CC BY
111
«Вестник хирургии»*2009
ОБЗОРЫ
© А.В.Матвеенко, 2009 УДК 616-001.17-037
А.В.Матвеенко
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ
Кафедра термических поражений (врио нач. — проф. Ю.Р.Скворцов) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Санкт-Петербург
Ключевые слова: ожоги, прогноз, предикторы, модели.
Вопросы прогнозирования исхода ожоговой травмы становятся все более значимыми по мере внедрения новых медицинских технологий в практику. Цель прогноза — как можно точнее оценить вероятное развитие событий при адекватном лечении у данного больного [30]. Прогноз является связующим звеном между диагностикой и лечением и служит критерием эффективности последнего.
Прогностические модели опираются на положения клинической эпидемиологии, согласно которым при неопределенности диагноза, прогноза и результата лечения для конкретного больного, они должны быть выражены через вероятности. Собственно прогноз исхода травмы — это дихотомическая оценка: выжил/умер. Адекватность прогностических моделей определяется правильным выбором прогностических факторов — предикторов и их характеристиками [5, 30]. Прогностические факторы связаны с исходом травмы, они идентифицируют пострадавших с одним видом травмы, но с разной вероятностью исхода. В начале XX в. St. Weidenfeld [42] впервые эмпирически установил, что исход ожоговой травмы определяют два фактора: общая площадь ожога (ОПО) и возраст пострадавшего. В 1905 г. он и Z.Zimbusch [43] составили шкалу, определяющую сроки наступления смерти после ожогов, которой пользовались в европейских странах до 1938 г. В 1949 г. J.Bull, J.Squire [26], используя эти же предикторы, создали прогностическую модель с помощью пробит-анализа, более известного как метода обработки кривых «доза—эффект». J.Bull, B.Fisher [25], C.Moyer [34] установили, что возраст снижает способность к выживанию в экспоненциальной зависимости после 25-30 лет жизни и что критерий LÄ50 (lethal area 50%), соответствует ОПО, с которой умирают 50% пострадавших в данной возрастной группе; значение пробитов 0,5) является надежной мерой сравнительного анализа. C.A.Moyer [34] подчеркнул, что, с точки зрения токсикологии, при равной площади ожог является для пожилых людей более сильным ядом, чем для людей молодого возраста. С тех пор в стремлении достичь максимальной точности предложено множество моделей прогноза исхода ожоговой травмы.
В отличие от предыдущих двухфакторных, число контролируемых факторов в них увеличено до 3-5 и более. Субъективизм в выборе числа и вида предикторов — это наиболее частая ошибка [29]. С.Е.Золотухин и соавт. [9] из 32 признаков выбрали 4, а В. А. Аминев и Е.С.Верещагина [1] для тех же целей использовали 20 критериев. Модель, созданная В.А.Петрухиным и соавт. [18], включает 17 факторов: возраст, ОПО, площадь глубокого ожога (ПГО), наличие шока,
сознание, частота дыхательных движений, хрипы, частота пульса, уровень АД и большое число субъективных факторов: общее состояние, тургор кожи, напряжение пульса, характер I тона сердца на верхушке и II тона на легочной артерии, характер дыхания и др. Традиционно основную роль в оценке тяжести термической травмы играют возраст, площадь и глубина ожога и термоингаляционная травма (ТИТ) [11]. Д.М.Коротких и соавт. [11] использовали 5 факторов: ОПО, возраст, пол, ожог горячей жидкостью, ожог пламенем, а С. А.Петрачков [17] включил в модель также 5, но других факторов: ПГО, ТИТ, диурез, гемоглобинурия и длительность шока. Всего исследовано более 80 контролируемых факторов, однако включенные порознь или вместе в различных комбинациях они не повысили качество прогноза по сравнению с двухфакторными моделями [24, 39, 40]. Увеличение их количества приводит к мнимому повышению точности прогноза. Неоправданным является включение аддитивных факторов — производных от тяжести травмы, например, дефицита оснований, величины диуреза или сиюминутных показателей, не всегда адекватно отражающих тенденцию в развитии процесса, например, частоты сердечных сокращений или дыхания. Ряд факторов, в частности сопутствующая патология, относятся к гено- и фенотипическим факторам риска, характеризующим вероятность развития осложнений, которые не обязательно заканчиваются фатально. Изучая влияние органической патологии на исход ожогов, А.В.Лыков и соавт. [12], M.Rittenbury и соавт. [36], P.Erny и соавт. [цит. по 29] пришли к выводу, что у людей пожилого и старческого возраста сопутствующие заболевания оказывают достоверное влияние на гибель больного и являются более специфическим индикатором исхода ожогов, чем возраст больного. В то же время Н.Г.Кикория [10] утверждает, что у обожженных старше 60 лет хроническая сопутствующая патология в фазе ремиссии не обостряется после ожога, и она не влияет ни на исход раннего оперативного вмешательства, ни на исход травмы. Отягощающее влияние на исход оказывают только острая (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения) или тяжелая патология в фазе суб- и декомпенсации (недостаточность кровообращения III стадии, сахарный диабет I типа, злокачественные новообразования III стадии), являющиеся, в сущности, конкурирующими заболеваниями. Пожилой и старческий возраст — среда обитания инволютивных возрастных изменений и хронических заболеваний и его абсолютное значение спонтанно содержит их отягощающее влияние на исход травмы. Поэтому включение в число предикторов факторов риска, т.е. хронической сопутствующей патологии, наряду с возрастом, является аддитивным компонентом.
