CC BY
164
УДК 616-002.5-036.22-084
О. Г. ИВАНОВА Т. Л. БАТИЩЕВА
Омский государственный медицинский университет
Клинический противотуберкулезный диспансер,
г. Омск
ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Тенденция к улучшению эпидемической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации и Сибирском федеральном округе, характеризующаяся некоторым снижением уровня заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза, отмечена рядом отечественных и зарубежных экспертов. В то же время значительно возрос уровень первичной множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Распространение туберкулеза, вызванного возбудителем с множественной лекарственной устойчивостью, на фоне роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией является серьезной проблемой общественного здравоохранения, создавая угрозу развития эпидемии нового типа. В связи с этим представляется актуальным изучение влияния комплекса эпидемиологических, экологических, медико-биологических и социальных факторов на развитие эпидемиологической ситуации и эффективности проводимых противотуберкулезных мероприятий в регионе.
Ключевые слова: туберкулез, эпидемиологическая ситуация, множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.
Цель работы — анализ особенностей современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу для выявления основных тенденций ее развития.
С девяностых годов XX века во всем мире наблюдается ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу [1—3]. Согласно оценке ВОЗ [4 — 7], в мире к концу 2009 г. заболели 9,4 млн человек [4, 6], что составило 137 на 100 тыс. населения. Среди заболевших туберкулезом около 13 % являлись одновременно больными ВИЧ-инфекцией, 77 % из них были выходцами из стран Африканского региона и 14 % — Юго-Восточного региона [4, 6]. По данным 2008 г., в число пяти стран, где заболело туберкулезом наибольшее количество населения, вошли Индия, Китай, Южно-Африканская Республика, Нигерия и Индонезия. В этих странах ежегодно заболевает половина из всех заболевших туберкулезом в мире, только в Индии и Китае возникает 35 % всех новых случаев и рецидивов туберкулеза. Наибольшая заболеваемость туберкулезом в Европейском регионе имела место в Таджикистане, Республике Молдова, Казахстане, Кыргызстане, Узбекистане и Румынии [4, 6]. Число заболевших в Российской Федерации составляло 35,7 % от всех случаев в странах Европейского региона. Россия входила в число 18 стран, где борьба с туберкулезом является приоритетной задачей [8].
За последние 20 — 35 лет в России отмечены значительные изменения уровня заболеваемости туберкулезом [9]. Постепенное снижение показателя в 70 — 80-е годы ХХ века до 34,0 на 100 тыс. населения сменилось в 1991 —2000 гг. значительным ростом — в 2,7 раза (до 90,7 в 2000 г.) с последующей стаби-
лизацией в первые годы нового столетия на уровне 82,0-85,0 на 100 тыс. населения (2009 г. — 85,1). С 2009 г. заболеваемость начала снижаться, достигнув в 2011 г. значения 77,4 на 100 тыс. населения (2009 г. — 82,6) [10].
В отличие от многих стран мира, в России заболеваемость сельского населения выше, чем городского: 85,4 против 74,5 на 100 тыс. населения [9]. В 2002-2008 гг. рост показателя заболеваемости происходил практически только за счет сельского населения. Риск заболевания туберкулезом в России для мужчин выше в 2,6 раза, чем для женщин. Это отношение уменьшилось на 20 % от уровня 2002 г., когда оно было равно 3,2. В настоящее время мужчины составляют 70 % среди всех впервые заболевших [9].
