CC BY
122
№ 2 2011
Прогностическое значение психотравмы при психозах спектра
А.А. Шмилович ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва
В работах, посвященных изучению предикторов манифестации, патокинеза и прогноза психозов шизофренического спектра, как правило, постулируется положение о том, что психогения не имеет принципиального прогностического и патодинамического значения при шизофрении, а лишь отчасти участвует в манифестации процесса и «...по мере его дальнейшего развития ее значение в становлении клинической картины и прогнозе болезни угасает» [6]. Сторонники этой точки зрения [8] утверждают, что связь между интенсивностью психотравмы и тяжестью шизофренического психоза отсутствует, а психогенные реакции при шизофрении имеют свои независимые механизмы развития и связаны, прежде всего, с особенностями личности больных.
Между тем ряд авторов придают психотравмирующему воздействию не только провоцирующее, но и прогностическое значение в развитии психозов шизофренической природы [1, 4, 9, 13].
Отмечая определенное участие психогенного фактора в манифестации, клиническом оформлении и динамике шизофренических психозов, исследователи расходятся во мнении относительно прогностической роли психотравмы у больных шизофренией. Одни считают, что прогностическое значение для психозов шизофренического спектра имеет лишь сам факт стрессорного воздействия, вне зависимости от его содержания, интенсивности и индивидуальной значимости [2, 11]. Другие выделяют определенную группу специфических психогенных воздействий, к которым больные шизофренией наиболее уязвимы. Именно эти психотравмирующие обстоятельства, по мнению авторов, чаще других провоцируют психозы шизофренического спектра [3, 5, 7]. Так, была обнаружена особая чувствительность к таким психотравмирующим ситуациям, как изменение общественного положения [10], утрата объекта любви [12].
В целях определения прогностической роли психогенных факторов, провоцирующих манифестацию и рецидивирование психозов шизофренического спектра, проведено лонгитудинальное исследование 320 больных шизоаффективным психозом и параноидной шизофренией, стационированных в период с 2001 по 2010 г. в ГПБ № 1 им. Н.А. Алексеева с указанными психотическими состояниями. Основную группу (213 больных) составили пациенты, у которых психотическая симптоматика развилась в условиях хронического или острого психотравмирующего воздействия. Контрольная группа (107 пациентов) состояла из больных, у которых те же психотические состояния манифестировали или рецидивировали спонтанно без предварительной психогенной провокации. Распределение больных в основной и контрольной группах по социо-демографическим показателям (пол, возраст, образование, социо-профессиональный статус, семейное положение, материальный достаток), а также по таким клинико-динамическим характеристикам, как возраст манифестации процесса, продолжительность заболевания, количество предшествовавших обостре-
ний, частота обострений и степень комплаенса, оказалось статистически сопоставимым, что определило достаточную рандомизацию для проведения достоверных корреляционных исследований.
Сопоставление основной и контрольной групп проводилось по ряду формальных и объективных клинико-диагностических характеристик эндогенного заболевания, имеющих прогностическое значение. Помимо оценки факторов непосредственного прогноза, проводимой в общей выборке больных (320 пациентов), ряд прогностических показателей определялся в катамнестической группе - пять лет собственного ка-тамнестического наблюдения за 153 больными общей выборки- 47,8 %.
КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОГЕННОГО ПРОЦЕССА, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ ПРОГНОСТИЧЕСКОГО ЗНАЧЕНИЯ ПСИХОГЕННОЙ ПРОВОКАЦИИ ПСИХОЗОВ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА
1. Степень выраженности продуктивной симптоматики на момент госпитализации (острота и тяжесть психоза). Для определения этого показателя оценивалась степень выраженности продуктивных психотических симптомов в первый день госпитализации по 7-балльной шкале позитивных синдромов PANSS (7 показателей). Для параметрического сопоставления рассчитывался средний балл по этой шкале в сравниваемых группах.
2. Наличие аутоагрессивного (в т. ч. суицидального) и гетероагрессивного поведения в психозе. Ауто- и гетероагрессия фиксировалась только в тех случаях, когда имелись достоверные объективные сведения со слов родственников о подобном поведении больных перед стационированием или такое поведение наблюдалось в период собственного наблюдения за пациентами в стационаре. Учитывались только те проявления агрессии/аутоагрессии, источником которых являлись психотические переживания. В таких случаях этот показатель становился прямым отражением высокой степени тяжести психотического состояния. Наличие деструктивного и аутоагрессивного поведения в психозе, даже при относительно невыраженных клинических симптомах, определяло грубые нарушения социального функционирования больных, что давало основания причислять такой психоз к категории тяжелых психопатологических состояний.
3. Продолжительность госпитализации (количество койко-дней). Безусловно, одним из наиболее прогностически значимых клинико-динамических показателей эндогенного процесса является продолжительность острого психотического состояния, ставшего причиной стационирования в психиатрическую больницу. Однако определить этот показатель достаточно правдоподобно фактически невозможно. Большая часть приступов и обострений шизофренического процесса развивается постепенно. На манифестном этапе психоза пациентам нередко достаточно продол-
!?!"! @!
жительное время удается контролировать свое поведение, не обнаруживая при этом признаков болезни. Аналогичные сложности возникают и при констатации сроков завершения приступа или обострения. Тем не менее косвенно определить длительность манифеста/рецидива психоза шизофренического спектра можно, используя формализованный показатель продолжительности госпитализации (количество койко-дней). Этот параметр во многих исследованиях используется как основной в оценке тяжести течения болезненного процесса. В прогностическом отношении продолжительность госпитализации является достаточно чувствительным параметром, так как имеет прямое отношение к степени нарушения социального функционирования больного, уровня его стигматизации, комплаенса и др.
