CC BY
37
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© А.А. Шмилович, 2008 УДК 616.895.8+616.89-008.1
Для корреспонденции
Шмилович Андрей Аркадьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского государственного медицинского университета Адрес: 113152, г. Москва, Загородное ш., д. 2 Телефон: (495) 952-91-50
А.А. Шмилович
Прогноз психогенно-спровоцированных психозов шизофренического спектра
Российский государственный медицинский университет, Москва
В статье на основе обследования 213 стационарных больных показано, что прогностическое значение психотравмирующих факторов при шизо-аффективном психозе и параноидной шизофрении различно и во многом зависит от содержания стрессового воздействия, остроты, внезапности и причины его возникновения. Полученные результаты делают необходимой интенсификацию психотерапевтических и социореабилитационных /-к ^ профилактических мероприятий, направленных на формирование вокруг
больных с психогенно-спровоцированными психозами шизофренического спектра эмоционально значимого микросоциума и выработку адаптационных поведенческих навыков.
Prognosis of psychogenic-induced schizophrenic spectrum psychoses
A.A. Shmilovich
The paper based on an examination of 213 hospital cases provides evidence that the prognostic value of psychotraumatic factors during schizo-affective psychosis and paranoid schizophrenia may vary among patients and depends to a large extent on the stressor content, its intensity, unexpectedness and reasons for stressor onset. The results yielded from the study make it imperative to boost both therapeutic and socio-rehabilitation prevention activities aimed at creating an emotionally meaningful micro-social environment for patients with psy-chogenic-induced schizophrenic spectrum psychoses and development of adaptive behavior patterns.
В работах, посвященных изучению предикторов манифестации, па-токинеза и прогноза психозов шизофренического спектра, как правило, постулируется положение о том, что психогения не имеет принципиального прогностического и патодинамического значения при шизофрении, а лишь отчасти участвует в манифестации процесса и «...по мере его дальнейшего развития ее значение в становлении клинической картины и прогнозе болезни угасает» [6]. Сторонники этой точки зрения [9] утверждают, что связь между интенсивностью психотравмы и тяжестью шизофренического психоза отсутствует, а психогенные реакции при шизофрении имеют свои независимые механизмы развития и связаны прежде всего с особенностями личности больных.
Между тем ряд авторов придают психотравмирующему воздействию не только провоцирующее, но и прогностическое, патодинамическое и даже синдромообразующее значение в развитии психозов шизофренической природы [1, 3, 7, 10, 18, 19]. В одном из современных исследований в этой области [13] из 426 пациентов с манифестными психозами у 68,5% их развитию сопутствовало психотравмирующее воздействие, причем тяжесть этих психозов достоверно коррелировала с индивидуальной значимостью и выраженностью психоэмоционального стресса.
Отмечая определенное участие психогенного фактора в манифестации, клиническом оформлении и динамике шизофренических психозов, исследователи расходятся во мнении относительно прогностической роли психотравмы у больных шизофренией. Одни считают, что прогностическое значение для психозов шизофренического спектра
имеет лишь сам факт стрессорного воздействия, вне зависимости от его содержания, интенсивности и индивидуальной значимости [2, 15]. Другие выделяют определенную группу специфических психогенных воздействий, к которым больные шизофренией наиболее уязвимы. Именно эти психотравмирующие обстоятельства, по мнению авторов, чаще других провоцируют психозы шизофренического спектра [4, 5, 8, 20]. Так, была обнаружена особая чувствительность к таким психотравмирующим ситуациям, как изменение общественного положения [12, 14], утрата объекта любви [17] и др.
В большинстве исследований, посвященных изучению механизмов психотравмирующего воздействия на больных шизофренией, психогения рассматривается без учета ее качественных и динамических характеристик. В частности, мало внимания уделяется группе так называемых «шизофренических нозоге-ний», т.е. таких психотравмирующих обстоятельств, которые порождаются самим фактом болезни. Большинство авторов [11, 16] ограничиваются лишь изучением проблемы стигматизации при шизофрении, отмечая ее неблагоприятную прогностическую значимость. В связи с этим представляется актуальным исследование прогностической роли различных по содержанию, травмирующей силе, индивидуальной значимости и продолжительности психогений у больных психозами шизофренического спектра.
