates an increase in the proportion of patients requiring high-frequency ventilatory ventilation, dopamine and adrenaline infusion as the NTISS score increased. When analyzing outcomes in the overall sample, there was an increase in the proportion of fatal outcomes from 0.00 % to 75.00 % as the NTISS score increased. Discussion The NTISS scale, being a therapeutic profile instrument, divided the sample according to the need for intensive care, which was significantly associated with birth weight and gestational age. Thus, the observed differences in outcomes are a legitimate result of the prevalence of extremely premature infants at high NTISS scores. Conclusion The NTISS scale demonstrates a reliable division of patients by severity and predicts the outcomes of the hospital phase of treatment. Keywords: newborn transport, threatometric scales, prognostic scales

For citation: Kovtun O.P., Davydova N.S., Mukhametshin R.F., Kurganski A.A. Threat-measuring

capabilities of the NTISS scale in the pre-transport phase of neonatal preparation. Ural medical journal. 2022;21(6): 4-12.. (In Russ.). http://doi.org/10.52420/2071-5943-2022-21-6-4-12.

ВВЕДЕНИЕ

Снижение младенческой и неонатальнои смертности остается приоритетной задачей системы здравоохранения и интегральным показателем ее эффективности [1]. Транспортировка in utero в учреждение оптимального уровня c возможностью реализации требуемых медицинских технологии, позволяющих добиться роста выживаемости и снижения заболеваемости в категории недоношенных новорожденных, обеспечивается эффективнои системои перинатальнои регионализации [2-4]. Постнатальная транспортировка новорожденного в учреждение требуемого уровня медицинскои помощи способствует улучшению исходов для этои категории пациентов [5]. При организации межгоспитального трансфера исключительно важными становятся объективизация оценки тяжести состояния и прогнозирова-

ние исходов [6]. Значительное разнообразие шкал и различные требования к их применению свидетельствуют об отсутствии единого мнения относительно выбора конкретного инструмента [7]. Шкала NTISS (The Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System) была создана J. E. Gray и соавт. в 1992 году путем изменения системы оценки терапевтического вмешательства (TISS, Therapeutic Intervention Scoring System). Оригинальная шкала NTISS включает в себя оценку по следующим блокам: респираторный кардиоваскулярныи, лекарственная терапия, мониторинг, метаболизм и питание, трансфузия, процедуры, сосудистыи доступ. Эта система предполагает оценку каждого терапевтического деиствия в 1, 2, 3 и 4 балла [8]. Суммарная оценка по шкале выражает тяжесть состояния. Детальное описание и валидизация этои шкалы выполнялись более 20 лет назад и с учетом

изменившейся неонатальнои популяции утратили актуальность [9]. Недавние исследования продемонстрировали высокую предикторую ценность шкалы ЫТ^ в отношении клинически важных исходов новорожденных, требующих межгоспиталь-нои транспортировки [10], а также указали на возможность прогнозирования транспортабельности на основании полученнои оценки [11]. Таким образом, поиск оптимального прогностического инструмента для этапа межгоспитальнои транспортировки продолжается [12], что и послужило основанием настоящего исследования.

Цель исследования - определить возможности шкалы ЫТ^ для прогнозирования исходов у новорожденных на этапе предтранспортнои подготовки в зависимости от полученнои оценки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В когортное исследование включены данные 640 выездов транспортнои бригады реанимационно-консультативного центра (РКЦН) Областнои детскои клиническои больницы (ОДКБ) Екатеринбурга в период с 1 августа 2017 по 31 декабря 2018 года. Полньш объем данных или исходы были недоступны для 36 случаев. Итоговую выборку составляют 604 случая выезда транспортнои бригады к 564 новорожденным детям, госпитализированным в медицинские организации (МО) Сверд-ловскои области и находящимся на дистанционном наблюдении РКЦН ОДКБ в связи с тяжестью состояния. Критерии обращения, критерии принятия тактического решения, критерии транспортабельности и критерии медицинскои сортировки регламентированы соответствующим региональным приказом (Приказ Министерства здравоохранения Свердловскои области № 1687п от 04.10.2017) и внутренними нормативными актами ОДКБ. Решение о возможности транспортировки принимает реаниматолог транспортнои бригады, руководствуясь указанными критериями. Источником данных для формирования оценки по шкалам ЫТ^ и определения исходов госпитального этапа была первичная медицинская документация. Проанализированы данные анамнеза, оценки по угрозометрическои шкале ЫТ^ с разделением по подгруппам в соответствии с оценкои (первая -0-9 баллов, вторая - 10-19 баллов, третья - 20-29 баллов, четвертая - 30 и более баллов). Выполнен

анализ и сравнение параметров и объема интенсивной терапии, исходов госпитального этапа (смерть, смерть до седьмых суток жизни, позднии неонаталь-ньш сепсис (ПНС), бронхолегочная дисплазия (БЛД), внутрижелудочковое кровоизлияние 1-2 степени (ВЖК 1-2), внутрижелудочковое кровоизлияние 3-4 степени (ВЖК 3-4), окклюзионная гидроцефалия (ОГ), синдром утечки воздуха (СУВ)) в подгруппах.