4. Относительная степень редукции психоза. Вначале рассчитывалась арифметическая разница между усредненными значениями шкалы позитивных симптомов PANSS при поступлении и в момент выписки. Затем вычислялся процент редукции психотической симптоматики. Таким образом определялась процентная величина редуцированной психотической симптоматики относительно ее максимального значения, регистрируемого при поступлении.
5. Темп редукции психоза (средний процент психотических симптомов, редуцировавшихся за один койко-день). Для установления этой величины бралось отношение степени редукции психоза, измеряемой в процентах с помощью шкалы PANSS, к общей продолжительности госпитализации (общее количество койко-дней):
СРП : ПГ,
где СРП - степень редукции психоза в процентах по шкале позитивных синдромов PANSS, а ПГ - продолжительность госпитализации. Фактически этот показатель позволил условно и усредненно определить степень редукции психоза за один койко-день.
6. Прогностический анализ в катамнестичес-кой группе. Средняя продолжительность последующей ремиссии (в днях).
A. Среднее суммарное число психиатрических койко-дней за пять лет катамнестического наблюдения.
B. Средний процент нарастания баллов по шкале негативных симптомов PANSS за пять лет.
C. Социальный прогноз (потеря работы, инвалидиза-ция, потеря семьи).
Эти показатели позволили оценить долгосрочный прогноз психогенной провокации психозов шизофренического спектра.
Определение динамических показателей осуществлялось путем собственных пятилетних катамнести-ческих наблюдений за 153 больными общей выборки (47,8 %). Соотношения количества больных в основной и контрольной группах шизоаффективного психоза и параноидной шизофрении в катамнестической группе было сопоставимым с аналогичными соотношениями общей выборки. В состав катамнестической группы входили 95 больных шизоаффективным психозом (57 - основной группы и 38 - контрольной) и 58 больных параноидной шизофренией (42 - основной группы и 16 - контрольной).
Продолжительность последовавшей после выписки ремиссии выявлялась по данным объективного ката-мнеза, собранного со слов родственников. Учитывалось время до рецидива, за который принимались только психопатологические состояния психотического регистра. Среднее суммарное число психиатрических койко-дней за пять лет, безусловно, является факультативным прогностическим признаком, так как зависит далеко не только от медицинских факторов. Нередко затяжные стационирования были обусловлены
Рис. 1. Острота и тяжесть продуктивных симптомов у пациентов шизоаффективным психозом и параноидной шизофренией в случае их психогенной провокации и аутохтонного развития
33,1
31,7
32,1
29,8
Шизоаффективный психоз
Параноидная шизофрения
Основная группа
| | Контрольная группа
разнообразными социальными проблемами, без решения которых невозможно было выписать пациента. Тем не менее данный показатель также может быть использован для прогностических исследований, поскольку эти социальные проблемы всегда являлись следствием психического заболевания и косвенно характеризовали его тяжесть. Отдельно проводилась оценка выраженности нарастания дефицитарных расстройств (с использованием формальных параметров негативной шкалы PANSS). Помимо этого, определялись изменения показателей социального, семейного и профессионального функционирования за пятилетний период.
Средняя степень выраженности продуктивной симптоматики на момент госпитализации
Средняя степень выраженности продуктивной симптоматики на момент госпитализации (острота и тяжесть психоза) оказалась несколько выше в основных группах как при шизоаффективном психозе, так и при параноидной шизофрении (рис. 1). Несмотря на отсутствие достоверной разницы по этому показателю, можно говорить о том, что психогения создает определенные условия для более тяжелого протекания психоза в обеих клинических группах. Это обстоятельство подтверждает тот факт, что особенная разница в основной и контрольной группах была обнаружена по субшкалам П4 «Возбуждение» и П7 «Враждебность». Иными словами, поведенческое
Рис. 2. Острота и тяжесть психогенно спровоцированных шизоаффективных психозов и обострений параноидной шизофрении в зависимости от характера психотравмирующего воздействия
35,9*
ЯЯ я
32,8
2 <Л
X </>
£2 > а
3 °
0 5
1 °
(О с
5 2
40
35 30 25 20 15 10 \ 5
0
Шизоаффективный психоз Параноидная шизофрения | Психотравма чрезвычайной силы | Конфликт
| | Эмоциональное лишение \^\ Материальный ущерб
№ 2 2011
№ 2 2011
Рис. 3. Доля больных с деструктивным поведением в психозе
Основная группа
Контрольная группа
«оформление» психоза в случае его психогенной провокации становится более брутальным.
Анализ этого же показателя у больных основных групп в зависимости от содержания и характера провоцирующей психотравмы показал, что наиболее тяжелые шизоаффективные психозы и приступы параноидной шизофрении развивались после столкновения с психотравмами чрезвычайной силы (рис. 2), а при параноидной шизофрении высокая острота психотических состояний наблюдалась также после эмоционального лишения и материального ущерба.
Высокая острота психотических состояний, спровоцированных психотравмами чрезвычайной силы, была во многом обусловлена их катастрофической значимостью и внезапностью, неожиданностью возникновения. Большая значимость ситуаций эмоционального лишения для больных параноидной шизофренией, о которой говорилось выше, создавала необходимые предпосылки для более тяжелого протекания психоза. Психотравмы, приводившие к материальному ущербу, для больных параноидной шизофренией также оказались прогностически менее благоприятными относительно остроты последовавшего за ними психоза.