К 2011 г. заболеваемость снизилась с 90,4 до 73 на 100 тыс. населения . Смертность за этот период снизилась с 20,2 (2001 г.) до 11,6 (2011 г.) [11, 12]. Заболевали туберкулезом преимущественно лица в возрасте 18-44 лет (2013 г. — 62,2 %). Доля лиц, находящихся в учреждениях ФСИН РФ, в структуре заболевших составила в 2013 г. 10,2 %. Сельские жители составляли в 2013 г. 28,7 % от всех впервые заболевших туберкулезом. Заболеваемость туберкулезом постоянного населения (84,7 % от общего числа впервые заболевших туберкулезом в 2013 г.) — снизилась на 7,3 % (с 57,6 до 53,4 на 100 тыс. нас.) [12, 13]. Возрос показатель заболеваемости туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией среди постоянного населения России: в 2009 г. — 4,4; в 2012 г. — 5,9; в 2013 г. — 6,5 на 100 тыс. населения. Заболеваемость
туберкулезом детей в возрасте 0—14 лет уменьшилась впервые после 2009 г. на 11,6 % (с 16,4 до 14,5 на 100 000 детей) [12]. Заболеваемость туберкулезом детей в возрасте 15—17 лет также уменьшилась — на 4,0 % (с 32,9 до 31,6 на 100 000 детей). Показатель рецидивов туберкулеза снизился на 2,8 % (с 10,6 до 10,3 на 100 тыс. нас.) [12]. У зарегистрированных больных преобладали поздние рецидивы (в 2013 г. — 63,6 %). Общая распространенность туберкулеза (на конец года) снизилась на 6,5 % (с 157,7 до 147,5 на 100 тыс. нас.) [14-16].
Среди больных туберкулезом, состоявших на диспансерном противотуберкулезном учете к концу 2013 г., 10,7 % больных имели ВИЧ-инфекцию. Распространенность туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией постоянно росла: в 2009 г. показатель был равен 10,2; в 2012 г. — 14,3; в 2013 г. — 15,7 на 100 тыс. населения [13, 17, 18]. Распространенность туберкулеза с бактериовыделением снизилась на 6,5 % (с 65,1 до 60,9 на 100 тыс. нас.), по сравнению с 2005 г. (86,4 на 100 тыс. нас.), на 29,5 %. Распространенность наиболее тяжелой и эпидемиологически опасной формы — фиброзно-кавернозного туберкулеза легких снизилась на 9,7 % (с 17,5 до 15,8 на 100 тыс. нас.), с 2005 г. (24,8 на 100 тыс. нас.) — на 36,3 %. Общая инвалидность по причине туберкулеза уменьшилась на 9,7 % (с 43,4 до 39,2 на 100 тыс. нас.), с 2006 г., когда отмечался пик роста показателя (68,2 на 100 тыс. нас.), снижение инвалидности по туберкулезу составило 42,5 %. Общая смертность от туберкулеза снизилась на 8,8 % (с 12,5 до 11,4 на 100 тыс. населения — расчетный показатель смертности 2013 г.), с 2005 г. (22,6 на 100 тыс. нас.) смертность от туберкулеза уменьшилась на 49,6 % [12].
Сибирский и Дальневосточный федеральные округа характеризуются наиболее неблагоприятной эпидемической обстановкой по туберкулезу в стране. В Сибирском федеральном округе смертность от туберкулеза в 2 раза выше среднего значения данного показателя по России и снижается более медленными темпами с периодическими подъемами на отдельных территориях округа [19]. В 2013 г. по пораженности постоянного населения туберкулезом Сибирский федеральный округ занимал 7-е место среди восьми федеральных округов Российской Федерации. Наибольшая пораженность туберкулезом постоянного населения отмечалась в Республике Тыва, Иркутской и Кемеровской областях, Алтайском крае и Республике Алтай. Наименьшую пора-женность туберкулезом постоянного населения регистрировали в Томской области и Республике Бурятия [12, 19, 20].
В 2013 г. в Сибирском федеральном округе впервые заболели туберкулезом 20 186 человек, в том числе 945 детей в возрасте 0-14 лет и 301 ребенок в возрасте 15- 17 лет [21 -23]. Умерли от туберкулеза 3615 постоянных жителей (2012 г. — 3828 чел.). Кроме того, умерли от ВИЧ-инфекции в поздних стадиях (4б, 4в и 5) с проявлениями микобактериальной инфекции 1717 человек (2012 г. — 1340 чел.). Таким образом, умерли от туберкулеза и ВИЧ-инфекции в поздних стадиях с проявлениями микобактери-альной инфекции 5920 человек (2012 г. — 5911 чел.) [17, 19].