Статистические инструменты. Описательная статистика: медиана и межквартельныи интервал, доля, 95 % ДИ доли, ошибка доли, при анализе бинарных данных трех и более независимых групп применен критерии Хи-квадрат, при анализе количественных данных трех и более независимых групп применен критерии Краскала - Уоллиса. Применен расчет относительного риска при сравнении вероятности возникновения исходов между подгруппами. Программные средства BioStas Pro 7.0.1.0. и Matlab R20l7a.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Медиана массы при рождении [IQR] составила 2515 [1600-3275] граммов, медиана гестационного возраста [IQR] - 36 [32-38] недель. Увеличение оценки по NTISS ассоциировано со снижением медианы массы в подгруппе с 3235 [2545-3555] граммов при оценке 0-9 баллов до 765 [680-850] граммов при оценке 30 баллов и более. Аналогичные закономерности демонстрирует гестационныи возраст. Оценка по Апгар демонстрирует максимальное значение медианы в подгруппе 0-9 баллов, что достоверно выше остальных подгрупп (табл. 1).

При анализе распределения пациентов по массе выявлено достоверное различие между подгруппами. В подгруппе с оценкой 30 баллов и более отмечалось значительное преобладание детеи с массои при рождении менее 1000 граммов (85,72 %), в то время как в подгруппе с оценкой 0-9 баллов дети с массои более 2500 граммов составили 83,33 % (табл. 2).

Аналогичные закономерности наблюдаются в анализе гестационного возраста. В подгруппе с оценкои 0-9 баллов доношенные дети составили 67,86 % [56,78-77,64], в подгруппе с оценкои 30 баллов и более - только 14,29 % [1,78-42,81], р < 0,001. По мере увеличения оценки по NTISS наблюдается рост доли пациентов со сроком геста-ции менее 29 недель с 0 % в подгруппе с оценкои 0-9 баллов до 85,72 % [57,19-98,22] в подгруппе с оценкои 30 баллов и более, р < 0,001.

Таблица 1

0-9 10-19 20-29 30 и более

Параметр (n = 84) (n = 416) (n = 90) (n = 14)

Me [IQR] Me [IQR] Me [IQR] Me [IQR] Р

1 2 3 4

Масса при рождении, г 3235 2320,5 2250 765 1:2, 1:3, 1:4, 2:4, 3:4

[2545-3555] [1610-3200] [1030-3240] [680-850] < 0,001

Гестационный возраст, 38 35 35 25 1:2, 1:3, 1:4, 2:4, 3:4,

недели [36-39] [32-38] [28-38] [25-28] < 0,001

Оценка по шкале Апгар 7 6 4 4 1:2, 1:3, 1:4, 2:3, < 0,001

1, баллы [6-7] [4-7] [3-6] [3-6]

Оценка по шкале Апгар 8 7 6 5 1:2, 1:3, 1:4, 2:3, < 0,001

5, баллы [7-8] [6-8] [5-7] [5-7]

Данные анамнеза

Таблица 2

Распределение по массе при рождении

Масса при рождении, г 0-9 (n = 84) % [95% ДИ] 10-19 (n = 416) % [95% ДИ] 20-29 (n = 90) % [95 % ДИ] 30 и более (n = 14) % [95 % ДИ] Р

1 2 3 4

Менее 750 0,00 [0,00-4,30] 2,16 [0,99-4,07] 12,22 [6,26-20,82] 42,86 [17,66-71,14] 1:3, 1:4, 2:3, 2:4, < 0,001

750-999 0,00 [0,00-4,30] 3,61 [2,03-5,88] 12,22 [6,26-20,82] 42,86 [17,66-71,14] 1:3, 1:4, 2:3, 2:4, < 0,001

Всего менее 1000 0,00 [0,00-4,30] 5,77 [3,73-8,46] 24,44 [16,00-34,64] 85,71 [57,19-98,22] 1:3, 1:4, 2:3, 2:4, < 0,001

