CC BY
54
УДК 616-002.5-036.2-(571.1)
О.В. Ревякина, П.Н. Филимонов, Г.С. Мурашкина, Т.В. Алексеева, Н.М. Новикова
ПРОГНОЗ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В РЕСПУБЛИКЕ ТЫВА
Новосибирский НИИ туберкулеза (Новосибирск)
Эпидемическая ситуация с туберкулезом в Республике Тыва существенно, и в худшую сторону, отличается, от. таковой как в Сибирском. Федеральном округе (СФО), так и в целом, по России. Большинство показателей превышают, среднероссийские более чем. в четыре раза. На основании имеющихся, данных за 2000—2009 гг. была предпринята попытка краткосрочного (до 2015 г.) прогнозирования, изменений основных эпидемических показателей в этом, регионе. Выявлена отрицательная, тенденция, развития, ситуации: по основным, показателям, были, получены, повышающие тренды.. Качество прогностических моделей оценивали, по степени соответствия реального и расчетного значения параметров за 2010 г. Реальное значение показателей, оказалось близким, к расчетному, что говорит, о верности прогноза. Дополнительно была проведена оценка основных социально-экономических показателей, связанных с эпидемиологией, туберкулеза.
Результаты, свидетельствуют, что даже без учета возможного изменения экономических и социальных условий важнейшие эпидемиологические показатели, характеризующие ситуацию с туберкулезом, имеют, явную тенденцию к росту. При. сохранении, создавшейся в регионе неблагоприятной, социальноэкономической. ситуации будет, реализовываться, по нашему мнению, неблагоприятный, эпидемический сценарий с нарастанием, отрицательных тенденций.
Ключевые слова: туберкулез, эпидемиология, прогноз, влияние внешних факторов
PROGNOSIS OF EPIDEMIOLOGIC SITUATION WITH TB IN THE REPUBLIC OF TUVA
O.V. Revyakina, P.N. Filimonov, G.S. Murashkina, T.V. Alekseyeva, N.M. Novikova
Research TB Instutute, Novosibirsk
Epidemic situation with tuberculosis in the Republic of Tuva essentially, and to the worst, differs from that one in the Siberian Federal district, and as a whole in Russia. The majority of indicators exceed, averages across Russia in more than four times. On the basis of the available data for 2000—2009 there was an attempt undertaken to make a short-term, (to 2015) forecast of changes of the basic epidemic indicators on tuberculosis in this region. Negative tendency of development of a situation is revealed: raising trends have been received, on the basic indicators. Quality of prognostic models has been estimated, on degree of conformity of real and. settlement value of parameters for 2010. The real value of indicators has appeared, close to settlement, which, speaks about fidelity of the forecast. Besides, the estimation, of the basic social and. economic indexes connected with epidemiology of tuberculosis has been spent.
The results testify that even without taking into account possible change of economic and. social conditions, the major epidemiological indicators characterizing a situation with, tuberculosis, have an obvious tendency to growth. In our opinion, at preservation, of the unfavourable social and. economic situation created, in region, the adverse epidemic scenario with increase of negative tendencies will be realized.
Key words: tuberculosis, epidemiology, forecast, influence of external factors
Проблема туберкулеза в Российской Федерации является актуальной и приоритетной [1, 3]. Экологические, климатические, экономические условия в Сибири и на Дальнем Востоке постоянно обусловливали превышение основных эпидпо-казателей в сравнении со средними по России в
1,5 и более раз [4]. Особое место среди регионов всегда занимала Республика Тыва (Р. Тыва) [5, 6]. Эпидемическая ситуация с туберкулезом в этом субъекте существенно, и в худшую сторону, отличается от таковой как в Сибирском Федеральном округе (СФО), так и в целом по Российской Федерации (РФ). Большинство показателей превышают среднероссийские более чем в четыре раза. Особенно тревожит рост таких важных показателей, как доля больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) у впервые выявленных больных; распространенность туберкулеза с МЛУ; доля больных, выявленных в пенитенциарных учреждениях; число рецидивов; болезненность фиброзно-кавернозным туберкуле-
зом. Эти данные свидетельствуют не только о сохранении резервуара инфекции, но и о повышении его значения, особенно вследствие нарастающей доли МЛУ туберкулеза.
