CC BY
48
УДК 616.37-003.4-022-06-002.4-036 Д. В. ЕРШОВ
Т. И. ДОЛГИХ С. В. МОРОЗОВ А. Б. РЕЙС И. В. ТРОПИНА Ю. П. ОРЛОВ
Омская государственная медицинская академия
Клинический медико-хирургический центр,
г. Омск
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ__________________________________
Установлено, что уровень сывороточных и локальных цитокинов ЫдА, ФНО-а, ИЛ-6, С3, С4) может быть использован для определения вероятности инфицирования постнекротических псевдокист поджелудочной железы. Отмечено, что резкое увеличение провоспалительных цитокинов свидетельствует о развитии гнойно-воспалительного осложнения у больных с постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы.
Ключевые слова: панкреатит, постнекротические псевдокисты поджелудочной железы, иммунореактивность организма.
Псевдокисты поджелудочной железы являются наиболее частым (50 — 92 %) осложнением острого панкреатита [1]. В 81 % случаев псевдокисты имеют осложненное течение, летальность при этом достигает 12 %, а при их инфицировании увеличивается до 41 % [2]. Это связано с недостаточно разработанной схемой прогнозирования развития данного осложнения, диагностикой и отсутствием критериев выбора тактики лечения этих больных.
Цель исследования — оценка возможности использования уровня цитокинов в сыворотке крови и содержимом псевдокисты для прогнозирования инфекционных осложнений у больных с постнекро-тическими псевдокистами поджелудочной железы.
Материал и методы исследования. Клинические исследования выполнены на базе хирургического отделения Больницы скорой медицинской помощи № 1 и Клинического медико-хирургического центра г. Омска. Обследовано и пролечено 35 больных с псевдокистами поджелудочной железы, осложнившимися нагноением (основная группа — I), и 30 пациентов с неосложненным течением псевдокист поджелудочной железы (группа сравнения — II). В обеих группах острый панкреатит был алкогольной этиологии. Пациенты наблюдались в сроки от 1 до 3 месяцев после перенесенного острого деструктивного панкреатита. Обе группы больных были сопоставимы по возрастно-половому составу и частоте сопутствующих заболеваний. Средний возраст больных составил 45,9±13,3 года (от 26 до 63 лет). Все пациенты получали стандартную терапию, а по показаниям — другие средства патогенетической и симптоматической терапии.
Стандартное лечение больных включало дезин-токсикационную, инфузионную и антибактериаль-
ную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из периферической крови и содержимого псевдокист, а также препараты, снижающие секрецию поджелудочной железы, ингибиторы протеиназ, спазмолитики и противовоспалительные средства. Контрольная группа (III) включала 20 практически здоровых лиц (средний возраст 42±9,6 лет). Иммунный статус оценивали при помощи стандартизированных методик, изучая показатели клеточного, гуморального и фагоцитарного звена иммунитета.
Количество !дМ, IgG, !дА в сыворотке крови и уровень С3-, С4-компонентов комплемента определяли методом турбидиметрии на автоматическом биохимическом анализаторе. Функциональное состояние иммунокомпетентных клеток оценивали по содержанию фактора некроза опухоли а (ФНО-а) в крови и кисте и интерлейкина-6 (ИЛ-6) в крови. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы НПО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург) на планшетном ИФА-ана-лизаторе «Мультискан» (Финляндия). Содержание секреторного иммуноглобулина ^дА) определяли методом ИФА в содержимом кисты на тест-системе производства НПО «Вектор-Бест» (Новосибирская область).
