Научная статья на тему 'ПЕРИНАТАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ ПНЕВМОНИЕЙ: КОМПЬЮТЕРНЫЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА МЕТОДОМ ДЕРЕВА РЕШЕНИЙ'

ПЕРИНАТАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ ПНЕВМОНИЕЙ: КОМПЬЮТЕРНЫЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА МЕТОДОМ ДЕРЕВА РЕШЕНИЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
166
23
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
НЕДОНОШЕННЫЙ НОВОРОЖДЕННЫЙ / ВРОЖДЕННАЯ ПНЕВМОНИЯ / ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА / ПЕРИНАТАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ / ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ / НЕЙРОСОНОГРАФИЯ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Артамкина Е.И., Шарафутдинова Д.Р., Киртбая А.Р., Балашова Е.Н., Амирханова Д.Ю.

Перинатальное поражение нервной системы у новорожденных - одна из наиболее актуальных про блем современной неонатологии. Наибольшую группу риска составляют недоношенные новорожденные. К ведущим факторам риска развития перинатального поражения головного мозга (ГМ) у недоношенных ново рожденных с врожденной пневмонией относятся осложненное течение беременности, тяжелая асфиксия в родах, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Чем раньше срока рожден ребенок, тем выше вероятность сочетания нескольких факторов, приводящих к перинатальному повреждению ГМ. Цель исследования - комплексный анализ факторов риска развития перинатальных поражений ГМ у недоношенных детей с врожденной пневмонией. Материал и методы. С января 2017 г. по февраль 2019 г. на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России проведено ретроспективное когортное клиническое исследование. Дети с врожденной пневмонией (n=194) были разделены на 2 группы: 1-я группа - 88 недоношенных новорожденных геста ционного возраста (ГВ) 22-36 нед с поражением ГМ; 2-я группа - 106 недоношенных детей аналогич ного ГВ, без поражения ГМ. Для определения степени полиорганной недостаточности проводилась оценка по 7 критериям модифицированной шкалы NEOMOD. За умеренную степень полиорганной недостаточности принимали 1-4 балла, за среднюю степень тяжести полиорганной недостаточности - 5-7 баллов, за тяже лую степень - более 8 баллов. Результаты. У всех детей с тяжелой степенью полиорганной недостаточности отмечался наиболее высокий риск развития перинатального поражения ГМ, вне зависимости от наличия или отсутствия дру гих факторов риска. У детей со средней степенью тяжести полиорганной недостаточности, развившейся на фоне врожденной пневмонии, наиболее высокий риск поражения ГМ выявлен в группе ГВ 28 нед, находящихся на инвазивной искусственной вентиляции легких. У детей с умеренной степенью тяжести полиорганной недостаточности риск развития перинатального поражения ГМ наиболее высокий, зависит от оценки по шкале Апгар через 1 мин после рождения. Заключение. Была уточнена взаимосвязь степени тяжести инфекционного заболевания, ГВ, частоты и тяжести поражения ГМ и разработана схема прогнозирования поражения ГМ у недоношенных детей с врожденной пневмонией. Выявлено, что наиболее значимыми факторами риска перинатальных пора жений ГМ у новорожденных являются ГВ <28 нед, низкая оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни и тяжелая полиорганная недостаточность.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Артамкина Е.И., Шарафутдинова Д.Р., Киртбая А.Р., Балашова Е.Н., Амирханова Д.Ю.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

PERINATAL BRAIN INJURE IN PREMATURE INFANTS WITH CONGENITAL PNEUMONIA: COMPUTER ANALYSIS OF RISK FACTORS BY THE DECISION TREE METHOD

Perinatal brain injury of the nervous system in newborns is one of the most pressing problem in neonatology. The premature newborns are the highest risk groups. The leading risk factors for the development of perinatal brain injury, in preterm infants with congenital pneumonia are: complicated pregnancy, severe asphyxia during childbirth, respiratory and cardiovascular insufficiency. The earlier the newborn is born, the higher is the probability of a combination of several factors leading to perinatal brain injury The aim - comprehensive analysis of risk factors for the development of perinatal brain injury in preterm infants with congenital pneumonia Material and methods. Retrospective observational clinical study was conducted in January 2017 to February 2019 in National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 194 children with congenital pneumonia were enrolled and divided into 2 groups: 1 group (n=88) - premature infants with gestation age (GA) 22-36 weeks with perinatal brain injury; 2 group (n=106) - premature infants of similar GA, without perinatal brain injury. An assessment of multiple organ failure was determined according to 7 criteria of the modified NEOMOD scale (moderate dysfunction <4 points, an average dysfunction - 5-7 points and severe >8 points). Results. All children with severe multiple organ failure had the highest risk of developing perinatal brain injury, regardless of other risk factors. In children with average severity of multiple organ failure the highest risk of perinatal brain injury damage was found in children with GA less than 28 weeks and who had invasive ventilation. In children with moderate severity of multiple organ failure, the risk of developing a perinatal brain lesion was associated with Apgar 1 minute after birth. Conclusion. The relationship between the severity of infectious disease, GA, frequency and severity of perinatal brain injury was clarified and an algorithm for predicting perinatal brain lesions in premature infants with congenital pneumonia was developed in our study. The most significant risk factors for perinatal brain injury in newborns were GA less than 28 weeks, low Apgar score at 1 minute of life and severe multiple organ failure. Funding. The study had no sponsor support. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. For citation: Artamkina E.I., Sharafutdinova D.R., Kirtbaya A.R., Balashova E.N., Amirkhanova D.Yu., Bykova Yu.K., Golubtsova Yu.M., Ionov O.V. Perinatal brain injure in premature infants with congenital pneumonia: computer analysis of risk factors by the decision tree method. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (1): 7-15. DOI: https:// doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-1-7-15 (in Russian)