1000-1499 0,00 [0,00-4,30] 14,90 [11,62-18,70] 17,78 [10,52-27,26] 0,00 [0,00-23,16] 1:2, 1:3, < 0,001

1500-2499 16,67 [9,42-26,38] 31,97 [27,51-36,69] 8,89 [3,92-16,77] 0,00 [0,00-23,1] 1:2, 1:3, < 0,001

2500-3499 55,95 [44,70-66,78] 31,49 [27,05-36,19] 32,22 [22,75-42,90] 0,00 [0,00-23,16] 1:2, 1:3, 1:4, 2:4, < 0,001

Более 3500 27,38 [18,21-38,20] 15,87 [12,49-19,74] 16,67 [9,64-26,00] 14,29 [1,78-42,81] 0,087

Всего более 2500 83,33 [73,62-90,58] 47-36 [42,47-52,28] 48,89 [38,20-59,65] 14,29 [1,78-42,81] 1:2, 1:3, 1:4, <0,001

Таблица 3 Интенсивная терапия

Интенсивная терапия 0-9 (n = 84) % [95 % ДИ] 10-19 (n = 416) % [95 % ДИ] 20-29 (n = 90) % [95 % ДИ] 30 и более (n = 14) % [95 % ДИ] Р

1 2 3 4

ИВЛ 0,00 [0,00-4,30] 51,68 [46,76-56,58] 87,64 [78,96-93,67] 92,86 [66,13-99,82] 1:2, 1:3, 1:4, 2:3, 2:4, < 0,001

ВЧИВЛ 0,00 [0,00-4,30] 0,24 [0,01-1,33] 12,36 [6,33-21,04] 7,14 [0,18-33,87] 1:3, 2:3, < 0,001

Дофамин 0,00 [0,00-4,30] 4,81 [2,96-7,33] 32,22 [22,75-42,90] 42,86 [17,66-71,14] 1:3, 1:4, 2:3, 2:4, < 0,001

Адреналин 0,00 [0,00-4,30] 0,00 [0,00-0,88] 14,44 [7,92-23,43] 14,29 [1,78-42,81] 1:3, 1:4, 2:3, 2:4, < 0,001

Добутамин 0,00 [0,00-4,30] 0,00 [0,00-0,88] 1,11 [0,03-6,04] 14,29 [1,78-42,81] 2:4, < 0,001

Таблица 4

Исходы госпитального этапа лечения

Исходы 0-9 (n = 83) % [95 % ДИ] 10-19 (n = 400) % [95 % ДИ] 20-29 (n = 73) % [95 % ДИ] 30 и более (n = 8) % [95 % ДИ] Р

Летальный исход 0,00 [0,00-4,35] 4,75 [2,88-7,32] 17,81 [9,84-28,53] 75,00 [34,91-96,81] 1:3, 1:4, 2:3, 2:4, 3:4, < 0,001

Летальный исход до 7 суток жизни 0,00 [0,00-4,35] 2,50 [1,21-4,55] 15,07 [7,77-25,36] 12,50 [0,32-52,65] 1:3, 2:3 < 0,001

ПНС 0,00 [0,00-4,35] 3,75 [2,11-6,11] 17,81 [9,84-28,53] 25,00 [3,19-65,09] 1:3, 2:3 < 0,001

БЛД 1,20 [0,03-6,53] 10,00 [7,24-13,37] 27,40 [17,61-39,09] 50,00 [15,70-84,30] < 0,001

ВЖК 1-2 1,20 [0,03-6,53] 4,00 [2,30-6,41] 8,22 [3,08-17,04] 0,00 [0,00-36,94] 0,156

ВЖК 3-4 0,00 [0,00-4,35] 5,00 [3,08-7,62] 13,70 [6,77-23,75] 50,00 [15,70-84,30] 1:3, 1:4, 2:4, < 0,001

ОГ 0,00 [0,00-4,35] 1,25 [0,41-2,89] 6,85 [2,26-15,26] 0,00 [0,00-36,94] 2:3, 0,005

СУВ 0,00 [0,00-4,35] 2,25 [1,03-4,23] 4,11 [0,86-11,54] 12,50 [0,32-52,65] 0,065

Таблица 5

Количественные исходы

0-9 (n = 83) 10-19 (n = 400) 20-29 (n = 73) 30 и > (n = 8)

Количественные исходы Me [IQR] Me [IQR] Me [IQR] Me [IQR] Р

1 2 3 4

Длительной интенсивной 3 6 7,5 14,5 1:2, 1:3, 1:4

терапии, сут. [1-5] [3-10] [4-17] [10-34,5] < 0,001

Длительность ИВЛ, сут. 2 2 4 13 4:1, 2:2

[1-2,5] [1-5] [2-9] [5-28] < 0,001

Длительность n/a 1 2 n/a 2:3

неинвазивной вентиляции, [1-3] [1-8] < 0,001

сут.

