CC BY
19
УДК 616.381-002-009.12:616.37-002
СИНДРОМ АБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПРОГНОЗЕ ТЕЧЕНИЯ ПАНКРЕАТОГЕННОГО ПЕРИТОНИТА
С.В. Авакимян, Д.А. Жане, В.И. Шапошников, Г.К. Карипиди, В.А. Авакимян, И.И. Бельский Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия
SYNDROME OF ABDOMINAL HYPERTENSION IN THE FORECAST CURRENT
PANCREATOGENIC PERITONITIS
S.V. Avakimyan, D.A. Zhane, V.I. Shaposhnikov, G.K. Karipidi, V.A. Avakimyan, I.I. Belsky Chair of hospital surgery Kuban state medical university, Krasnodar, Russia
© Коллектив авторов, 2014
Предложен достоверный способ прямого измерения внутрибрюшного давления. Установлено, что у всех больных с панкреатогенным перитонитом имеется повышенное внутрибрюшное давление, превышающее 15 мм рт. ст., и повышение внутрибрюшного давления коррелирует с тяжестью течения патологического процесса: чем выше показатели внутрибрюшного давления, тем тяжелее протекает патологический процесс. Определение величины внутрибрюшного давления имеет большое прогностическое значение, определяющее тактику ведения больных панкреатогенным перитонитом.
Ключевые слова: острый панкреатит, панкреатогенный перитонит, внутрибрюшное давление, прогноз.
We propose a realible method of direct measurement of intra-abdominal pressure. Found that all patients with pancreatogenic peritonitis has increased intra-abdominal pressure greater than 15 mm Hg. Art. And increased intra- abdominal pressure is correlated with the severity of the pathological process, the higher the rates of intra-abdominal pressure is of great prognostic value indicating whether the tactics of patients with pancreatogenic peritonitis.
Key words: acute pancreatitis, intra-abdominal pressure, peritonitis.
Введение
Несмотря на достижения и совершенствование хирургической техники, реаниматологии, результаты лечения панкреатогенных перитонитов оставляют желать лучшего. Практически каждый пятый пациент с острым деструктивным панкреатитом оперируется по поводу пан-креатогенного перитонита и распространенной флегмоны забрюшинного пространства. В последнее время придают большое значение изменению внутрибрюшного давления при гнойном перитоните. Повышение внутрибрюшного давления является проявлением абдоминального компартмент-синдрома (АКС) и негативно влияет на работу различных органов с нарушением сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыде-лительной систем организма и ведет к развитию полиорганной недостаточности. Расстройство кровообращения внутренних органов при пан-креатогенном перитоните ведет к развитию ишемии кишечника и способствует бактериальной транслокации и эндогенному инфицированию.
В настоящее время практически все исследователи пользуются непрямым методом измере-
ния внутрибрюшного давления в полости мочевого пузыря [5] у больных с распространенным перитонитом, в том числе и панкреатогенным [1-4]. Но непрямой метод имеет недостатки. Прежде всего это невозможность получить достоверные результаты измерения внутрибрюш-ного давления, что связано с наличием спаечного процесса в брюшной полости при повторных оперативных вмешательствах, который часто встречается у больных панкреатогенным перитонитом, и крайне затруднительное измерение внутрибрюшного давления при стриктурах мочеиспускательного канала и опухолях мочевого пузыря и предстательной железы.
Цель исследования: разработать методику прямого измерения внутрибрюшного давления и на основе полученных результатов и определить тактику ведения больного с панкреатоген-ным перитонитом.
Материалы и методы исследования
Нами разработан оригинальный способ измерения внутрибрюшного давления (патент № 2488346 от 27 июля 2013 г.), суть которого
заключается в следующем. Во время операции в различные отделы брюшной полости для оттока экссудата и одновременного постоянного измерения-контроля внутрибрюшного давления вводят 2-4 биоинертные дренажные трубки, каждая из которых на расстоянии 1,5-2 см от конца, находящегося в брюшной полости, имеет встроенную эластичную емкость (с жидкостью объемом 10-12 мл), от которой по наружной поверхности трубки отведена ниппельная трубочка диаметром 1-1,2 мм с клапаном на конце, предназначенным для соединения ее с прибором для измерения внутрибрюшного давления в мм рт. ст.
