CC BY
22
Информация Научного совета по педиатрии
B.Ю. Альбицкий, И.И. Балаболкин, А.А. Баранов, Н.Р. Белова, Т.Э. Боровик, И.К. Волков,
C.Н. Зоркин, А.А. Ефимова, В.Р. Кучма, Л.С. Намазова, Г.В. Римарчук, Л.М. Рошаль, Т.В. Сергеева, И.Е. Смирнов, В.М. Студеникин, В.Ф. Учайкин, Н.Н. Чуканин, С.Э. Шляхтина, В.К. Шурыгин,
Л.А. Щеплягина, П.Л. Щербаков, Г.В. Яцык
Российская академия медицинских наук, Москва Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Москва Научный совет по педиатрии РАМН и МЗСР РФ, Москва Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Прогноз развития научных исследований в педиатрии на 2006-2010 гг.
НАСТОЯЩАЯ ПУБЛИКАЦИЯ СОДЕРЖИТ ПРОГНОЗ РАЗВИТИЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПЕДИАТРИИ. ПРОГНОЗ РАЗРАБОТАН ВЕДУЩИМИ ПЕДИАТРАМИ СТРАНЫ НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА ТЕНДЕНЦИЙ РАЗВИТИЯ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ НАУКИ И ПРАКТИКИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ПОСЛЕДНИЕ ДЕСЯТИЛЕТИЯ.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Многолетние исследования распространённости аллергических болезней показывают, что актуальность этой проблемы с каждым годом возрастает. Число детей, страдающих аллергическими болезнями, выросло за последние 5 лет более чем в два раза. Изучение эпидемиологии аллергических болезней и реакций у детей и подростков позволит подойти на современном уровне к решению вопросов профилактики аллергического заболевания.
Распространение аллергических болезней связано с влиянием факторов, способствующих формированию этой патологии. Исследования последних лет позволили установить, что медико-биологические и социально-гигиенические аспекты являются важными факторами риска развития аллергии. Дальнейшие разработки в этой области помогут выявить влияние современных высоких технологий на состояние организма детей и подростков и разработать программы профилактики формирования аллергических болезней.
Проведённые исследования в области генетики аллергических заболеваний выявили прямую связь аллергии с наследственностью: более 70% детей, страдающих аллергическими болезнями, имеют отягощённый семейный анамнез по этой патологии. Современные высокотехнологичные методы исследований позволят уточнить характер наследования аллергических состояний и возможные пути влияния на формирование этой группы болезней.
В течение многих лет активно изучались вопросы патогенеза аллергических болезней. Эти исследования позволили установить ведущую роль системы клеточного иммунитета в патогенезе многих аллергических болезней. Полученные данные легли в основу разработки программы лечения аллергических заболеваний. Во многом эта программа построена на теории аллергического воспаления. Современные методы исследований сделали возможным детальное изучение различных звеньев патогенеза аллергических реакций, в том числе цитоки-нов и хемокинов. Разработка методов терапии с использованием современных данных о патогенезе, позволит совершить прорыв в области лечения детей и подростков с аллергическими болезнями.
V.Yu. Al'bitsky, I.I. Balabolkin, A.A. Baranov, N.R. Belova, T.E. Borovik, I.K. Volkov, S.N. Zorkin, A.A. Yefimova, V.R. Kuchma, L.S. Namazova, G.V. Rimarchuk, L.M. Roshal', T.V. Sergeyeva, I.Ye. Smirnov, V.M. Studenikin, V.F. Uchaikin, N.N. Chukanin, S.E. Shlyakhtina, V.K. Shurygin, L.A. Shcheplyagina, P.L. Shcherbakov, G.V. Yatsyk.
Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
Scientific Council on Pediatry, Russian Academy of Medical Sciences and Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Контактная информация:
Альбицкий Валерий Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель информационно-аналитического отдела Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (495) 967-14-19 Статья поступила 12.05.2006 г., принята к печати 18.09.2006 г.
Forecast for scientific research development in pediatry for 2006-2010
Изучению роли бактериальных и вирусных инфекций в патогенезе аллергических болезней отводится в последние годы значительная роль. Это обстоятельство легло в основу разработки методов неспецифической иммунотерапии как способа лечения аллергических болезней. Представляются перспективными дальнейшие исследования в этой области. Дальнейшая разработка новых методов аллергодиагностики, изучение информативности, специфичности этих методов и внедрение их в практику здравоохранения должно явиться задачей ближайшего времени и перспективных планов.
Новейшие разработки в области диагностики и лечения аллергических болезней позволяют составить программы профилактики аллергических заболеваний у детей и подростков на современном уровне.