Длительность 10 20 28 22,5 1:2, 1:3 ,2:3

госпитализации, сут. [7-15] [13-31,5] [16-57] [10-34,5] < 0,001

Таблица 6

Относительный риск смерти в зависимости от подгруппы по NTISS

Сравниваемые группы RR [95 %ДИ] Разность доли р

4 и 3 4,15 [2,20-7,83] 0,57 0,003

4 и 2 15,83 [8,74-28,67] 0,70 < 0,001

4 и 1 121,33 [7,43-1981,55] 0,75 < 0,001

3 и 2 3,75 [1,94-7,25] 0,13 < 0,001

3 и 1 31,07 [1,88-513,57] 0,18 < 0,001

2 и 1 8,15 [0,50-133,64] 0,05 0,174

Таблица 7

Относительный риск смерти в первые семь суток жизни в зависимости от подгруппы по ЫТ^

Сравниваемые группы RR [95 %ДИ] Разность доли р

4 и 3 0,82 [0,12-5,54] 0,028 0,492

4 и 2 5,01 [0,73-34,63] 0,10 0,941

4 и 1 28,00 [1,23-637,86] 0,13 0,287

3 и 2 6,03 [2,66-13,67] 0,13 < 0,001

3 и 1 26,47 [1,59-441,36] 0,15 0,001

2 и 1 4,39 [0,26-74,16] 0,02 0,606

Наблюдаются достоверные различия между подгруппами по уровню медицинскои организации, в которои находится пациент. Наибольшая доля обращении с МО 1 уровня (23,81 % [15,19-34,35]) отмечается в подгруппе с оценкои 0-9 баллов. Напротив, максимальная доля обращении с МО 3 уровня (92,86 % [66,13-99,82]) выявлена в подгруппе с оценкои 30 баллов и более, р < 0,001. Максимальная доля обращении из МО 2 уровня с реанимационным отделением отмечена в подгруппе с оценкои 20-29 баллов, 61,11% [50,26-71,21], р < 0,001.

Увеличение оценки по ЫТ^ характеризуется ростом доли пациентов, которые были признаны нетранспортабельными по результату осмотра ре-

аниматолога транспортнои бригады, с 0 в подгруппе с оценкои 0-9 баллов до 57,14 % [28,86-82,34] в подгруппе с оценкои 30 баллов и более, р < 0,001. Напротив, в подгруппе с оценкои 0-9 баллов 96,43 % [89,92-99,26] детеи признаны транспортабельными и эвакуированы из МО обращения, в подгруппе с оценкои 30 баллов и более только 42,86 % [17,6671,14] детеи были транспортабельны, р < 0,001. При этом в подгруппе с оценкои 0-9 баллов эвакуация с первои попытки составила 97,53 %, в подгруппе с оценкои 30 баллов и более - только 16,67 %, р < 0,001. В подгруппе с оценкои 30 баллов и более эвакуация со второи попытки осуществлена в 83,33 % случаев, что достоверно выше прочих групп, р < 0,001.

Рост оценки по NTISS закономерно характеризуется увеличением объема интенсивной терапии. По мере увеличения суммы баллов по NTISS наблюдается рост потребности в проведении ИВЛ, ВЧИВЛ, инфузии катехоламинов (табл. 3).

Анализ исходов в общеи выборке свидетельствует о росте доли летальных исходов по мере увеличения оценки по NTISS: В подгруппе 0-9 баллов летальность не наблюдается, при оценке 30 баллов и более летально заканчиваются 75% случаев, 12,5% до 7 суток, и увеличивается доля детеи, формирующих БЛД, тяжелые ВЖК, имеющих позднии неонатальньш сепсис (табл. 4). При анализе количественных исходов госпитального этапа лечения отмечается достоверныи рост длительности интенсивнои терапии и ИВЛ по мере увеличения оценки по NTISS. Наименьшая длительность госпитализации отмечается в подгруппе 0-9 баллов, наибольшая - в подгруппе 20-29 баллов (табл. 5). Анализ исходов среди выживших подтверждает описанные закономерности. Подгруппа 20-29 баллов характеризуется большеи частотои возникновения позднего неонатального сепсиса, БЛД, ВЖК и окклюзионнои гидроцефалии. Относительным риск смерти достоверно увеличивается по мере роста оценки по NTISS, достигая 121,33 при сравнении 1 и 4 подгрупп (табл. 6). При анализе относительного риска смерти к седьмым суткам отмечается достоверное различие между 1 и 3, а также 2 и 3 подгруппами (табл. 7).

