CC BY
45
[¡К^ззшщЖ
ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ежеквартальный научно-практическии журнал
Главный редактор
B. И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора
М. Е. Стаценко, профессор
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
А. Р Бабаева, профессор А. Г. Бебуришвили, профессор
A. А. Воробьев, профессор
C. В. Дмитриенко, профессор
B. В. Жура, доцент
М. Ю. Капитонова, профессор (научный редактор)
C. В. Клаучек, профессор
Н. И. Латышевская, профессор В. Б. Мандриков, профессор И. А. Петрова, профессор
B. И. Сабанов, профессор Л. В. Ткаченко, профессор
C. В. Туркина (ответственный секретарь)
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
А. Б. Зборовский, академик РАМН (Волгоград)
Н. Н. Седова, профессор (Волгоград)
A. А. Спасов, чл.-кор. РАМН (Волгоград)
B. П. Туманов, профессор (Москва)
Г. П. Котельников, академик РАМН (Самара)
П. В. Глыбочко, чл.-кор. РАМН (Москва)
В. А. Батурин, профессор (Ставрополь)
3 (35)
ИЮЛЬ-СЕНТЯБРЬ 2010
vox
AUDITA LATET, LITTERA SCRIPTA MANET
ИЗДАТЕЛЬСТВО ВОЛГМУ
9771994948340
HcseiropGs [|®сга[ПЩ1
ЛИТЕРАТУРА
1. Буланов М. Н., Зыкин Б. И. // Ультразвуковая диагностика. — 1997. — № 4. — С. 9.
2. Буланов М. Н., Зыкин Б. И., Новикова Т. И. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 2000. — Т. 8, № 1. — С. 67—72.
3. Демидов В. Н., АдамянЛ. В., Липатенко Ю. И. Применение цветного допплеровского картирования и лапароскопии при объемных образованиях придатков матки / Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М., 1998. — С. 358—359.
4. Демидов В. Н., Зыкин Б. И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. — М., 1990. — 221с.
5. Романова Е. Л. Современные подходы к хирургическому лечению беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2006 — 25 с.
6. Fleischer A. C., Rodgers W. H., Kepple D. M. // Radiographics. — 1992. — Vol. 12, № 5. — Р. 879—885.
7. Fleischer A. C., Gordon A. N., Entman S. S., Kepple D. M //Crit. Rev. Diag. Imaging. — 1990. — Vol. 30.— Р. 85—110.
Контактная информация:
Бабаева Диляра Оруджевна — врач акушер-гинеколог Республиканского перинатального центра г. Махачкалы, e-mail: [email protected]
УДК 618.3-085.373.612.017.
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В СОСУДАХ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА У ЖЕНЩИН С РЕЗУС-ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬЮ КРОВИ И ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ
Д. Т. Бийболатова
Дагестанский научный центр РАМН
Выявлено, что у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови и железодефицитной анемией происходит повышение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях, артерии пуповины плода, то есть имеются нарушения как в маточно-плацентарном, так и в плодово-плацентарном кровотоке, в отличие от беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови без анемии, где преобладают первоначальные изменения плодово-плацентарного кровотока. Наиболее выраженные нарушения плодово-плацентарного кровообращения, свидетельствующие о декомпенсированной плацентарной недостаточности, отмечены у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови на фоне анемии III степени. Показана эффективность разработанной комплексной системы превентивной терапии у данной категории женщин.
Ключевые слова: резус-фактор, анемия, плацента, кровоток, нарушение.
HEMODYNAMIC DISTURBANCE IN VESSELS OF FETOPLACENTAL COMPLEX IN WOMEN WITH RHESUS-NEGATIVE BLOOD AND IRON DEFICIENCY ANEMIA
D. T. Bijbolatova
It is revealed that women with Rhesus-negative blood and iron deficiency anemia have got an increased peripheral vascular resistance in uterine arteries and umbilical artery; that is, there are disorders in uterine-placental blood flow and in feto-placentary blood flow. It's in pregnancy with Rhesus-negative blood without anemia where initial changes of fetoplacental blood flow prevail. The most expressed disorder of feto-placental blood circulation indicating decompensated placental insufficiency are noted in women with Rhesus-negative blood and severe anemia. It is shown that the proposed complex system of preventive therapy is effective for this category of women.