Текст научной работы на тему «ПЕРИНАТАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ ПНЕВМОНИЕЙ: КОМПЬЮТЕРНЫЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА МЕТОДОМ ДЕРЕВА РЕШЕНИЙ»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Перинатальноe поражениe головного мозга у недоношенных детей с врожденной пневмонией: компьютерный анализ факторов риска методом дерева решений

Артамкина Е.И.1, Шарафутдинова Д.Р.1, 2, Киртбая А. Р.1' 2, Балашова Е.Н.1, Амирханова Д.Ю.1, Быкова Ю.К.1, Голубцова Ю.М.1' 2, Ионов О.В.1' 2

1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинато-логии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация

2 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Российская Федерация

Перинатальное поражение нервной системы у новорожденных - одна из наиболее актуальных проблем современной неонатологии. Наибольшую группу риска составляют недоношенные новорожденные. К ведущим факторам риска развития перинатального поражения головного мозга (ГМ) у недоношенных новорожденных с врожденной пневмонией относятся осложненное течение беременности, тяжелая асфиксия в родах, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Чем раньше срока рожден ребенок, тем выше вероятность сочетания нескольких факторов, приводящих к перинатальному повреждению ГМ.

Цель исследования - комплексный анализ факторов риска развития перинатальных поражений ГМ у недоношенных детей с врожденной пневмонией.

Материал и методы. С января 2017 г. по февраль 2019 г. на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России проведено ретроспективное когортное клиническое исследование. Дети с врожденной пневмонией (п=194) были разделены на 2 группы: 1-я группа - 88 недоношенных новорожденных геста-ционного возраста (ГВ) 22-36 нед с поражением ГМ; 2-я группа - 106 недоношенных детей аналогичного ГВ, без поражения ГМ. Для определения степени полиорганной недостаточности проводилась оценка по 7 критериям модифицированной шкалы МЕОМОй. За умеренную степень полиорганной недостаточности принимали 1-4 балла, за среднюю степень тяжести полиорганной недостаточности - 5-7 баллов, за тяжелую степень - более 8 баллов.

Результаты. У всех детей с тяжелой степенью полиорганной недостаточности отмечался наиболее высокий риск развития перинатального поражения ГМ, вне зависимости от наличия или отсутствия других факторов риска. У детей со средней степенью тяжести полиорганной недостаточности, развившейся на фоне врожденной пневмонии, наиболее высокий риск поражения ГМ выявлен в группе ГВ 28 нед, находящихся на инвазивной искусственной вентиляции легких. У детей с умеренной степенью тяжести полиорганной недостаточности риск развития перинатального поражения ГМ наиболее высокий, зависит от оценки по шкале Апгар через 1 мин после рождения.

Заключение. Была уточнена взаимосвязь степени тяжести инфекционного заболевания, ГВ, частоты и тяжести поражения ГМ и разработана схема прогнозирования поражения ГМ у недоношенных детей с врожденной пневмонией. Выявлено, что наиболее значимыми факторами риска перинатальных поражений ГМ у новорожденных являются ГВ <28 нед, низкая оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни и тяжелая полиорганная недостаточность.

Ключевые слова:

недоношенный

новорожденный;

врожденная

пневмония;

центральная

нервная система;

перинатальное

поражение

центральной

нервной системы;

внутрижелудоч-

ковое

кровоизлияние; нейросонография

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Недоношенные новорожденные, особенно глубоконедоношенные дети, входят в группу риска по развитию перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС), как геморрагического, так и гипоксического [1-3]. Частота перинатальных повреждений головного мозга (ГМ) у недоношенных в несколько раз выше, чем у доношенных детей [4]. Чаще всего из перинатальных поражений

Keywords:

premature newborn; congenital pneumonia; central nervous system; perinatal brain damage; intraventricular hemorrhage; cranial ultrasound

ГМ у недоношенных детей встречается геморрагическое, это обусловлено наличием у них большого количества примитивных сосудов в зоне герминального матрикса, незрелостью ауторегуляции мозгового кровотока, особенностями центральной гемодинамики [5]. К ведущим факторам риска развития перинатального поражения ЦНС относятся осложненное течение беременности, тяжелая асфиксия в родах,

Для цитирования: Артамкина Е.И., Шарафутдинова Д.Р., Киртбая А.Р., Балашова Е.Н., Амирханова Д.Ю., Быкова Ю.К., Голуб-цова Ю.М., Ионов О.В. Перинатальное поражение головного мозга у недоношенных детей с врожденной пневмонией: компьютерный анализ факторов риска методом дерева решений // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 1. С. 7-15. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-1-7-15 Статья поступила в редакцию 27.01.2022. Принята в печать 25.02.2022.