А.В.Матвеенко
«Вестник хирургии»^2009
В 50-60-х годах прошлого века сложилось мнение, что в исходе травмы основную роль играют глубокие ожоги. Вначале J.Bull, J.Squire [26], а затем M.Schwarzt и соавт. [цит. по 37], наряду с ОПО, включили в прогноз глубокий ожог как значимую доминанту смертности, оценив его отягощающее влияние в 2-4 раза выше, чем поверхностного. Авторы пришли к единому мнению, что при всех достоинствах такого подхода очень часто точный диагноз глубины ожога в ранние сроки невозможен, он подлежит уточнению в процессе лечения. Определить ПГО можно у выживших пациентов, но трудно у больных, погибающих в ранние сроки, что создает предпосылки для случайных ошибок. Такой же точки зрения придерживаются ряд других авторов [37, 39]. В литературе имеются сообщения об эффективности лазерной допплеровской флоуметрии в ранней диагностике глубины повреждения тканей [19], однако потребуется какое-то время, чтобы оценить ее надежность. В отечественной практике в качестве интегрального критерия тяжести травмы используется индекс тяжести повреждения (ИТП), согласно которому 1% поверхностного ожога (II, IIIA степени) принимается за 1 ед., а 1% глубокого (ШБ, IV степени) за 3 ед. Анализ такой модели показал, что данное соотношение не соответствует отягощающему влиянию глубокого ожога и что эта зависимость носит нелинейный характер [14]. Кривая летальности для данного возраста имеет S-образный вид и является комбинацией из 2 кривых с точкой деления в LA50, которые описываются сложными функциями. При поражениях до LA50 удельное значение глубокого ожога — меньше 3 ед., а при поражениях свыше LA50 — больше 4 ед. Вероятно, именно этим объясняется тот факт, что прогноз по ИТП при тяжелой травме дает несколько заниженные цифры: выжил лишь один больной с вероятностью летального исхода более 0,75 [14]. Эту задачу попытался разрешить В.А.Жегалов [7], предложив шкалу оценок степени ожога, в которой, в частности, отягощающее влияние глубокого ожога IV степени (поражение костно-мышечного аппарата) приравнено к 10 ед. Однако D.Wassermann и соавт. [40] считают, что величина ПГО почти не влияет на точность предсказания, возможно потому, что есть корреляция между ОПО и ПГО, а также возрастом.