Общая заболеваемость туберкулезом в 2013 г. составила 104,7 на 100 тыс. населения (2012 г. — 109,5), в том числе детей в возрасте 0-14 лет 27,9 на 100 000 (2012 г. — 26,7), 15-17 лет 52,5 на 100 000 (2012 г. — 50,3) [21-23]. Среди впервые заболевших туберкулезом постоянное население России составило
87,9 % (РФ — 84,7 %), контингента ФСИН — 10,4 % (РФ — 10,2 %), иностранцы — 0,7 % (РФ — 2,7 %), лица без определенного места жительства — 1,0 % (РФ — 2,4 %). Заболеваемость туберкулезом постоянного населения составила 92,0 на 100 тыс. населения (2012 г. — 97,2) [12, 15, 19, 20, 24].
Показатель распространенности туберкулеза составил 245,0 на 100 тыс. населения (2012 г. — 262,2). Инвалидность по туберкулезу — 60,7 на 100 тыс. населения (2012 г. — 65,3). Показатель смертности от туберкулеза в 2013 г. был равен 21,8 на 100 тыс. населения (2012 г. — 23,7); смертность постоянного населения — 18,7 на 100 тыс. (2012 г. — 19,9). Смертность от ВИЧ-инфекции в 4 б, 4в и 5 стадиях больных туберкулезом - 8,9 на 100 тыс. населения (2012 г. — 7,0). Снижение смертности от туберкулеза произошло за счет увеличения смертности от ВИЧ-инфекции больных туберкулезом [9, 12, 17, 19, 20, 25]. В 2013 г. общая заболеваемость туберкулезом в округе была на 66,2 % выше, чем в среднем по России (63,0 на 100 тыс. нас.). Заболеваемость туберкулезом детей в возрасте 0-14 лет в округе была на 92,4 % выше, чем в среднем по России (14,5 на 100 тыс. нас.), а в возрасте 15- 17 лет — на 66,1 % выше, чем в среднем по России (31,6 на 100 тыс. нас.). Распространенность туберкулеза в округе была на 66,1 % выше, чем в среднем по России (147,5 на 100 тыс. нас.), инвалидность по туберкулезу — на 54,8 % выше, чем в среднем по России (39,2 на 100 тыс. нас.) [9, 12, 19].
Несмотря на достижения современной фтизиатрии, основные эпидемические показатели отражают неблагополучную ситуацию по туберкулезу, сложившуюся в нашей стране с середины 90-х годов прошлого века. Остаются высокими показатели заболеваемости и смертности населения от туберкулеза. Продолжает увеличиваться доля бактериовыделите-лей, в том числе с лекарственной устойчивостью возбудителя, растет число рецидивов туберкулеза [ 15, 25]. С 1999 г. число больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) в России увеличилось с 12 645 до 31 359 человек в 2010 г., а распространенность МЛУ ТБ выросла с 8,6 до 22,1 в 2010 г. [25, 26]. Особую тревогу вызывает неуклонный рост числа впервые выявленных больных, выделяющих микобактерии туберкулеза с МЛУ: с 7,8 % в 2002 г. до 17,3 % в 2011 г. [15, 25].
По мнению многих авторов, распространение МЛУ туберкулеза и низкая эффективность лечения связаны с генотипом микобактерий туберкулеза, в частности с Ш-БЕШИС [16, 27, 28]. Проблема лечения больных туберкулезом легких, выделяющих множественно лекарственно устойчивые микобак-терии туберкулеза, грозит качественно новым витком эпидемии туберкулеза в мире, так как в этом случае развивается ситуация, когда возможности химиотерапии практически исчерпаны [3, 24, 29, 30].