Key words: Rhesus-factor, anemia, placenta, blood flow, disorder.
Осложненное резус-сенсибилизацией течение беременности нередко становится причиной гипокси-ческих состояний плода различной степени тяжести как вследствие анемии и метаболических нарушений, развивающихся при гемолитической болезни, так и выраженных изменений в плаценте [3, 8]. В ответ на гипоксию реагируют различные органы и системы плода. У большинства беременных с анемией имеет место снижение кислородной емкости крови, которое усугубляется в зависимости от степени тяжести за-
болевания. В результате гипоксии происходит стимуляция анаэробных процессов, что ведет к ацидозу и энергетическому дефициту. Ацидоз на фоне снижения приспособительных механизмов органов кровообращения ведет к нарушению микроциркуляции, тканевой перфузии, что в конечном итоге приводит к развитию сочетания различных форм плацентарной недостаточности: гемодинамической, плацентарно-мембранной и клеточно-паренхиматозной [2—6]. Для комплексной оценки состояния фетоплацентарной
Цаеиирй [|®сга[ПЩ1
системы представляется необходимым изучение состояния кровотока в системе мать-плацента-плод у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови и железодефицитной анемией (ЖДА).
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Основную группу составили 139 беременных с Rh-отрицательной принадлежностью крови в сочетании с анемией. Для изучения эффективности проводимой терапии данную группу мы разделили на две подгруппы: 1А — 70 женщин с Rh-отрица-тельной принадлежностью крови в сочетании с анемией, которым проводилось лечение по разработанной системе пренатальной подготовки; 1В — 69 женщин, получивших курс антирезусной терапии по Гри-щенко В. И. и Персианинову Л. С. в сочетании с антианемической терапией. В 1-ю группу сравнения объединены 72 пациентки с Rh-отрицательной принадлежностью крови во 2-ю группу сравнения — 50 беременных с ЖДА, 50 здоровых беременных женщин были обследованы в качестве контрольной группы.
С целью изучения маточно-плацентарно-плодо-вого кровообращения (МППК) производилась доппле-рометрическая оценка кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии, наиболее точно отражающих состояние кровообращения в этой системе.
Исследование кровотока в правой и левой маточных артериях позволяет судить о гемодинамике в материнской части плаценты и в стенках матки. Изменения кровотока в артериях пуповины отражают состояние фето-плацентарного кровотока и микроциркуляцию в плодовой части плаценты.
Определялись «угол-независимые» показатели — индекс резистентности (ИР) и систоло-диасто-лическое отношение (СДО), отражающие сопротивление периферической части сосудистого русла.
Согласно классификации нарушений маточно-плацентарного (МПК) и плодово-плацентарного кровотока (ППК) Стрижакова А. Н. и соавт. (1992) [4], выделялись три степени тяжести гемодинамических нарушений:
I степень А — нарушение маточно-плацентар-ного кровотока при сохранных физиологических показателях плодово-плацентарного кровотока; I степень Б — нарушенный плодово-плацентарный кровоток с отсутствием изменений маточно-плацентарного.
II степень — одновременное нарушение маточ-но-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков, не достигающее критических изменений (сохранен конечно-диастолический кровоток).
III степень — критические нарушения плодо-во-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохранном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При обследовании женщин выявлено, что у женщин с Rh-отрицательной принадлежностью крови и анемией происходит повышение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях, артерии пуповины плода (табл. 1).