Perinatal brain injure in premature infants with congenital pneumonia: computer analysis of risk factors by the decision tree method

Artamkina E.I.1, Sharafutdinova D.R.1,2, Kirtbaya A.R.12, Balashova E.N.1, Amirkhanova D.Yu.1, Bykova Yu.K.1, Golubtsova Yu.M12, Ionov O.V.1 2

1 National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation

2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Sechenov University), 119991, Moscow, Russian Federation

Perinatal brain injury of the nervous system in newborns is one of the most pressing problem in neonatology. The premature newborns are the highest risk groups. The leading risk factors for the development of perinatal brain injury, in preterm infants with congenital pneumonia are: complicated pregnancy, severe asphyxia during childbirth, respiratory and cardiovascular insufficiency. The earlier the newborn is born, the higher is the probability of a combination of several factors leading to perinatal brain injury

The aim - comprehensive analysis of risk factors for the development of perinatal brain injury in preterm infants with congenital pneumonia

Material and methods. Retrospective observational clinical study was conducted in January 2017 to February 2019 in National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 194 children with congenital pneumonia were enrolled and divided into 2 groups: 1 group (n=88) - premature infants with gestation age (GA) 22-36 weeks with perinatal brain injury; 2 group (n=106) - premature infants of similar GA, without perinatal brain injury. An assessment of multiple organ failure was determined according to 7 criteria of the modified NEOMOD scale (moderate dysfunction <4 points, an average dysfunction - 5-7 points and severe >8 points).

Results. All children with severe multiple organ failure had the highest risk of developing perinatal brain injury, regardless of other risk factors. In children with average severity of multiple organ failure the highest risk of perinatal brain injury damage was found in children with GA less than 28 weeks and who had invasive ventilation. In children with moderate severity of multiple organ failure, the risk of developing a perinatal brain lesion was associated with Apgar 1 minute after birth.

Conclusion. The relationship between the severity of infectious disease, GA, frequency and severity of perinatal brain injury was clarified and an algorithm for predicting perinatal brain lesions in premature infants with congenital pneumonia was developed in our study. The most significant risk factors for perinatal brain injury in newborns were GA less than 28 weeks, low Apgar score at 1 minute of life and severe multiple organ failure.

Funding. The study had no sponsor support.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

For citation: Artamkina E.I., Sharafutdinova D.R., Kirtbaya A.R., Balashova E.N., Amirkhanova D.Yu., Bykova Yu.K., Golubtsova Yu.M., Ionov O.V. Perinatal brain injure in premature infants with congenital pneumonia: computer analysis of risk factors by the decision tree method. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (1): 7-15. DOI: https:// doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-1-7-15 (in Russian) Received 27.01.2022. Accepted 25.02.2022.

дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность [6]. Чем раньше срока рожден ребенок, тем выше вероятность сочетания нескольких факторов, приводящих к перинатальному повреждению ГМ. Наличие инфекции является самостоятельным фактором развития перинатального поражения ЦНС [7]. Наиболее частое инфекционно-воспалительное заболевание недоношенных детей, выявляемое в первые дни жизни, - врожденная пневмония [8].

Цель исследования - комплексный анализ факторов риска развития перинатального поражения ЦНС у недоношенных детей с течением врожденной пневмонии.

Материал и методы

Ретроспективное когортное клиническое исследование выполнено на базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных им. профессора А.Г. Антонова, отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. В исследование были включены 194 недоношенных ребенка гестационного возраста (ГВ) 24-36 нед с врожденной пневмонией, родившихся с января 2017 г. по февраль 2019 г.

Критерии включения: недоношенные дети с врожденной пневмонией ГВ 24-36 нед.

Критерии исключения: доношенные новорожденные, недоношенные дети без признаков течения инфекционного процесса, отказ матерей от участия новорожденных в исследовании, недоношенные с множественными пороками развития, ТЖН-инфекциями, критическими врожденными пороками сердца, гнойным менингитом и остеомиелитом, родовой травмой, отечной формой гемолитической болезни новорожденных, переведенные из других стационаров, дети, нуждавшиеся в хирургических методах лечения в неонатальном периоде.

Для достижения поставленной цели дети с подтвержденным диагнозом «врожденная пневмония» (код по МКБ-10 Р23) были разделены на 2 группы: 1-я группа (основная) - 88 недоношенных ребенка ГВ 24-36 нед с диагнозом перинатального поражения ГМ, согласно Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ, 2000); 2-я группа (сравнения) - 106 недоношенных детей аналогичного ГВ, без

Новорожденные

Рис. 1. Дизайн исследования

поражения ЦНС. Дополнительно дети были стратифицированы по подгруппам в зависимости от ГВ: 24-27, 28-33 и 34-36/6 нед.

Диагноз «врожденная пневмония» устанавливали при комбинации клинико-лабораторных признаков: степень дыхательных нарушений по шкале Сильвермана и/или изменения на рентгенограмме органов грудной клетки, лейкоцитоз, лейкопения, нейтрофилез, нейтропения, сдвиг формулы крови влево (повышение нейтрофильного индекса >0,2), и снижение уровня тромбоцитов менее референсных значений в каждом ГВ по данным клинического анализа крови, повышение уровня С-реактивного белка >5 мг/л и/или положительный результат посева крови на стерильность [9].

Для определения степени полиорганной недостаточности всех детей оценивали по 7 критериям шкалы МЕОМОй (дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, почечная недостаточность, недостаточность органов пищеварительной системы, недостаточность системы гемостаза, уровень системного воспалительного ответа, кислотно-основного баланса) [10]. За умеренную степень полиорганной недостаточности принимали оценку 1-4 балла по шкале МЕОМОй, за среднюю степень тяжести полиорганной недостаточности - 5-7 баллов, за тяжелую степень - более 8 баллов [10, 11]. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Проводили сравнительную оценку акушерско-гинеко-логического анамнеза матерей, способов родоразрешения, ГВ, данных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, антропометрических параметров детей при рождении.

