CC BY
18
УДК 618.3-06-07:616-005:612.127:616-073.432.1-7
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ ПАРАМЕТРОВ ГАЗОВОГО ГОМЕОСТАЗА В ПУПОВИННОЙ КРОВИ ПЛОДА ПРИ СИНДРОМЕ АОРТО-КАВАЛЬНОЙ КОМПРЕССИИ
С.В. ЖЕЖА*, О. Д. КОНСТАНТИНОВА**, Е.Н. ДЕНИСОВ**, Н.И. КОЛОСОВА**
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения городская клиническая больница №2, г. Оренбург.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Оренбургская Государственная Медицинская Академия Минздравсоцразвития России.
Аннотация: изучена взаимосвязь между параметрами газового гомеостаза в пуповинной крови плода и показателями маточно-плацентарного кровотока в родах при развитии синдрома аорто-кавальной компрессии. Изменения маточно-плацентарного кровотока у рожениц с синдромом аорто-кавальной компрессии сопровождались сдвигами показателей кислотно-основного состояния и параметров газового гомеостаза пуповинной крови плода. Построена математическая модель, позволяющая прогнозировать величину изменения напряжение углекислого газа в пуповинной крови при развитии синдрома аорто-кавальной компрессии в родах.
Ключевые слова: синдром аорто-кавальной компрессии, маточно-плацентарный кровоток, газовый гомеостаз.
THE PROGNOSIS OF PARAMETER'S DISORDERS OF HOMEOSTASIS IN THE FETAL UMBILICAL BLOOD AT THE AORTO-CAVAL COMPESSION
S.V. ZHEZHA, O.D. KONSTANTINOVA, E.N. DENISOV, N.I. KOLOSOVA
State Medical Academy, Orenburg Clinical Hospital №2
Abstract: the correlation between the parameters of the gas homeostasis in the fetal umbilical blood and central hemodynamic parameters, as well as utero-placental blood flow in the women with the syndrome of aorto-caval compression during pregnancy and childbirth was studied. The changes in the utero-placental blood flow in the patients with the syndrome of aorto-caval compression were accompanied by shifts of acid-base status indicators in umbilical cord blood of the fetus. the The correlation between the position of the body of a pregnant woman and the parameters of the gas homeostasis in the fetal umbilical cord blood was determined.
Key words: syndrome of aorto-caval compression, hemodynamics, utero-placental blood flow, acid -base
status.
Проблема синдрома аорто-кавальной компрессии (САКК) в практическом акушерстве весьма актуальна как в связи с его распространенностью, так и ввиду его тяжелых последствий. По данным различных авторов, САКК наблюдают у 10-70% беременных, а тяжелые его формы - у 1-3% [2, 3, 6, 9]. Одним из неблагоприятных последствий САКК является ухудшение маточно-плацентарного кровотока, что может привести к выраженной депрессии плода. Последствия нарушения оксигенации крови плода могут сказываться на течении раннего постнатального периода, что выражается в дезадаптации новорожденных [4, 7, 8]. В связи с этим, своевременное выявление начальных изменений маточно-плацентарной гемодинамики при САКК позволит предотвратить гипоксические поражения плода и тем самым улучшить перинатальный исход. Помимо этого, большое значение имеет не только диагностика уже имеющихся патологических состояний у плода, но и возможность их прогнозирования [1, 5].
Цель исследования - изучить взаимосвязь между параметрами газового гомеостаза в пуповинной крови плода и показателями маточно-плацентарного кровотока у женщин с САКК; и разработать прогностическую модель для оценки риска развития нарушений газового гомеостаза у новорожденных.