Определение внутрибрюшного давления осуществляется за счет использования стенки емкости в качестве эластичной мембраны, передающей внутрибрюшное давление на жидкость, которая в объеме 10-12 мл находится в ее полости при нулевом давлении. Максимальная же вместимость емкости при условии сохранения в ней атмосферного давления равна 15-16 мл. Эта разница в 4-5 мл позволяет полностью исключить давление стенки емкости на жидкость, что является исключительно важным в определении истинной величины внутрибрюшного давления.
Жидкость в объеме 10-12 мл (физиологический раствор) вливают в емкость или в конце операции. Для визуальной точности измерения жидкость слегка подкрашивают бриллиантовой зеленью. Наиболее удобным средством измерения является прозрачный капилляр и линейка. Нулевое значение измерения устанавливают на уровне средней подмышечной линии. Для осуществления данного способа может быть использована любая дренажная трубка, в том числе и стандартная силиконовая, диаметром 8,5 мм с манжеткой.
При отсутствии в брюшной полости адгезивного процесса, который обычно наблюдается при распространенном фибринозно-гнойном перитоните, по закону Паскаля эти параметры трубки обеспечивают непрерывное наблюдение за общей величиной внутрибрюшного давления. В этом мы убедились на примере 7 пациентов, оперированных в плановом порядке, у которых эти дренажные трубки были установлены не для дренирования брюшной полости, а для контроля за ней, так как у этих больных была опасность возникновения несостоятельности швов анастомоза, но эти опасения оказались напрасными.
При условии развития тотального или отграниченного адгезивно-воспалительного про-
цесса, когда брюшная полость за счет образования спаек и раздутых петель тонкой и толстой кишки превращается в замкнутые пространства, нахождение трубок в той или иной области брюшной полости позволяет не только определить местное внутрибрюшное давление, но и путем сравнения полученных величин уточнить локализацию гнойно-некротического процесса (в области его развития отмечается самое высокое интраабдоминальное давление).
По данной причине этапное измерение вну-трибрюшного давления при распространенном панкреатогенном перитоните необходимо отнести к обязательным манипуляциям, так как оно опережает клинические проявления вну-трибрюшных осложнений. Этот метод можно отнести не только к наиболее достоверному диагностическому, но и прогностическому тесту. Мониторинг измерения внутрибрюшного давления позволяет своевременно выявлять ранние признаки полиорганной недостаточности, что является исключительно важным в коррекции выявленных системных нарушений при панкреатогенном перитоните.
Под нашим наблюдением находились 2053 больных с острым деструктивным панкреатитом. По поводу различных осложнений было оперировано 402 больных, из них 76 пациентов были оперированы повторно. У 27 больных, оперированных повторно по поводу разлитого гнойного панкреатогенного перитонита, с вовлечением в процесс забрюшинной клетчатки, было исследовано внутрибрюшное давление. Весь цифровой материал обработан методом вариационной статистики (Дворин В.В., Клименков А.А., 1985) путем выведения средней арифметической (М) расчета среднего квадратического отклонения (с) и средней ошибки средней арифметической (m). Вероятность различия (Р) определяли по таблице Стьюдента - Фишера.
Результаты и их обсуждение
У 27 больных, оперированных по поводу разлитого гнойного панкреатогенного перитонита, было отмечено повышение внутрибрюшного давления свыше 15 мм рт. ст.
В динамике у них всех было отмечено нарастание внутрибрюшного давления, которое опережало клинические проявления ухудшения общего состояния почти на сутки, что обусловливало необходимость повторного оперативного вмешательства, несмотря на проведение комплексной консервативной терапии, в том числе и антибактериальной.
Из 27, повторно оперированных пациентов, во время релапаротомии было установлено, что у 11 пациентов причиной сохраняющейся вну-трибрюшной гипертензии являлся некупированный перитонит, а у 16 пациентов причиной релапаротомии была эндогенная интоксикация, связанная с образованием новых секвестров и формирующихся абсцессов брюшной полости.