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп в соответствии с особенностями акушерского анамнеза

Дети с врожденной пневмонией (п=194) ОР (95% ДИ)

Акушерский анамнез 1-я группа (с пораже- 2-я группа (без пора- Р

нием ГМ, п=88) жения ГМ, п=106)

Беременность, абс. (%): 0,96 (0,571,6)

- одноплодная 72 (82) 95 (90) 0,507

- многоплодная 16 (18) 11 (10)

Гестационный сахарный диабет 2 (1,8)

Преэклампсия, абс. (%) 5 (5,6) 5 (4,7) 0,512 1,3 (0,6-2,5)

Истмико-цервикальная недостаточность, абс. (%) 7 (7,9) 7 (6,6) 0,397 || 1,3 (0,77-2,3)

Инфекционные заболевания, абс. (%) 3 (3,4) 4 (3,7) 1 1,1 (0,47-2,7)

Фето-фетальный трансфузионный синдром, абс. (%) 9 (10,2) 3 (2,8) 0,0111| 2,1 (1,4-3,0)*

Примечание. * - различия показателей статистически значимы (р<0,05). Здесь и в табл. 2: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Основная группа, ГВ 22-27 нед

Основная группа, ГВ 28-33 нед

6%

50%

25%

6% 0%

4%

14%

45%

10%

Основная группа, ГВ 34-36 нед

11%

11%

45%

11%

11%

11%

В

■ Гипоксически-ишемическое поражение ГМ (ПВЛ)

■ Сочетанное поражение ГМ: ПВЛ+ВЖК

■ Тромбоз синусов ГМ

■ ВЖК I степени

■ ВЖК II-III степени

□ Паренхиматозное кровоизлияние

□ Кровоизлияние в мозжечок

Рис. 2. Структура поражения головного мозга по данным нейросонографии

Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

После первичной стабилизации состояния в родильном зале детей переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). В зависимости от степени выраженности дыхательных расстройств, оцененных у недоношенных детей по балльной шкале Сильвер-мана-Андерсен (Silverman W.A., Andern D., 1956), и изменений газового состава крови для лечения дыхательной недостаточности использовали различные виды респираторной терапии: высокий поток (>4 л/мин) воздушно-кислородной смеси через высокопоточные носовые канюли, постоянное положительное давление в дыхательных путях (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP), неинвазив-ную искусственную вентиляцию легких (нИВЛ), традиционную (через эндотрахеальную трубку) искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), высокочастотную осциллятор-ную ИВЛ, согласно утвержденным клиническим рекомендациям [12].

Клинико-лабораторное исследование пациентов включало клинический анализ крови, определение кислотно-основного состояния крови в динамике, микробиологическое исследование крови на стерильность при поступлении в ОРИТН, оценку уровня C-реактивного белка в сыворотке крови [13]. Нейросонографию (НСГ) выполняли всем детям в первые сутки жизни, далее в возрасте 72-144 ч жизни, последующие исследования (со 2-й недели жизни) назначали по клиническим показаниям, согласно внутреннему протоколу отделения. Контрольное ультразвуковое иссле-

дование (УЗИ) ГМ всем детям осуществляли в скорректированном ГВ 38-40 нед и/или перед выпиской из стационара.

Все случаи внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) делились по тяжести на 3 степени по классификации РАСПМ [14]. В каждой группе и подгруппе с первых дней жизни до момента выписки из стационара оценивали неврологический статус и результаты НСГ в динамике, а также потребность детей в различных методах респираторной, вазопрес-сорной и кардиотонической терапии.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы SPSS v. 26.0. При нормальном распределении количественной переменной вычисляли среднее арифметическое (М), среднюю ошибку (±m), 95% доверительный интервал (ДИ). При ненормальном распределении количественных переменных для каждого параметра вычисляли медиану (Ме) и интерквартильный размах (IQR) 25-75-го перцентиля. Для качественных данных определяли показатель частоты (%), для оценки влияния факторов риска рассчитывали относительный риск (ОР) с 95% ДИ. Перед проведением сравнительного анализа количественных данных в исследуемых группах проверяли соответствие нормальному распределению (тест Колмогорова-Смирнова, графический анализ данных). При нормальном виде распределения данных для оценки различий в группах использовали методы параметрической статистики (t-критерий Стьюдента).