Таблица 1 Допплерометрические показатели у обследованных женщин до лечения (29—31 неделя)*
Исследуемые сосуды | СДО | ИР | ПИ
Основная 1А группа
Маточные артерии Артерия пуповины Средняя мозговая артерия 1,84 ± 0,03 2,93 ± 0,04 3,84 ± 0,02 0,54 ± 0,01 0,66 ± 0,03 0,62 ± 0,01 0,63 ± 0,01 0,72 ± 0,05 1,29 ± 0,02
Основная 1В группа
Маточные артерии Артерия пуповины Средняя мозговая артерия 1,83 ± 0,04 2,94 ± 0,06 3,82 ± 0,05 0,51 ± 0,01 0,65 ± 0,04 0,62 ± 0,06 0,62 ± 0,04 0,70 ± 0,06 1,27 ± 0,03
1-я группа сравнения
Маточные артерии Артерия пуповины Средняя мозговая артерия 1,99 ± 0,01 2,93 ± 0,04 3,90 ± 0,03 2 2 2 о о о о" о" о" +1 +1 +1 2 6 4 СО СО I4- о~ о~ о~ 0,63 ± 0,02 0,89 ± 0,04 1,60 ± 0,03
2-я группа сравнения
Маточные артерии Артерия пуповины Средняя мозговая артерия 1,86 ± 0,05 2,91 ± 0,04 3,88 ± 0,03 0,59 ± 0,02 0,64 ± 0,02 0,72 ± 0,03 0,62 ± 0,01 0,71 ± 0,02 1,51 ± 0,01
Контрольная группа
Маточные артерии Артерия пуповины Средняя мозговая артерия 1,79 ± 0,01 2,87 ± 0,04 3,92 ± 0,06 0,40 ± 0,04 0,62 ± 0,01 0,7 ± 0,01 0,56 ± 0,04 0,64 ± 0,01 1,36 ± 0,02
* Р < 0,05.
Однако оно менее выражено, чем в 1-й группе сравнения, в которой иммунологическая несовместимость по Rh-фактору не осложнена сопутствующей анемией. Установлено, что во всех группах с Rh-от-рицательной принадлежностью крови и анемией фе-топлацентарная недостаточность развивается как по типу первоначальных изменений плодово-плацентар-ного кровотока, так и по типу первичных нарушений гемодинамики в маточно-плацентарном бассейне с постепенным последующим вовлечением в процесс пуповины и аорты плода.
Так, среди 64,3 % обследованных в 1А группе (рис.) с выявленными изменениями показателей кривых скоростей кровотока (КСК) той или иной степени гемодинамические нарушения с первичным вовлечением плодово-плацентарного звена кровотока наблюдались у 22,9 % беременных, тогда как первоначальные изменения гемодинамики в маточно-плацен-тарном бассейне обнаруживались у 41,4 %, в 1В группе из 60,9 % соответственно у 23,2 и 37,7 %. В 1-й группе сравнения, наоборот, из 51,4 % беременных с фетоплацентарной недостаточностью (ФПН) соответствующие изменения кровотока наблюдались в 40,3 и 11,1 % случаев. Таким образом, при наличии анемии, в большинстве случаев, изменения гемодинамики в МППК начинаются с нарушений в маточно-плацентарном бассейне, при резус-конфликтной бе-
ременности без анемии — по типу первоначальных изменений плодово-плацентарного кровотока.
Основная 1А группа Основная 1В группа
35,7
35,7
□ нет
□ I B степень
□ III степень
18,6
□ I A степень
□ II степень
4,3
11,6
14,6
1 группа сравнения
2 группа сравнения
48,6
8,3
10
Рис. Степень гемодинамических нарушений в МППК при допплерометрии в обследованных группах
Но не всегда изменения кровотока до начала лечения соответствовали тяжести заболевания в основной группе (в 14,3 % случаев в 1А группе и в 11,6 % в 1В группе). Данные, полученные нами, не противоречат литературным. Исследователи считают, что при гемолитической болезни плода (ГБП) вследствие анемии и гемолиза изменяется вязкость крови и поэтому гемодинамические нарушения не такие, как при гипоксии другого генеза (задержка внутриутробного развития плода, гестоз и др.), а данные допплерометрии не всегда информативны для оценки тяжести ГБП [4, 8]. Наличие анемии у матери усугубляет ситуацию. Фактором, объясняющим нормальные показатели КСК при ГБП, является изменение состава крови плода (анемия, гипопротеинемия, снижение вязкости), что облегчает ее пассаж через сосуды [2, 3]. Таким образом, вполне объяснимы полученные нами данные об отсутствии выраженных нарушений циркуляции при ГБП у плодов беременных с анемией при проведении допплерометрических исследований сосудов МППК.