Мы предприняли попытку оценить тенденции изменения основных показателей, без учета влияния различных факторов, с помощью простого разведочного анализа, используя подбор уравнений регрессии с наилучшей степенью подгонки под данные (по статистике Я2, и старались избегать степенных показателей полиномов выше 3), продолжая линию тренда до 2015 года. В разработке использовали основные показатели по туберкулезу: заболеваемость общая, детей, подростков, заболеваемость внеторакальными формами, доля больных с МЛУ среди впервые выявленных, доля больных, выявленных в пенитенциарном секторе, заболеваемость туберкулезом с МЛУ, показатель рецидивов всего и рецидивов из III гр. ДУ, распространенности всего, детей, подростков, болезненность внеторакальными
формами туберкулеза, болезненность фиброзно-кавернозным туберкулезом, распространенность МЛУ, показатель МЛУ среди бациллярных контингентов, смертность, соотношение числа больных с бактериовыделением к числу больных, имеющих распад, соотношение числа излеченных к умершим — всего 19 показателей, за 10-летний период (с 2000 по 2009 гг.).
Из данного рисунка 1 видно, что тренд заболеваемости повышающий. Без подъема 2008 г. можно было бы предположить стабилизацию или снижение данного показателя. При этом тренд был рассчитан до получения отчетов за 2010 г., и расчетное значение за этот год составило 239,0 на 100 тыс. населения. Реальное значение за 2010 г. оказалось близким к расчетному — 233,0 на 100 тыс. При включении значения показателя за 2010 г. в расчет нового уравнения тренда прогностический показатель заболеваемости на 2015 г. несколько снизился — с 309 до 296 (в графике не представлено).
Показатель болезненности наиболее хорошо описывается полиномом 3-й степени (Я2 0,96), и имеет явную тенденцию к росту (группа столбцов «тренд»). Полученное позже значение болезненно-
сти за 2010 г. (такое же в абсолютном значении, что и за 2009 г.) было добавлено к имеющимся данным и подобрано новое уравнение регрессии (группа столбцов «тренд 2»), которое показывает менее крутой подъем (рис. 2). Таким образом, даже стабилизация показателя болезненности в последние 2 года не изменила неблагоприятного повышающего прогноза на ближайшие годы.
Расчеты показали, что без учета влияющих факторов, и при сохранении темпов роста, показатель доли пациентов с МЛУ может достичь 100 % уже к 2013 г. (рис. 3). В реальности имеются более сложные зависимости данного показателя, и скорость его увеличения будет, скорее всего, меньше, но данные расчетов крайне тревожащие. Добавление полученного значения показателя за 2010 г. также подтверждает верность прогноза в целом (рост), и правильность предположения о том, что реальный рост данного показателя будет немного медленнее расчетного.
Показатели смертности в Тыве примерно в 2 раза превышают эти значения в СФО. Сами данные за последнее десятилетие распределены достаточно неравномерно, поэтому возникли сложности в подборе подходящего уравнения ре-
Рис. 1. Динамика и прогноз показателя заболеваемости туберкулезом в Республике Тыва (с учетом ведомств на 100 тыс. населения.)
5000 1 I 4500 -5 4000 -§ 3500 -
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Рис. 2. Динамика и прогноз показателя болезненности в Республике Тыва (на 100 тыс. населения).
Рис. 3. Прогноз и динамика доли больных с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза среди впервые выявленных больных в Республике Тыва.
Рис. 4. Динамика и прогноз показателя смертности от туберкулеза в Республике Тыва.
грессии. Полином 2-й степени (Я2 0,59) описывает повышающий тренд данного показателя, а 3-й степени (Я2 0,66) (и последующих степеней) — понижающий (графики не приведены). Реальное значение показателя смертности за 2010 г. почти идеально соответствовало расчетному при понижающем тренде.