Выполнено открытое контролируемое когортное проспективное рандомизированное исследование. Критерии включения: наличие жидкостного образования в проекции поджелудочной железы, сочетавшееся с эпизодом острого панкреатита в анамнезе. Критерии исключения: больные с онкопатологией, цистаденомами поджелудочной железы, декомпен-сированными хроническими заболеваниями и лица моложе 18 лет.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 1
Содержание ИЛ-6, ФНО-а и С3-, С4-компонентов комплемента в сыворотке крови у больных с постнекротиче-скими кистами поджелудочной железы (М ± о)
Показатель Группа
п II 3 сп п II 3 о III, п = 20
ФНО-а, пкг/мл 200,4 ± 22,47# 8,5 ± 0,47#* 1,9 ± 0,09*"
ИЛ-6, пкг/мл 0,82 ± 0,35# 2,07 ± 0,11"* 1,58 ± 0,17"
С3, мг/дл 79,4 ± 2,00 100,6 ± 5,71* 89,1 ± 3,67
С4, мг/дл 47,00 ± 4,22# 43,71 ± 3,43# 14,65 ± 0,61
Примечание, здесь и в таблице 2: * — р, р,ш<0,05;
и; # — р111-„<0,05; “ — р„-111<0,05. - -
Таблица 2
Содержание сывороточных 1дА, 1дМ и IgG у больных с пост-некротическими кистами поджелудочной железы (М ± о)
Показатель, г/л Группа
5 3 II п п II 3 о III, п = 20
ідА 1,77 ± 0,04# 1,99 ± 0,10# 0,92 ± 0,04*"
ідм 0,64 ± 0,02 1,10 ± 0,05#*" 0,66 ± 0,05*"
1дС 8,43 ± 0,64 9,69 ± 0,22# 7,50 ± 0,22"
Таблица 3
Уровень sIgA и ФНО-а в содержимом кист (М ± о)
Показатель Группа
п II 3 сп п II 3 о
sIgA, мг/л 0,85 ± 0,14 0,75 ± 0,08
ФНО-а, пкг/мл 853 ± 17,5 301 ± 9,5*
Примечание. * — ры|<0,05.
Результаты и их обсуждение. Содержание ФНО-а в сыворотке крови у практически здоровых лиц колебалось от 1,69 до 6,52 пкг/мл, составляя в среднем 1,9±0,09 пкг/мл, что соответствует литературным данным [3]. Концентрации ФНО-а и ИЛ-6 у больных с псевдокистами поджелудочной железы были статистически значимо выше, чем в контрольной группе (табл. 1). В сыворотке крови больных с неосложненными постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы уровень ФНО-а колебался в пределах 7,4—10,3 пкг/мл, составляя в среднем 6,9±1,09 пкг/мл. При инфекционных осложнениях данный показатель повышался до 200,4±22,47 пкг/мл.
Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови у практически здоровых людей достигал 1,58±0,17 пкг/мл (от 0,41 до 3,14). В группе больных с неосложненными пост-некротическими кистами поджелудочной железы он возрастал до 2,07±0,11 пкг/мл (от 1,6 до 2,49), при гнойных осложнениях — до 10,82±0,35 пкг/мл (от 10,0 до 11,48).
Достоверных различий в содержании С3 у доноров и больных с осложненными и неосложненными псевдокистами поджелудочной железы отмечено не было. Относительно низкий, по сравнению с группой здоровых лиц, уровень С3 в периферической крови у больных с осложненными постнекротиче-скими кистами поджелудочной железы может быть вызван рядом причин: высокой рецепторной активностью специализированных клеток непосредственно в очаге повреждения, интенсивной и продолжительной стимуляцией бактериями, токсинами и др. [4]. Считается, что комплемент весьма чувстви-
телен к повышению температуры и действию про-теолитических ферментов поджелудочной железы [5]. Понижение содержания С3 в сыворотке крови у больных с нагноившимися псевдокистами может свидетельствовать о хронической иммунокомплекс-ной патологии, связанной с усилением расхода этого компонента комплемента [6].
