CC BY
21
С. В. АВАКИМЯН, Г. К.. КАРИПИДИ, В. И. ШАПОШНИКОВ
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРИБРюШНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ c ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ,
ОСЛОЖНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ
Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. +79184970607. Е-mail: GrossArzt@mail.ru
Предложен достоверный способ прямого измерения внутрибрюшного давления. Установлено, что у всех больных с пан-креатогенным перитонитом имеется повышенное внутрибрюшное давление, превышающее 15 мм рт. ст., и повышение внутрибрюшного давления коррелирует с тяжестью течения патологического процесса: чем выше показатели внутрибрюшного давления, тем тяжелее протекает патологический процесс. Назоинтестинальная интубация кишечника является эффективным средством снижения внутрибрюшного давления.
Ключевые слова: перитонит, внутрибрюшное давление, способ измерения внутрибрюшного давления.
S. V. AVAKIMYAN, G. K. KARIPIDI, V. I. SHAPOSHNIKOV
PROGNOSTIC VALUE OF CHANGES IN INTRA-ABDOMINAL PRESSURE IN PATIENTS WITH ACUTE DESTRUCTIVE PANCREATITIS COMPLICATED PERITONITIS
Chair of hospital surgery Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4, tel.+79184970607. E-mail: GrossArzt@mail.ru
Proposed reliable method of direct measurement of intra-abdominal pressure. It is found that all patients with peritonitis has increased intra-abdominal pressure exceeding 15 mm RT. Art. and increase intra-abdominal pressure corelation with the severity of the pathological process than above indicators of intra-abdominal pressure, the harder flows pathological process. Bowel intubation is effective in reducing the intra-abdominal pressure.
Key words: peritonitis, intra-abdominal pressure, measurement method.
Введение
Проблема острого панкреатита на протяжении длительного времени постоянно привлекает внимание клиницистов, и объясняется это частотой встречаемости заболевания (20 больных на 100 тыс. населения), малой эффективностью медикаментозной терапии (у каждого 5-го больного развиваются грозные осложнения, которые требуют оперативного вмешательства), трудностями прогнозирования течения заболевания, что не позволяет до настоящего времени выработать единую тактику лечения [2, 5]. Не решены и многие вопросы ведения больных в послеоперационном периоде. Первичная санация брюшной полости при остром панкреатогенном перитоните, как правило, не приводит к одномоментному устранению явлений перитонита. В силу различных причин перитонит прогрессирует, что ведет к развитию повышения внутрибрюшного давления и сопровождается синдромом интраабдоминаль-ной гипертензии (СИАГ, или abdominal compartment syndrome AKC).
Синдром интраабдоминальной гипертензии характеризуется как стойкое повышение внутрибрюш-ного давления (более 20 мм рт. ст.) при нормальных значениях от 0 до 5 мм рт. ст. Порог значения этого давления зависит от напряжения живота, кишечной гипертензии, а также степени выраженности гипово-лемии [3, 4].
Всемирное общество по изучению интраабдоми-нального компартмент-синдрома (WSACS) предложило градацию, согласно которой выделяют 4 степени интраабдоминальной гипертензии.
1-я степень: от 12 до 15 мм рт. ст.; 2-я степень: от 16 до 20 мм рт. ст.; 3-я степень: от 21 до 25 мм рт. ст., и 4-я степень: более 25 мм рт. ст.
Синдром СИАГ развивается при показателях, превышающих 15 мм рт. ст. по шкале (WSACS), при наличии у пациентов ацидоза и двух и более других признаков полиорганной недостаточности, гипоксемии, гипотонии, олигурии, повышения центрального венозного давления.
При абдоминальном компартмент-синдроме происходит сдавление нижней полой вены на поддиафраг-мальном уровне, что сопровождается уменьшением притока крови к сердцу, увеличением периферического сосудистого сопротивления за счет компрессии капилляров, что, в свою очередь, приводит к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы. При этом уменьшение сердечного выброса наблюдается уже при внутрибрюшном давлении от 10 до 15 мм рт. ст., это же способствует нарушению микроциркуляции и тромбообразованию. Возникает ишемия кишечной стенки, сопровождающаяся отеком с развитием внутриклеточного ацидоза, а это, в свою очередь, приводит к экссудации и транслокации микробных тел из просвета кишки в свободную брюшную полость [5].
Распространенный панкреатогенный перитонит практически всегда сопровождается повышением внутрибрюшного давления за счет развития динамической кишечной непроходимости, скопления экссудата в брюшной полости, отека брюшины. Нарастание внутрибрюшного давления выше 2325 мм рт. ст. сопровождается развитием полиорганной
недостаточности, что клинически проявляется отрицательной динамикой состояния больного. Повышение внутрибрюшного давления до 3-4-й степени сопровождается развитием критической абдоминальной ги-пертензии и требует незамедлительной хирургической декомпрессии [4].