M.Rittenbury и соавт. [36] изучали влияние на летальность пола пострадавших и ТИТ и установили, что они обладают небольшой предикативной силой. P.Vico, J.Papillon [39] из большого числа прогностических факторов выделили 4, которые потенциально были значимо связаны с исходом травмы в момент поступления пострадавших в ожоговый центр: возраст, ОПО, пол и ТИТ. Дальнейшие исследования показали, что ОПО и возраст — высоко значимые факторы со значениями р<0,0001, тогда как ТИТ и пол не относятся к числу сильных предикторов. Влияние ТИТ на летальность опосредовано через вариабельность ОПО: чем обширнее площадь поражения, тем вероятнее сопутствующая ТИТ, однако эта связь имеет слабый характер. Не обнаружено связи между полом пострадавших и ТИТ. В конечном счете, авторы заключают, что ТИТ и пол могут влиять на исход травмы, но эти влияния слабые и их прогностическая ценность невелика. Исключение этих факторов из расчетов и проведение повторного анализа с учетом только возраста и ОПО показало тождественность полученных результатов. Сравнив собственные результаты и данные других исследователей, которые использовали в качестве предикторов 4 фактора и более, авторы [39] пришли к выводу, что вводить их большее число нет необходимости. Такого же мнения придерживаются D.Wassermann и соавт. [40]. R.Carlson и соавт. [28], используя критерий х2 для оценки связи между смертно-
стью и объемом жидкости (мл/кг массы тела), задержанной в первые 48 ч после ожога, показали, что у 94,5% выживших объем задержанной в тканях жидкости был менее 230 мл/кг, а у 82% умерших этот объем был выше приведенной величины. Авторы считают, что величина задержки жидкости — лучший критерий прогноза летального исхода, чем ОПО, ПГО, ТИТ, пол, возраст. Прогностическая модель Б.В.Гузенко, С.В.Слесаренко [6] представлена шкалой балльной оценки тяжести состояния. Из 48 параметров авторы отобрали 16, наиболее коррелирующих с летальностью при ожоговой болезни. Кроме клинических показателей, она включает ИТП, возраст и сопутствующую патологию в стадии суб- и декомпенсации. Авторы утверждают, что шкала позволяет точно выделить пострадавших с разной степенью тяжести течения ожоговой болезни и с большой достоверностью прогнозировать развитие осложнений и летальных исходов. Однако, как и при всяких шкалах балльных оценок, индивидуальный прогноз исхода имеет относительный характер.
При формировании моделей для прогнозирования течения и исхода ожоговой болезни используются различные математические методы: пробит-анализ [13, 14, 24-26, 34, 36], множественная регрессия [1, 4, 9, 17, 21, 22, 28, 40], дискриминантный анализ [36, 39], линейная регрессия [28], корреляционный анализ [1], вариационный анализ [28], байесовский метод [2], критерий Пирсона х2 [3, 28], ней-росетевое моделирование [11, 15]. Единой точки зрения на лучший метод формирования прогностических моделей нет. По мнению М.ИйепЬигу и соавт. [36], пробит-анализ имеет ограниченные возможности, так как одновременно можно использовать только два фактора. Этот недостаток преодолевается при использовании дискриминантного анализа, который применяли РУюо, ХРарШоп [39]. Авторы считают, что дискриминантный анализ позволяет более точно прогнозировать летальный исход на индивидуальном уровне, чем пробит-анализ, тогда как логистическая регрессия является более точной в прогнозе выживания. В^еЬег, '^Мопа1о [41] полагают, что пробит-анализ и множественная регрессия дают завышенные показатели смертности, а ХВи11 [24] считает, что дискриминантный и логистический анализы не имеют преимуществ по сравнению с пробит-анализом. П.И.Миронов и А.В.Лыков [15] провели сравнительный анализ дискрими-нантной способности формализованных оценочных систем (шкал), логистического регрессионного анализа и искусственных нейронных сетей в определении риска развития летального исхода у тяжелообожженных. Авторы заключают, что искусственные нейронные сети позволяют корректно стратифицировать больных с термической травмой по риску развития летального исхода, хотя и не имеют преимуществ перед логистическим регрессионным анализом. Из приведенного можно сделать осторожный вывод, что, по-видимому, важен не столько метод создания модели, сколько правильный выбор предикторов.
Считается, что опытный врач может точно оценить прогноз на основе личной практики или используя простые эмпирические модели прогноза. В.Н.Жижин и соавт. [8] рекомендовали использовать в качестве прогностического критерия ИТП. Г.Е.Хапатько [20] предложил близкий по смыслу прогностический тест, в который, кроме ИТП, включил возраст и ожоги дыхательных путей. Обе методики не имеют никаких преимуществ перед прогностическим «правилом 100». В настоящее время эти спорные, по мнению некоторых авторов, прогностические правила утратили свое практическое значение, так как прогноз по ним носит общий характер для групп пациентов, но они малопригодны для индивидуального прогноза [6, 37].