Таблица 2. Сравнительная характеристика групп в соответствии с гестационным возрастом

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Показатель Категории Дети с врожденной пневмонией (n=194) Уровень значимости

1-я группа (с поражением ЦНС, n=88) 2-я группа (без поражения ЦНС, n=106)

исхода 1 2 3 4 5 6

24-27 нед (n=21) 28-33 нед (n=60) 34-36/6 нед (n=7) 23-27 нед (n=5) 28-33 нед (n=66) 34-36/6 нед (n=35)

Метод родораз- Самопроиз- 1 (4,7) 2 (3,3) 2 (28,6) 0 (0) 7 (10,6) 8 (22,8) вольные роды Р1, 4=0 р2, 5=0,302 Р3, 6=0,636

абс. (%) Кесарево се- 20 (95,3) 58 (96,7) 5 (71,4) 10 (100) 59 (89,4) 27 (77,2) чение

Профилактика респираторного дистресс-синдрома, абс. (%) Не проведена 7 (33,3) 21 (35) 4 (57,1) 0 (0) 23 (34,8) 23 (65,7) PL 4=0,190 р2, 5=0,880 Р3, 6=0,660

Проведена 14 (66,7) 39 (64) 3 (42,9) 5 (100) 43 (66,2) 12 (34,2)

Pi 4=0 Малый размер II-III степени - 5 (16,67) i (5,88) - 7 (1i,48) 4 (7,55) P2 5=0,397 плода, абс. (%)* Рз, 6 = 1

Масса тела, г, М±т (95% ДИ) Me [IQR] - 861±166 (770952) 1350 [9941649] 2307 [22802439] 870±120 (779960) 1415 [12001645] 2410 [21752750] Рх 4=0,893 Р2, 5=0,273 р3, 6=0,531

Длина тела, см, Р1 4=0,941 33±3 37 46 33±2 40 47 1 4 М±т (95% ДИ) - Р2 5=0,058 (32-34) [35-41] [44-47] (32-34) [37-41] [44-49] 2, 5 Me [IQR] Р3 6=0,161

Оценка по шкале Апгар, баллы, М±т (95% ДИ) Me [IQR] К концу 1-й минуты 5±2 (4-6) 6 [5-7] 7 [7-8] 5±1 (4-6) 7 [6-7] 7 [7-8] Р1, 4=0,341 р2, 5=0,004 Р3, 6=0,637

К концу 5-й минуты 7 [6-7] 7 [7-8] 8 [7-8] 7 [6-8] 7 [7-8] 8 [8-8] PL 4=0,280 Р2, 5=0,012 р3, 6=0,039

Пол, абс. (%): Р1,4=1 - девочка - 10 (47,6) 30 (50) 1 (14,2) 1 (20) 30 (45,4) 16 (45,7) Р2, 5=0,950 - мальчик - 11 (52,4) 30 (50) 6 (85,8) 4 (80) 36 (54,6) 23 (54,3) Р3, 6=0,234

* - различия показателей статистически значимы (p<0,05).

При распределении признаков, отличающихся от нормального, применяли методы непараметрической статистики. Для попарного сравнения количественных данных использовали ü-критерий Манна-Уитни. Сравнение дихотомических данных и установление статистически значимых различий между ними проводили с помощью метода X2 (для его вычисления прибегали к построению таблицы «2x2»), а также точного критерия Фишера для небольших выборок. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Для исследования взаимосвязи одной зависимой переменной с несколькими независимыми переменными применяли метод построения дерева решений CHAID (Chi Squared Automatic Interaction Detection).

Результаты и обсуждение

Результаты анализа неблагоприятных пренатальных факторов у недоношенных детей с врожденной пневмонией представлены в табл. 1.

Было выявлено, что преждевременному рождению ребенка с перинатальным повреждением ГМ (п=88) предшествовал осложненный акушерский анамнез: истмико-церви-кальная недостаточность - 7 (7,9%) случаев, преэклампсия у матери - 5 (6,7%) случаев. Важно отметить, что 10 (11,3%) детей были от многоплодной беременности, при этом фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) выявлялся у 9 (10,2%) детей. Риск развития перинатального поражения ГМ у детей с ФФТС был выше в 2,1 раза.

Как следует из данных табл. 2, частота операции кесарева сечения, проведенной в связи с ухудшением состояния плода, была идентична в обеих группах. При развитии внутриутробного дистресса плода проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома не оказывало влияния на развитие перинатального поражения ГМ у детей с внутриутробным инфицированием. Статистически значимых различий по массо-ростовым показателям также не выявлено. Мальчиков и девочек оказалось одинаковое количество.