Аутоагрессивное (в т. ч. суицидальное) и гетероагрессивное поведение в психозе
Ауто- и гетероагрессию традиционно относят к объективным показателям тяжести психического состояния. Принимая во внимание спорность этого утверждения, было решено, тем не менее, использовать этот критерий для сравнения основной и контрольной групп. Необходимо отметить, что агрессивные (аутоагрессивные) действия пациентов основной группы нередко не были связаны с эндогенными психотическими нарушениями, а являлись прямым следствием или проявлением психогенных нарушений или расстройств личности. Это обстоятельство во многом объясняет преобладание случаев психозов, сопровождавшихся агрессией и аутоагрессией у больных основной группы (рис. 3). Таким образом, предшествующая приступу психотравма «окрашивает» психоз в социально неприемлемые агрессивные и аутоагрессивные формы поведения, что становится причиной неблагоприятного прогноза основного заболевания. Близкие и родственники больных основной группы в связи с этим в значительно большей степени стигматизируют пациентов, что создает дополнительные условия для микросоциальной психотравматизации больных.
Анализ случаев психогенно спровоцированных психозов с агрессивным/аутоагрессивным поведением показал, что в группах шизоаффективного психоза и параноидной шизофрении это случалось с различной частотой в зависимости от характера предшествовавшей психозу психотравмы. Достоверно большая частота суицидальных и агрессивных действий во время шизо-аффективного психоза была в случаях его провокации ситуациями эмоционального лишения и конфликта. При параноидной шизофрении деструктивное поведение в психозе возникало чаще после психотравм чрезвычайной силы (рис. 4). Как известно, эмоциональное
Рис. 4. Доля больных с деструктивным поведением в шизоаффективном психозе и при параноидной шизофрении в случаях их провокации различными психотравмами
£
ю 0
Шизоаффективный психоз Параноидная шизофрения | Психотравма чрезвычайной силы Ц Конфликт
| | Эмоциональное лишение Ц Материальный ущерб
лишение, особенно смерть близкого родственника, супруга, наиболее часто приводит к развитию депрессивных форм психогенных расстройств. При шизоаф-фективных психозах, насыщенных аффективными переживаниями, этот психогенно-депрессивный «вклад» психотравмы оказывался достаточным для появления суицидальных тенденций. В случаях появления конфликтогенных аффективных (преимущественно дис-форических) расстройств у больных шизоаффектив-ным психозом эти нарушения оказывались более выраженными и брутальными за счет общего аффективного напряжения, свойственного начальному этапу этого эндогенного психоза. В результате, те дисфории, которые в прошлом достаточно легко и быстро проходили, во время шизоаффективного психоза, как правило, реализовывались в агрессивные поступки с социально значимыми для больного последствиями.
При параноидной шизофрении психотравмы чрезвычайной силы чаще становились источником деструктивного поведения в связи с тем, что у этих больных процесс «рационализации» психотравмы происходил паралогично. Кривая логика делала более приемлемым в этих случаях аутоагрессивное, а не избегающее поведение.
Психотравмы, становившиеся причиной эмоционального лишения, несмотря на высокую значимость для больных параноидной шизофренией, не способствовали развитию или утяжелению суицидогенных депрессивных расстройств.
То же можно сказать и относительно конфликтных психотравм. По-видимому, гипоаффективный тип реагирования больных параноидной шизофренией, связанный со значительной дефицитарностью в эмоциональной сфере, предотвращает возникновение и реализацию суицидальных тенденций при столкновении с психотравмами, не несущими за собой непосредственную угрозу жизни или свободе личности. Несмотря на высокую значимость для больных параноидной шизофренией психотравмирующих ситуаций, повлекших за собой материальный ущерб, эта категория психотравм не оказалась прогностически неблагоприятной в отношении ауто- или гетероагрес-сивного поведения в психозе. У этих пациентов подобное поведение, как правило, являлось отражением эндогенных галлюцинаторно-бредовых переживаний, а не психогенных нарушений.
Продолжительность госпитализации (среднее количество койко-дней)
Среднее количество койко-дней, проведенных в стационаре в связи с развитием манифестного или
Рис. 5. Средняя продолжительность стационарных койко-дней, проведенных по поводу психозов шизофренического спектра больными основной и контрольной групп
X (О Л И
ц
?“■
і ° II I
Э О
77,3
Шизоаффективный психоз Параноидная шизофрения Основная группа \^\ Контрольная группа
повторного приступа/обострения шизоаффективно-го психоза / параноидной шизофрении - показатель условный. На продолжительность госпитализации могли повлиять не только психопатологические, но и социальные факторы. В некоторых случаях причиной задержек с выпиской служили сомато-невроло-гические расстройства. Тем не менее, полагая, что эти артефакты могли с одинаковой вероятностью иметь место во всех сравниваемых группах, результаты сравнения по этому показателю можно считать корректными (рис. 5).
Как видно из диаграммы, при параноидной шизофрении продолжительность госпитализаций была значительно больше, чем при шизоаффективных психозах. При этом психогенная провокация параноидного психоза не оказала существенного влияния на продолжительность госпитализации.
В группе шизоаффективных психозов эта разница оказалась заметной. Пациенты с психогенно спровоцированными шизоаффективными психозами провели в стационаре в среднем на полмесяца больше, чем больные со спонтанными приступами аналогичной структуры. Полученные результаты позволяют предположить, что психическая травма в большей степени усложняет и делает более резистентным шизоаф-фективный психоз, нежели приступ параноидной шизофрении.
У больных с аффективно-бредовыми приступами, развившимися в условиях психогенной провокации, оказывались более устойчивыми к терапии тревожнодепрессивные нарушения, выходившие на первый план после редукции острых бредовых симптомов. Подобный депрессивный «хвост» острого шизоаффективно-го психоза нередко приобретал черты эндореактивности, когда к аффективным нарушениям присоединялись истерические, тревожно-фобические и другие неврозоподобные нарушения, препятствующие своевременной выписке. В отдельных случаях, когда психотравмирующая ситуация, спровоцировавшая приступ, сохраняла свою актуальность и пациенту после выписки предстояло неизбежно вновь с ней столкнуться, наблюдался феномен «условной выгодности болезни». Пребывание в стационаре становилось способом избегания психотравмы, что в последующем являлось причиной формирования госпитализма.