Известные способы диагностики синдрома интра-абдоминальной гипертензии, как правило, основаны на анализе непрямых измерений внутрибрюшного давления через полости мочевого пузыря (92,8%), прямой кишки (4,2%), матки, желудка (2,8%), на остальные методы измерения внутрибрюшного давления приходится всего 0,2% [1].
Впервые способ измерения внутрибрюшного давления был предложен J. L. Kron, P. K. Harman и S. P. Nolan в 1984 году.
Чтобы избежать ошибок при измерении внутри-брюшного давления, нулевое значение шкал нужно выставлять только на уровне средней подмышечной линии, а не от лонного сочленения [1].
Материалы и методы
Нами разработан оригинальный способ измерения внутрибрюшного давления, суть которого заключается в следующем. Во время операции в различные отделы брюшной полости для оттока экссудата и одновременного постоянного измерения-контроля внутрибрюшного давления вводят 2-4 биоинертные дренажные трубки, каждая из которых на расстоянии 1,5-2 см от конца, находящегося в брюшной полости, имеет встроенную эластичную емкость (с жидкостью объемом 10-12 мл), от которой по наружной поверхности трубки отведена ниппельная трубочка диаметром 1-1,2 мм с клапаном на конце, предназначенным для соединения ее с прибором для измерения внутрибрюшного давления в мм рт. ст.
Практический результат достигается за счет использования стенки емкости в качестве эластичной мембраны, передающей внутрибрюшное давление на жидкость, которая в объеме 10-12 мл находится в ее полости при нулевом давлении. Максимальная же вместимость емкости при условии сохранения в ней атмосферного давления равна 15-16 мл. Эта разница в 4-5 мл позволяет полностью исключить давление стенки емкости на жидкость, что является исключительно важным в определении истинной величины внутри-брюшного давления.
Для визуальной точности измерения жидкость слегка подкрашивают бриллиантовой зеленью. Наиболее удобным средством измерения являются прозрачный капилляр и линейка. Нулевое значение измерения устанавливают на уровне средней подмышечной линии. При условии развития тотального или отграниченного адгезивно-воспалительного процесса, когда брюшная полость за счет образования спаек и раздутых петель тонкой и толстой кишки превращается в замкнутые пространства, нахождение трубок в той или иной области брюшной полости позволяет не только определить местное внутрибрюшное давление, но и путем сравнения полученных величин, уточнить локализацию гнойно-некротического процесса (в области его развития отмечается самое высокое интраабдоми-нальное давление).
По данной причине этапное измерение внутри-брюшного давления при распространенном панкреа-тогенном перитоните необходимо отнести к обязатель-
ным манипуляциям, так как оно опережает клинические проявления любых внутрибрюшных осложнений. Этот метод можно отнести к наиболее достоверному не только диагностическому, но и прогностическому тесту. Мониторинг измерения внутрибрюшного давления позволяет своевременно выявлять ранние признаки полиорганной недостаточности, что является исключительно важным в коррекции выявленных системных нарушений.
Роль этого исследования еще больше возрастает при изучении абдоминально-перфузионного давления (АПД).
Абдоминально-перфузионное давление равно разнице между средним артериальным давлением и вну-трибрюшным давлением (АПД = САД - ВБД).
Индекс АПД является наиболее точным предиктором висцеральной перфузии и служит одним из показаний для прекращения массивной инфузионной терапии тяжелым больным. Уровень АПД ниже 60 мм рт. ст. напрямую коррелирует с выживаемостью пациентов с СИАГ.
Способ измерения внутрибрюшного давления с использованием описанной конструкции трубки апробирован на 23 пациентах с распространенным панкре-атогенным перитонитом, находившихся на лечении в МБУЗ КГК БСМП, и показал хорошие результаты в вопросах раннего выявления у них СИАГ, что позволило своевременно произвести хирургическое вмешательство с удалением некротических тканей и секвестров, а также санацией брюшной полости (7 наблюдений) или дренированием ограниченных жидкостных скоплений под контролем УЗ-сканера (4 наблюдения).
Результаты и обсуждение
Интраоперационно во время релапаротомии было установлено, что у 13 пациентов причиной сохраняющейся внутрибрюшной гипертензии являлся некупированный перитонит, а у 3 пациентов причиной рела-паротомии была эндогенная интоксикация, связанная с образованием новых секвестров и формирующихся абсцессов брюшной полости. Все вышеуказанные лечебные мероприятия проводили на фоне антибактериальной терапии, иммунокоррекции и интенсивной медикаментозной терапии.