У всех пациентов отмечено достоверно значимое увеличение показателей С4 по отношению к группе контроля. Наиболее высокие значения наблюдали у больных с осложненными постнекротическими кистами поджелудочной железы. Данный факт указывает на классический путь активации системы комплемента, инициируемый антителами, что подтверждается повышением уровня 1дА, 1дМ и IgG в сыворотке крови больных с псевдокистами поджелудочной железы (табл. 2).
Вероятно, происходит активация клеточного звена иммунной системы, реализующаяся через продукцию провоспалительных цитокинов, в частности через ФНО-а, достоверно значимое увеличение которого в сыворотке крови отмечено у больных с псевдокистами поджелудочной железы. Высокий уровень ФНО-а в крови больных свидетельствует о высокой активности воспалительного процесса в ткани поджелудочной железы [3].
Известно, что ИЛ-6 усиливает гуморальный иммунитет и подавляет клеточный [6]. Относительно невысокому уровню ИЛ-6 в периферической крови у больных с неосложненными постнекротическими кистами поджелудочной железы может быть вызван высокой рецепторной активностью специализированных клеток непосредственно в очаге повреждения, истощением цитокинопродуцирующей способности клеток-продуцентов, интенсивной и продолжительной стимуляцией бактериями и токсинами цитокинпродуцирующих клеток [4].
Уровень сывороточных иммуноглобулинов А и С у всех больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы оказался выше, чем в группе контроля. Вместе с тем у больных с осложненными псевдокистами наблюдали тенденцию к уменьшению содержания 1дМ ниже контрольных значений.
Уровень ФНО-а в содержимом кист был в пределах от 272,5 до 1470 пкг/мл, составляя в среднем 301,1±9,56 пкг/мл при неосложненном течении болезни и 853,0±17,5 пкг/мл при возникновении осложнений (табл. 3). Уровень sIgA в содержимом кист также имел большие значения в I группе.
Значительный уровень ФНО-а в содержимом кист свидетельствует о выраженном местном воспалительном процессе в ткани поджелудочной железы [3]. Известно, что главным источником ФНО-а являются тканевые макрофаги, которые продуцируют этот цитокин в ответ на прямое раздражение микробными продуктами [7]. В то же время активация макрофагов под влиянием ФНО-а в очаге воспаления сопровождается выработкой активных форм кислорода и усилением процессов липопероксида-ции, направленных на деструкцию инфицирующих агентов [8]. Известно также, что провоспалительные цитокины обеспечивают рекрутирование в очаг инфекции эффекторных клеток (нейтрофилов, макрофагов), стимулируя их фагоцитарную и бактерицидную активность. Следовательно, высокий уровень ФНО-а в содержимом псевдокист способствует элиминации патогена. Однако важно отметить, что защитная роль провоспалительных цитокинов проявляется тогда, когда они не работают в очаге воспаления [9].
Избыточная и генерализованная продукция про-воспалительных цитокинов не свидетельствует о высокой иммунореактивности организма. Наоборот, она может стать причиной развития бактериальнотоксического шока [9, 10]. Учитывая данный факт, высокий уровень содержания ФНО-а в сыворотке крови больных с несформировавшимися и нагноившимися постнекротическими кистами поджелудочной железы следует рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор, который своим токсическим воздействием может индуцировать развитие органных дисфункций.
Заключение. Наиболее выраженные изменения в иммунной системе наблюдаются при нагноении псевдокист и проявляются на местном уровне резким повышением продукции ФНО-а и умеренным снижением секреции sIgA. У таких больных отмечается выраженное усиление продукции цитокинов. Наиболее значимые изменения выявлены при изучении уровня ФНО-а в сыворотке крови. Значения ФНО-а у таких больных превышает в 104 раза содержание данного цитокина в группе контроля и в 66 раз уровень при неосложненных постнекротиче-ских кистах поджелудочной железы.
Библиографический список
1. Гостищев, В. К. Диагностика и лечение постнекротиче-ских кист поджелудочной железы / В. К. Гостищев, А. Н. Афанасьев, А. В. Устименко // Хирургия. — 2006. — № 6. — С. 4 — 7.