В целях определения прогностической роли психогенных факторов, провоцирующих манифестацию и рецидивирование шизоаффективных психозов и параноидной шизофрении, были обследованы 320 больных (234 женщины и 86 мужчин), находившихся на стационарном лечении в участково-территори-альных отделениях Московской городской клинической психиатрической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева в период с 2001 по 2006 г. В соответствии с диагностическими критериями Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) в исследование включались больные, состояние которых удовлетворяло критериям рубрик Г25 «Шизоаф-фективное расстройство» (56,3% общей выборки) и Г20.0 «Параноидная шизофрения» (43,7% общей выборки). Главным критерием отбора пациентов в общую группу (213 больных) была достоверная анамнестическая информация о том, что психотическая симптоматика развилась в условиях хронического или острого психотравмирующего воздействия. Отдельно проводился набор больных в контрольную группу. У больных контрольной группы (107 пациентов) те же психотические состояния (Г25 и Г20.0) манифестировали или рецидивировали спонтанно, без предварительной психогенной провокации. Распределение больных в основной и контрольной группах по социодемографическим показателям (пол, возраст, образование, социопро-фессиональный статус, семейное положение, материальный достаток), а также по таким клинико-дина-
мическим характеристикам, как возраст манифестации процесса, продолжительность заболевания, количество предшествовавших обострений, частота обострений и степень комплайенса, оказалось статистически сопоставимым, что определило достаточную рандомизацию для проведения достоверных корреляционных исследований.
Оценка прогностической значимости психотравмирующих обстоятельств, спровоцировавших параноидные или шизоаффективные психозы, проводилась посредством сравнительного анализа двух групп показателей - характеристик психотравм и клинико-динамических показателей шизофренического процесса.
Характеристика психотравм
1. По содержанию.
Психотравма чрезвычайной силы. К этой группе относились ситуации, представлявшие угрозу жизни или свободе личности: террористические акты, преступления, криминальное преследование, катастрофы, нахождение под следствием, судебные процессы. Под психотравмой чрезвычайной силы понималось также нанесение тяжелого морального ущерба: изнасилование, публичное унижение, осквернение могил родственников и др.
Эмоциональное лишение. В эту группу включались ситуации, приводящие к разрыву связей с эмоционально значимым лицом: смерть близких родственников или разрыв желанных отношений (развод, тюремное заключение близкого, лишение больного родительских прав и др.).
Конфликт. В исследование включались больные, попадавшие в эпицентр конфликтов, последствиями которых становились значимые нарушения их адаптации в социопрофессиональной или семейной сферах. Как правило, речь шла о трудноразрешимых конфликтах на работе и в семье, в результате которых должны были произойти увольнение, понижение в должности, имущественные потери, разрыв семьи и т.п. Сюда же относились конфликты с ближайшим окружением, приводившие к унижению чести и достоинства личности.
Материальный ущерб. Отмечались значительные имущественные лишения, возникавшие вследствие несчастных случаев, мошеннических действий, нерасчетливого кредитования, денежных недостач на работе, увольнения, потери единственного кормильца и пр.
2. По остроте и неожиданности возникновения.
Острые неожиданные. Имели место психотравмирующие ситуации, возникавшие внезапно и непредсказуемо (например, известие о трагической смерти близкого, пожар, несчастные случаи и др.).
Острые ожидаемые. Острые ожидаемые психотравмы определялись в тех случаях, когда психотрав-
"О"
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
мирующее событие можно было заранее предусмотреть: смерть родственника после тяжелой, неизлечимой болезни, нежелательный разрыв семейных отношений после продолжительного периода измен супруга или супруги, материальные лишения (например, потеря жилплощади) после длительных и безуспешных попыток погашения кредита и др.
Хронические. К таким психотравмирующим воздействиям относились продолжительные конфликтные ситуации с родственниками или коллегами по работе, судебные тяжбы, многократные безуспешные попытки трудоустройства, длительный уход за тяжело больными родственниками, сопровождающийся значительными физическими и моральными перегрузками и др. 3. По причинам возникновения.
