CC BY
17
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
7. Одинак, М. М. Сосудистые заболевания головного мозга / М. М. Одинак [и др.]. - СПб.: Гиппократ, 1998.
8. Пизова, Н. В. Гипоплазия позвоночных артерий и нарушения мозгового кровообращения / Н. В. Пизова, Д. С. Дружинин, А. Н. Дмитриев // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. -2010. - Т. 110. - № 7. - С. 56-57.
9. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. -7-е изд. - СПб.: Политехника, 2010. - С. 616.
10. Соматоневрология: рук-во для врачей / под ред. акад. РАМН А. А. Скоромца, проф. С. И. Рябова. - СПб.: СпецЛит, 2009. - С. 656.
11. Суслина, 3. А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики / 3. А. Суслина, Ю. Я. Ва-ракин, Н. В. Верещагин. - М.: МЕДпресс-информ., 2009. - 352 с.
12. Jeng, J. S. Evaluation of vertebral artery hypoplasia and asymmetry by colorcoded duplex ultrasonography / J. S. Jeng, P. K. Yip // Ultrasound Med. Biol. - 2004. - Vol. 30. - P. 605-609.
13. Park, J. H. Hypoplastic vertebral artery: frequency and associations with ischaemic stroke territory / J. H. Park, J. M. Kim, J. K. Roh // Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2007. - Vol. 78. - P. 954-958.
14. Scheel, P. Flow velocity and flow volume measurements in the extracranial carotid and vertebral arteries in healthy adults: reference data and the effects of age / P. Scheel, C. Ruge, M. Schoning // Ultrasound Med. Biol. - 2000. - Vol. 26. - P. 1261-1266.
15. Tarulli Andrew. Neurology. A clinician's approach / Tarulli Andrew. - Cambridge: University press, 2011. - 225 p.
РЕЗЮМЕ
К. Т. Алиев, Е. В. Бондаренко, С. А. Волкова, Д. А. Лобацевич, А. Н. Правдина, Д. Г. Смолко
К вопросу о клинике спондилогенных нарушений кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне
Проанализированы клинические проявления и результаты ней-ровизуализационных исследований вертебрально-базилярного бассейна 120 собственных наблюдений с достоверным подтвержде-
нием дегенеративно-дистрофических поражений шейного отдела позвоночника (деформирующий спондилоартроз, неоартрозы полулунных отростков, остеохондроз, конкресценция тел шейных позвонков, аномалия Киммерле). У 32 пациентов выявлена гипоплазия одной из позвоночных артерий, чаще справа у правшей. Клиническая картина развивалась в возрасте от 27 до 75 лет и проявляется большой гаммой нарушений когнитивных функций, зрения, координации, равновесия и пароксизмов гипоталами-ческой дисфункции. В лечебных комплексах необходимы повторные курсы вазоактивных, венотонизирующих, нейропротектор-ных и цитопротекторных препаратов.
Ключевые слова: спондилоартрозы шейного отдела, вертеб-рально-базилярная артериальная система, клиника расстройств кровообращения, нейропротекция кортексином.
SUMMARY
K. T. Aliev, E. V. Bondarenko, S. A.Volkova, D. A. Lobatsevich, A. N. Pravdina, D. G. Smolko
Symptomatology of spondylogenic circulatory impairment in the vertebrobasilar basin
We have analyzed clinical manifestations and findings of neurovisual assessment of the vertebrobasilar basin in our own experience with 120 cases of confirmed degenerative-dystrophic changes in the cervical spine (deforming spondyloarthrosis, nearthrosis of the semilunar processes, osteochondrosis, concrescence of the cervical vertebral bodies, Kimmerle anomaly). In 32 patients one of the vertebral arteries was hypoplastic, with prevalence of the right vertebral artery hypoplasia in the right-handed individuals. Symptoms became evident between the ages of 27 and 75 ys with the appearance of a wide range of disorders affecting the cognitive function, sight, coordination, balance and the development of a paroxysmal hypothalamic dysfunction.