Одним из наиболее эффективных подходов к лечению аллергических болезней была и остаётся аллергенная вакцинация. В последнее время разработаны новые схемы лечения аллергенами. Разработка и внедрение в широкую практику аллергологов методов аллерговакцинации представляется высоко актуальной проблемой, имеющей не только современное, но и перспективное значение. Проблемы реабилитации детей и подростков с аллергическими болезнями являются постоянным предметом внимания исследователей и врачей. Разработка и внедрение программ реабилитации детей и подростков, страдающих аллергическими болезнями, является перспективным направлением работы по совершенствованию восстановительного лечения этого контингента больных.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ
В структуре заболеваемости населения России болезни сердечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест и в значительной мере определяют уровень временной и стойкой утраты трудоспособности и смертности населения. Смертность от болезней системы кровообращения в России на протяжении последних двух десятилетий остаётся одной из самых высоких в мире.
Стремительный рост заболеваемости (более чем в три раза) и общего числа детей с сердечно-сосудистой патологией, отмеченный с начала 90-х годов XX века, показывает, что реально число больных детей значительно больше, чем предполагалось ранее. Настораживает также быстрый рост числа больных с хроническими формами патологии сердца, в том числе детей-инвалидов. Сложившаяся ситуация диктует необходимость признать раннюю диагностику и совершенствование лечебно-профилактической помощи детям с сердечно-сосудистой патологией приоритетными направлениями детского здравоохранения.
Структура сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте за последние десятилетия претерпела существенные изменения. Наряду с тем, что значительно уменьшилась частота ревматических поражений сердца, бактериальных эндокардитов, увеличился удельный вес нарушений сердечного ритма, артериальной гипертензии, кардиомиопатий, нейроциркуляторных дистоний. Отмечен ежегодный рост числа детей с врождёнными пороками сердца, метаболическими нарушениями в миокарде. Эти изменения должны привести к пересмотру существующих приоритетов в научно-практических медицинских программах.
Таким образом, актуальность проблемы сердечно-сосудистых заболеваний требует осуществления на современном этапе целого комплекса превентивных мер именно в детском возрасте.
Основными направлениями развития научных исследований в детской кардиологии на современном этапе являются:
• разработка методов первичной и вторичной профилактики заболеваний сердца и сосудов, приводящих во взрослом состоянии к развитию ИБС, гипертонической болезни, жизнеугрожающих аритмий. Современный уровень развития здравоохранения позволяет выявить детей, у которых существует повышенная вероятность реализации сердечно-сосудистой патологии при воздействии неблагоприятных, провоцирующих факторов риска. Артериальная гипертензия, сердечные аритмии, кардиомиопатии и даже атеросклероз, начинающиеся в детстве, прогрессируют и часто становятся причиной инвалидности в среднем возрасте. Очевидно, что нельзя решить проблему заболеваемости взрослых, не решив задачи раннего выявления, лечения и профилактики кардиологической патологии в детстве. Повышенное внимание к сердечно-сосудистой патологии в детском и юношеском возрасте послужит одним из факторов общего снижения смертности от болезней системы кровообращения;
• расширение исследований генетических механизмов формирования патологии сердечно-сосудистой системы, особенно кардиомиопатий, артериальной гипертензии и др. В этом направлении приоритетным является молекулярно генетическая диагностика кардиомиопатий и кардионейропатий — заболеваний, протекающих с поражением проводящей системы сердца, миокарда, внутрисердечного нервного аппарата. В течение последних лет получены убедительные доказательства генетического полиморфизма синдрома удлиненного интервала рт — кардионейропатии, сопряженной с высоким риском внезапной сердечной смерти. Появились данные о генетических детерминантах развития артериальной гипертензии. Дальнейшее развитие этого направления позволит не только точно определить патогенез этих заболеваний, но вплотную подойти к разработке методов их патогенетического лечения;
• развитие клеточных технологий в детской кардиологии — использование стволовых клеток и продуцируемых ими ростовых факторов для восстановления поврежденных органов стало уже реальностью. Разработка этой стратегии ведётся не только в эксперименте, но и в клинике по нескольким направлениям. Трансплантация стволовых клеток костного мозга используется для ускорения процессов при моделировании миокарда у больных с острой и хронической сердечной недостаточностью, при кардиомиопатиях, что позволяет продлевать жизнь больным, улучшать качество жизни больных, увеличивать толерантность к физической нагрузке;
• внедрение принципов доказательной медицины в детскую кардиологию. Дальнейшее совершенствование лечения заболеваний сердца и сосудов у детей затруднено в связи с отсутствием опыта применения многих групп препаратов в детской практике, а также в связи с ограничениями применения многих групп препаратов у детей, значащимися в аннотациях фирм производителей. Данная проблема может быть разрешена проведёнием многоцентровых исследований препаратов при поддержке фармацевтических компаний;