Объективные, не зависящие от больного. К объективным, не зависящим от больного психотравмирующим обстоятельствам относились чрезвычайные ситуации (теракты, преступления, пожары, катастрофы и т.п.), трагические события, происшедшие с близкими и родственниками (тяжелые болезни, смерть, различные происшествия с угрозой жизни или свободе родственников и пр.).
Возникающие в связи с особенностями личности больных. Причиной возникновения этих психотрав-мирующих ситуаций являлось неадекватное поведение больных, обусловленное процессуальными изменениями личности - эмоциональной тупостью, волевым дефицитом, регрессивной синтонностью, отсутствием аффективного резонанса, амбивалентностью, шизоидизацией по типу «фершробен» и др. Большую часть этих психотравм составили конфликтные ситуации с ближайшим окружением, увольнения, разрыв желанных отношений, попадание под влияние мошенников с последующими имущественными лишениями и др.
Возникающие как следствие психопатологического поведения больных. Психотравмирующие ситуации в этой группе провоцировались психопатологически искаженным поведением больных. Например, при депрессивных нарушениях существенно снижалась активность больных, в результате чего они оказывались уволенными с работы, происходили конфликты в семье и разводы; галлюцинаторно-бредо-вые расстройства порождали психотическое поведение, приводящее нередко к столкновениям с органами правопорядка и тяжелым конфликтным ситуациям с близкими и т.п.
Часто психотравмирующие события несли в себе многофакторное психогенное воздействие. Например, попадание в ДТП, являясь психотравмой чрезвычайной силы, одновременно приводило к серьезному материальному ущербу, эмоциональному лишению в связи с гибелью близкого родственника и конфликту, связанному с последующей компенсацией ущерба. Выделить приоритетную для больного фабулу психотравмирующего воздействия в таких
ситуациях не представлялось возможным. В связи с этим при проведении сравнительного анализа многофакторных стрессоров учитывались все составляющие психогенного воздействия психотравм и ру-ющего события.
Клинико-динамические показатели шизофренического процесса
К клинико-динамическим показателям шизофренического процесса были отнесены:
а) степень выраженности продуктивной симптоматики на момент госпитализации;
б) наличие аутоагрессивного (в том числе суицидального) и гетероагрессивного поведения в психозе;
в) продолжительность психоза;
г)степень редукции психоза;
д) выраженность постпсихотических изменений личности;
е) продолжительность последующей ремиссии;
ж) количество рецидивов/обострений в течение 3 лет собственного катамнестического наблюдения. Оценка клинико-динамических характеристик шизофрении проводилась с использованием клинико-психопатологического и психометрического методов исследования. Психометрия осуществлялась с применением наиболее используемой в современных клинических исследованиях шкалы оценки выраженности психических расстройств шизофренического спектра - PANSS (шкалы позитивных (П) и негативных (Н) синдромов).
Определение динамических показателей осуществлялось путем собственных 3-летних катамнести-ческих наблюдений за 153 больными общей выборки (47,8%). Сравнительный анализ проводился отдельно для больных с шизоаффективным психозом (ШАП) и параноидной шизофренией.
Полученные данные позволили оценить прогностическое значение психотравмирующих факторов, как в отношении остроты и тяжести шизоаффективных психозов и рецидивов параноидной шизофрении, так и в отношении темпа и качества их редукции и отдаленных последствий (риска рецидивирования).
Спровоцированные психотравмами чрезвычайной силы ШАП отличаются от схожих состояний, развившихся без психогенной провокации или спровоцированных другими психотравмами, большей остротой и меньшей продолжительностью (табл. 1).