Материалы и методы исследования. Было обследовано 108 женщин во время беременности и в родах на сроке гестации 37-40 недель, в возрасте 18-32 года (средний возраст обследованных составил 24,5±0,8 года) и 57 новорожденных. В исследование вошли беременные и роженицы без тяжелой экстраге-нитальной патологии, при отсутствии выраженных акушерских осложнений, как со стороны плода, так и матери. Критериями исключения из исследования явились: острая и хроническая плацентарная недостаточность с признаками внутриутробного страдания плода, нарушения сократительной деятельности матки в родах, применение региональной анальгезии в родах, внутриутробная инфекция (ВУИ), врожденные пороки развития у плода, родовые травмы новорожденных, беременные с пороками сердца и хронической сердечной недостаточностью. Все женщины разделены на две группы: первую группу (I) составили 53 человека с факторами риска развития САКК, у которых в положении на спине развивался САКК, а во вторую группу (II) вошли 55 женщин без САКК (контрольная). САКК выявлялся при исследовании параметров центральной гемодинамики у беременных женщин на аппарате «Vivid 3 expert» компании «GENERAL ELECTRIC MEDICAL SYSTEMS», (США) с использованием секторного, фазированного датчика 7S (6 Мгц). Для ком-
плексной оценки маточно-плацентарного и плодового кровообращения производилось допплерометриче-ское исследование кровотока в маточных артериях, артериях пуповины. Ультразвуковое исследование маточно-плацентарного кровотока проводилось по общепринятой методике с использованием аппарата «Logiq-3», компании «GENERAL ELECTRIC MEDICAL SYSTEMS», (США) с применением конвексного датчика (3,5 МГц). В ходе исследования определяли индекс резистентности (ИР) маточных артерий, артерий пуповины. Для оценки состояния плода, как во время беременности, так и во время родов проводилось кардиотокографическое исследование (КТГ). КТГ осуществлялась по стандартной методике при помощи фетального кардиотокографа «TEAM SONICAID OXFORD», Англия. Анализ кардиотокограмм осуществлялся с использованием визуального метода. Газовый состав крови, показатели кислотно-основного состояния (КОС) новорожденных определяли спектрофотометрическим методом на газовом анализаторе ABL FLEX фирмы RADIOMETER (Дания) 850 серии. Оценивались показатель концентрации водородных ионов (рН), напряжение углекислого газа в крови (РаСО2), напряжение кислорода в крови (РаО2), избыток оснований (ВЕ). Артериальную кровь получали путем одномоментной пункции вены пуповины сразу после рождения и до первого вдоха. Полученные результаты обрабатывали методом множественной корреляции и регрессии с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.1. При изучении различий признаков на этапах исследования проводилось попарное их сравнение с исходными значениями с помощью критерия Wilcoxon. При анализе отличий значений признаков между группами (двух независимых переменных) использовали критерий Mann-Whitney, а также критерий знаков (z). Отличия считали статистически значимыми при p<0,05. Результаты представлены в виде средних арифметических величин выборочной совокупности (M) с указанием ошибки средней (m) и значений вероятности различия.
Результаты и их обсуждение. В результате проведенного исследования измерение плодовоплацентарного кровотока у беременных показало, что ИР в артерии пуповины у пациенток I группы в положении на спине повысился на 11,6% и составил 0,69±0,019 (р<0,05). В II группе ИР в положении на спине вырос на 1,7% и составил 0,6±0,011(р>0,05). Было выявлено достоверное увеличение периферического сопротивления артерий пуповины в положении на спине у женщин I группы по сравнению с контролем. Противоположное явление наблюдалось в маточных артериях. В I группе, при изменении положения тела периферическое сопротивление в правой и левой маточных артериях достоверно снижалось на 17,5% и 18,9% (р<0,05) соответственно, а во II группе ИР снизился всего на 9,3% и 4% соответственно (р>0,05) (рис.1).
0,6
0,5
0,4
ИР о,з
0,2 0,1
0 т
12 12
правая левая
Рис. 1. Индекс резистентности маточных артерий: 1 - положение на левом боку, 2 - дорзальная позиция.
В наших исследованиях измерение маточно-плацентарного кровотока выявило достоверное снижение периферического сосудистого сопротивления в ответ на изменение положения тела у пациенток с САКК. Такое увеличение маточного кровотока в положении на спине, вероятно, можно расценивать как компенсаторную реакцию организма, позволяющую до некоторой степени стабилизировать состояние плода. Подтверждением этого в контрольной группе служат данные КТГ, которые не выявили отклонений ЧСС плода от нормы. У пациенток I группы отмечалось ускорение ЧСС плода на 10,4% (р<0,05), что следует расценивать как признак компенсаторных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы плода, в ответ на изменение кровотока. Изменения кровотока в системе мать - плацента - плод у рожениц с САКК сопровождались изменениями параметров газового гомеостаза у плода, который оценивался по анализу артериальной крови, взятой из вены пуповины сразу после его рождения, до первого вдоха. В пуповинной крови наблюдалось достоверное снижение РаО2 (18,05±2,5 мм.рт.ст.) по сравнению с контрольной группой (РаО2 -30±1,5 мм.рт.ст.) (р<0,05). РаСО2 в крови у новорожденных от матерей с развившимся САКК составило 58,6±4,3 мм.рт.ст., что достоверно выше, чем в группе контроля (РаСО2 - 39±1,5 мм.рт.ст.) (р<0,05). Среднее
значение рН в основной группе составило 7,16±0,03, тогда как в группе пациенток без САКК рН составил 7,27±0,013(р<0,05) (рис.2).
