CC BY
96
УДК 616.37-006.2-007.253-06-089
А. Б. РЕЙС С. В. МОРОЗОВ В. Л. ПОЛУЭКТОВ
Омский государственный медицинский университет
Клинический медико-хирургический центр, г. Омск
Жуковская городская клиническая больница
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ_
Обследовано 138 больных. Представлена традиционная хирургическая тактика при сформированных и несформированных кистах и свищах поджелудочной железы. Уточнены показания к пункции и дренированию постнекротических псевдокист поджелудочной железы. Разработан новый способ оперативного лечения — трансгастраль-ная цистогастростомия на наружном дренаже из мини-доступа. Ключевые слова: постнекротические кисты и свищи, традиционные и новые операции.
Одно из наиболее частых и серьезных постнекротических осложнений острого панкреатита — образование кист и свищей поджелудочной железы [1]. В 14,9 — 51,8 % наблюдений псевдокисты имеют осложненное течение [1—4], а летальность при этом может достигать 40 — 60 % [5, 6]. Кроме того, важнейшее и распространенное проявление постнекротического панкреатита — свищи поджелудочной железы, которые в 35 — 90 % являются последствием перенесенного деструктивного панкреатита [1, 7, 8]. Выбор метода и объема хирургического лечения зависит от детального определения локализации постнекротических кист поджелудочной железы, их взаимоотношения с паренхимой и протоком поджелудочной железы, располагающимися рядом с органами и сосудистыми структурами [1]. Предпочтительнее использовать мини-инвазивные методы оперативного лечения [5, 9, 10].
Цель исследования — анализ результатов хирургического лечения больных с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы, а также разработка нового метода оперативного вмешательства с реализацией принципов органосохранения и мини-инвазивности.
Материал и методы исследования. Проанализированы результаты обследования и лечения 138 больных, оперированных в Клиническом медико-хирургическом центр г. Омска по поводу псевдокист поджелудочной железы различной степени зрелости и свищей. Больных с несформированными кистами поджелудочной железы было 72, со сформированными — 40. 19 больных (из этих двух групп) были осложнены нагноением. Женщин было 35 (31 %), мужчин — 77 (69 %). Средний возраст больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы 45,6±9,8 лет. Пациенты наблюдались в сроки от одного месяца до 3 лет после перенесенного острого деструктивного панкреатита.
В исследование включены больные с хроническим постнекротическим панкреатитом, а также с постнекротическими кистами поджелудочной железы в сроки более 4 недель после перенесенного острого панкреатита. Критерии исключения: больные с онко-патологией; лица моложе 18 лет; больные с кистоз-ными опухолями поджелудочной железы.
Единичные кисты наблюдались в 66,9 % случаев (кисты головки — 38, тела — 27, хвоста — 53, перешейка — 7, крючковидного отростка — 2), множественные — в 9,4 % случаев, кисты, занимавшие несколько отделов поджелудочной железы — в 19,5 % случаев, кисты, образовавшиеся после операций на поджелудочной железе, — в 4,2 % случаев. Вторая группа — больные с постнекротическими свищами поджелудочной железы, из них сформированных свищей было 14, формирующихся — 12. Женщин было 8, мужчин — 18. Средний возраст всех больных со свищами поджелудочной железы 49±8,9 лет.
Диагностику заболевания проводили по клиническим симптомам, данным инструментальных методов (рентгеновские аппараты, компьютерный томограф, эндоскопическая ультрасонография, ЭРХПГ, видеоэндоскопическая установка). Использовали инструменты для операций из мини-доступа «Мини-ассистент».
Результаты и их обсуждение. Хирургическая тактика при несформированных постнекротических кистах поджелудочной железы (традиционные методы хирургического лечения). Осложнения при несформированных постнекротических кистах наблюдались в 65,4 % случаев, при сформированных — в 60,6 % случаев. Осложнения постнекротических кист поджелудочной железы, требовавших неотложной операции при несформированных кистах, наблюдались в 23,6 % случаев, при сформированных — в 14,8 % случаев. При осложненном течении постнекротических кист поджелудочной железы всем боль-
ным было выполнено оперативное лечение. Доля мини-инвазивных оперативных вмешательств при несформированных постнекротических кистах составила 73,5 %. Пункция несформированных постнекротических кист поджелудочной железы под контролем УЗИ с целью профилактики осложнений выполнена у 21 больного.