Острота психотических состояний, спровоцированных такими психотравмами, была во многом обусловлена их катастрофической значимостью. Психотравмы чрезвычайной силы, влекущие за собой непосредственную угрозу жизни или свободе личности, приводили к реактивным аффективно-шоковым состояниям с различными по глубине симптомами нарушенного сознания. Эти нарушения, про-
Таблица 1. Прогностическая роль различных психотравмирующих факторов при шизоаффективных психозах
Клинико-динамические Содержание психотравм Контроль
показатели шизофренического процесса чрезвычайной силы (n=24) эмоциональное лише-ние(n=72) конфликт (n=69) материаль-ныйущерб (n=51) (n=60)
Степень выраженности продуктивной симптоматики на момент госпитализации (РАМББ, П1) 35,9* 32,7 31,9 32,0 31,7
Наличие аутоагрессивного (в том числе суицидального) и гетероагрессивного поведения в психозе, % больных 37,5 54,2* 56,5* 29,4 35,0
Средняя продолжительность психоза, мес 3,6 5,4* 4,9* 3,6 3,1
Продолжительность последующей ремиссии, мес 15,3* 17,0* 14,8* 20,4 22,2
* р<0,05
Таблица 2. Прогностическая роль острых, неожиданных и хронических психотравмирующих факторов при шизоаффективных психозах
Клинико-динамические показатели шизофренического процесса Острота и неожиданность возникновения психотравм Контроль (n=60)
острые неожиданные (n=57) острые ожидаемые (n=63) хронические (n=75)
Степень выраженности продуктивной симптоматики на момент госпитализации РА^Б, П1 35,9* 30,3 31,9 31,7
Наличие аутоагрессивного (в том числе суицидального) и гетероагрессивного поведения в психозе, % больных 52,6* 38,1 52,0* 35,0
Средняя продолжительность психоза, мес 4,2 5,3* 4,8 * 3,1
Степень редукции психоза РАМББ (П1)-РАМЗЭ (П2) 18,1* 13,8 * 15,8 15,8
Продолжительность последующей ремиссии, мес 14,3* 14,9* 15,9* 22,2
* p<0,05
ецируясь на шизофренический «pathos», трансформировались в эндогенный психоз полиморфной клинической структуры с сочетанием психогенно обусловленных проявлений реактивного психоза (явлений псевдодеменции и пуэрилизма, состояний «двигательной бури» и «мнимой смерти» (по E. Kretsch-mer), тревожной депрессии с симптомами астазии-абазии и др.) и эндогенными нарушениями (острым чувственным бредом с онейроидно-кататонически-ми расстройствами). Стремительный темп развития и высокая тяжесть таких психозов предопределяли их кратковременный, нередко транзиторный характер. Продолжительность этих ШАП оказалась достоверно меньшей, чем в других группах (в среднем -3,6±2,4 мес).
Менее продолжительные, чем в контрольной группе, ремиссии отмечались после шизоаффективных психозов, спровоцированных эмоциональным лишением и конфликтом. Эти два варианта психотравмирующих факторов в целом оказались прогности-
чески наименее благоприятными для ШАП. Больные после столкновения с ними чаще совершали аутоагрессивные (в том числе суицидальные) и гетероагрессив-ные действия в психозе (54,2 и 55,6% соответственно). Сами психотические состояния у больных этих групп отличались достоверно большей продолжительностью (5,4±4,8 и 4,9±5,0 мес соответственно) и резистентностью к терапии.
Все психотравмирующие обстоятельства, за исключением материального ущерба, оказались прогностически неблагоприятными факторами для ШАП по данным отдаленного катамнеза. Продолжительность последующих ремиссий у этих больных была достоверно ниже, чем в контрольной группе. Эти психозы чаще рецидивировали, как правило после повторного воздействия того же психогенного фактора.
Прогностически благоприятными, практически по всем показателям, оказались аутохтонные ши-зоаффективные психозы и психозы, развившиеся после психических травм, связанных с материальным ущербом. Исходя из этого можно предположить, что эта категория психотравм относится к числу наименее значимых для пациентов с ШАП.
Прогноз ШАП также определялся остротой и неожиданностью возникновения предшествовавших психогенных факторов. Острота ШАП была наибольшей после их провокации острыми и неожиданными психотравмами (табл. 2).