ОБСУЖДЕНИЕ

Большое число угрозометрических инструментов было валидизировано для неонатальнои практики [13], однако детальное описание вну-треннеи структуры шкалы выполнено всего для нескольких из них. При создании шкалы TRIPS авторами на этапе калибровки была рассчитана семисуточная летальность в подгруппах, она составила при оценке 0-7 баллов 0,7 %, 8-16 баллов - 3,1 %, 17-23 баллов - 5,4 %, 24-30 баллов - 15,0 %, 31-38 баллов - 17,6 %, более 39 баллов - 26,7 %. При этом масса была 2661 ± 1063 г, СГ - 36 ± 5, что соответствует параметрам исследуемои нами выборки [14]. S. J. Broughton с соавт. опубликовали разработанную ими шкалу MINT (The mortality index for neonatal transportation score), приводя наблюдаемую летальность более 75 % при оценке > 20 баллов [15]. J. E. Gray с соавт. в оригинальном исследовании шкалы NTISS продемонстрировали эскалацию риска смерти по мере увеличения оценки по шкале [8]. Таким образом, исследуемая нами шкала демонстрирует схожее с прочими угрозоме-трическими инструментами разделение выборки по наблюдаемои летальности с ее ростом по мере увеличения оценки по NTISS.

При анализе объема интенсивнои терапии обращает на себя внимание закономерное увеличение потребности в проведении ИВЛ (с 0,00 %

[0,00-4,30] в подгруппе 1 до 92,86 % [66,13-99,82] в подгруппе 4), высокочастотной вентиляции (с 0,00 % [0,00-4,30] в подгруппе 1 до 7,14 % [0,18-33,87] в подгруппе 4), увеличение частоты назначения катехоламинов (адреналин с 0,00 % [0,00-4,30] до 14,29 % [1,78-42,81] в подгруппах 1 и 4 соответственно, р < 0,001). Применение ВЧИВЛ может быть расценено как косвенныи индикатор тяжести дыхательных нарушении, поскольку чаще всего применяется как метод респираторнои поддержки у пациентов с критическими дыхательными нарушениями [16]. Потребность в медикаментознои поддержке гемодинамики так же следует воспринимать как один из маркеров тяжести состояния пациента. Гемодинамические нарушения, приводящие к гипоперфузии, опасны достоверным увеличением риска повреждения головного мозга у новорожденных [17], увеличением риска ухудшения неврологических исходов [18]. Кроме того, известно, что потребность в респираторнои поддержке и коррекции гемодинамических нарушении растет по мере снижения гестационного возраста и массы тела при рождении [19, 20]. По мере роста доли недоношенных новорожденных в выборке мы закономерно наблюдаем увеличение продолжительности интенсивнои терапии и длительности госпитализации по мере роста оценки по ЫТ^.

Наблюдаемое нами увеличение риска смерти, коррелирующее с увеличением оценки по ЫТ^, в значительнои степени обусловлено преобладанием в подгруппах 3 и 4 детеи с очень низкои и экс-тремальнои низкои массои тела. В подгруппе 30 баллов и более 85,72 % детеи имели массу при рождении менее 1000 граммов, в то время как в подгруппе 0-9 баллов дети с массои более 2500 граммов составили 83,33 %. Несмотря на значительные успехи неонатальнои интенсивнои терапии, недоношенность остается однои из значимых причин раннеи неонатальнои смерти [21]. Рождение в ге-стационном возрасте менее 37 недель ассоциировано с ростом заболеваемости и смертности [22], а каждая последующая неделя гестации снижает риск смерти (от 44,2 % в 23 недели до 0,0 % в 36 недель) и длительность госпитализации среди выживших (от 120,0 суток в 23 недели до 3,0 в 36 недель) [23]. Наличие достоверных различии оценки по Апгар на 1 и 5 минутах между подгруппами указывает, что этот показатель может быть индикатором эскалации риска смерти в подгруппах 3 и 4. В литературе имеются указания на взаимосвязь между гестационным возрастом и оценкои по Ап-гар, средняя оценка по Апгар на 5 минуте снижается по мере уменьшения срока гестации [24]. Таким образом, более низкая оценка по Апгар в подгруппе 3 и 4 закономерна в связи с преобладанием в неи недоношенных, что подтверждают данные литературы: недоношенность увеличивает риск оценки по Апгар < 3 на первои минуте с отношением шансов 2,00 [25]. Вместе с тем имеются работы, сви-

детельствующие, что низкая оценка по Апгар (5 и менее на 10 минуте) ассоциирована с дополнительным риском неонатальнои смерти независимо от степени недоношенности и незрелости [26].