Однако ряд авторов для оценки степени тяжести анемии при ГБП используют допплерометричес-кий метод [1, 7, 8], считая, что повышение активности ренин-ангиотензин-альдостерон плодово-плацен-тарного комплекса при нарастании тяжести ГБП и сочетание их со снижением плодово-плацентарного объема крови и снижения часового диуреза у пло-
дов приводит к повышению сосудистого сопротивления в плодовой части плаценты.
В подтверждение изложенного отметим что, при сравнении в группах с увеличением тяжести ГБП изменения становились более очевидными: наблюдалась тенденция к увеличению индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины, то есть к развитию нарушений в ППК.
Наибольшую диагностическую ценность имеет допплерометрическая оценка кровотока в средней мозговой артерии плода, и именно она является решающей в тактике перехода от неинвазивных методов оценки степени тяжести ГБП к инвазивным [1, 2, 4]. При анемии отмечается значительное повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии плода, которая коррелирует с тяжестью анемии при ГБП. У 2,3 % в 1А и 4,3 % в 1В группе, а также у 2,8 % в 1-й группе сравнения при проведении допплеромет-рического исследования выявлено снижение индексов сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии. Это говорит о сниженной плацентарной перфузии вследствие тяжелой гипоксии. Новорожденные от этих пациенток были рождены со среднетяжелой и тяжелой степенью ГБП, с задержкой внутриутробного развития плода 1—2-й степени.
Допплерометрические исследования подтверждают данные о том, что показатели плодового кровотока при ГБП свидетельствуют о выраженной компенсаторно-приспособительной реакции, имеют однонаправленные изменения, что не позволяет провести дифференцированную оценку внутриутробного страдания плода.
Таким образом, допплерографическое исследование фетоплацентарного комплекса (ФПК) следует использовать для прогнозирования групп беременных высокого риска по развитию ГБП. Однако в постановке диагноза важен комплексный подход к интерпретации данных ультразвукового исследования, кардиотокографии и допплерометрии.
Проведенная превентивная терапия в основной группе оказалась достаточно эффективной. Курсы метаболической терапии позволили снизить вероятность и тяжесть развития нарушений ФПК. В 1А группе тенденция к улучшению МППК отмечалась у 72,9 %, в 1В группе — у 54,3 %, в 1-й группе сравнения — у 58,2 % беременных с гемодинамическими изменениями МППК I А и I В степени.
СДО в артерии пуповины при гемодинамических нарушениях I степени уменьшилось в результате лечения на 16,7 % в 1А группе, на 6,8 % — в 1В группе, в 1-й группе сравнения — на 14,2 %; в маточной артерии — на 19,7; 9,3 и 17,2 % соответственно. Показатель ИР в 1А группе в маточной артерии снизился в 1,2 раза относительно 1 В группы, в артерии пуповины — в 1,2 раза. Лечение при гемодинамических нарушениях МПК II и III степени было малоэф-
фективным, но в 1А группе частота развития их в 1,4 раза меньше относительно 1В группы (табл. 2).