У 10 пациентов указанный выше объем окрашенного физиологического раствора вводили интраоперационно в конце операции, 6 больным - через 1,5-2 часа после операции. После чего при помощи прозрачного капилляра и линейки определяли внутрибрюшное давление, которое у всех пациентов оказалось выше 15 мм рт. ст. Динамическое наблюдение проводили каждые 3-4 часа в течение 2-4 суток, и оказалось, что внутрибрюшное давление у этих пациентов не снижалось, а, наоборот, росло, что явилось главным клиническим симптомом к определению показаний к релапаротомии у 13 больных, а у 3 пациентов - к дренированию ограниченных жидкостных скоплений под УЗ-навига-цией. В связи с этим при повторной релапаротомии у 8 больных при нарастающем внутрибрюшном давлении кроме санации и дренирования брюшной полости проводили назоинтестинальную интубацию тонкого кишечника.
Среди тех больных, которым была выполнена назо-интестинальная интубация, после очередной релапаротомии умерло 2 пациента (25%). У 5 больных, которым не выполнялась декомпрессия кишечника, умерло
тоже 2 больных, что составило 40%. Нужно отметить, что прогноз лечения панкреатогенного перитонита омрачался наличием обширных флегмон забрюшинного пространства, что не могло не сказаться на исходе лечения панкреатогенного перитонита.
Таким образом, нами предложен простой, общедоступный метод измерения внутрибрюшного давления, который позволяет без осложнений прямым путем производить у пациентов определение внутрибрюшного давления необходимое количество раз. Предложенная методика измерения внутрибрюшного давления отличается высокой достоверностью и ведет к сокращению материальных затрат на лечение, снижению летальности за счет своевременной коррекции тактики лечения с применением рационального хирургического пособия и адекватной медикаментозной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гельфанд Б. Р. Синдром интраабдоминальной гипертензии / Б. Р. Гельфанд, Д. Д. Проценко, О. В. Игнатенко, А. И. Ярошец-
кий // Медицина неотложных состояний. - 2008. - № 5. -С. 5-15.
2. Затевахин И. И. Панкреонекроз / И. И. Затевахин, М. Ш. Ци-циашвили, М. Д. Будурова, А. И. Алтунин. - Москва, 2007. - 226 с.
3. Коровин А. Я. Синдром абдоминальной компрессии при остром билиарном панкреатите / А. Я. Коровин, С. Б. Базлов,
B. В. Нарсия, С. А. Бардин // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - № 3. - С. 72-73.
4. Литвин А. А. Прогнозирование инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита с помощью мониторинга внутрибрюшного давления / Г. А. Сенчук, О. Г. Жариков, Ш. Л. Мауда, А. О. Аль-Даосари, А. М. Али Абдулазиз // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 4. - С. 92.
5. Савельев В. С. Панкреонекрозы / М. И. Филимонов,
C. З. Бурневич. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - 260 с.
6. Kron J. L. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for re-exploration / J. L. Kron, P. K. Harman, S. P. Nolan // An. surg. - 1984. - № 199 (1). - Р. 28-30.
Поступила 21.02.2013
И. В. АКСЕНОВ
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ СКАЛЬПЕЛИ В ТРАДИЦИОННОЙ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Кафедра хирургии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 88612902020. E-mail: aksenovi@inbox.ru
Представлен опыт выполнения 247 оперативных вмешательств на органах брюшной полости с помощью ультразвуковых скальпелей. Показана высокая эффективность ультразвуковых скальпелей как в традиционной, так и в эндоскопической хирургии.
Ключевые слова: ультразвуковой скальпель, эндоскопическая хирургия.
I. V. AKSENOV
ULTRASONICAL SCALPEL IN TRADICIONAL AND ENDOSCOPIC SURGERY
Department of surgery № 1 FPC & PPP GBOU VPO KubGMU Russian ministry of health, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4, tel. 88612902020. E-mail: aksenovi@inbox.ru
The presented experience of the execution 247 operative interference on organ of the abdominal cavity by means of ultrasonic scalpels. High efficiency of the ultrasonic scalpels is shown both in traditional and endoscopic surgery.
Key words: ultrasonical scalpel, endoscopic surgery.
Введение
В последние годы в традиционной и эндоскопической хирургии стали применяться ультразвуковые скальпели, обладающие небольшим повреждающим воздействием на ткани и достаточно выраженным ге-мостатическим эффектом [1, 5, 7]. Ультразвуковая кавитация применяется в общей хирургии для санации ран и полостей [1].
При воздействии ультразвука в биологических тканях происходит несколько физических явлений: поглощение, отражение колебаний, выделение тепла, возбуждение колебаний и возникновение потоков биологических жидкостей. Тепловое повреждение тканей незначительно [3, 8]. Кроме того,
ультразвуковой скальпель не предполагает прохождения электрического тока через тело пациента, что особенно важно при наличии имплантированных водителей ритма, протезов крупных суставов и т. д. [4, 9]. Ультразвуковой скальпель может применяться в хирургии желудка в сочетании со сшивающими аппаратами. Имеются сообщения о том, что ультразвуковой скальпель эффективен при разрезах и коагуляции тканей во время лапароскопической хо-лецистэктомии [6].
В связи с этим представляет большой практический интерес оценка эффективности их применения при традиционных и эндоскопических оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.