Поскольку недоношенность ассоциирована со значительным ростом частоты специфических осложнении [27], наблюдаемые в нашеи выборке изменения исходов по мере увеличения оценки по ЫТ^ закономерны. Отмечается рост риска формирования БЛД с 1,20 % [0,03-6,53] в первои подгруппе до 50,00 % [15,70-84,30] в подгруппе с оценкои 30 баллов и более, относительныи риск развития этого состояния в 4 подгруппе в сравнении с 3 подгруппои составляет 41,67 (р < 0,001). Известно, что 40 % детеи с экстремально низкои массои тела формируют БЛД. Частота хронических заболевании легких остается постояннои пробле-мои отчасти потому, что достижения в области неонатальнои помощи улучшили исходы и выживаемость самых маленьких детеи, у которых чаще развивается БЛД; по мере увеличения выживаемости закономерно увеличивает риск формирования данного состояния [28]. Рост потребность в ИВЛ во 2, 3 и 4 подгруппах свидетельствуют об увеличении риска развития БЛД [29].

Среди прочих прогностически важных исходов следует обратить внимание на частоту развития тяжелых внутрижелудочковых кровоизлиянии. По мере увеличения оценки по ЫТ^ наблюдается рост частоты тяжелых ВЖК с 0,00 % [0,00-4,35] в 1 подгруппе до 50,00 % [15,70-84,30] среди пациентов с оценкои 30 баллов и более, относительныи риск тяжелых ВЖК - 84,00 (р < 0,001). Наблюдаемые значения являются результатом существенного преобладания экстремально недоношенных новорожденных в подгруппах 3 и 4, кроме того, достоверно большая потребность в применении ка-техоламинов в этих подгруппах также может быть ассоциирована с дополнительным риском развития тяжелых внутрижелудочковых кровоизлия-

нии [30]. В подгруппе 4 наблюдается более высокая частота тяжелых ВЖК, однако формирование окклюзионнои гидроцефалии отмечается в этои подгруппе реже в связи с высокои летальностью.

Другим критическим состоянием, которое ассоциировано с дополнительным риском неблагоприятных исходов, является неонатальныи сепсис. Частота развития позднего неонатального сепсиса растет по мере увеличения оценки по ЫТ^ с 0,00 % [0,00-4,35] в первои подгруппе до 25,00 % [3,1965,09] в четвертои подгруппе с относительным риском 46,67, (р < 0,001). Среди факторов риска развития позднего неонатального сепсиса основным является глубокая недоношенность и ассоциированные с неи потребность в длительном парентеральном питании и длительная госпитализация [31, 32].

Синдром утечки воздуха является жизнеугро-жающим состоянием и ассоциирован с дополнительным риском смерти [31]. Наблюдаемыи рост риска синдрома утечки воздуха по мере увеличения оценки по ЫТ^ (0,00 % [0,00-4,35] и 12,50 % [0,32-52,65] в подгруппах 1 и 4 соответственно, относительныи риск 28,00, р < 0,001) может быть обусловлен преобладанием недоношенных пациентов, более высокои потребностью в ИВЛ и тяжестью дыхательных нарушении [33, 34].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Шкала ЫТ^ позволяет определить в выборке наиболее клинически проблемных, тяжелых пациентов, требующих проведения интенсивнои терапии, и дает возможность прогнозирования исходов в зависимости от полученнои оценки. Вместе с тем на оценку по шкале ЫТ^ может оказать влияние уровень медицинскои помощи организации, в которои находится пациент, что, безусловно, отразится на суммарнои оценке пациента, следовательно, вопрос требует дальнеишего изучения.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Gonzalez R.M., Gilleskie D. Infant Mortality Rate as a Measure of a Country's Health: A Robust Method to Improve Reliability and Comparability. Demography. 2017;54(2):701-720. https://doi.org/10.1007/s13524-017-0553-7.

2. Walther F., Kuester D., Bieber A. et al. Are birth outcomes in low risk birth cohorts related to hospital birth volumes? A systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2021;21(1):531. https://doi.org/10.1186/s12884-021-03988-y.