Достоверные корреляции по этому параметру дают основания считать, что психогенное аффективное реагирование в ответ на острую и неожиданную психотравму (чаще - аффект острого страха, растерянности и недоумения) определяет высокую тяжесть и большую глубину аффективных и аффективно-бредовых составляющих, развившихся вслед за этим ШАП. Нередко на высоте этих психозов отмечались расстройства сознания и кататонические нарушения. Больные этой группы чаще других совершали ауто- и гетероагрессивные действия (52,6%). Между тем степень редукции психотических расстройств, отличавшихся такой острой симптоматикой, оказалась больше, чем в других группах, в том числе и в контрольной (на 18,1±8,1 баллов по шкале PANSS), что определяло высокое качество последующей ре-
-О-
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
миссии - отсутствие резидуальных расстройств, высокий уровень критики и комплайентности, сохранность личности. Таким образом, в целом острые и неожиданные психотравмирующие воздействия можно считать прогностически благоприятными в отношении спровоцированных ими ШАП.
Напротив, прогностически неблагоприятными факторами оказались острые ожидаемые и хронические психотравмы. Продолжительность психозов, спровоцированных ими, была достоверно большей (5,3±5,1 и 4,8±4,8 мес соответственно). Эти психозы хуже редуцировались, сохраняя после себя значительное количество резидуальных нарушений.
Отдельно заслуживает внимания тот факт, что у всех групп больных с психогенно спровоцированными ШАП продолжительность последующей ремиссии оказалась достоверно ниже, чем в группе аутохтон-ных ШАП. Высокая частота рецидивирования психо-генно-спровоцированных ШАП во многом обусловлена тем, что после редукции психоза актуальность большинства психотравмирующих факторов сохранялась высокой.
Прогностическая роль психотравмирующих факторов, предшествовавших развитию ШАП, во многом определялась механизмами (причинами) их возникновения.
Несмотря на то что ШАП, спровоцированные психотравмами, порожденными болезнью, по остроте и тяжести состояния были сопоставимы с аналогичными психозами у больных контрольной группы, большая их продолжительность, высокая частота аутоаг-рессивного (в том числе суицидального) и гетероаг-рессивного поведения в психозе и непродолжительность последующей ремиссии (табл. 3) позволяют отнести эту группу психогенных факторов к прогностически неблагоприятной в отношении ШАП.
Оставаясь относительно сохранными в эмоциональной сфере, эти больные после выписки из стационара крайне тяжело переносили изменение отношения к себе со стороны ближайшего окружения.
Таблица 3. Прогностическая роль различных по причине возникновения психотравмирующих факторов при шизоаффективных психозах
Клинико-динамические показатели шизофренического процесса Причины возникновения психотравм Контроль (п=60)
объективные, независящие от больного (п=87) возникающие в связи с особенностями личности больных (п=75) возникающие как следствие психопатологического поведения больных (п=27)
Наличие аутоагрессивного (в том числе суицидального) и гетероагрессивного поведения в психозе, % больных 37,9 52,0* 55,6* 35,0
Средняя продолжительность психоза, мес 4,1 4,7* 4,4 3,1
Продолжительность последующей ремиссии, мес 16,2* 18,4 18,0 22,2
* р<0,05
Следствием подобной стигматизации становились затяжные, во многом психогенно обусловленные дистимические состояния, которые еще больше ограничивали активность больных в отношении восстановления социального функционирования. Этим обстоятельством объясняются частые суицидальные попытки и более высокий процент регоспитализа-ций, приводящий в отдельных случаях к симптому «вращающихся дверей» и госпитализму.
В остальном каких-либо специфических прогностических факторов при психогенной провокации ШАП в зависимости от причин возникновения психогении выявлено не было.
Оценка прогностической роли психогенных факторов при обострениях параноидной шизофрении проводилась по тем же принципам. В отличие от больных ШАП, для пациентов параноидной шизофренией различные жизненные коллизии, приводившие к материальному лишению, оказывались значительно более актуальными. Рецидивы заболевания у этой группы больных были достоверно более тяжелыми, чем в контрольной группе (32,8±6,1 балла по PANSS). Тяжелое психогенное реагирование в ответ на такие стрессоры оказывалось достаточным для заострения непрерывно протекавших галлюцина-торно-бредовых расстройств. Больные этой группы вовлекали в бредовую систему участников происшествия. Иногда бредовые построения, сформировавшиеся после серьезных материальных потерь, трансформировались в нелепые парафренные идеи богатства. Аналогичными по остроте и тяжести психотических расстройств (33,3±6,3 балла по PANSS) оказались обострения параноидной шизофрении, спровоцированные психотравмами чрезвычайной силы (табл. 4).