Key words: degenerative-dystrophic changes in the cervical spine, vertebrobasilar arterial system, symptoms of circulatory impairment, neuroprotective cortexin therapy.
© Е. Н. Смолина, М. И. Кадинская, О. В. Приданцева, 2012 г. УДК 616.37-002-036.11:616.155.2]-036.8
Е. Н. Смолина, М. И. Кадинская, О. В. Приданцева
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ТРОМБОЦИ-ТАРНОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПАН-КРЕАТО-БИЛИАРНОЙ ЗОНЫ
Клиника и кафедра общей хирургии, центральная клиническая лаборатория Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
При обсуждении патофизиологических процессов при воспалении в организме человека пути развития гемо-
стаза и иммунного ответа на инфекцию традиционно рассматриваются как совершенно разные и независимые процессы. В последнее время показано, что тромбоциты, клетки, играющие ведущую роль в осуществлении гемостаза, участвуют также в регуляции реакций врожденного и приобретенного иммунитета, защите организма от вирусов и бактерий, регуляции сосудистого тонуса, в ангиогенезе и ремоделировании сосудов [2, 4-7]. Тромбоциты способны привлекать к очагу воспаления иммуно-компетентные клетки, за что в англоязычной литературе получили название «кочующие стражи порядка» (nomadic sentinels) [2, 5].
Цель: исследование возможности использования изменений количественных и функциональных характеристик тромбоцитов для оценки динамики развития воспалительного процесса при острых хирургических заболеваниях органов панкреато-билиарной зоны.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленной задачи нами были обследованы 86 пациентов, получавших лечение в клинике об-
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • N01 • 2012
щей хирургии в 2008-2009 гг. Все пациенты были разделены на 4 группы. Первую, контрольную, составили 20 пациентов, поступивших в клинику в плановом порядке для оперативного лечения с диагнозами «хронический каль-кулезный холецистит» и «грыжи передней брюшной стенки». Вторую группу составили 22 пациента, поступивших в экстренном порядке с острым калькулезным холециститом. В третью вошли 26 пациентов, госпитализированных также в экстренном порядке с легким течением острого панкреатита. Четвертую группу составили 18 пациентов с тяжелым течением острого панкреатита по классификации, принятой в Атланте в 1992 г. Поставленные диагнозы были подтверждены клинико-анамнес-тическими данными, лабораторными исследованиями крови и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости. Группы были сопоставимы по возрастному составу, средний возраст составил 54,5+3,5 года, но соотношение мужчин и женщин в группах было разное. В первой - 1:1, во второй преобладали женщины (1:4), в третьей и четвертой группах большинство составили мужчины (2:1 и 3:1 соответственно).
Всем больным в первые сутки поступления выполнялись стандартные клинико-лабораторные исследования -клинический, биохимический анализы крови. Исследование агрегации тромбоцитов выполнялось на анализаторе агрегации тромбоцитов «Солар» с индуктором агрегации АДФ 2,5 мкМ. При этом в автоматическом режиме определялись 2 показателя - степень агрегации, отражающую абсолютное количество тромбоцитарных агрегатов, и скорость агрегации, косвенно отражающую функциональную активность тромбоцитов. С целью оценки прямой функциональной активности тромбоцитов проводилось исследование уровня ß-тромбоглобулина плазмы крови методом иммуноферментного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Реакция тромбоцитов на воспалительный процесс в исследуемых группах больных была разной. В нормальных условиях количество образуемых пластинок и их средний размер детерминированы. При этом существует обратная нелинейная зависимость между размерами тромбоцитов и их числом [3]. По нашим данным, во всех группах больных полученные показатели не выходили за пределы нормальных значений. Однако у больных с острым холециститом количество тромбоцитов было наименьшим (191,6+23,43-10%), а у пациентов с тяжелым течением острого панкреатита отмечалась выраженная тенденция к тромбоцитозу (463,4±76,3-109/л). При этом значения циркулирующей функциональной массы тромбоцитов, которая определяется, как произведение среднего объема тромбоцитов на их количество [3], достоверно отличались в исследуемых группах. При остром холецистите этот показатель был минимальным (1682,5±91,3- 109фл/л). У больных с тяжелым течением острого панкреатита отмечалось достоверное почти двукратное увеличение циркулирующей функциональной
массы тромбоцитов относительно остальных групп (3372,8±121,1-109фл/л).