• разработка общенациональных стандартов диагностики и лечения болезней сердца и сосудов у детей. Стандарт оказания медицинской помощи — установленный в соответствующем порядке норматив оказания необходимых объёмов медицинской помощи и использования определённых лекарственных средств для достижения максимального терапевтического эффекта при минимальных затратах на лечение того или иного патологического синдрома на этапах оказания меди-
107
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 6
Информация Научного совета по педиатрии
108
цинской помощи. Сегодня стандарт лечения — это потребность, которая должна отражать современный уровень клинических знаний. Необходимостью является создание рабочих групп по разработке этих стандартов. В состав групп по разработке стандартов должны входить не только представители академической медицины, но и практикующие врачи из разных географических областей и школ, применяющие отличающиеся способы лечения;
• разработка и внедрение программ по пересадке сердца детям и подросткам. Пересадка сердца детям в России в настоящее время не делается. При этом ежегодно до 500 российских детей нуждаются в этой операции. Это связано с тем, что в России нет системы детского донорства, изъятие органов для трансплантации запрещено Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» у лиц, не достигших 18-летнего возраста. За рубежом подобные законодательные акты, разрешающие изъятие органов у детей после констатации смерти головного мозга, есть и они работают. В России законодательная база до сих пор не существует. В связи с этим сотни больных детского возраста погибают от кардио-миопатий и других заболеваний. После решения предыдущей проблемы станет актуальным создание регистров больных с кардиомиопатиями и врождёнными пороками сердца, в том числе и с целью создания листа ожидания по пересадке сердца данной группе пациентов;
• разработка и совершенствование принципов финансирования оказания дорогостоящих видов медицинской помощи детям (терапевтической, хирургической), включая решение вопросов хирургической коррекции аритмий, в том числе имплантацию электрокардиости-муяторов. В России ежегодно регистрируется около 20 000-22 000 детей с врождёнными пороками сердца, большинство из которых нуждается в кардиохирургической помощи. В то же время, число операций не превышает 4,5-5 тыс. в год, что крайне недостаточно. Ситуация осложняется тем, что в большинстве регионов России отсутствуют специализированные центры по кардиохирургии и особенно — кардиохирургии раннего возраста, а адекватное финансирование операций в ведущих клиниках РФ не налажено. Решение этой проблемы возможно только на основе совершенствования системы кардиологической и кардиохирургической помощи, включая раннюю диагностику, создание и ведение территориальных регистров детей с врождёнными пороками сердца. Снижение смертности детей с врождёнными пороками сердца прямо связано с пренатальной диагностикой, которая с одной стороны должна способствовать сокращению рождаемости детей с тяжёлыми пороками, с другой — более раннему и эффективному хирургическому лечению. Необходимо широко внедрять метод дородового ультразвукового скрининга беременных из групп риска по рождению детей с врождёнными пороками сердца;
• важной задачей детской кардиологии остаётся своевременная имплантация искусственных водителей ритма в соответствии с потребностью в данном методе лечения. Количество имплантаций в расчёте на 1 млн населения в настоящее время в России составляет менее 64, при том, что минимальная потребность в этом виде помощи по данным ВОЗ — 350. Из этого следует, что обеспеченность данным видом лечения в стране не превышает 20%. В постановке электрокардиостимуляторов нуждаются дети с полной атриовентрикулярной блокадой, тяжёлыми формами синдрома слабости синусового узла, аритмогенными синкопальны-
ми состояниями. Наряду с ранней диагностикой факторов риска развития жизнеугрожающих состояний, обусловленных грубыми нарушениями функции ритмо-вождения, создания системы динамического наблюдения детей с регулярным контролем их состояния и режима стимуляции, необходимо, наконец, преодолеть экономический барьер на пути внедрения данного метода. Необходимо также в плановом порядке предусматривать своевременную замену электрокардиостимулятора в каждом конкретном случае;
• разработка и внедрение скрининговых программ для ранней диагностики и профилактики сердечно-сосудистой патологии у детей. Значительный прогресс в этой области может быть достигнут внедрением компьютерных медицинских систем анализа электрокардиографических, ультразвуковых и других данных, что позволило достичь высокой точности в выявлении структурных и функциональных изменений сердца и сосудов, длительно хранить информацию, в том числе для повторного анализа, создавать регистры хронических патологических состояний. Широкое внедрение компьютерных технологий является в настоящее время одним из приоритетных направлений развития клинической кардиологии.