3. Helenius K., Longford N., Lehtonen L. et al. Neonatal Data Analysis Unit and the United Kingdom Neonatal Collaborative. Association of early postnatal transfer and birth outside a tertiary hospital with mortality and severe brain injury in extremely preterm infants: observational cohort study with propensity score matching. BMJ. 2019;367:l5678. https://doi.org/10.1136/bmj.l5678.

4. Hentschel R., Guenther K., Vach W., Bruder I. Risk-adjusted mortality of VLBW infants in high-volume versus low-volume NICUs. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2019;104(4):F390-F395. https://doi.org/10.1136/archdischild-2018-314956.

5. Hossain S., Shah IPS., Ye X.Y. et al. Canadian Neonatal Network; Australian and New Zealand Neonatal Network. Outborns or Inborns: Where Are the Differences? A Comparison Study ofVery Preterm Neonatal Intensive Care Unit Infants Cared for in Australia and New Zealand and in Canada. Neonatology. 2016;109(1):76-84. https://doi.org/10.1159/000441272. PMID: 26583768.

6. Gould J.B., Danielsen B.H., Bollman L. et al. Estimating the quality of neonatal transport in California. Journal of Perinatology. 2013;33(12):964-970. https://doi.org/10.1038/jp.2013.57.

7. Александрович Ю.С., Гордеев В.И. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состоянии. М.: Изд-во «Сотис», 2007. 140 c.

8. Gray J.E., Richardson D.K., McCormick M.C. et al. Neonatal therapeutic intervention scoring system: a therapy-based severity-of-illness index. Pediatrics. 1992;90(4):561-567.

9. Oygur N., Ongun H., Saka O. Risk prediction using a neonatal therapeutic intervention scoring system in VLBW and ELBW preterm infants. Pediatr Int. 2012;54(4):496-500. https://doi.org/10.mi/j.1442-200X.2012.03576.x.

10. Ковтун О.П., Мухаметшин Р.Ф., Давыдова Н.С. Оценка предиктивнои ценности шкалы NTISS в отношении исходов у новорожденных. Уральский медицинский журнал. 2021;20(5):11-20. https://doi.org/10.52420/2071-5943-2021-20-5-11-20.

11. Ковтун О.П., Давыдова Н.С., Мухаметшин Р.Ф., Курганскии А.А. Транспортабельность новорожденных на этапе предтранспортнои подготовки. Уральскии медицинскии журнал. 2022;21(3):51-59. https://doi.org/10.52420/2071-5943-2022-21-3-51-59.

12. Lin A., Taylor K., Cohen R.S. Triage by Resource Allocation for INpatients: A Novel Disaster Triage Tool for Hospitalized Pediatric Patients. Disaster Med Public Health Prep. 2018 ;12(6):692-696. https://doi.org/10.1017/dmp.2017.139.

13. Garg B., Sharma D., Farahbakhsh N. Assessment of sickness severity of illness in neonates: review of various neonatal illness scoring systems. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018;31(10):1373-1380. https://doi.org/10.1080/14767058.2017.1315665.

14. Lee S.K., Zupancic J.A., Pendray M., Thiessen P., Schmidt B., Whyte R., Shorten D., Stewart S.; Canadian Neonatal Network. Transport risk index of physiologic stability: a practical system for assessing infant transport care. J Pediatr. 2001;139(2):220-226. https://doi.org/10.1067/mpd.2001.115576.

15. Broughton S.J., Berry A., Jacobe S. et al. Neonatal Intensive Care Unit Study Group. The mortality index for neonatal transportation score: a new mortality prediction model for retrieved neonates. Pediatrics. 2004;114(4):e424-e428. https:// doi.org/10.1542/peds.2003-0960-L.

16. van Kaam A.H., Rimensberger P.C., Borensztajn D., De Jaegere A.P. Neovent Study Group. Ventilation practices in the neonatal intensive care unit: a crosssectional study. J Pediatr. 2010;157(5):767-771. https://doi.org/10.1016Zj.jpeds.2010.05.043.

17. Durrmeyer X., Marchand-Martin L., Porcher R. et al. Abstention or intervention for isolated hypotension in the first 3 days of life in extremely preterm infants: association with short-term outcomes in the EPIPAGE 2 cohort study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2017;102:490-496. https://doi.org/10.1136/archdischild-2016-312104.

18. Fanaroff A.A., Fanaroff J.M. Short- and long-term consequences of hypotension in ELBW infants. Semin Perinatol. 2006;30(3):151-155. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2006.04.006.

19. Rysavy M.A., Mehler K., OberthOr A. et al. An Immature Science: Intensive Care for Infants Born at <23 Weeks of Gestation. J Pediatr. 2021;233:16-25. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2021.03.006.