При сравнении агрегатограмм мы также получили отличие кривых агрегаций в четырех исследуемых группах. Наибольшая скорость и степень агрегации отмечались у больных контрольной группы (степень агрегации -73,1 ±6,4 %, скорость агрегации - 39,5±5,1мин). Далее, по мере уменьшения показателей, в группе больных с легким течением острого панкреатита (степень агрегации -60,7±3,7 %, скорость агрегации - 34,4±5,3 мин), тяжелым течением острого панкреатита (степень агрегации -58,9±6,1 %, скорость агрегации - 34,3±4,9 мин) и острым холециститом (степень агрегации - 54,5±5,8 %, скорость агрегации -31,8±6,0 мин) за пределы физиологической нормы выходили только показатели агрегатограмм больных с острым холециститом.
Результаты исследования концентрации Р-тромбогло-булина плазмы крови полностью подтверждали значения показателей агрегатограмм и изменялись обратно пропорционально относительно степени агрегации. У пациентов контрольной группы уровень Р-тромбоглобулина был в пределах нормы (47,6+6,2 нг/мл). Далее по мере увеличения у больных с легким течением острого панкреатита он равнялся 51,7+7,1 нг/мл, при тяжелом течении острого панкреатита - 71,9+8,0 нг/мл, и наибольшее значение отмечалось в группе больных с острым холециститом - 110,3+12,4 нг/мл.
Таким образом, при острых хирургических заболеваниях органов панкреато-билиарной зоны в начале отмечаются изменения как количественных, так и качественных свойств тромбоцитов, которые коррелируют с клиническим течением заболевания.
При остром холецистите отмечается уменьшение количества тромбоцитов, увеличение их среднего объема, т. е. омоложение тромбоцитов [1, 3] и, как следствие, снижение циркулирующей функциональной массы тромбоцитов. Снижение скорости и степени агрегации свидетельствует о том, что на момент выполнения нашего исследования уже произошло потребление тромбоцитарного пула при развитии острого воспаления. Это же подтверждается наибольшим титром Р-тромбоглобулина, говорящим о том, что при остром холецистите тромбоциты наиболее функционально активны, вследствие чего их количество могло уменьшиться, а костный мозг восполнил это уменьшение за счет молодых клеток. При легком течении острого панкреатита количественные характеристики тромбоцитов незначительно отличаются от контрольной группы. При тяжелом течении острого панкреатита в большинстве случаев мы отмечаем тромбоцитоз, уменьшение среднего объема тромбоцитов (т. е. их старение [1, 3]), двукратное увеличение циркулирующей функциональной массы тромбоцитов и, несмотря на это, снижение показателей агрегации. А уровень Р-тромбо-глобулина повышался значительно меньше, чем можно было бы ожидать при столь выраженном увеличении количества тромбоцитов. Следовательно, можно предположить, что у больных этой группы тромбоциты находятся в наименее активном состоянии.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
При оценке тех же самых параметров в динамике развития заболевания мы обратили внимание на то, что в процессе течения острого процесса выявляется несколько различных вариантов реакции тромбоцитарного пула на динамику воспалительной реакции.
Первый вариант заключается в отсутствии значительных изменений как количественных, так и функциональных характеристик тромбоцитов в течение воспалительного процесса. На 1-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки госпитализации все показатели достоверно не изменялись. Этот вариант наиболее часто встречался у больных с легким течением острого панкреатита.