В целом, проблему улучшения качества медицинской помощи детям с заболеваниями сердца и сосудов невозможно решить без учёта ряда экономических, организационных и социальных факторов этой проблемы:
• решение социальных проблем детей-инвалидов по заболеваниям сердечно-сосудистой системы (оказание как квалифицированной медицинской помощи, так и обеспечение преемственности их лечения — федеральный центр-стационар-поликлиника, совершенствование санаторно-курортного обеспечения детей;
• разработка и внедрение эффективной системы квалифицированной медицинской помощи детям с кардиологической патологией на всех этапах: родильный дом, поликлиника, кардиологический центр, терапевтический или кардиохирургический стационар;
• содействие развитию региональных детских кардиологических центров, внедрение в их деятельность новых высокотехнологичных видов медицинской помощи. Каждый регион должен стать самодостаточным для обеспечения большей части детского населения квалифицированными видами медицинской помощи, отправляя в клиники Москвы, Санкт-Петербурга и других крупных городов только детей со сложными формами сердца и сосудов, лечение которых требует больших затрат;
• расширение и совершенствование методической и консультативной помощи регионам со стороны федеральных центров на основе современных коммуникационных технологий (телемедицина), что поможет координации специализированной службы и её интеграции в единую систему здравоохранения страны.
БОЛЕЗНИ КРОВИ У ДЕТЕЙ
Основные частотные характеристики — заболеваемость, распространённость, смертность, летальность, выживаемость — позволяют оценить эффективность специализированной помощи детям и подросткам с болезнями крови и наметить реальные пути её совершенствования. Проведё-ние этих эпидемиологических исследований планируется на базе Регистра «Болезни крови, иммунной системы и онкологические заболевания у детей и подростков РФ». Поэтому важнейшей задачей является получение основных частотных характеристик болезней крови у детей и подростков. Принципиальными особенностями данного регистра являются: полинозологический характер с возможностью
учёта большого количества болезней крови, иммунной системы и опухолевых заболеваний у детей; его децентрализация, то есть сбор материала будет осуществляться в регионах РФ; в регионах и центральном бюро регистра используются одинаковые программы с равными функциональными возможностями; впервые появляется возможность контроля диагностики и качества терапии по единым критериям, осуществляемые экспертами. Разработка и внедрение в практику стандартов диагностики и лечения гематологических и онкологических заболеваний у детей и подростков. Стандарты диагностики и лечения гематологических и онкологических заболеваний подразумевают основные современные принципы комплексной диагностики и программного лечения детей и подростков с онкологическими и гематологическими заболеваниями на территории Российской Федерации. Они включают в себя апробированные и показавшие стабильную высокую эффективность терапевтические программы и оптимальный набор диагностических тестов, обеспечивающий точную диагностику и адекватный мониторинг состояния пациента и заболевания в ходе выполнения терапевтической программы. Кроме того, стандарты содержат конкретные рекомендации по общему уходу за таким пациентом, принципы психологической, физической и социальной реабилитации. Стандарты обеспечивают возможность контроля адекватности проведённых диагностических мероприятий и выбранной терапевтической тактики в каждом центре/отделении детской гематологии и онкологии на территории РФ. Должна быть доказана принципиальная возмож-
ность воспроизводства новых терапевтических программ и оценена их результативность.
Исследования эмбриофетогенеза гемопоэза, расшифровка механизмов кроветворения в период эмбрио- и фето-генеза позволит разработать методы диагностического и терапевтического воздействия на плод, что при ряде гематологических и онкологических, а также наследственных заболеваний позволит проводить пренатальную диагностику и терапию, что приведёт к повышению выживаемости таких пациентов или предотвращению рождения пациентов с фатальной патологией.
Клеточная терапия: использование стволовых клеток, клеток периферической и пуповинной крови. Совершенствование методов получения, тестирования и применения ге-мопоэтических стволовых клеток из всех источников: костный мозг, периферическая кровь и пуповинная кровь позволит увеличить количество выполняемых трансплантаций, а также повысит их эффективность. Разработка методов повышения количества гемопоэтических стволовых клеток ex vivo позволит расширить количество трансплантаций пуповинной крови. Изучение биологических свойств и терапевтических возможностей мезенхимальных стволовых клеток позволит оптимизировать процессы трансплантации при ряде тяжёлых гематологических заболеваний, а также при недостаточности или неприживлении трансплантата. Изучение возможности использования стволовых клеток костного мозга, периферической и пуповинной крови при негематологических заболеваниях, расшифровка механизмов действия стволовых клеток на организм позволит разработать научно обоснованные методы лечения.
109