Ш --------------------------------------------
60
Ряста Рио?
Рис. 2. Параметры газового гомеостаза пуповинной крови
Полученные результаты были обработаны с использованием метода множественной корреляции и регрессии. На основании полученных данных о параметрах газового гомеостаза у женщин контрольной группы была создана математическая модель, описываемая уравнением: У= 20,9989 + 0,0073-Х4 -Х6 или (при округлении): У= 21+ 0,007Х4 Х6 где У - напряжение углекислого газа в крови новорожденных, Х4 - частота сердечных сокращений (ЧСС) плода, Х6 - парциальное давление кислорода в крови новорожденных. Исследование показало, что имеющаяся зависимость между уровнем РаСО2 , ЧСС и РаО2 позволяет прогнозировать изменения кислотно-основного равновесия в организме плода. У женщин контрольной группы величина напряжения углекислого газа в пуповинной крови в основном определяется уровнем ЧСС плода и уровнем парциального давления кислорода в пуповинной крови, то есть непосредственно зависит от функционирования систем дыхания и кровообращения плода, при условии, что параметры газового гомеостаза и системы кровообращения организма матери находятся в пределах физиологической нормы. При таком состоянии обеспечивается наличие и поддержание градиента в системе мать-плацента-плод, позволяющего выводить образующийся в организме плода СО2 с участием материнского организма во внешнюю среду. Таким образом, в организме плода создаются нормальные условия для поддержания газового гомеостаза вне зависимости от положения тела, выбираемого беременной женщиной [7,10,11]. Важными параметрами, характеризующими качество построенного уравнения множественной регрессии являются: множественный коэффициент корреляции (Я=0,98166217), который характеризует величину корреляции между имеющимися наблюдениями и предсказанными значениями, а также квадрат множественного коэффициента корреляции - Я2. В нашем случае 96,4 % изменчивости всех данных объясняются найденным уравнением множественной линейной регрессии (Я2=0,96366062). С уровнем ошибки 0,0252% (р=0,000252) можно утверждать, что множественный коэффициент корреляции статистически значимо отличается от нуля.
Иные закономерности были выявлены при исследовании параметров газового гомеостаза и маточноплацентарного кровотока в основной группе женщин, у которых в положении на спине развился САКК. Они описаны следующим математическим уравнением: У = 148,9849 • Х3+ 66,4359 Х^Х2 - 0,0505- Х62 или при округлении У = 149- Х3+ 66,4 -Х^Х2 - 0,05- Х62, где У - напряжение углекислого газа в крови новорожденных, Х1 - ИР артерии пуповины, Х2 - ИР правой маточной артерии, Х3 - ИР левой маточной артерии, Х6 -парциальное давление кислорода в крови новорожденных. Эта математическая модель позволяющая прогнозировать величину изменения напряжение углекислого газа в крови в зависимости от изменений: ИР артерии пуповины, ИР правой и левой маточной артерии, парциального давления кислорода в крови новорождённых. Исходя из этого уравнения уровень РаСО2 в основном зависит от регуляции просвета сосудистого русла в правой и левой маточных артериях, артериях пуповины и РаО2 в крови плода. Таким образом, в опытной группе женщин параметры газового гомеостаза плода кроме системы дыхания в значительной мере оказываются зависимыми от состояния просвета сосудистого русла маточно-плацентарного кровотока, то есть в системе мать-плацента-плод становятся значимыми факторы, влияющие на тонус сосудов материнского организма и плаценты. Без их участия поддержать параметры газового гомеостаза, приемлемые для нормальной жизнедеятельности не представляется возможным в условиях изменения кровоснабжения плода при развитии САКК. Удержать нормативные параметры газового гомеостаза плода за счет системы дыхания и ЧСС, как это было в контрольной группе, становится проблематичным. Множественный коэффициент корреляции Я=0,99998966, квадрат множественного коэффициента корреляции -Я2=0,99997932. В нашем
случае 99,9%, изменчивости всех данных объясняются найденным уравнением множественной линейной регрессии. Из чего следует, что полученное уравнение регрессии объясняет 99,9% общего разброса относительно среднего Y (коэффициент детерминации равен 0,99997932). Множественный коэффициент корреляции статистически значимо отличается от нуля (р = 0,008526).