Распределение больных основной группы по продолжительности госпитализации и характеру психотравмирующего воздействия показано на рис. 6.
Как видно из диаграммы, у больных параноидной шизофренией наиболее продолжительными были госпитализации по поводу психозов, спровоцирован-
Рис. 6. Средняя продолжительность стационарных койко-дней в зависимости от характера спровоцировавшей психоз психотравмы
100
60
$ 40
87,5
84,3
72,4
- 33,2
і
Шизоаффективный психоз Параноидная шизофрения | Психотравма чрезвычайной силы Ц Конфликт | | Эмоциональное лишение \^\ Материальный ущерб
ных конфликтами и ситуациями, приведшими к материальному ущербу. При шизоаффективных психозах наибольшая продолжительность стационирова-ния была у пациентов, столкнувшихся в преддверии приступа с эмоциональным лишением. Конфликты также провоцировали относительно более затяжные шизоаффективные психозы.
Анализируя полученные данные, можно заключить, что социально-дезадаптирующее (продолжительность стационирования) влияние при психозах шизофренического спектра (особенно при шизоаф-фективном психозе) в большей степени имеют конфликты - ситуации, при которых пациенты сталкивались с тяжелыми трудноразрешимыми разногласиями на работе и в семье, в результате чего происходило увольнение, понижение в должности, разрыв семьи. К отмеченным ситуациям относились и конфликты с ближайшим окружением, приводившие к унижению чести и достоинства личности, случаи дискриминации пациентов в связи с наличием у них психического заболевания (стигматизация).
Помимо этого, обращает на себя внимание высокий показатель продолжительности госпитализации в связи с шизоаффективными психозами, развившимися после эмоционального лишения, как правило, после трагической гибели родственника. Это лишний раз подчеркивает тот факт, что при шизоаффек-тивных психозах острые реакции горя существенно усложняют и удлиняют эндореактивный этап развития приступа, а также повышают терапевтическую резистентность постпсихотических депрессий.
Необходимо отметить также, что выше средней оказалась продолжительность стационирования больных параноидной шизофренией с обострениями после ситуаций, приводивших к материальному ущербу. Имущественные лишения, возникавшие в результате обмана, мошеннических действий, преступлений или по причине потери единственного кормильца, для этой категории больных становились фактически невосполнимыми, что являлось причиной формирования рентных установок по отношению к психиатрической больнице и приводило к аггравации психотических нарушений и увеличению продолжительности госпитализации.
Степень редукции психоза
Этот показатель рассчитывался с использованием шкалы PANSS. Дважды (при поступлении и перед выпиской) оценивались только значения подшкалы позитивных симптомов, включающей в себя 7 показателей: «бред», «расстройства мышления», «галлюци-
№ 2 2011
№ 2 2011
Рис. 7. Степень редукции психоза у больных основной и контрольной групп
Шизоаффективный психоз Параноидная шизофрения Щ Основная группа \^\ Контрольная группа
нации», «возбуждение», «идеи величия», «подозрительность, идеи преследования» и «враждебность». Процент редукции этих показателей, ранжированных по 7-балльной шкале, показан на рис. 7. Для получения достоверной картины степени редукции психотических расстройств, минимальное значение показателей шкалы PANSS принималось за ноль, а максимальное - за 6 баллов.
Как видно из диаграммы, степень редукции психотической симптоматики при параноидной шизофрении была на порядок ниже, чем при шизоаффектив-ных психозах. Различия внутри каждой из клинических групп между психогенно спровоцированными и аутохтонными психозами оказались недостоверными, т. е. удельный вес психотических симптомов, подвергшихся терапевтической редукции, оказался приблизительно одинаковым. Из этого можно сделать заключение, что психическая травма в целом не влияет на потенциальную обратимость психотических нарушений, т. е. на курабельность больных.
Сравнение этого показателя в основной группе обнаружило незначительные различия при сопоставлении психозов, спровоцированных психическими травмами различного содержания (рис. 8). Из диаграммы видно, что в обеих клинических группах показатели сопоставимы, однако психозы шизофренического спектра, развивавшиеся после психотравм чрезвычайной силы, редуцировались в меньшей степени, нежели аналогичные состояния, спровоцированные другими психотравмирующими обстоятельствами.
Остававшиеся в психическом статусе перед выпиской 16 % психотических симптомов у больных ши-
зоаффективными психозами и 51,8 % - у больных параноидной шизофренией во многом отражали содержание чрезвычайной ситуации, спровоцировавшей психоз. Так, например, больной параноидной шизофренией, поступивший с обострением после попадания в ситуацию теракта в метро, к выписке перестал галлюцинировать, отмечал значительное уменьшение тревоги, был гораздо менее подозрительным, однако от поездок в транспорте категорически отказывался по бредовым мотивам (преследователи). Пациент с шизоаффективным психозом, развившимся после попадания в ДТП, к выписке демонстрировал абсолютную критику к перенесенному состоянию, был аффективно стабилен, однако эпизодически отмечал состояния в виде внезапного наплыва мыслей с ретроспекцией переживаний психотического периода и насильственной визуализацией отдельных обстоятельств аварии (рудиментарные обманы восприятия).