Проведенные исследования по влиянию комплексной пренатальной подготовки на маточно-плацен-тарную и плодово-плацентарную гемодинамику показали достоверное снижение систоло-диастоличес-кого отношения в артерии пуповины, что позволяет сделать вывод об улучшении плодово-плацентарно-го кровотока на фоне комплексной терапии в 1А группе, так как снижение этого показателя обуславливается повышением скорости кровотока, прежде всего в фазу диастолы, что ведет к повышению перфузно-го давления и улучшению обменных процессов в плаценте.
Таблица 2
Допплерометрические показатели МППК у обследованных женщин на фоне лечения
Исследуемые сосуды | СДО | ИР | ПИ
Основная 1А группа
Маточные артерии Артерия пуповины Средняя мозговая артерия 2,18 ± 0,03* 2,67 ± 0,04 4,53 ± 0,06 0,36 ± 0,02 0,89 ± 0,04 0,71 ± 0,06* 0,61 ± 0,03 0,66 ± 0,06 1,57 ± 0,06
Основная 1В группа
Маточные артерии Артерия пуповины Средняя мозговая артерия 2,28 ± 0,04 2,71 ± 0,04* 4,12 ± 0,06 0,37 ± 0,02 0,81 ± 0,06 0,65 ± 0,08 0,54 ± 0,04 0,75 ± 0,06 1,24 ± 0,04
1 группа сравнения
Маточные артерии Артерия пуповины Средняя мозговая артерия 2,39 ± 0,04* 2,88 ± 0,06 4,45 ± 0,07 ООО 683 CD Ol CD 1+ 1+ ± , , , 000 ДЫМ 0,59 ± 0,02 0,72 ± 0,05 1,58 ± 0,03*
2 группа сравнения
Маточные артерии Артерия пуповины Средняя мозговая артерия 2,23 ± 0,04 2,69 ± 0,03 4,88 ± 0,05 0,38 ± 0,02 0,74 ± 0,01* 0,82 ± 0,03 0,61 ± 0,02 0,66 ± 0,05 1,42 ± 0,06
Контрольная группа
Маточные артерии Артерия пуповины Средняя мозговая артерия 2,13 ± 0,01 2,62 ± 0,04 4,81 ± 0,06 0,36 ± 0,04 1,10 ± 0,06 0,79 ± 0,01 0,56 ± 0,04 0,64 ± 0,01 1,36 ± 0,02
*Р < 0,05.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, нами выявлено, что при беременности у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови на фоне ЖДА происходит повышение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях, артерии пуповины плода, то есть имеются нарушения как в маточно-плацентарном, так и в плодово-плацентарном кровотоке. У женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови без анемии преобладают первоначальные изменения пло-дово-плацентарного кровотока. С увеличением тяжести анемии эти изменения становятся более выраженными.
Показатели плодового кровотока при иммунокон-фликтной беременности на фоне ЖДА свидетельствуют о выраженной компенсаторно-приспособительной реакции в плодово-плацентарной гемодинамике. Наиболее выраженные нарушения плодово-плацентарно-го кровообращения, свидетельствующие о декомпен-сированной плацентарной недостаточности, отмечены у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови на фоне анемии III степени.
Гемодинамические нарушения в сосудах фето-плацентарного комплекса у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови на фоне ЖДА имеют однонаправленные изменения, что не позволяет провести дифференцированную оценку внутриутробного страдания плода.
Проведенная превентивная терапия достаточно эффективна при гемодинамических изменениях МППК I А и I В степени. Лечение при гемодинамических нарушениях МПК II и III степени было малоэффективным, но частота их развития в 1,4 раза меньше.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гольдинберг Б. М., Сорокина Р. М. // Труды врачей и фармацевтов Могилевщины. — Могилев, 1999. — С. 450—451.
2. Горюшина Н. Б. Биофизический профиль плода у беременных с резус-сенсибилизацией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1996. — 24 с.
3. Манджавидзе Г. С. // Мед. новости Грузии. — Тбилиси. — 1998. — С. 37—39
4. Стрижаков М. А. Клинико-морфологическое обоснование допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях при физиологической и осложненной беременности: дис. ... канд. мед. наук. — М., 1992. — 112 с.