2. Баранов, Е. В. Чрескожное дренирование псевдокист поджелудочной железы под контролем УЗИ / Е. В. Баранов, А. М. Федорчук, С. И. Третьяк // Анналы хирургической гепа-тологии. — 1999. — Т. 4, № 2. — С. 145.
3. Фаизова, Л. П. Экспрессия провоспалительных, регулирующих и ростовых цитокинов у больных хроническим панкреатитом / Л. П. Фаизова // Российский журнал гепато-логии, гастроэнтерологии, колопроктологии. — 2005. — № 3. — С. 66-69.
4. Интерлейкины при хронических заболеваниях органов пищеварения / Т. М. Царегородцева [и др.] // Терапевтический архив. — 2003. — № 2. — С. 7-9.
5. Логинов,А. С.Иммунная система иболезни органовпище-варения / А. С. Логинов, Т. М. Царегородцева, М. М. Зотина. — М. : Медицина, 1986. — 256 с.
6. Долгих, В. Т. Основы иммунопатологии / В. Т. Долгих. — М. : Медицинская книга, 2003. — 225 с.
7. Цитокиновый профиль при синдроме аутоиммунных заболеваний печени на фоне терапии урсодезоксихолиевой кислотой / В. С. Ешану [и др.] // Российский журнал гепатоло-гии, гастроэнтерологии и колопроктологии. — 2006. — № 1. — С. 35 — 41.
8. Пономарёв, А. Д. Влияние белков теплового шока на продукцию активных форм кислорода нейтрофилами человека / А. Д. Пономарёв, В. Ф. Семенков, А. М. Сапожников // Иммунология. — 2005. — № 2. — С. 72 — 75.
9. Цитокинопосредованные механизмы развития системной иммуносупрессии у больных с гнойно-хирургической патологией / А. А. Останин [и др.] // Цитокины и воспаление. — 2002. — № 1. — С. 38 — 44.
10. Черешнев, В. А. Иммунопатофизиологические проблемы и перспективы развития / В. А. Черешнев, В. Г. Юшков // Вестник РАЕН. — 2005. — Т. 5, № 2. — С. 41 — 44.
ЕРШОВ Антон Валерьевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии (ОмГМА). ДОЛГИХ Татьяна Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая Центральной научноисследовательской лабораторией ОмГМА. МОРОЗОВ Сергей Валентинович, доктор медицинских наук, заведующий отделением хирургии Клинического медико-хирургического центра. РЕЙС Альберт Борисович, врач-хирург Клинического медико-хирургического центра.
ТРОПИНА Ирина Викторовна, кандидат медицинских наук, врач-хирург Клинического медикохирургического центра.
ОРЛОВ Юрий Петрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ОмГМА.
Адрес для переписки: 644043, г.Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© А. В. Ершов, Т. И. Долгих, С. В. Морозов, А. Б. Рейс,
Ю. П. Орлов
Книжная полка
Котов, С. В. Основы клинической неврологии. Клиническая нейроанатомия, клиническая нейрофизиология, топическая диагностика заболеваний нервной системы : рук. / С. В. Котов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. -672 с. - ISBN 978-5-9704-1886-4.
Анатомия и физиология нервной системы — краеугольные камни, на которые опирается наше понимание неврологических заболеваний и соматоневрологических расстройств. Несмотря на многовековую историю изучения этих дисциплин, до настоящего времени не было попыток синтетического объединения знаний по анатомии и физиологии нервной системы с точки зрения клинициста. В руководстве сформулированы наиболее важные положения, которые необходимы для правильного понимания нормальной деятельности нервной системы, ее патологии при различных заболеваниях. Предназначено для последипломного образования врачей различных специальностей: неврологов, нейрохирургов, психиатров, терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей, педиатров, офтальмологов, оториноларингологов. Также будет полезно студентам старших курсов медицинских вузов.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