Темп редукции психоза (средний процент психотических симптомов, редуцировавшихся за один койко-день)
Бесспорно, этот прогностический показатель -условный, так как не учитывает большое количество факторов, являвшихся причинами преждевременной выписки из больницы или, наоборот, клинически необоснованной пролонгации стационирования. Тем не менее, полагая, что эти артефакты с одинаковой долей вероятности могли возникнуть у больных разных групп сравнения, этот показатель принято было также учитывать в оценке прогностической значимости психических травм при психозах шизофренического спектра. Кроме этого, автор отдает себе отчет в том, что редукция психозов происходила не линейно. Так, например, достаточно часто основная часть психотических расстройств редуцировалась в течение первых одной-двух недель стационирования, при этом оставшаяся (значительно меньшая) часть психоза подвергалась редукции на протяжении последующих 4-10 недель. Игнорирование этого обстоятельства при подсчете данного показателя не уменьшает его прогностической значимости, так как в данном случае оценивался не характер, а средняя скорость (темп) редукции психоза. Расчеты проводились по формуле СРП : ПГ,
где СРП - степень редукции психоза по шкале позитивных синдромов PANSS (в процентах), ПГ - продолжительность госпитализации (в койко-днях).
Результаты сопоставления этого показателя у больных основной и контрольной групп показаны на рис. 9.
Темп редукции шизоаффективных психозов, как и ожидалось, оказался в три раза выше, чем при пара-
Рис. 8. Степень редукции психозов шизофренического спектра, спровоцированных различными психотравмами________________
100 80 60 ^ 40 20
89,4
86,7
2 50,3 51,2 505
Шизоаффею-ивный психоз Параноидная шизофрения | Психотравма чрезвычайной силы | Конфликт | | Эмоциональное лишение
| | Материальный ущерб
Рис. 9. Темп редукции спонтанных и психогенно-спровоцированных психозов шизофренического спектра (процент психопатологической продукции, редуцировавшейся за один койко-день)
| Основная группа \^\ Контрольная группа
Рис. 10. Темп редукции психозов шизофренического спектра в зависимости от содержания спровоцировавшей их психотравмы (процент психопатологической продукции, редуцировавшейся за один койко-день)
Шизоаффективный психоз Параноидная шизофрения
| Психотравма чрезвычайной силы Ц Конфликт
| | Эмоциональное лишение Ц Материальный ущерб
Рис. 11. Средняя продолжительность ремиссии после психозов шизофренического спектра в основной и контрольной группах (дни)
800 -
688,2
700 - -----------
Шизоаффективный психоз Параноидная шизофрения
| Основная группа \^\ Контрольная группа
ноидной шизофрении. В обеих клинических группах, в особенности в группе шизоаффективного психоза, спонтанные обострения редуцировались быстрее, чем психогенно спровоцированные. Это обстоятельство также обозначает прогностически неблагоприятную роль психотравмы при психозах шизофренического спектра. Можно говорить о том, что психотравмирующее воздействие, усложняющее клиническую картину психоза, делая его полиморфным и эндореактив-ным, замедляет положительную динамику состояния в процессе психофармакотерапии, отсрочивая наступление ремиссии.
Различные по содержанию психотравмы замедляли темп редукции психоза по-разному (рис. 10).
В группе больных параноидной шизофренией содержание психотравмирующего воздействия не играло принципиальной роли в том, насколько медленнее будет редуцироваться психоз. При шизоаффективных психозах этот показатель был особенно неблагоприятным в случаях, когда приступы провоцировались ситуациями эмоционального лишения и конфликта. Эти психотравмы в большей степени усложняли аффективную составляющую психозов, которая оказывалась более резистентной к психофармакотерапии, а так как психотическая продукция при этих формах тесно связана с аффектом (в большинстве случаев -конгруэнтна ему), то и она оказывалась более устойчивой к традиционному антипсихотическому лечению. Темп редукции шизоаффективных психозов, спровоцированных эмоциональным лишением или конфликтом, был в два раза медленнее, чем в случаях их провокации другими психотравмами.
Прогностический анализ в катамнестической группе (153 больных общей выборки)
Продолжительность последующей ремиссии (в днях). В большинстве случаев катамнез собирался при повторной госпитализации в стационар. Некоторые больные на протяжении установленного катамнести-ческого периода наблюдались амбулаторно, что позволяло поддерживать с ними связь и оценивать их состояние вне больницы. Под ремиссией при шизоаф-фективном психозе понималось состояние полного отсутствия каких-либо психотических нарушений. При этом допускалось наличие субклинических аффективных расстройств и неврозоподобных нарушений. Критерии ремиссии при параноидной шизофрении были менее жесткими. В первую очередь учитывался социальный статус больных. Допускалось наличие психотических симптомов (преимущественно
галлюцинаторно-бредовых), если их проявления не дезорганизовывали поведение пациентов. Средняя продолжительность ремиссии после психогенно спровоцированных и спонтанных психозов шизофренического спектра продемонстрирована на рис. 11.
При параноидной шизофрении принципиального различия в продолжительности ремиссии после психогенно спровоцированного и спонтанного психозов не было. В среднем, больные параноидной шизофренией находились вне психоза (или вне обострения непрерывных психотических расстройств) около 7-8 месяцев. Среди пациентов с шизоаффективным психозом по этому показателю выявлена достоверная разница в основной и контрольной группах. Психотравма ухудшала прогноз, сокращая последующую ремиссию в среднем почти на полгода (около 5,5 месяцев). Одним из объяснений такого прогностического неблагополучия может служить низкий уровень комплаенса больных, перенесших шизоаффектив-ный психоз и вернувшихся в психотравмирующую среду. Эндогенные аффективные расстройства (преимущественно - депрессивные), возникавшие у них после выписки и представлявшие из себя резидуальную тимопатию, расценивались больными и их ближайшим окружением как естественная психологическая реакция на стресс. В результате подобной психологизации недооценивалась значимость приема поддерживающей терапии и наблюдения врача-пси-хиатра, что определяло меньший, чем в контрольной группе, комплаенс, частое рецидивирование и короткие ремиссии. Распределение больных по продолжительности последующей ремиссии в зависимости от характера психотравмы, спровоцировавшей психоз, показано на рис. 12.