У этих больных отмечалась определенная атипия психотических нарушений. Многолетние непрерыв-нотекущие проявления синдрома Кандинского «окрашивались» нехарактерными для параноидной шизофрении аффективно-бредовыми состояниями, развивавшимися по типу «озарения». В структуре этих состояний отмечались типичные для шизо-аффективного психоза явления бредовой дереализации, симптом инсценировки с фантастическим экспансивным чувственным бредом величия и элементами оней-роидного помрачения сознания. В отдельных случаях (реже, чем при ШАП) приступ сопровождался рудиментарными проявлениями истерических психозов или аффективно-шоковых реакций.
Продолжительность психотических рецидивов и последующих за ними ремиссий оказалась сопоставимой у больных основной и
О
Таблица 4. Прогностическая роль различных психотравмирующих факторов при параноидной шизофрении
Клинико-динамические Содержание психотравм Контроль
показатели шизофренического процесса чрезвычайной силы (п=33) эмоциональное лишение (п=57) конфликт (п=30) материальный ущерб (п=33) (п=47)
Степень выраженности продуктивной симптоматики на момент госпитализации (РАМББ, П1) 33,3* 32,1 30,2 32,8* 29,8
Наличие аутоагрессивного (в том числе суицидального) и гетероагрессивного поведения в психозе, % больных 72,7* 52,6* 50,0 45,5 38,3
Продолжительность последующей ремиссии, мес 6,8 6,2* 7,0 8,5 7,9
Среднее число рецидивов в год по результатам собственного катамнестического наблюдения 1,7* 1,9* 1,5 1,6 1,5
* р<0,05
Таблица 5. Прогностическая роль острых, неожиданных и хронических психотравмирующих факторов при параноидной шизофрении
Клинико-динамические показатели шизофренического процесса Острота и неожиданность возникновения психотравм Контроль (п=47)
острые неожиданные (п=63) острые ожидаемые (п=39) хронические (п=33)
Степень выраженности продуктивной симптоматики на момент госпитализации (РАМББ, П1) 32,8* 31,8 30,7 29,8
Наличие аутоагрессивного (в том числе суицидального) и гетероагрессивного поведения в психозе, % больных 52,4* 61,5* 54,5* 38,3
Средняя продолжительность психоза, мес 5,8* 4,5 5,1 4,6
Продолжительность последующей ремиссии, мес 5,3* 7,8 9,3 7,9
Среднее число рецидивов в год по результатам собственного катамнестического наблюдения 1,9* 1,5 1,4 1,5
* р<0,05
контрольной групп. Исключение составили лишь больные, перенесшие обострение параноидной шизофрении после психотравм, сопровождавшихся эмоциональным лишением. Эти пациенты острее других переживали утрату эмоционально значимого лица в связи с имевшимся у них дефицитом социальных связей. Кроме того, будучи инвалидами II группы, они оказывались лишенными опеки и подчас единственного источника материального существования. В результате формировались затяжные психотические состояния с субдепрессивной окраской. Этим объясняется высокий процент суицидальных попыток (52,6%), кратковременность ремиссионных периодов (6,2±4,8 мес) с формированием резистентных состояний и госпитализма. Среднегодовое количество рецидивов у этих больных оказалось достоверно большим, чем в контрольной группе (1,9±0,7).
В целом для больных параноидной шизофренией можно констатировать относительную прогности-
ческую неблагоприятность психотравм чрезвычайной силы и материального ущерба, абсолютную неблагоприятность психотравм, связанных с утратой эмоционально значимого лица, и отсутствие клинико-динамических изменений шизофренического процесса при столкновении с конфликтными ситуациями.
Прогностически крайне неблагоприятными для больных параноидной шизофренией оказались психические травмы, возникавшие остро и неожиданно. У больных этой группы (табл. 5) кроме более острых, чем в контрольной группе, рецидивов (32,8±7,2 балла по шкале PANSS) отмечались кратковременные ремиссии (5,3±5,1 мес) и крайне продолжительные периоды обострений психотической симптоматики (5,8±3,5 мес), приводившие к длительным и многократным госпитализациям (среднегодовое количество рецидивов - 1,9±0,8).