При нагноении кисты осуществлялось наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы, в том числе в двух случаях из мини-доступа, в одном случае с эндоскопией кисты. При высокой степени операционного риска и при тяжелой сопутствующей патологии применяли пункционно-дренирующий метод. В 13 наблюдениях при постнекротических кистах больших размеров, при незавершенных процессах панкреонекроза производилась оментобурсо-панкреатостомия с последующими программированными санациями сальниковой сумки. При имевшейся патологии со стороны желчевыводящих путей и желчного пузыря выполнялись холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому и Вишневскому. При перфорации псевдокист проводилась экстренная операция: лапаротомия, санация брюшной полости и полости постнекротической кисты, наружное дренирование кисты. При сочетании нагноения с перфорацией и кровотечением у больных в неотложном порядке проводились лапаротомия, санация брюшной полости и полости постнекротической кисты, гемостаз и наружное дренирование кисты.
ЭРХПГ использовалась для исключения связи кисты с протоковой системой поджелудочной железы, гипертензии в ней, локализации кисты, ее размеров. ЭПСТ выполняли при наличии папиллосте-ноза или стеноза устья вирсунгова протока.
Хирургическая тактика при сформированных постнекротических кистах поджелудочной железы (традиционные методы хирургического лечения). Прооперировано 40 больных со сформированными кистами поджелудочной железы. 52,3 % составили малоинвазивные операции. Как показал наш опыт, применение пункционного метода лечения при сформированных кистах с локализацией в головке поджелудочной железы часто сопровождается рецидивами кист и сохранением болевого синдрома, так как сохраняется гипертензия вирсунгова протока в области тела и хвоста поджелудочной железы. Пунк-ционный метод при сформированных кистах головки поджелудочной железы можно использовать как метод профилактики при высоком риске осложнений (например, угроза перфорации при больших размерах кисты) — как первый этап лечения и при тяжелой сопутствующей патологии. В то же время при пункционном трансгастральном дренировании под контролем УЗИ рецидивов наблюдается гораздо реже, поскольку формируется соустье между кистой и желудком.
При сформированных псевдокистах дистальных отделов поджелудочной железы, наличии вирсунг-эктазии производили декомпрессию протоковой системы — цистопанкреатоеюноанастомоз на отключенной петле тонкой кишки по Ру. При наличии вир-сунголитиаза удаляли конкременты. При псевдокистах головки поджелудочной железы выполняли резекцию головки поджелудочной железы по Beger или Frey с панкреатоеюноанастомозом на отключенной петле тонкой кишки по Ру.
При псевдокистах тела и хвоста с локальным увеличением размеров поджелудочной железы, особенно при подозрении на кистозную опухоль, выпол-
няли корпорокаудальную резекцию. Чаще данная операция, преимущественно при явлениях портальной гипертензии, сопровождалась спленэкто-мией. В четырех случаях удалось произвести иссечение кисты (цистэктомию). ЭРХПГ, ЭПСТ использовались для определения связи полости кисты с панкреатическими протоками и для устранения папил-лостеноза и (или) стеноза устья вирсунгова протока.
Причины рецидивов постнекротических кист поджелудочной железы при применении пункцион-ных методов лечения. У 21 больного из 33 отмечены рецидивы после пункционных методов лечения кист. На основании ретроспективного анализа мы выявили следующие основные их причины: 1) сформированная киста с преимущественной локализацией в головке поджелудочной железы; 2) толстые ригидные стенки псевдокисты; 3) стриктура вирсунгова протока и протоковая гипертензия в дистальных отделах поджелудочной железы; 4) большие размеры псевдокист, превышающие 10 см, имеющие отроги; 5) при связи псевдокисты с вирсунговым протоком и внутри-протоковой гипертензии; 6) при нагноении псевдокисты, наличии секвестров и детрита в ее полости (дренажи, используемые для пункционного дренирования, из-за малого диаметра быстро забиваются секвестрами и не могут обеспечить адекватного дренирования); 7) раннее удаление или случайная дислокация дренажа при пункционном дренировании (до слипания и облитерации полости); 8) кровотечение в полость кисты с образованием сгустков; 9) при неустраненной желчнокаменной болезни, провоцирующей очередные атаки острого панкреатита.