Психотравмы чрезвычайной силы оказались самыми неблагоприятными по этому показателю как в группе шизоаффективного психоза, так и в группе параноидной шизофрении. Помимо этого, меньше среднего показателя оказалась продолжительность ремиссий после шизоаффективных психозов, спровоцированных конфликтом, и обострений параноидной шизофрении, спровоцированных эмоциональным лишением и материальным ущербом. Ремиссии в этих ситуациях оказывались короче в связи с тем, что последствия этих стрессов, которые пациенты в полной мере начинали осознавать только после выхода из психоза (после выписки из стационара), сами по себе несли дополнительную психотравмирующую нагрузку, вновь вызывая невротические и аффективные расстройства, которые уже по «проторенному пути» трансформировались в психотический рецидив.
№ 2 2011
№ 2 2011
Рис. 12. Продолжительность ремиссии после психозов шизофренического спектра, спровоцированных различными психотравмами
800
700
600
500
5 400 X
^ 300 200 100
632,4
527,0 474>3 -------- 458.8
288,3
241,8 244,9
164,3
■
Шизоаффективный психоз Параноидная шизофрения | Психотравма чрезвычайной силы Ц Конфликт | | Эмоциональное лишение \^\ Материальный ущерб
Среднее суммарное число психиатрических койко-дней за пять лет катамнестического наблюдения. При
подсчете данного показателя учитывались все госпитализации в психиатрические больницы, связанные с развитием психотических состояний. Не принимались в расчет дни, проведенные в санаторных отделениях, клиниках неврозов, лечение в режиме дневного стационара. Как уже отмечалось, этот прогностический параметр напрямую не отражает истинного прогноза психозов шизофренического спектра, так как продолжительность госпитализаций может зависеть далеко не только от медицинских факторов. Однако, если следовать утверждению, что тяжесть психического заболевания определяется прежде всего его социально дезадаптирующим влиянием, то именно продолжительность пребывания в больнице (вне дома) оказывается одним из наиболее объективных (хотя и формальных) прогностических критериев. На рисунке 13 показано соотношение среднего количества стационарных кой-ко-дней за пять лет катамнестического наблюдения у больных основной и контрольной групп.
Различия в основной и контрольной группах по количеству койко-дней за пятилетний период не были достоверными. Однако как при шизоаффективных психозах, так и при параноидной шизофрении выявлено увеличение этого показателя приблизительно на три недели в тех случаях, когда имела место психогенная провокация приступов. Надо отметить, что у большей части пациентов основной группы повторные психозы, развившиеся в катамнезе, также были психогенно спровоцированы. По-видимому, этим
Рис. 13. Среднее количество койко-дней за пятилетний катамнестический период
200
150
174,9
152,9
113,7
Шизоаффестивный психоз Параноидная шизофрения | Основная группа [^] Контрольная группа
Рис. 14. Среднее количество катамнестических койко-дней в зависимости от содержания психотравмы___________________
196,3
100
50
175,7
165,3
172,6
144,7
Шизоаффективный психоз Параноидная шизофрения | Психотравма чрезвычайной силы | Конфлик!
| Эмоциональное лишение
Материальный ущерб
можно объяснить выявленные различия. Частота рецидивов (госпитализаций) и их продолжительность оказывалась несколько большей, чем в контрольной группе. Психотические рецидивы в основной группе чаще проявлялись социально опасными и аутоагрессивными поступками, в связи с чем многие психотические состояния, которые у больных контрольной группы не отражались в поведении подобными действиями и обходились без стационирования (на амбулаторной терапии), оказывались причиной недобровольной госпитализации. Кроме прочего, нельзя исключать и психологические причины, в связи с которыми стационирования части больных основной группы учащались и удлинялись - подсознательное (или осознанное) избегание стрессовой ситуации, условная (или безусловная) «выгодность» психоза (госпитализации). Распределение больных по среднему количеству койко-дней за пятилетний катамне-стический период в зависимости от содержания психотравмы показано на рис. 14.
Обращает на себя внимание тот факт, что именно ситуация эмоционального лишения (чаще - смерть близкого человека) приводила к учащению и удлинению госпитализаций как при шизоаффективном психозе, так и при параноидной шизофрении, что косвенно подтверждает формирование у пациентов эндогенными психозами психологического механизма избегания ситуации одиночества. Также выявлено достоверное увеличение числа госпитальных дней у пациентов шизоаффективными психозами, спровоцированными конфликтами. Эти больные, будучи более социально адаптированными, чем пациенты параноидной шизофренией, оказывались особенно чувствительными к конфликтным ситуациям на работе и в семье, когда возникала реальная угроза увольнения или разрыва семейных отношений. В случаях нераз-решения таких конфликтов каждый последующий психоз оказывался продолжительнее предыдущего.