Заключение. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации в первые годы нового столетия остается относительно стабильной. Отмечается тенденция к снижению показателей заболеваемости, распространенности и смертности. В то же время значительно возрос уровень первичной множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Распространение туберкулеза, вызванного возбудителем с множественной лекарственной устойчивостью, на фоне роста заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией является серьезной проблемой общественного здравоохранения. Особую тревогу вызывает неуклонный рост числа больных с первичной множественной лекар-
ственной устойчивостью микобактерий туберкулеза. Заражение человека МЛУ штаммами микобактерий приводит к быстрому прогрессированию специфического процесса и нередко к летальному исходу.
В связи с этим нам представляется актуальным изучение влияния комплекса эпидемиологических, экологических, медико-биологических и социальных факторов на развитие эпидемиологической ситуации и эффективность проводимых противотуберкулезных мероприятий в регионе.
Библиографический список
1. Баласанянц, Г. С. Эпидемическая ситуация по туберкулезу и работа противотуберкулезной службы в Северо-Западном федеральном округе 2000 — 2002 гг. / Г. С. Баласанянц, Н. Ю. Исаев // Медлайн Экспресс. - 2004. - № 3. - С. 32-38.
2. Нечаева, О. Б. Эпидемическая ситуация по внелегочному туберкулезу в Российской Федерации / О. Б. Нечаева,
B. В. Скачков // Туберкулез и болезни легких. - 2013. - № 8. -
C. 3-9.
3. Singla, R. Seven-year DOTS-PLUS pilot experience in India: results, constraints and issues / R. Singla, R. Sarin, U. K. Khalid // The Intern. J. of Tuberculosis and Lung Disease. - 2009. -Vol. 13. - P. 10.
4. Глобальная борьба с туберкулезом [Электронный ресурс] : докл. / ВОЗ. - 2009. Режим доступа : http:/www/ who.int/tb/publications/global/s/doreport/ru/index.html (дата обращения : 20.07.2014).
5. Global Plan to Stop TB 2006-2015. - Geneva. WHO, 2006. - 220 p.
6. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2008. - Geneva. WHO, 2008. - 186 p.
7. Comparative analysis of Tuberculosis epidemiology in capitals and countries in the west EU/EUROTB region / L. Quabeck [et al.] // Final Programme abstract book. 5th Congress of International Union against Tuberculosis and Lung Disease. - 2009. -P. 67.
8. Schwoebel Epidemiology and Control of tuberculosis in Western European cities / A. Hayward [et al.] // Int. J. Tuberculosis and Lung Disease. - 2003. - Vol. 7, № 8. - P. 751-757.
9. Туберкулез в Российской Федерации 2010 г. // Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в РФ. - М., 2011. - 280 с.
10. Шилова, М. В. Туберкулез в России в 2009 г. : моногр. / М. В. Шилова. - М., 2010. - 192 с.
11. Естественное движение населения Российской Федерации за 2010 год : стат. бюл. // Федер. служба гос. стат. - М., 2011. - 186 с.
12. Нечаева, О. Б. Туберкулез в Российской Федерации: заболеваемость и смертность / О. Б. Нечаева // Медицинский алфавит. Эпидемиология и гигиена. - 2013. - № 4 (24). -С. 7-12.
13. Эффективность мероприятий по выявлению туберкулеза органов дыхания в Омской области / О. Г. Иванова [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 4. -С. 102-104.
14. Плиева, С. Л. Особенности ранних и поздних рецидивов туберкулеза органов дыхания / С. Л. Плиева, П. П. Сельцов-ский // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 6. -С. 23-27.
15. Попов, С. А. Проблемы мониторинга туберкулеза с лекарственной устойчивостью в Российской Федерации. Оценка результатов первого цикла мониторинга / С. А. Попов, В. А. Пузанов, Т. П. Сабгайда // Туберкулез и болезни легких. -2011. - № 10. - С. 16-21.