I «Без поражения ГМ | I □ Поражения ГМ

Узел 0

Категория % п

■ Без поражения ГМ 54,6 106

□ Поражения ГМ 45,4 88

Всего _ 100 194 1

1 ы

Шкала МЕОМОй Скорр. р-значение=0,000, £2=36,858, ст.св.=2

1-4 балла

5-7 баллов

8-12 баллов

Узел 1

Категория % п

■ Без поражения ГМ 71,4 70

□ Поражения ГМ 28,6 28

Всего 50,5 98

1" I-

Оценка по шкале Апгар через 1 мин Скорр. р-значение=0,002, £2=14,822, ст.св.=1

Узел 2 Категория % п

■ Без поражения ГМ □ Поражения ГМ 47,4 52,6 36 40

Всего 39,2 76

1

| У

Гестационный возраст Скорр. р-значение=0,001, £2=14,291, ст.св.=1

Категория

Узел 3

■ Без поражения ГМ 0,0 0 □ Поражения ГМ 100,0 20

Всего

10,3 20

8 баллов; 7 баллов; 6 баллов

4 балла; 5 баллов

<33,0

>33,0

Узел 4

Категория % п

■ Без поражения ГМ 76,7 69

□ Поражения ГМ 23,3 21

Всего 46,4 90

Узел 5 Категория % п

■ Без поражения ГМ □ Поражения ГМ 12,5 87,5 1 7

Всего 4,1 8

Узел 6 Категория % п

■ Без поражения ГМ □ Поражения ГМ 38,5 61,5 25 40

Всего 33,5 65

^ш\

„ 1 мпп ь|

Узел 7

Категория % п

■ Без поражения ГМ 100,0 11

□ Поражения ГМ 0,0 0

Всего 5,7 11

Скорр. р-значение=0,026, .£2=4,967, ст.св.=1

Инвазивная ИВЛ л

Неинвазивная респираторная терапия

Узел 8

Категория % п

■ Без поражения ГМ 32,7 18

□ Поражения ГМ 67,3 37

Всего 28,4 55

Ш

Гестационный возраст Скорр. р-значение=0,016, £2=8,973, ст.св.=1

О

Узел 9

Категория % п

■ Без поражения ГМ 70,0 7

□ Поражения ГМ 30,0 3

Всего 1| 5,2 10 1

<28,0

>28,0

Категория

Узел 10

■ Без поражения ГМ 5,6 1 □ Поражения ГМ 94,4 17

Всего

9,3 18

Узел 11

Категория % п

■ Без поражения ГМ 45,9 17

□ Поражения ГМ 54,1 20

Всего 19,1 37

%

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

п

%

п

Классификация

Предсказанные

Наблюдения Нет ППЦНС ППЦНС Доля правильных, %

Нет ППЦНС 87 19 82,1

ППЦНС 24 64 72,7

Общая процентная доля 57,2 42,8 77,8

Метод построения: СНАЮ Зависимая переменная: ППЦНС

Рис. 3. Анализ факторов риска методом построения дерева решений у недоношенных детей с врожденной пневмонией

ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы; ГМ - головной мозг

Анализ характера структурных поражений ГМ у детей из основной группы разных гестационных подгрупп, выявленных в результате НСГ в течение неонатального периода, представлен на рис. 2.

Как следует из данных рис. 2, ВЖК относительно часто встречались во всех возрастных подгруппах, однако степень их тяжести была обратно пропорциональна ГВ. Также были выявлены сочетанные поражения ГМ у 8 (12%) из 66 детей с ГВ 24-27 и 28-33 нед основной группы: у 1 ребенка ВЖК в сочетании с кровоизлиянием в мозжечок, у 2 детей - ВЖК в сочетании с тромбозом синусов ГМ, у 1 - перивентрику-лярная лейкомаляция (ПВЛ) в сочетании с паренхиматозным кровоизлиянием, у 4 детей ГВ 24-27 нед - ВЖК II-III степени в сочетании с ПВЛ.

Частота применения различных методов респираторной терапии отражала тяжесть дыхательных нарушений в разгар заболевания у детей исследуемых подгрупп. У 84 (43,2%) из 194 новорожденных на фоне патологического процесса в легких развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность разной степени тяжести, что требовало проведения кардиотонической и вазопрессорной терапии.

Учитывая, что на организм недоношенных детей одновременно воздействовало сразу несколько факторов, предрасполагающих к поражению ЦНС, нами был проведен компьютерный анализ роли отдельных факторов методом построения дерева решений (рис. 3).

Как следует из данных рис. 3, для раннего прогнозирования поражений ГМ дети с врожденной пневмонией в первую очередь должны быть разделены по степени тяжести полиорганной недостаточности, определенной по шкале NEOMOD.

Выявлено, что у всех детей с тяжелой степенью полиорганной недостаточности (по шкале NEOMOD >8 баллов) наиболее высокий риск развития перинатального поражения ГМ (100%), вне зависимости от наличия или отсутствия других факторов риска.

Для прогнозирования поражения ГМ у детей со средней степенью тяжести полиорганной недостаточности (оценка по шкале NEOMOD 5-7 баллов), возникшей на фоне врожденной пневмонии, необходимо деление по ГВ. Риск развития поражения ГМ существенно выше у детей ГВ <33 нед. Необходимость проведения традиционной и высокочастотной осцилляторной ИВЛ (инвазивная ИВЛ) у детей этой группы повышает риск развития тяжелого поражения ГМ. Наиболее высокий риск поражения ГМ при врожденной пневмонии (95%) выявлен у детей, родившихся ранее 28-й недели беременности, находящихся на инвазивной ИВЛ.

У детей с умеренной степенью тяжести полиорганной недостаточности (оценка по шкале МЕОМОй <4 баллов) риск развития перинатального поражения ГМ зависит от оценки по шкале Апгар через 1 мин: высокий риск выявляется при оценке <5 баллов.

Данная прогностическая модель обладает 72,7% чувствительностью и 82,1% специфичностью. Общий процент верно предсказанных значений зависимой переменной - 77,8±3,0.

Заключение

Врожденная пневмония с выраженной степенью полиорганной недостаточности в совокупности с другими патологическими факторами, действующими в раннем неонатальном периоде, предрасполагают к развитию тяжелых перинатальных поражений ГМ у недоношенных детей.

По данным литературы, течение инфекционного процесса является самостоятельным фактором развития перинатального поражения ГМ у недоношенных детей [7]. Нами была уточнена взаимосвязь степени тяжести полиорганной недостаточности, ГВ, частоты и тяжести поражения ГМ. Разработано дерево решений прогнозирования поражения ГМ у недоношенных детей с врожденной пневмонией. Установлено, что тяжелая полиорганная недостаточность (оценка по шкале МЕОМОй >8 баллов) является абсолютным фактором риска развития перинатального поражения ГМ независимо от ГВ. Наиболее уязвимая категория недоношенных новорожденных со средней степенью тяжести полиорганной недостаточности (оценка по шкале МЕОМОй 5-7 баллов) -дети с ГВ <28 нед, находящиеся на инвазивной ИВЛ. У детей с врожденной пневмонией и умеренной степенью полиорганной недостаточности (оценка по шкале МЕОМОй <4 баллов) фактором риска развития поражений ЦНС является тяжелая и умеренная асфиксия при рождении.