Острые и неожиданные психот-равмирующие обстоятельства, как правило, вызывали внезапную смену привычного жизненного стереотипа. Столкновение с острой психотравмой приводило к развитию продолжительных состояний тревожной растерянности. Стереотип течения болезни, не предполагавший развития очерченных аффективных нарушений, делал психогенное реагирование этих больных гипоаффективным. Вместо ожидаемых депрессивных переживаний формировались тревожно-бредовые нарушения, созвучные по содержанию с психотравмирующей ситуацией. Эта симптоматика впоследствии служила своеобразным катализатором к актуализации имевшихся до этого «базовых» галлюцинаторно-параноидных расстройств. В конечном итоге происходило психотическое рецидивирование параноидного процесса со значительным расширением бредовой фабулы.
Отдельного внимания заслуживает прогностическое значение различных по причине возникновения психотравм, столкновение с которыми провоцировало обострения параноидной шизофрении (табл. 6).
Психотравмирующие обстоятельства, возникавшие объективно и независимо от больных, провоцировали наиболее тяжелые психотические состояния (32,6±6,9 балла PANSS) с частым аутоагрессивным (в том числе суицидальным) и гетероагрессивным
О
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Таблица 6. Прогностическая роль различных по причине возникновения психотравми-рующих факторов при параноидной шизофрении
Клинико-динамические показатели шизофренического процесса Причины возникновения психотравм Контроль (n=47)
объективные, независящие от больного (n=75) возникающие в связи с особенностями личности больных (п=24) возникающие как следствие психопатологического поведения больных (п=24)
Степень выраженности продуктивной симптоматики на момент госпитализации (РАМББ, П1) 32,6* 28,1 31,6 29,8
Наличие аутоагрессивного (в том числе суицидального) и гетероагрессивного поведения в психозе, % больных 56,0* 50,0 62,5* 38,3
Степень редукции психоза РАМББ (П1)-РАМЗЭ (П2) 9,4 6,8* 8,4 9,0
Продолжительность последующей ремиссии, мес 6,2* 6,3 8,7 7,9
Среднее число рецидивов в год по результатам собственного катамнестического наблюдения 1,9* 2,0* 1,2 1,5
* p<0,05
поведением в психозе (56,0%), кратковременными ремиссиями (6,2±4,8 мес) и многократным рециди-вированием (1,9±0,7 рецидивов в год).
Наряду с этим к прогностически неблагоприятным можно было отнести и психотравмы, возникавшие вследствие неадекватного поведения процессуально искаженной личности. У этой категории больных параноидные состояния отличались особенно высоким уровнем терапевтической резистентности (степень редукции психоза - 6,8 балла по шкале PANSS). Больных выписывали из стационара с сохранявшимися в актуальности психотическими переживаниями, в связи с чем у них происходило частое рецидивирование психозов (2,0±0,2 рецидива в год). В группе больных с параноидными психозами, спровоцированными психотравмой, порожденной болезнью, отмечалась максимальная частота ауто-агрессивных (в том числе суицидальных) и гетероаг-рессивных поступков в психозе (62,5%).
Таким образом, прогностическое значение психотравмирующих факторов при шизоаффективном психозе и параноидной шизофрении различно и во многом зависит от содержания стрессового воздействия, остроты, внезапности и причины его возникновения.
Для больных шизоаффективным психозом прогностически неблагоприятными являются столкновения с острыми ожидаемыми и хроническими психотравмами, возникающими вследствие патологически измененного поведения больных и приводящими к эмоциональному лишению и конфликту с окружением. Для больных параноидной шизофренией прогностически неблагоприятными являются острые и неожиданные психотравмы чрезвычайной силы, материальный ущерб и эмоциональное лишение, возникающие объективно или как следствие расстройств личности.