Том 168 • № 6
Прогноз исхода ожоговой травмы
Независимо от метода формирования, качественные свойства различных моделей, а именно, чувствительность и специфичность отличаются незначительно. Сила тестов достигает 80-92%, а специфичность — 70-92%. Сравнительный анализ характеристик моделей показывает, что более «тяжелые» формулы не имеют преимуществ перед моделями с включением всего двух предикторов: возраста и ОПО. При этом, в соотношениях качественных свойств всех моделей имеется характерная особенность: чем выше конкретность прогноза, тем ниже эффективность модели, т. е. чем выше требования к чувствительности, тем ниже специфичность. Моделей с более высокими качественными свойствами нет и, по-видимому, быть не может. Это обусловлено ограниченными возможностями самого прогнозирования, что теоретически доказано И.Пригожиным [35]. Л.Гласс и М.Мэки [32] показали, что при наличии какого-либо динамического процесса, будь то детерминированный хаос или стохастический процесс, часто оказывается необходимым вычисление соответствующей плотности вероятности. Однако обратная операция нахождения динамического процесса, приводящего к данной плотности вероятности, однозначного решения не имеет. Любая погрешность в определении начальных условий, какой бы малой она ни была, приводит к ошибочному предсказанию некоторого достаточно отдаленного будущего. Попытки продлить время, в течение которого можно предсказать траекторию развития, приводят к парадоксу. Чтобы в 10 раз увеличить время, в течение которого, исходя из начальных условий, можно будет предвидеть развитие, необходимо увеличить точность их определения на фактор е10 (е=2.71828) [32]. Это убедительно подтверждают исследования И.Р.Вазиной и соавт. [2], которые установили, что по мере увеличения длительности выживания обожженных после травмы точность прогноза значительно снижается.
В основе прикладного моделирования прогноза лежит концепция «черного ящика», согласно которой система представляет собой некий объект, на вход которого воздействуют входные контролируемые факторы Х1-Хк, а на выходе измеряются выходные параметры (ответные отклики) У1-Ук [5]. Все, что происходит внутри «черного ящика», игнорируется, внимание концентрируется лишь на количественных соотношениях между воздействующими факторами и параметрами отклика. Учет только этих соотношений обусловлен тем, что, хотя на систему воздействуют значительные количества неконтролируемых и случайных факторов, влияющих на формирование соотношений, оценить степень этого вмешательства не представляется возможным [30]. Это в принципе отрицает высокую точность предсказания. Все имеющиеся модели прогноза базируются на опыте, накопленном в отношении определенных групп обожженных, который может существенно отличаться в разных лечебных учреждениях. Трудно сравнивать результаты одних ожоговых центров с другими из-за множества различий в параметрах между группами больных, а также различий в тактике и методах их лечения, от которых значимо зависит летальность [27, 28, 31, 33]. Если при ОПО, равной 50% ПТ, в одних ожоговых центрах летальность составляет 30%, то в других — 55%, достигая в некоторых из них 75%. Следовательно, и точность модели, созданной в одном лечебном учреждении, будет неудовлетворительной в другом [25]. Поэтому с большей или меньшей достоверностью различные правила, индексы, формулы, шкалы работают в том учреждении, где они разработаны. По мере совершенствования методов лечения и улучшения исходов травмы они нуждаются в коррекции каждые 5-10 лет [23]. Уменьшению степени влияния случай-
ных факторов на прогноз способствует внедрение в практику стандартов диагностики и лечения.
Использование в клинической и научно-исследовательской практике зарубежных формул и шкал вызывает серьезные возражения. Без адекватной адаптации любые оценки, полученные с их помощью, будут изначально ошибочными или, по крайней мере, неточными, поскольку они получены на основе обработки исходов лечения больных с отличными от отечественных методами и средствами лечения и в других социально-экономических условиях [16]. К тому же, как считают некоторые авторы [6, 38], такие системы оценки тяжести состояния больных, как SAPS, APACHE II, III, SOFA, основанные на объективных клинических и лабораторных данных, не отображают особенностей патогенеза и клиники ожогов, а потому и выводы на их основании недостаточно объективны.
В заключение следует подчеркнуть, что прогноз является важным элементом лечебного процесса в специализированных стационарах. Он дает возможность устанавливать причинно-следственные связи и предсказывать развитие осложнений и исходов травмы, индивидуализировать и правильно осуществлять лечение пострадавших, оценивать новые протоколы лечения, правильно организовывать медицинскую сортировку при массовых поражениях.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Аминев В.А., Верещагина Е.С. Математическое прогнозирование исходов ожогового шока у детей // 5-я Науч.-практ. конф. по проблеме термических поражений: Тезисы докл.— Горький: НИИТО, 1986.—С. 49-50.