Показанием к удалению дренажа, на наш взгляд, являются уменьшение размеров псевдокисты до 3 см и менее либо ее полное исчезновение по данным УЗИ; отсутствие связи с протоковой системой поджелудочной железы, подтвержденное результатами фистулографии; отсутствие отделяемого по дренажу; нормализация температуры тела, отсутствие воспалительных изменений со стороны крови и повышенных значений маркеров эндотоксикоза.
Разработка мини-инвазивного способа хирургического лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы. Нами с целью улучшения результатов лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы предложен новый способ хирургического лечения — транс-гастральная цистогастростомия на наружном дренаже из мини-доступа [11]. Выполняем лапаротомию размером 4 — 5 см в проекции псевдокисты поджелудочной железы с применением набора инструментов «мини-ассистент». Выполняем гастротомию не более 4 — 5 см. На заднюю стенку желудка в проекции кисты также накладываем швы-держалки. Производим пункцию кисты через заднюю стенку желудка. Затем поперечным разрезом рассекаем стенку желудка и кисты на протяжении 4 см. Удаляем содержимое кисты, выполняем эндоскопическую ревизию кисты, санацию по показаниям (удаление секвестров, гноя). После тщательного гемостаза сшиваем отдельными узловыми швами нерас-сасывающимся материалом (полипропилен) заднюю стенку желудка и стенку кисты. В полость кисты устанавливаем дренажную трубку до 10 мм в диаметре через переднюю стенку желудка и анастомоз.
Дренаж фиксируем к задней и передней стенкам желудка. Переднюю стенку желудка ушиваем двухрядным швом. Дренируем, послойно зашиваем брюшную полость. Дренажная трубка удаляется из кисты через 1 — 1,5 месяца после облитерации кис-
тозной полости, подтвержденной данными УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
Этот способ имеет ряд преимуществ: минимальная травма передней брюшной стенки, что позволяет выполнить операцию под местной анестезией у больных с тяжелой сопутствующей патологией; оптимизация мини-доступа к псевдокисте, позволяющая выполнить адекватный объем; возможность сформировать достаточной ширины цистогастральное соустье, препятствующее раннему рубцеванию анастомоза, выполнить эндоскопическую ревизию псевдокисты, секвестрэктомию, надежный гемостаз; наличие дренажа обеспечивает наружно-внутреннее дренирование псевдокисты поджелудочной железы, что позволяет использовать эту операцию в случае нагноения; формирование внутреннего панкреато-гастрального свища при наличии связи кисты с про-токовой системой поджелудочной железы; возможность выполнить операцию при несформированной стенке псевдокисты; отсутствие внутрибрюшной гипертензии как следствие пневмоперитонеума и связанных с ним других отрицательных моментов (нарушение функции сердечно-сосудистой системы, дыхания, высокая вероятность тромбоза вен и т. д.), присущих лапароскопической технологии.
Метод включает в себя преимущества как мини-инвазивных (пункционного трансгастрального дренирования под УЗИ-контролем, эндоскопического, лапароскопического наложения цистогастроанасо-моза), так и открытых операций, при этом нивелирует их недостатки и является операцией выбора у соматически тяжелых больных. Данная операция выполнена у 16 больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы, которые в восьми случаях осложнялись нагноением. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений, при нормальных значениях активности амилазы крови и мочи.
Хирургическая тактика при постнекротических свищах поджелудочной железы. У семи больных с не-сформированными свищами, с небольшим количеством отделяемого проводилось только консервативное лечение. У 19 больных свищи сопровождались осложнениями и в ряде случаев сочетанием осложнений: сдавлением желудка кистой, связанной со свищом, парапанкреатическим инфильтратом; вторичной портальной гипертензией и асцитом (как следствие компрессии кистой и парапанкреатическим инфильтратом); язвой желудка; рубцовым стенозом БСДК; облитерацией вирсунгового протока. Этим больным проводились операции, характер которых представлен ниже.
В большинстве случаев постнекротические свищи поддерживались гипертензией в протоке поджелудочной железы, вирсунгэктазией, связанных со стриктурами или псевдокистами поджелудочной железы, возникшими после перенесенного панкреонекроза. В связи с этим наиболее патогенетически обоснованным вмешательством является продольный панкре-атоеюноанастомоз по Puestow на отключенной петле тонкой кишки по Ру. При этом устранялись стриктуры и гипертензия в протоковой системе поджелудочной железы. Данная операция была выполнена в шести наблюдениях.