16. Relapse associated with active disease caused by Beijing strain if Mycobacterium tuberculosis / W. Burnan [et al.] // Emerging Infectious Diseases. - 2009. - Vol. 15, № 7. - P. 10611067.
17. Эпидемиологическая ситуация сочетанной патологии ВИЧ-инфекции, туберкулеза и наркомании в Сибирском федеральном округе / Е. С. Довгополюк [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. — 2011. — № б (72). — С. 40 — 44.
18. Корецкая, Н. М. Выявление и характеристика туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией / Н. М. Ко-рецкая, А. Н. Наркевич // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Т. 9, № 1. - С. 52-53.
19. Ревякина, О. В. Основные показатели противотуберкулезной деятельности в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах / О. В. Ревякина, Т. В. Алексеева, Г. С. Му-рашкина. — Новосибирск, 2012. — 87 с.
20. Пузырева, Л. В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Омске за период с 1991 по 2009 год / Л. В. Пузырева, А. В. Мордык, М. П. Татаринцева // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 8. - С. 23-2б.
21. Корецкая, Н. М. Туберкулез у детей и подростков в современных условиях / Н. М. Корецкая // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - Т. б2, № 2. - С. 105-109.
22. Корецкая, Н. М. Особенности динамических изменений заболеваемости туберкулезом органов дыхания в Красноярском крае / Н. М. Корецкая // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2011. - № 2. - С. 134-137.
23. Мордык, А. В. Характеристика случаев заболевания туберкулезом детей на территории Омской области за период с 2007 по 2012 г. / А. В. Мордык, Л. В. Пузырева, А. А. Тури-ца // Биозащита и биобезопасность. — 2013. — Т. 5, № 4 (17). — С. 18-20.
24. Корецкая, Н. М. Биологические свойства микобактерий у ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных лиц с диссеминирован-ным туберкулезом легких / Н. М. Корецкая, И. А. Большакова // Сибирское медицинское обозрение. — 2012. — Т. 7б, № 4. - С. б2 — бб.
25. Распространенность туберкулеза с лекарственной устойчивостью / В. В. Пунга [и др.] // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 10. - С. б-15.
26. Комиссарова, О. Г. Обширная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза - глобальная угроза для человечества / О. Г. Комиссарова, Р. Ю. Абдуллаев, В. В. Еро-хин // Врач. - 2010. - № 1. - С. 7-13.
27. Синьков, В. В. Эпидемиология туберкулеза в России: молекулярные и исторические доказательства в пользу сценария распространения пекинского генотипа M. tuberculosis в XX веке / В. В. Синьков, Е. Д. Савилов, О. Б. Огарков // Туберкулез и болезни легких. — 2012. — № 3. — С. 57 — б2.
28. Centers for Disease Control and Prevention. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-line drugs-world-wide // MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. -200б. - Vol. 55. - Р. 301-305.
29. Предикторы неудачи в лечении по программе DOTS-PLUS у пациентов, страдающих множественно лекарственно устойчивым туберкулезом / И. Г. Фелькер [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. — 2012. — № 4. — С. 171 — 172.
30. Zager, M. E. Multidrug-resistant tuberculosis / M. E. Zager, R. McNerney // BMC Infect. Dis. - 2008. - Vol. 8. - P. 10.
ИВАНОВА Ольга Георгиевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии и фтизиохирур-гии Омского государственного медицинского университета.
БАТИЩЕВА Татьяна Леонидовна, аспирантка кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии Омского государственного медицинского университета, заместитель главного врача по лечебной части клинического противотуберкулезного диспансера. Адрес для переписки: olga-ivanova1969@mail.ru
Статья поступила в редакцию 10.06.2015 г. © О. Г. Иванова, Т. Л. Батищева