20. Barfield W.D. Public Health Implications of Very Preterm Birth. Clin Perinatol. 2018 ;45(3):565-577. https://doi. org/10.1016/j.clp.2018.05.007.

21. Lehtonen L., Gimeno A., Parra-Llorca A., Vento M. Early neonatal death: A challenge worldwide. Semin Fetal Neonatal Med. 2017;22(3):153-160. https://doi.org/10.1016/j.siny.2017.02.006.

22. Harrison M.S., Goldenberg R.L. Global burden of prematurity. Semin Fetal Neonatal Med. 2016;21(2):74-79. https://doi. org/10.1016/j.siny.2015.12.007.

23. Manuck T.A., Rice M.M., Bailit J.L. et al. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Preterm neonatal morbidity and mortality by gestational age: a contemporary cohort. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(1):103. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.01.004.

24. Zaigham M., Kallen K., Olofsson P. Gestational age-related reference values for Apgar score and umbilical cord arterial and venous pH in preterm and term newborns. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019;98(12):1618-1623. https:// doi.org/10.1111/aogs.13689.

25. Bouzada M.C.F., Nogueira Reis Z.S., Brum N.F.F. et al. Perinatal risk factors and Apgar score < 3 in first minute of life in a referral tertiary obstetric and neonatal hospital. J Obstet Gynaecol. 2020;40(6):820-824. https://doi.org/10.108 0/01443615.2019.1673708.

26. Cnattingius S., Johansson S., Razaz N. Apgar Score and Risk of Neonatal Death among Preterm Infants. N Engl J Med. 2020;383(1):49-57. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915075.

27. Platt M.J. Outcomes in preterm infants. Public Health. 2014;128(5):399-403. https://doi.org/10.1016/j.puhe.2014.03.010.

28. Higgins R.D., Jobe A.H., Koso-Thomas M. et al. Bronchopulmonary Dysplasia: Executive Summary of a Workshop. J Pediatr. 2018;197:300-308. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2018.01.043.

29. Dumpa V., Bhandari V. Surfactant, steroids and non-invasive ventilation in the prevention of BPD. Semin Perinatol. 2018;42(7):444-452. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2018.09.006.

30. Wu T., Wang Y., Xiong T. et al. Risk factors for the deterioration of periventricular-intraventricular hemorrhage in preterm infants. Sci Rep. 2020;10(1):13609. https://doi.org/10.1038/s41598-020-70603-z.

31. Giannoni E., Agyeman P.K.A., Stocker M. et al. Swiss pediatric sepsis study. Neonatal sepsis of early onset, and hospital-acquired and community-acquired late onset: a prospective population-based cohort study. J Pediatr. 2018;201:106-114. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2018.05.048.

32. Glaser M.A., Hughes L.M., Jnah A., Newberry D. Neonatal sepsis: a review of pathophysiology and current management strategies. Adv Neonatal Care. 2021;21(1):49-60. https://doi.org/10.1097/ANC.0000000000000769.

33. Fidanovski D., Milev V., Sajkovski A. et al. Mortality risk factors in premature infants with respiratory distress syndrome treated by mechanical ventilation. Srp Arh Celok Lek. 2005;133(1-2):29-35. https://doi.org/10.2298/sarh0502029f.

34. Ngerncham S., Kittiratsatcha P., Pacharn P. Risk factors of pneumothorax during the first 24 hours of life. J Med Assoc Thai. 2005;88(8):135-141.

35. Jeng M.J., Lee Y.S., Tsao P.C., Soong W.J. Neonatal air leak syndrome and the role of high-frequency ventilation in its prevention. J Chin Med Assoc. 2012;75(11):551-559. https://doi.org/10.1016/j.jcma.2012.08.001.

Сведения об авторах

О. П. Ковтун - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН; Н. С. Давыдова - доктор медицинских наук; Р. Ф. Мухаметшин - кандидат медицинских наук; А. А. Курганскии - старший преподаватель.

Information about the authors

O. P. Kovtun - Doctor of Science (Medicine), Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences; N. S. Davydova - Doctor of Science (Medicine); R. F. Mukhametshin - Ph.D. in medicine; A. A. Kurganski - Senior lecturer.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflicts of interests. The authors declare no conflicts of interests.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Этическая экспертиза не применима. Ethics approval is not applicable.

Информированное согласие не требуется. Informed consent is not required.

Статья поступила в редакцию 12.07.2022; одобрена после рецензирования 18.08.2022; принята к публикации 08.11.2022.

The article was submitted 12.07.2022; approved after reviewing 18.08.2022; accepted for publication 08.11.2022