В одном наблюдении панкреатический проток не был расширен, в связи с чем был наложен панкре-атоеюноанастомоз по ^ЫЫ на отключенной петле по Ру (с У-образной резекцией тела поджелудочной железы). При тяжелой сопутствующей патологии
был выполнен в двух случаях фистулоеюноанасто-моз, в одном случае фистулогастроанастомоз, так как эти операции менее обширны и менее травматичны. Но при этих операциях в двух случаях было отмечено сохранение болевого синдрома в связи с сохраняющейся протоковой гипертензией.
В одном случае на операции было выявлено, что тело поджелудочной железы было склерозировано и изменено в виде рубцового тяжа (в анамнезе у пациента был перенесенный ранее панкреонекроз с формированием псевдокисты тела поджелудочной железы, производилось пункционное дренирование этой кисты и постепенно полость ее облитерирова-лась). Хвост поджелудочной железы, в котором были явления протоковой гипертензии, дренировался через терминальный свищ. Были выполнены срединная атипичная резекция тела поджелудочной железы, терминальный панкреатоеюноанастомоз на петле тонкой кишки с заглушкой по Шалимову.
В другом наблюдении свищ поджелудочной железы был связан с постнекротической кистой тела поджелудочной железы, осложненной нагноением. При нагноении кисты наложение панкреатоцисто-еюноанастомоза опасно несостоятельностью, поэтому операция была ограничена устранением свища, формированием трансгастрального цистогастро-анастомоза на наружном дренаже, что обеспечивало наружно-внутреннее дренирование. ЭРХПГ и ЭПСТ выполнялись в четырех случаях, при этом производилось устранение стеноза БСДК и (или) устья вирсун-гова протока, поддерживающих протоковую гипер-тензию, за счет которой функционировал панкреатический свищ. В трех случаях производилось вскрытие абсцессов передней брюшной стенки и брюшной полости, связанных с панкреатическими свищами.
Радикальное хирургическое лечение по поводу постнекротических свищей поджелудочной железы необходимо выполнять при сформированном свище, как правило, через 4 — 6 месяцев. Это, бесспорно, необходимо не только для формирования свища как трубчатой структуры, но и для стихания воспалительного процесса со стороны поджелудочной железы.
Мы придерживаемся следующих интраопераци-онных тактических подходов в лечении свищей. Никогда не выделяем непосредственно свищ от передней брюшной стенки до поджелудочной железы, что является очень травматичным этапом операции и сопряжено с высоким риском нарушения целостности полых органов, таких как тонкая и толстая кишки. Более серьезное осложнение данного подхода, обрекающее больного на гораздо длительное этапное лечение, — формирование кишечных свищей. Свищевой ход обнаруживается на этапе обнажения передней поверхности поджелудочной железы. Именно такой подход позволяет минимизировать операционную травму. Через свищевой ход вскрывается главный панкреатический проток, устраняется гипер-тензия и формируется продольный панкреатоеюно-анастомоз. Анастомозировать непосредственно свищевой ход с тонкой кишкой — ошибка, поскольку не устраняется внутрипротоковая гипертензия, являющаяся причиной болевого синдрома. Однако в ряде клинических ситуаций у соматически тяжелых больных это производится как вынужденное вмешательство.
Заключение. В результате проведенных исследований проанализированы традиционные операции, уточнены причины рецидивов постнекротических кист поджелудочной железы после пункционных методов хирургического лечения и показания для пунк-
ционно-дренирующих технологий. Использование трансгастральной цистогастростомии на наружном дренаже из мини-доступа расширяет возможности хирургической помощи больным с постнекротическими кистами поджелудочной железы и улучшает их результаты.
Библиографический список
1. Гришин, И. Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения / И. Н. Гришин, В. Н. Гриц, С. К. Лагодич. — Минск : Вышэйшая школа, 2009. — 271 с.
2. Гостищев, В. К. Диагностика и лечение осложненных постнекротических кист поджелудочной железы / В. К. Гос-тищев, А. Н. Афанасьев, А. В. Устименко // Хирургия. — 2006. - № 6. - С. 4-7.