Благодарность. Авторы выражают благодарность директору ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России академику РАН Г.Т. Сухих, директору Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России доктору медицинских наук В.В. Зубкову, всем сотрудникам Института неонатологии и педиатрии.

Этика. Проведенное исследование соответствует этическим принципам проведения научных исследований. Для участия в исследовании были получены письменные информированные согласия от матерей. Протокол исследования № 15-19 от 25.11.2019 одобрен локальным этическим комитетом.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Артамкина Екатерина Игоревна (Ekaterina I. Artamkina)* - врач-неонатолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных им. проф. А.Г. Антонова ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация

Е-шаН: artamkina.e@gmaiL.com https://orcid.org/0000-0002-2920-6382

* Автор для корреспонденции.

Шарафутдинова Дияна Рашидовна (Diana R. Sharafutdinova) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры неонатологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), врач - анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии им. проф. А.Г. Антонова Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: dikarush@gmail.com https://orcid.org/0000-0001-9626-5481

Киртбая Анна Ревазиевна (Anna R. Kirtbaya) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры неонатологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заведующий по клинической работе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных им. проф. А.Г. Антонова ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: a_kirtbaya@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0002-7628-8157

Балашова Екатерина Николаевна (Ekaterina N. Balashova) - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных им. проф. А.Г. Антонова Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: e_balashova@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0002-3741-0770

Амирханова Дженнета Юнусовна (Dzhеnneta Yu. Amirkhanova) - кандидат медицинских наук, врач-невролог консультативно-педиатрического отделения, отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: djenn@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-5923-6646

Быкова Юлия Константиновна (Yulia K. Bykova) - кандидат медицинских наук, научный сотрудник и врач отдела ультразвуковой диагностики в неонатологии и педиатрии, доцент кафедры лучевой диагностики детского возраста Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: yu_bykova@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0003-2423-9123

Голубцова Юлия Марковна (Yulia M. Golubtsova) - кандидат медицинских наук, заведующий учебной частью, доцент кафедры неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); врач-неонатолог научно-консультативного педиатрического отделения ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: yugolubtsova@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-2288-1721

Ионов Олег Вадимович (Oleg V. Ionov) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры неонатологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных им. проф. А.Г. Антонова ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: o_ionov@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0002-4153-133X

ЛИТЕРАТУРА

1. Volpe J.J. Volpe's neurology of the newborn. 6th ed. Boston : Elsevier, 2018.

2. Шабалов Н.П. Неонатология : учебное пособие. В 2 т. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 736 с.

3. Veldman A., Nold M.F., Nold M.F. Disseminated intravascular coagulation in term and preterm neonates // Semin. Thromb. Hemost. 2010. Vol. 36, N 4. P. 419428. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0030-1254050

4. Кожевникова Т.Н., Мымрина А.М., Ратникова Е.Б. Анализ факторов риска, приводящих к формированию перинатальных поражений ЦНС у доношенных и недоношенных детей // Вестник научных конференций. 2016. № 3-5 (7). С. 67-72.

5. Puthiyachirakkal M.A. Pathophysiology and management of intraventricular hemorrhage in preterm infants // EC Paediatrics. 2018. Vol. 7, N 6. P. 537545.

6. Пальчик А.Б. Основные принципы неврологии развития // Педиатр. 2011. Т. 2, № 3. С. 90-97.

7. Милованова О.А., Амирханова Д.Ю., Миронова А.К. Риски формирования неврологической патологии у глубоконедоношенных детей: обзор литературы и клинические случаи // Медицинский совет. 2021. № 1. С. 20-29 DOI: https://doi. org/10.21518/2079-701X-2021-1-20-29

8. Hooven T.A., Polin R.A. Pneumonia // Semin. Fetal Neonatal Med. 2017. Vol. 22, N 4. P. 206-213. DOI: https://doi.org/10.1016/j.siny.2017.03.002

9. Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., Балашова Е.Н., Дегтярев Д.Н. и др. Врожденная пневмония (клинические рекомендации) // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. С. 133-148. DOI: https://doi.org/10.24411/2308-2402-2017-00049

10. Janota J., Simak J., Stranak Z. et al. Critically ill newborns with multiple organ dysfunction: assessment by NEOMOD score in a tertiary N1CU // Ir. J. Med. Sci. 2008. Vol. 177, N 1. P. 11-17.

11. Janota J., Stranak Z., Simak J. et al. New Apgar score? A multi-centre study dealing with the evaluation of the neonate NEOMOD scoring system for the first day of life // Ceska Gynekol. 2004. Vol. 69, suppl. 1. P. 85-90.

12. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом : клинические рекомендации / под ред. Н.Н. Володина. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины совместно с Ассоциацией неонатологов, 2015. URL: https://raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf

13. Ионов О.В., Никитина И.В., Зубков В.В. и др. Порядок обследования новорожденных с подозрением на инфекционную патологию и правила назначения антибактериальной терапии, принятые в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и пери-натологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 1. С. 95-106. URL: https://www.neonatology-nmo.ru/ ru/jarticles_neonat/75.html

14. Володин Н.Н., Горелышев С.К., Попов В.Е. Оказание медицинской помощи новорожденным детям с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и постгеморрагической гидроцефалией : клинические рекомендации. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014.

15. Kollmann T.R., Kampmann B., Mazmanian S.K., Marchant A., Levy O. Protecting the newborn and Young Infant from infection diseases // Immunity. 2017. Vol. 46, N 3. P. 350-363.

16. Гузева В.И., Батышева Т.Т., Скрипченко Н.В., Вильниц А.А., Васильев В.В., Шугарева Л.М. Детская неврология : клинические рекомендации. Вып. 3. Москва : МК, 2015. 336 с.

17. Зубарева Е.А., Улезко Е.А. Нейросонография у детей раннего возраста. Минск : Парадокс, 2012. 175 с.

18. Зубков В.В., Байбарина Е.Н., Рюмина И.И., Дегтярев Д.Н. Диагностическая значимость признаков пневмонии у новорожденных детей // Акушерство и гинекология. 2012. № 7. С. 68-73.

REFERENCES

1. Volpe J.J. Volpe's neurology of the newborn. 6th ed. Boston: Elsevier, 2018.

2. Shabalov N.P. Neonatology. Tutorial. In 2 vols. Moscow: GEOTAR-Media, 2019: 736 p. (in Russian)

3. Veldman A., Nold M.F., Nold M.F. Disseminated intravascular coagulation in term and preterm neonates. Semin Thromb Hemost. 2010; 36 (4): 419-28. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0030-1254050

4. Kozhevnikova T.N., Mymrina A.M., Ratnikova E.B. Analysis of risk factors leading to the formation of perinatal CNS lesions in full-term and premature infants. Vestnik nauchnykh konferentsiy [Bulletin of Scientific Conferences]. 2016; 3-5 (7): 67-72. (in Russian)

5. Puthiyachirakkal M.A. Pathophysiology and management of intraventricular hemorrhage in preterm infants. EC Paediatrics. 2018; 7 (6): 537-45.

6. Pal'chik A.B. The basic principles of neurology of development. Pediatriya [Pediatrics]. 2011; 2 (3): 90-7. (in Russian)

7. Milovanova O.A., Amirkhanova D.Y., Mironova A.K. The risk of forming neurological disease in extremely premature infants: a review of literature and clinical cases. Meditsinskiy sovet [Medical Council]. 2021; (1): 20-9. DOI: https://doi. org/10.21518/2079-701X-2021-1-20-29 (in Russian)

8. Hooven T.A., Polin R.A. Pneumonia. Semin Fetal Neonatal Med. 2017; 22 (4): 206-13. DOI: https://doi.org/10.1016/j.siny.2017.03.002

9. Antonov A.G., Baybarina E.N., Balashova E.N., Degtyarev D.N., et al. Congenital pneumonia (clinical recommendations). Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2017; (4): 133-48. URL: https://cyberlen-inka.ru/article/n/vrozhdennaya-pnevmoniya-klinicheskie-rekomendatsii (in Russian)

10. Janota J., Simak J., Stranak Z., et al. Critically ill newborns with multiple organ dysfunction: assessment by NEOMOD score in a tertiary N1CU. Ir J Med Sci. 2008; 177 (1): 11-7.

11. Janota J., Stranak Z., Slmak J., et al. New Apgar score? A multi-centre study dealing with the evaluation of the neonate NEOMOD scoring system for the first day of life. Ceska Gynekol. 2004; 69 (suppl 1): 85-90.

12. Management of newborns with respiratory distress syndrome Clinical recommendations. The Russian Association of Perinatal Medicine Specialists together with the Association of Neonatologists. Edited by N.N. Volodin. 2016. URL: https:// raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf (in Russian)

13. lonov O.V., Nikitina I.V., Zubkov V.V., et al. The procedure for examination of newborns suspected of infectious pathology and rules of antibacterial therapy, adopted at department of resuscitation and intensive therapy of newborn at Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2014; (1): 95-106. URL: https://www.neonatology-nmo.ru/ru/jarticles_neonat/75.html (in Russian)

14. Volodin N.N., Gorelyshev S.K., Popov V.E. Providing of medical care and treatment options in newborns with intraventricular hemorrhage and posthemorrhagic hydrocephalus. Clinical guidelines. Moscow: GEOTAR-Media, 2014. (in Russian)

15. Kollmann T.R., Kampmann B., Mazmanian S.K., Marchant A., Levy O. Protecting the newborn and Young Infant from infection diseases. Immunity. 2017; 46 (3): 350-63.

16. Guzeva V.I., Batysheva T.T., Skripchenko N.V., Vil'nits A.A., Vasil'ev V.V., Shchugareva L.M. Pediatric neurology. Clinical practice guidelines. Issue 3. Moscow: MK, 2015: 336 p. (in Russian)

17. Zubareva E.A., Ulezko E.A. Neurosonography in infants. Minsk: Paradoks, 2012: 175 p. (in Russian)

18. Zubkov V.V., Baybarina E.N., Ryumina I.I., Degtyarev D.N. Diagnostic value of the signs of neonatal pneumonia. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gyne-cology]. 2012; (7): 68-73. (in Russian)

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.