Средний процент нарастания баллов по шкале негативных симптомов PANSS за пять лет. Этот показатель рассчитывался с использованием шкалы PANSS. Дважды (перед выпиской из стационара после психогенно спровоцированного психоза и через пять лет) оценивались значения подшкалы негативных симптомов, включающей в себя 7 показателей: «притупленный аффект», «эмоциональная отгороженность», «трудности в общении (малоконтактность, некоммуникабельность)», «пассивно-апатическая социальная отгороженность», «нарушение абстрактного мышления», «нарушение спонтанности и плавности речи» и
Рис. 15. Процент нарастания негативных симптомов при психогенно спровоцированном и спонтанном развитии эндогенных психозов
25
20
15
21,8
Шизоаффективный психоз Параноидная шизофрения | Основная группа \^\ Контрольная группа
«стереотипное мышление». Процент нарастания этих показателей, ранжированных по 7-балльной шкале, показан на рис. 15. Для получения достоверной картины степени редукции негативных симптомов минимальное значение показателей подшкалы PANSS принималось за ноль, а максимальное - за 6 баллов. Рассчитывался процент выраженности негативной симптоматики от максимально возможного его значения по PANSS (42 бала - 100 %) в начале исследования (перед первой выпиской из стационара) и через пять лет. Затем вычислялась разница этих относительных величин.
Степень нарастания дефицитарной симптоматики, как и ожидалось, оказалась достоверно большей у больных параноидной шизофренией. Из представленной диаграммы видно, что психогенная провокация шизоаффективных психозов замедляет темп развития негативных симптомов, что позволяет сделать заключение о прогностически благоприятной роли стресса в отношении развития изменений личности у этой когорты больных. Это обстоятельство можно объяснить тем, что психотравматизация дает определенную «подпитку» для функционирования эмоционально-волевой и ассоциативной сфер пациентов с шизоаффек-тивным психозом. Помимо этого, в случаях параллельного развития у них психогенного заболевания имели место невротические заострения личностных черт (феномен психогенной психопатизации), что также препятствовало нарастанию эндогенно-личностной шизоидии. Противоположная картина наблюдалась в группе больных параноидной шизофренией. Здесь психотравма, предшествовавшая психозу, утяжеляла прогноз в отношении темпа развития процессуальных изменений личности. Фактически, речь шла о более быстром нивелировании преморбидных черт характера и вместо мобилизации личностных ресурсов происходил их распад с еще большим нарастанием эмоционально-волевого и ассоциативного дефицита. Особенно значимыми в основной группе были изменения по показателю «Пассивно-апатическая социальная отгороженность». Это делало больных еще более беззащитными и уязвимыми к сохранявшимся психотравмирующим обстоятельствам, что, в свою очередь, способствовало провокации очередного рецидива, замыкая, таким образом, своеобразный био-психосоциальный порочный круг.
Распределение больных двух клинических групп по степени нарастания дефицитарных расстройств в зависимости от характера психотравмирующего воздействия показано на рис. 16.
Как видно из диаграммы, степень нарастания дефи-цитарности при шизоаффективных психозах была
Рис. 16. Процент нарастания негативных симптомов в зависимости
от характера спровоцировавшей психоз психотравмы
35 _ 34,3
30 - 28,8
25 -
20 - 17,6
# 15 - 12,6 12,1 ■
10 5 4,8 6,4
■ ■
0 Шизоаффективный психоз Параноидная шизофрения
■ Психотравма чрезвычайной силы □ Конфликт
| Эмоциональное лишение | Материальный ущерб
особенно низкой в случаях их провокации конфликтными ситуациями и материальным ущербом. Именно эти ситуации требовали от больных максимальной мобилизации волевых ресурсов личности, что существенно тормозило биологически детерминированный процесс развития негативных симптомов. Наиболее неблагоприятными в отношении темпа формирования процессуальных изменений личности при параноидной шизофрении оказались ситуации эмоционального лишения и материального ущерба. Как правило, речь шла о больных, потерявших единственного близкого человека. Оказавшись в ситуации одиночества и значительных материальных лишений, они декомпен-сировались окончательно, с высоким темпом утрачивая свой волевой потенциал, быстро отгораживались от социума и фактически становились беспомощными в отношении самостоятельного разрешения сложившейся ситуации.
Критерии социального прогноза (потеря работы, инвалидизация и потеря семьи). Данные об изменении социального, профессионального и семейного статуса собирались в катамнестической группе на основании субъективных и объективных сведений. Эти показатели, как и ожидалось, в той или иной степени продемонстрировали отрицательную динамику в обеих клинических группах (в большей степени - в группе больных параноидной шизофренией). Однако степень нарастания социальной дезадаптации в основных и контрольных группах оказалась различной (см. таблицу).
Среди больных шизоаффективным психозом за пять лет приблизительно в равновеликой степени в основной и контрольной группах уменьшилась доля работающих. При этом в основной группе значимее, чем в контрольной, увеличился процент инвалидов по психическому заболеванию. Наиболее значимые различия между основной и контрольной группой пациентов шизоаффективным психозом обнаружены в изменении их семейного статуса. После психогенной провокации психоза количество семейных пациентов уменьшилось более чем на четверть, тогда как после спонтанных шизоаффективных психозов доля женатых/замужних сократилась лишь на 10 %.
При параноидной шизофрении достоверных корреляций между основной и контрольной группами в изменении их профессионального статуса не обнаружено. Во всех случаях за пять лет собственного ката-мнестического наблюдения доля трудоустроенных больных в этой группе сократилась более чем в два раза. К концу катамнестического наблюдения их
№ 2 2011
№ 2 2011
Таблица. Изменения социально-профессионального и семейного статуса больных по данным пятилетнего катамнеза
Диагноз Трудоустроенные Инвалиды Женатые/замужние
Шизоаффективный психоз Основная группа (п = 57) 70,2 % ^ 47,4 % 7,0 % ^ 15,8 % 40,4 % ^ 12,3 %
Контрольная группа (п = 38) 71,1 % ^ 55,3 % 5,3 % ^ 18,4 % 44,7 % ^ 34,2 %
Параноидная шизофрения Основная группа (п = 42) 21,4 % ^ 11,9 % 33,3 % ^ 92,9 % 21,4 % ^ 9,5 %
Контрольная группа (п = 16) 25,0 % ^ 6,3 % 43,8 % ^ 87,5 % 31,3 % ^ 18,8 %
остались единицы. Однако удельный вес инвалидов по психическому заболеванию в основной группе утроился, а в контрольной - удвоился. Семейный статус больных параноидной шизофренией одинаково снизился как в основной, так и в контрольной группах (число замужних/женатых уменьшилось вдвое). Таким образом, резюмируя данные социального прогноза на основании пятилетнего катамнестического наблюдения, можно говорить о прогностически неблагоприятном влиянии психотравмы на утрату трудоспособности и семейный статус.