Во время операции 11 больным, причиной повторной операции у которых был некупированный перитонит, была выполнена тщательная санация брюшной полости, установлены дренажные трубки для оттока экссудата и измерения внутрибрюшного давления в подпеченоч-ное пространство, полость малого таза справа и слева и левое поддиафрагмальное пространство, операция заканчивалась назоинтестинальной интубацией в целью декомпрессии кишечника.
У 16 больных, причиной повторной операции у которых была эндогенная интоксикация и образование новых секвестров и абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства, были выполнены следующие мероприятия. Санация брюшной полости, вскрытие забрю-
шинного пространства справа и секвестрэкто-мия (8 наблюдений). В 7 наблюдениях потребовалось вскрытие забрюшинного пространства слева, в 1 случае был вскрыт гнойник в области корня брыжейки.
Проводимое динамическое наблюдение за больными в послеоперационном периоде убедило нас в том, что изменение величины внутри-брюшного давления имеет большое прогностическое значение (табл.).
Как видно из приводимой таблицы, у больных (19 человек), у которых операция привела к выздоровлению, удалось прервать распространение патологического процесса в забрюшинном пространстве и купировать перитонит, величина внутрибрюшного давления постепенно снижалась и достигала практически нормальных значений. У больных (8 человек), у которых оперативное вмешательство не достигло цели, то есть не удавалось купировать перитонит и прогрессирование флегмоны забрюшинного пространства, внутрибрюшное давление продолжало нарастать, что привело к полиорганной недостаточности и их гибели (29,6%).
Динамика изменений ВБД у больных, повторно оперированных по поводу распространенного панкреатогенного перитонита
\ ВБД Дни исследования ВБД
Исход \ Число больны: 1 2 3 4-5 6-8 9-11 12-15
Выздоровели 19 17,1+0,3 23,0+0,5*** 22,1+0,6*** 20,3+0,2** 17,1+0,3 16,2+0,2 14,0+0,1*
Умерли 8 16,9+0,4 22,1+0,8*** 23,2+0,7*** 24,5+0,6*** 25,3+1,0*** 26,1+0,9*** 28,4+1,1***
* - обозначены статистически достоверные различия (р<0,05); ** - обозначена высокая степень достоверности (р<0,01); *** - обозначена очень высокая степень достоверности (р<0,001).
Выводы
1. Оригинальный способ измерения внутри-брюшного давления позволяет получить достоверные результаты у больных с адгезивным процессом брюшной полости при остром деструктивном панкреатите.
2. Наличие у больных с острым деструктивным панкреатитом внутрибрюшного давления до 25 мм рт. ст. служит показанием к повторным оперативным вмешательствам и декомпрессии кишечника.
3. Увеличение интраабдоминального давления выше 25 мм рт. ст. является прогностически
неблагоприятным признаком течения панкреатогенного перитонита и ведет к нарастанию явлений полиорганной недостаточности и гибели больных.
Литература
1. Литвин, А.А. Прогнозирование инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита с помощью мониторинга внутрибрюшного давления / Г.А. Сенчук [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. -№ 4. - С. 92.
2. Коровин, А.Я. Синдром абдоминальной компрессии при остром билиарном панкреатите / А.Я. Коровин [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - № 3. - С. 72.
3. Савченко, Ю.П. Лечение деструктивного панкреатита при развитии гнойных осложнений / Ю.П. Савченко [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. -№ (123). - С. 58-60.
4. Куевда, Е.В. Роль санаций брюшной полости в лечении распространенного перитонита с учетом мониторинга внутрибрюшного давления : автореф. дисс. ...канд. / / Е.В. Куевда - Краснодар, 2013. - 20 с.
5. Kron, J.L. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for re-exploration / J.L. Kron, P.K. Harman, S.P. Nolan // Ann. Surg. -1984. - 199 (1). - 28-30.
Тел.: +7-918-497-06-07 e-mail: GrossArzt@mail.ru