В равной степени неблагоприятными для больных обеих групп оказались психотравмы, связанные с эмоциональным лишением (чаще - смерть близкого), а также психотравмирующие обстоятельства, порожденные самой болезнью (чаще - возникавшие как результат неправильного поведения измененной личности). Полученные результаты делают необходимой интенсификацию психотерапевтических и социореабилитационных профилактических мероприятий, направленных на формирование вокруг больных с психогенно-спровоцированными психозами шизофренического спектра эмоционально значимого микросоциума и выработку адаптационных поведенческих навыков. Очевидно, что дефицит этих мероприятий способствует ухудшению прогноза у таких больных. ■
О
Литература_
1. Амбрумова А.Г. Течение шизофрении по данным отдаленного катамнеза. - М., 1962.
2. Воловик В.М., Вид В.Д. Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных. - М., 1989. - С. 98-117.
3. Ильинский Ю.А. и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1988. - № 1. - С. 77-82.
4. Жариков Н.М., Иванова А.Е., Юриков А.С. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1996. - № 3. - С. 79-87.
5. Михайлова И.И., Ястребов В.С., Ениколопов С.Н. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2002. - Т. 7, № 102. - С. 58-65.
6. Наджаров Р.А. Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование. - М., 1972. - С. 16-76.
7. Трекина Т.А. Вопросы социальной и клинической психоневрологии. - М., 1967. - С. 48-49.
8. Caplan H.I., Sadock B.J. Клиническая психиатрия. - 1996.
9. Horan W.P., Kring A.M., Blanchard J.J. // Schizophr. Bull. -2006. - N 32 (2) - Р. 259-273.
10. Kennedy B.L. et al. // J. of the Kentucky State Medical Association. - 2002. - N 100 (9). - Р. 395-399.
11. Lawrie S.M. // Psychiatric Bulletin. - 1999. - N 23. -Р. 129-131.
12. Malzberg B. // Am. J. Psychiat. - 1937. - N 93. - P. 127-137.
13. Neria Y. et al. // J. of Consulting and Clinical Psychology. -2002. - N 70. - P. 246-251.
14. Odegard R. // Acta Psychiat. Scand. - 1932. - N 87. -P. 231-233.
15. Olbrich R. // Der Nervenarzt Medizin J. - 1987. - N 58. -P. 65-71.
16. Parsons C, Patrick J. et al. // Health Bulletin. - 1996. -N 54 (3). - P. 201-203.
17. Putnam F.W. et al. // J. Nerv. Ment. Dis. - 1996. - N 184 (11). P. 673-679.
18. Rosen B., Klein D.F. // J. Nevr. Ment. Dis. - 1971. - N 152 (1). P. 17-22.
19. Shepherd M. // British J. Psychiatry. - 1978. - N 133. P. 289-298.
20. Soloff P.H. et al. // J. Clin. Psychiat. - 1987. - N 48 (4). P. 155-157.
Информация
Министерство здравоохранения и социального развития РФ совместно с Российской академией медицинских наук в соответствии с планом научно-практических мероприятий на 2008 г. проводят 16-20 июня 2008 г. в г. Архангельске научно-практическую конференцию с международным участием «Экология психического здоровья: взаимодействие образования, науки и практики в современной психиатрии».
Конференция состоится в Северном государственном медицинском университете (СГМУ) по адресу: 163000, г. Архангельск, Троицкий просп., д. 51.
Основные вопросы конференции:
1. Экология психического здоровья.
2. Непрерывное психиатрическое образование: проблемы и перспективы.
3. Междисциплинарное взаимодействие в охране психического здоровья населения: подготовка специалистов и оценка эффективности работы.
4. Синергетика психических расстройств и зависимого поведения.
5. Этнопсихиатрические аспекты психического здоровья.
6. Внедрение новых научных разработок.
Научная программа конференции включает пленарные доклады, научные симпозиумы, дискуссии, деловые встречи. В рамках конференции планируется тематический семинар по проблемам организации психиатрической и наркологической помощи населению отдаленных островных территорий Европейского Севера России с посещением Соловецкого архипелага.
Телефон для справок в Архангельске: (8182) 20-16-01, 28-57-66;
факс: (8182) 26-32-26; e-mail: ipp@nsmu.ru Харькова Ольга Александровна. По финансовым вопросам обращаться к Ипатовой Татьяне Сергеевне
по тел.: (8182) 28-57-55. Текущую информацию можно найти на сайте: www.nsmu.ru
"О"