Выводы:
1. САКК у женщин во время беременности и в родах характеризуется развитием гемодинамических сдвигов в маточно-плацентарном кровотоке, которые выражаются в повышении сосудистого сопротивления артерии пуповины и снижении сосудистого сопротивления в маточных артериях.
2. Развитие САКК у рожениц отражается на состоянии газового гомеостаза плода, что выражается в снижении уровня РаО в пуповинной крови, ростом РаСО и сдвигом КОС в сторону метаболического ацидоза. КТГ не выявляет начальные изменения состояния плода, обусловленные сдвигами в газовом гомеостазе при развитии САКК у рожениц.
3. Математическая модель позволяет прогнозировать величину изменения напряжение углекислого газа в пуповинной крови. Развитие гиперкапнии в организме новорожденного находится в прямой зависимости от состояния маточно-плацентарного кровотока. Применение данной математической модели на практике позволит спрогнозировать развитие неблагоприятных патологических состояний у новорожденных.
Литература
1. Батман, Ю.А. Прогнозирование развития дезадаптационного синдрома и асфиксии у новорожденных / Ю.А. Батман // Неонаталогия.- 2007.- № 4.- Вып.7.- С. 10-19.
2. Воскресенский, С.Л. Оценка состояния плода/ С. Л. Воскресенский.- Минск: Книжный дом, 2004.304 с.
3. Зильбер, А.П. Акушерство глазами анестезиолога: Этюды критической медицины: в 3 т. / А.П. Зильбер, Е.М. Шифман.- Петрозаводск: ПГУ, 1997.- 173 с.
4. Косолапова, О.И. Кислотно-основное состояние крови новорожденных детей с признаками гипоксии при рождении / О.И.Косолапова, Е.Н. Малыгина //Здоровье человека на Севере.- 2008.- Т.1.- №2.- С. 38-40.
5. Лахио, И.В. Пути оптимизации диагностики и лечения угрожаемых состояний плода: математический аспект проблемы /И.В. Лахио// Вестник Харьковского национального университета.- 2001.-№ 523.-С. 13-15.
6. Леуш, С.С. Синдром нижней полой вены у беременных / С.С.Леуш, В.Г.Терентюк, П.И. Карпук // Украинский медицинский часопис.- 2002.- №6.- Вып.32.- С.56-59.
7. Рагузин, А.В. Оксигенация мозга плода и новорожденного в условиях нормального и нарушенного кислородного обеспечения организма: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук / А.В. Рагузин.- М., 1990.- 32 с.
8. Хитров, М.В. Комплексная оценка гемодинамики матери и плода в прогнозе исходов беременности высокого риска: автореф. дисс.... д-ра мед.наук / М.В. Хитров.- М., 2005.- 43 с.
9. Kinsella, S.M. Supine hypotensive syndrome/ S.M. Kinsella, G. Lohmann//Journal of Obstetrics and Gynecology.- 1994.- Vol.83.- Issue 5, Pt 1.- Р.774-788.
10. Sochaczewska, D. Assessment of relationship between cord blood cotinine levels and some factors of perinatal hypoxia/ D. Sochaczewska ^t al.]// Ginekologia Polska.- 2009.- Vol. 80, Issue 12.- Р.920-926
11. Souza, M.A. Combined spinal-epidural block versus continuous epidural block in labor analgesia for pri-miparous women: newborns and women outcomes/ M.A. Souza, J.L. Silva, N.L.Maia Filho // Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia.- 2009.- Vol. 31, Issue 10.- P. 485-491.