2. Вазина И.Р., Зудина Т.И., Вазин В.А., Овсянников И.М. Прогнозирование исходов и критических периодов ожоговой болезни // Там же.—С. 142-143.
3. Вазина И.Р., Зудина Т.И., Вазин В.А., Савин В.А. Математическое моделирование динамики гибели обожженных в течение первого месяца после термической травмы // Там же.—С. 144-146.
4. Варфоломеев И.В. Лечебно-эвакуационная характеристика обожженных средней степени тяжести: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—СПб., 2008.—20 с.
5. Григорьев С.Г., Кувакин В.И., Николаевич М.С., Юнкеров В.И. Планирование эксперимента в медицинских исследованиях.— СПб.: ВМедА, 2003.—85 с.
6. Гузенко Б.В., Слесаренко С.В. Модифицированная прогностическая шкала оценки тяжести течения и результатов лечения тяжелой ожоговой болезни // Скорая медицинская помощь.—2006.—№ 3.—С. 51-52.
7. Жегалов В.А. Полемические заметки по оценке тяжести ожогов и ожогового шока // Материалы научной конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», ч. II. Термическая травма.—Н.Новгород, 2001.—С. 41-44.
8. Жижин В.Н., Пекарский Д.Е., Повстяной Н.Е. и др. Руководство по лечению обожженных на этапах медицинской эвакуации / Под ред. В.К.Сологуба.—М.: Медицина, 1979.—192 с.
9. Золотухин С.Е., Полищук С.А., Черкашенко Э.В., Полищук О.С. Метод прогнозирования течения и исхода ожогового шока // Клин. хир.—1988.—№ 3.—С. 48-49.
10. Кикория Н.Г. Основание выбора метода оперативного лечения ожогов у пострадавших пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—СПб., 2004.—23 с.
11. Коротких Д.М., Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г., Фисталь Н.Н. Использование нейросетевого моделирования для прогнозирования течения и исхода ожоговой болезни // Комбустиология..— Приложение к Нижегородск. мед. журн.—2004.—С. 53-54.
А.В.Матвеенко
«Вестник хирургии»*2009
12. Лыков А.В., Куватов С.С., Миронов П.И., Калимуллин А.Д. Предикторы неблагоприятного течения острого периода термической травмы // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.С.Полушина.—СПб., 2008.—С. 198-199.
13. Матвеенко А.В., Плотников С.А., Шиндяпин С.В. Модель прогноза исхода ожоговой травмы на основе пробит-анализа // Вестн. хир.—2006.—№ 4.—С. 50-53.
14. Матвеенко А.В., Плотников С.А., Шиндяпин С.В. Клинические аспекты применения прогностической модели исхода ожоговой травмы // Вестн. хир.—2007.—№ 4.—С. 30-34.
15. Миронов П.И., Лыков А.В. Современные подходы к прогнозированию исходов тяжелой термической травмы // Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России.—М., 2008.—С. 236-237.
16. Мирошниченко А.Г., Марусанов В.Е., Семкичев В.А., Короткевич И.А. Шкалы оценки тяжести и перспективы их применения на скорой и неотложной медицинской помощи // Скорая мед. помощь.—2007.—№ 2.—С. 46-55.
17. Петрачков С.А. Лечебно-эвакуационная характеристика тяжело и крайне тяжелообожженных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—2004.—24 с.
18. Петрухин В.А., Тарасов А.А., Пачин С.Ф. и др. Прогноз летальности обожженных с использованием базы данных комбу-стиологической информации / Материалы 5-й Респ. науч. конференции «Патогенез и лечение острых периодов ожоговой болезни».—Киев, 1984.—С. 13.
19. Фисталь Н.Н., Солошенко В.В. Лазерная допплеровская фло-уметрия при лечении ожогов // Хирургия.—2008.—№ 11.— С. 53-57.
20. Хапатько Г.Е. Наш способ определения тяжести термической травмы // Материалы 7-й научной конференции по проблеме «Ожоги».—Л.: ВМедА, 1981.—С. 144.
21. Шлык И.В. Диагностика поражения дыхательных путей у пострадавших с комбинированной термической травмой и прогнозирование ее исхода: Автореф. дис. . канд. мед. наук.—СПб., 2000.—22 с.