При пересчете уравнений регрессии после добавления значения показателя смертности за 2010 г. были получены оптимальные характеристики для понижающего тренда (группа столбцов «тренд» (рис. 4), но более вероятно, что дальнейшая динамика данного показателя будет, все же, не такой оптимистичной, и не предполагается не только уменьшения, но даже и стабилизации показателя смертности в среднесрочной перспективе. Если подобрать линию регрессии за 2001—2010 гг. (исключив 2000 г.), то расчетный тренд будет однозначно повышающимся, по нему показатель смертности достигнет к 2015 г. значения 110 (группа столбцов «тренд 2»).
Примененные подходы могут дать лишь самую приблизительную характеристику возможному дальнейшему поведению показателей.
Для более глубокого понимания ситуации в разработку включили показатели Росстата (Федеральная служба государственной статистики) [2]. Выбор показателей осуществляли из следующих соображений: туберкулез — болезнь социально обусловленная, ассоциированная с уровнем доходов, условиями проживания, питания, медицинского обслуживания, социокультурными особенностями региона, степенью самореализации, алкоголизмом, уровнем преступности и т.п. Кроме того, принимали во внимание также показатели Республики Тыва, по которым обнаружены наибольшие различия с показателями СФО и РФ. Полученные данные свидетельствуют о существенном (двукратном в сравнении с РФ в целом и полуторократном в сравнении с СФО) отставании совокупных доходов жителей Р. Тыва.
Предполагается, что темпы роста доходов жителей, как минимум в короткой временной перспективе, замедлятся или стабилизируются,
а, возможно, по покупательной способности и снизятся: накопленные диспропорции в мировой экономике не позволяют судить о завершении мирового экономического кризиса. Естественно,
более уверенно об этом можно будет говорить после получения данных Росстата за 2010 г. Если наши предположения правильные, то наиболее вероятный сценарий — кратковременная стабилизация с дальнейшим подъемом основных эпидемиологических показателей туберкулеза (или ускорением повышения тех, которые и сейчас повышаются).
Расчетный тренд уровня безработицы свидетельствует о вероятном превышении этим показателем значений начала 2000-х годов. Кроме того, по абсолютному значению уровень безработицы в Р. Тыва в 2 раза превышает данный показатель для СФО.
Далее изучали цены на основные продовольственные, непродовольственные товары и услуги. Из продовольственных были выбраны цены на баранину и на молоко, как на традиционные продукты питания жителей Р. Тыва. Цены оказались или такие же, как в СФО и РФ, или выше. Подобные закономерности отмечены и в отношении цен на непродовольственные товары и услуги. Полученные результаты свидетельствуют о выраженном экономическом неблагополучии региона, о бедности значительной части населения. При расчете интегративного показателя инвестиционной активности для Р. Тыва обнаружено, что в экономику региона деньги практически не вкладываются — показатель ниже в 3 — 5 раз в сравнении с СФО и еще существеннее разница с показателем для РФ в целом.
Низкие доходы жителей (как в относительном, так и абсолютном выражении), высокие цены и весьма скромные инвестиции в экономику завершают портрет депрессивного региона и делают невозможными долговременные положительные перемены в отношении туберкулеза.
Ниже приведена краткая характеристика состояния медицины в регионе. По такому показателю, как обеспеченность врачами, регион отстает от СФО и РФ. Ясно, что данный показатель мало о чем говорит — дело не в количестве врачей, и даже не в их квалификации, а в том, что усилия медицины в борьбе с туберкулезом не самые главные, большее значение имеют экономические условия, управленческие механизмы (взаимодействие здравоохранения с многими другими службами госуправления и т.д.). Но даже с учетом этих оговорок уменьшение количества врачей явно идет не на пользу рассматриваемой проблеме. Это предположение подтверждается таким интегральным показателем (характеризующим как качество медицины, так и качество общественного устройства), как детская (до 1 года) смертность. По данному показателю Р. Тыва опередила большинство регионов страны. Расчет уравнения регрессии также показывает крайне неблагоприятный прогноз динамики данного показателя при сохранении имеющихся условий.