Таким образом, прогностическое значение психотравмирующих факторов при шизоаффективном психозе и параноидной шизофрении различно и во многом зависит от содержания стрессового воздействия.
Для больных шизоаффективным психозом прогностически неблагоприятными являются столкновения с психическими травмами чрезвычайной силы, эмоциональным лишением и конфликтом, причем внезапные и неожиданные чрезвычайные ситуации создают условия для большей остроты психоза, меньшей его обратимости и быстрого его рецидивирования. Ситуации эмоционального лишения и конфликты делают шизоаффективный психоз аномально затяжным, повышая уровень деструктивного поведения и учащая последующие стационирования (вероятно, в связи с развитием психологического механизма условной желательности расстройств). Тем не менее в отношении долгосрочного прогноза шизоаффективных психозов конфликт можно отнести к прогностически благоприятным факторам, так как при этом существенно снижается степень нарастания негативных симптомов. Ситуация материального ущерба не играет принципиальной прогностической роли для пациентов с шизоаффективным психозом.
При параноидной шизофрении к наиболее неблагоприятным прогностическим факторам следует отнести чрезвычайные психотравмы, материальный ущерб и эмоциональное лишение. Все они обостряют выраженность психотических нарушений и увеличивают частоту и продолжительность госпитализаций, причем чрезвычайные ситуации преимущественно увеличивают уровень деструктивного поведения в психозе, делают его более резистентным и затяжным и укорачивают ремиссионные промежутки, а ситуации эмоционального лишения и материального ущерба способствуют более интенсивному нарастанию процессуальной дефицитарной симптоматики. Конфликтные ситуации не имеют принципиального прогностического значения для больных параноидной шизофренией.
Социальный прогноз больных с психогенно спровоцированными психозами шизофренического спектра также неблагоприятный. Особенно это проявляется в значительно большем, чем в случаях отсутствия травматизации, снижении семейного статуса и инвалидизации.
РЕЗЮМЕ
В статье обсуждаются различные психогенные влияния на манифестацию психозов шизофренического спектра и постулируется положение о том, что психогения имеет принципиальное прогностическое и патодинамическое значения при развитии шизофрении.
При параноидной шизофрении к наиболее неблагоприятным прогностическим факторам следует отнести чрезвычайные психотравмы, материальный ущерб и эмоциональное лишение. Все они обостряют выраженность психотических нарушений и увеличивают частоту и продолжительность госпитализаций, причем чрезвычайные ситуации преимущественно увеличивают уровень деструктивного поведения в психозе, делают его более резистентным и затяжным и укорачивают ремис-сионные промежутки, а ситуации эмоционального лишения и материального ущерба способствуют более интенсивному нарастанию процессуальной де-фицитарной симптоматики. Конфликтные ситуации не имеют принципиального прогностического значения для больных параноидной шизофренией.
Литература
1. Амбрумова А.Г Течение шизофрении по данным отдаленного катамне-за / под ред. проф. В.М. Банщикова. М., 1962.
2. Воловик В.М., Вид В.Д. Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных. М., 1989. С. 98-117.
3. Жариков Н.М., Иванова А.Е., Юриков А.С. Факторы, влияющие на состояние и динамику психического здоровья населения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1996. № 3. С. 79-87.
4. Ильинский Ю.А. Особенности отрицательного влияния психогенных реакций на клинику шизофрении / Актуальные вопросы социальной психиатрии и пограничных нервно-психических расстройств. М., 1975.
5. Михайлова И.И., Ястребов В.С., Ениколопов С.Н. Клинико-психологические и социальные факторы, влияющие на стигматизацию психически больных разных нозологических групп // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2002. Т 7. № 102. С. 58-65.
6. Наджаров РА. Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование. М., 1972. С. 16-76.
7. Caplan H.I., Sadock B.J. Клиническая психиатрия, 1996.
8. Horan W.P., Kring A.M., Blanchard J.J. Anhedonia in Schizophrenia: A Review of Assessment Strategies // Schizophr. Bull. 2006. № 32(2). P 259-273.
9. Kennedy B.L. et al. Post-traumatic stress disorder in subjects with schizophrenia and bipolar disorder // J. of the Kentucky State Medical Association. 2002. № 100(9) P 395-399.
10. Malzberg B. Mental disease among native and foreign-born whites in New York State // Am. J. Psychiat. 1937. № 93. P 127-137.
11. Olbrich R. Die Verletzbarkeit der Schizophrenen: Zubins Konzept der Vulnerability // Der Nervenarzt Medizin J. 1987. № 58. P 65-71.
12. Putnam F.W. et al. Patterns of dissociation in clinical and nonclinical samples // J. Nerv. Ment. Dis. 1996. № 184(11). P 673-679.
13. Rosen B., Klein D.F. The prediction of rehospitalization: the relationship between age of first psychiatric treatment contact, marital status and pre-morbid asocial adjustment // J. Nevr. Ment. Dis. 1971. № 152(1). P 17-22.