5. Alahuhta S. Obstetria and feto-placental haemodynamics. — Ridding, 1999. — 24 p.
6. Challis J. R., Whittle W, Alfaidy N. // Physiol. Proc. — 2000. — 528 p.
7. McCowan L. M., Erskine L. A, Ritchie K. // Am. J. Obstet. Gynec. — 1997. — Vol. 156, № 3. — P. 655—659.
8. Rightmire D. A., Nicolaides K. N., Rodeck C. H. // Ht.Ob.Gyn. — 1996. — № 68. — P. 233—236.
Контактная информация:
Бийболатова Диана Тажитдиновна — аспирант Дагестанского научного центра РАМН, врач акушер-гинеколог в отделении гинекологии № 1 Республиканской клинической больницы Республики Дагестан, e-mail: [email protected]
Абриталин Е. Ю.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ «ТОНКОЙ» СТРУКТУРНОЙ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ 89
Каде А. Х., Дробот Е. В.
К ВОПРОСУ О ГЕМОДИНАМИКЕ ПОСТПРАНДИАЛЬНОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ 92
Шебашев А. В., Ежов И. Ю., Корыткин А. А., Щетинин С. Б., Хлебородов Д. Г.
ОПЫТ РЕЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 95
Бабанов С. А., Воробьева Е. В., Васюков П. А., Гайлис П. В.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 98
Святенко И. А., Белобородова Э. И., Святенко Л. А.
ОСОБЕННОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КАРТИНЫ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ОПИСТОРХОЗНОЙ ИНВАЗИИ 101
Бабаева Д. О.
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕВОГО КРОВОТОКА ПРИ СОЧЕТАНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МАТКИ И ЯИЧНИКОВ 105
Бийболатова Д. Т.
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В СОСУДАХ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА У ЖЕНЩИН С РЕЗУС-ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬЮ КРОВИ И ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ 108
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Снигур Г. Л., Смирнов А. В.
К ВОПРОСУ СТАНДАРТИЗАЦИИ
ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
САХАРНОГО ДИАБЕТА 112
Abritalin E. Y.
THE VOXEL-BASED MORPHOMETRY AND DIFFUSION-TENSOR IMAGING METHODS IN DIAGNOSTICS OF DEPRESSIVE DISORDERS
Kade A. H, Drobot E. V.
TO THE QUESTION OF HEMODYNAMICS OF POSTPRANDIAL PERIOD IN PATIENTS WITH DUODENAL ULCER
Shebashev A. V, Ezhov I. Yu., Korytkin A. A, Shetinin S. B., Hleborodov D. G.
REVISION TOTAL HIP REPLACEMENT
Babanov S. A., Vorobiova E. V., Vasiukov P. A., Gailis P. V.
OCCUPATIONAL MORBIDITY IN SAMARA REGION
Svyatenko I. A., Beloborodova E. I., Svyatenko L. A.
FEATURES OF ULTRASOUND CHARACTERISTICS OF PATHOLOGY OF BILE-EXCRETING TRACTS ACCORDING TO THE DURATION OF OPISTHORCHOSIS INVASION 101
Babaeva D. O.
SOME SPECIFIC FEATURES OF TUMOR BLOOD FLOW IN COMBINATION OF BENIGN UTERINE AND OVARIAN NEOPLASMS
Bijbolatova D. T.
HEMODYNAMIC DISTURBANCE IN VESSELS OF FETOPLACENTAL COMPLEX IN WOMEN WITH RHESUS-NEGATIVE BLOOD AND IRON DEFICIENCY ANEMIA
89
92
95
98
105
108
GUIDE FOR GENERAL PRACTITIONERS
Snigur G. L, Smirnov A. V. TO THE QUESTION OF STANDARDIZATION OF PATНOHISTOLOGICAL DIAGNOSTICS OF THE DIABETES MELLITUS
112