3. Пропп, А. Р. Хирургическое лечение доброкачественных кист поджелудочной железы / А. Р. Пропп, Л. В. Полуэктов // Анналы хирургической гепатологии. — 2009. — Т. 15, № 1. — С. 74-78.
4. Triantopoulou, C. Complication of pancreatitis / С. Trian-topoulou // Europ. Radiol. Suppl. - 2008. - № 18. - P. 40.
5. Принципы прямых операций на поджелудочной железе в хирургическом лечении хронического панкреатита / В. М. Коп-чак [и др.] // Вестник хирургии. - 2012. - Т. 171, № 3. -С. 29-34.
6. Andren-Sandberg, A. Pancreatic pseudocysts in the 21st century. Part I : classification, pathophysiology, anatomic considerations and treatment / A. Andren-Sandberg, C. Dervenis // JOP. - 2004. - Vol. 5, № 1. - P. 8-24.
7. Данилов, М. В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы / М. В. Данилов, В. Д. Федоров. - М. : Медицина, 2003. - 424 с.
8. Тактика хирургического лечения больных хроническим панкреатитом / В. А. Кубышкин [и др.] // Хирургия. - 2013. -№ 1. - С. 17-24.
9. Мини-инвазивные вмешательства в лечении кист поджелудочной железы / С. Я. Ивануса [и др.] // Вестник хирургии. -2013. - Т. 172, № 3. - С. 39-41.
10. Ahmad, H. Minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy / H. Ahmad, A. I. Samarasam, J. M. Hamdorf // Pancreatology. - 2011. - Vol. 1, № 1. - P. 52-56.
11. Пат. 2423925 РФ, МПК8 А61В17/00 Способ оперативного лечения постнекротических псевдокист поджелудочной железы / С. В. Морозов, В. Т. Долгих, А. Б. Рейс. - № 2009147648/14 ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава ; заявл. 21.12.2009 ; опубл. 20.07.2011, Бюл. № 20. - 5 с.
РЕЙС Альберт Борисович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии Омского государственного медицинского университета (ОмГМУ); заведующий отделением хирургии № 2 Клинического медико-хирургического центра. МОРОЗОВ Сергей Валентинович, доктор медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии Жуковской городской клинической больницы. ПОЛУЭКТОВ Владимир Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии ОмГМУ. Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 10.06.2015 г. © А. Б. Рейс, С. В. Морозов, В. Л. Полуэктов
Книжная полка
Сапин, М. Анатомия человека. : учеб. В 3 т. Т. 1. Структура человеческого тела и его развитие, опорно-двигательный аппарат / М. Сапин, Д. Никитюк, С. Клочкова ; под ред. М. Сапина. -М. : Новая Волна, 2015. - 252 с. - ISBN 978-5-699-75939-2.
В учебнике в традиционной последовательности изложены анатомические сведения о строении и функциях тела человека и его органов, даны краткие сведения о развитии и возрастных особенностях органов и частей тела, а также вариантах и аномалиях строения. В первой книге после краткого описания истории анатомии, основных этапов развития человека в эмбриональном периоде и после рождения последовательно рассмотрено строение тела человека, его органов. Вначале описано строение клеток и тканей человеческого тела, а затем подробно рассмотрена анатомия опорно-двигательного аппарата с анализом функций образующих его органов. Учебник предназначен для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей стоматологического профиля.
Сапин, М. Анатомия человека. : учеб. В 3 т. Т. 2. Учение о внутренностях, органы иммунной системы, эндокринные железы / М. Сапин, Д. Никитюк, С. Клочкова ; под ред. М. Сапина. -М. : Новая Волна, 2015. - 304 с. - ISBN 978-5-699-75939-2.
В учебнике в традиционной последовательности изложены анатомические сведения о строении и функциях тела человека и его органов, даны краткие сведения о развитии и возрастных особенностях органов и частей тела, а также вариантах и аномалиях строения. Во второй книге последовательно рассматривается функциональная анатомия органов пищеварительной системы, в которой особенно подробно описаны зубы, структуры зубо-челюстного аппарата, затем рассмотрены органы мочеполового аппарата (мочевой и половой систем), органы иммунной и лимфатической систем, обеспечивающих защиту организма от чужеродных веществ, и железы внутренней секреции с их сложными и важными регуляторными функциями. Учебник предназначен для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей стоматологического профиля.