Важными факторами социальной ситуации в Р. Тыва, имеющими, на наш взгляд, связь с эпидпоказателями туберкулеза, являются уровни
преступности и алкоголизма. Оценив количество убийств на 100 тыс. населения обнаружили, что еще с советских времен Р.Тыва по этому показателю обгоняла регионы Сибири, и РФ в целом, в
2,5 — 3 раза. При сохранении тенденции расчет регрессии показывает, что 4-кратное превышение количества убийств в Р. Тыва, в сравнении с СФО, будет достигнуто в 2013 г.
Динамика количества смертельных отравлений алкоголем также характеризует периоды социальных неблагополучий. По данному параметру можно судить о наличии серьезных социальных проблем в Р.Тыва как в сравнении с СФО, так и в целом с РФ. Отмечается очередной период роста данного показателя, причем традиционно опережающими темпами, из чего можно сделать вывод о «вхождении» в неблагоприятный период. Анализируя последние два показателя (убийства и отравления алкоголем), можно также предположить сохранение роста контингента Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) и отрицательный вклад этого обстоятельства в эпидемиологию туберкулеза.
Предварительный анализ ситуации в Республике Тыва показывает, что:
1) даже без учета возможного изменения экономических, политических и прочих условий расчетные тренды большинства важнейших эпидемиологических показателей, характеризующих ситуацию с туберкулезом, имеют явную тенденцию к росту;
2) создавшееся неблагоприятное социальноэкономическое положение в регионе не будет способствовать улучшению этой ситуации, а, наиболее вероятно, приведет к нарастанию отрицательных тенденций;
3) если принять во внимание весьма вероятные прогнозы длительной экономической стагнации в связи с последствиями мирового экономического кризиса, то представляется высоко вероятным самый неблагоприятный сценарий, с достижением, с одной стороны, показателей заболеваемости и смертности, характерных для доантибактериаль-ной эпохи, а с другой — малообратимое расширение резервуара лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, что может привести не к локальной, а к общероссийской катастрофе. Сгущения красок здесь нет: даже если рассматривать только экономические затраты на локализацию очага и лечение больных с множественной лекарственной устойчивостью и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза, то эти затраты будут сопоставимы с бюджетом региона или превысят его.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью // Пробл. туберкулеза. - 2002. - № 12. - С. 18-22.
2. Статистические данные Росстат. - http:// bi.gks.ru/links/start.html
3. Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. // Аналитич. обзор стат. показателей по туб., используем. в РФ. — М., 2010. — 224 с.
4. Тырылгин М.А Неизвестные аспекты развития туберкулезной эпидемии // Туберкулез сегодня: матер. VII Росс. съезда фтизиатров. — М.: Бином, 2003. — С. 28.
5. Фролова И.А. Медико-социальные факторы, влияющие на смертность больных туберкулезом // Пробл. туб. - 2004. - № 3. - С. 10-13.
6. Шилова М.В. Особенности распространения туберкулеза в разных федеральных округах России // Туберкулез сегодня: матер. VII Российского съезда фтизиатров. - М.: Бином, 2003. - С. 31.
Сведения об авторах
Ревякина Ольга Владимировна - заведующая отделом развития ФГУ «ННИИТ» Минздравсоцразвития России, кандидат медицинских наук (630040, г. Новосибирск, ул. Охотская, 81а; тел.: 8 (383) 203-86-75)
Филимонов Павел Николаевич - заведующий лабораторно-экспериментальным сектором ФГУ «ННИИТ» Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук
Мурашкина Галина Семеновна - заведующая организационно-методическим отделом ФГУ «ННИИТ» Минздравсоцразвития России, кандидат медицинских наук
Алексеева Татьяна Викторовна - старший научный сотрудник организационно-методическим отделом ФГУ «ННИИТ» Минздравсоцразвития России, кандидат медицинских наук
Новикова Нина Михайловна - старший научный сотрудник организационно-методическим отделом ФГУ «ННИИТ» Минздравсоцразвития России, кандидат медицинских наук