22. Шлык И.В., Широков Д.М. Диагностика, оценка тяжести, прогнозирование исхода и лечение термоингаляционной травмы у обожженных: Метод. реком.—СПб.: ГНИИ СП им. И.И.Джанелидзе, 2001.—16 с.
23. Ясногор Л.А. Динамика летальности взрослых обожженных в Донецком ожоговом центре // 5-я Респ. научная конференция «Патогенез и лечение острых периодов ожоговой болезни»: Тезисы докл.—Киев, 1984.—С. 15-16.
24. Bull J.P. Revised analysis of mortality due to burns // Lancet.— 1971.—Vol. 11, № 7734.—P. 1133-1134.
25. Bull J.P., Fisher B.Sc. A study of mortality in a burns unit: a revised estimate // Ann. Surgery.—1954.—Vol. 139, № 3.—P. 269-274.
26. Bull J.P., Squire J.R. A study of mortality in a burns unit // Ann. Surgery.—1949.—Vol. 130, № 2.—P. 160-173.
27. Burdge J.J., Katz B., Edwards R., Ruberg R. Surgical treatment of burns in elderly patients // J. Trauma.—1988.—Vol. 28, № 2..—P. 214-217.
28. Carlson R.G., Finley R.K., Miller S.F. et al. Fluid retention the first 48 hours as an indicator of burn survival // J. Trauma.—1986.— Vol. 26, № 9.—P. 840-843.
29. Covington D.S., Wainwright D.J., Parks D.H. et al. Prognostic indicators in the elderly patient with burns // Brit. J. plastic Surgery.—1987.—Vol. 40, № 3.—P. 278-282.
30. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ.—М.: Медиа Сфера, 1998.—352 с.
31. Гаек С., Врабец Р., Тропинка Г. Смертельные термические травмы у старых людей // Международный журнал пластической хирургии (Рус. изд.).—Прага, 1974.—№ 3.—С. 155-160 (пер. с чешск.).
32. Гласс Л., Мэки М. От часов к хаосу: Ритмы жизни: пер с англ.—М.: Мир, 1991.—248 с.
33. Herd B.M., Herd A.N., Tanner N.S.B. Burns to the elderly: a reappraisal // Brit. J. Plastic Surgery.—1987.—Vol. 40, № 3.—P. 278282.
34. Moyer C.A. Aging and mortality from thermal injury // J. Gerontology.—1954.—Vol. 9, № 4.—P. 456-464.
35. Пригожин И. Переоткрытие времени // Вопр. филосо-фии.—1989.—№ 8.—С. 3-19.
36. Rittenbury M.S., Maddox R.W., Schmidt F.H. et al. Probit analysis of burn mortality in 1 831 patients: comparison with other large series // Ann. Surgery.—1966.—Vol. 164, № 1.—P. 123-138.
37. Рудовский В., Назиловский В., Зиткевич В., Зиткевич К. Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ.—М.: Медицина, 1975.—295 p.
38. Saffle J.R., Larson C.M., Sullivan J., Shelby J. The continuing challenge of burn care in the elderly // Surgery.—1990.—Vol. 108, № 3.—P. 534-543.
39. Vico P., Papillon J. Factors involved in burn mortality: a multivariate statistical approach based on discriminant analysis // Burns.—
1992.—Vol. 18, № 3.—P. 212-215.
40. Wassermann D., Coste О., Schlotterer M. et al. Prognostic indicators in burned patients: study on a cohort of 847 patients: Abstracts 5th Congress Europian burn Association.—Brighton.,
1993.—P. 4.
41. Weber B., Monafo W.W. Burn care in the elderly // Am. Burn. Association Proceedings.—1987.—Vol. 19.—P. 56.
42. Weidenfeld St. Ueber der Verbrennungstod. Abh ngigkeit des Verbrunnungstodes von der gr sse der verbrannten Hautflache // Arch. Dermatol. und Syphilis.—1902.—Bd. 61.—S. 33-56.
43. Weidenfeld St., v. Zumbusch Z. Weitere Beitrge f r Pathologie und Therapie Schweren Verbrennungen // Arch. Dermatol. und Syphilis.—1905.—Bd. 76.—S. 77-90 i S. 163-184.
Поступила в редакцию 11.02.2009 г.