При втором варианте в начале острого воспаления отмечается снижение количества тромбоцитов и увеличение их среднего размера. При этом значительно снижается степень агрегации тромбоцитов и повышается уровень Р-тромбоглобулина, что является признаком выраженной активации тромбоцитарного звена гемостаза со значительным потреблением тромбоцитов и выбросом молодых тромбоцитов. В дальнейшем исследуемые показатели крови нормализуются, что соответствует клинической картине. Этот вариант реакции тромбоцитарного пула характерен для острого холецистита.
Третий вариант проявляется уже исходно тромбоци-тозом, уменьшением среднего объема тромбоцитов (т. е. их старением) и увеличением функционирующей массы тромбоцитов. Несмотря на это, степень агрегации тромбоцитов оказывается ниже нормы, а повышение Р-тромбо-глобулина значительно меньшим, чем этого можно было бы ожидать при почти трехкратном увеличении функционирующей массы. Это свидетельствует об истощении функциональных возможностей тромбоцитов [1]. Как правило, больные с такими показателями госпитализируются не в первые часы и даже не в первые дни от начала заболевания. При купировании острой патологии и появлении процессов репарации исследуемые показатели нормализуются. Чаще всего этот вариант течения мы наблюдаем у больных с тяжелым течением острого панкреатита.
Наиболее прогностически неблагоприятный - четвертый вариант - течения заболевания характеризуется прогрессивно нарастающей тромбоцитопенией, которая, даже несмотря на увеличение среднего объема тромбоцитов, ведет к резкому снижению функционирующей массы тромбоцитов и снижению их агрегационной способности. Кроме того, снижается и их способность секретировать Р-тром-боглобулин, по уровню которого можно косвенно судить о выделении из гранул тромбоцитов и других биологически активных веществ, в том числе и тех, которые участвуют в реакциях иммунного ответа [2, 5-7]. Этот вариант отмечался у пациентов с сепсисом и СПОН. В таких случаях наиболее вероятен летальных исход.
ВЫВОДЫ
Таким образом, можно предположить, что, наряду с общепринятыми показателями динамики развития воспалительного процесса и интоксикации, такими как температура тела, количество лейкоцитов крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, достаточно важное значение имеют и показатели динамики тромбоцитарного пула.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бурячковская, Л. И. Гетерогенность тромбоцитов человека и животных. Связь морфологических особенностей с функциональным состоянием / Л. И. Бурячковская. - М., 2007. - С. 38-41.
2. Медицинские новости. - 2008. - № 9. - С. 17-19.
3. Шитикова, А. С. Тромбоцитарный гемостаз / А. С. Шитико-ва. - СПб., 2000. - 227 с.
4. Blood. - 2006. - Vol. 108.
5. Blood. - 2006. - Vol. 107. - P. 4399-4406.
6. J. Immunol. - 2004. - Vol. 172. - P. 2011-2015.
7. Mieke Delvaeye. Conway / Mieke Delvaeye and M. Edward // Blood. - 2009. - Vol. 114. - P. 2367-2374.
РЕЗЮМЕ
Е Н. Смолина, М. И. Кадинская, О. В. Приданцева
Прогностическое значение изменений тромбоцитарного гемостаза при острых хирургических заболеваниях органов пан-креато-билиарной зоны
Приведены результаты исследования тромбоцитарного гемостаза у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов панкреато-билиарной зоны. У 88 пациентов с острым холециститом и острым панкреатитом исследованы показатели тромбоцитарного гемостаза (количество и объем тромбоцитов, агрегато-грамма, уровень b-тромбоглобулина), оценены данные параметры в динамике развития острого воспаления. Полученные данные позволяют считать, что изменения показателей тромбоцитарного гемостаза являются важным патогенетическим критерием прогноза тяжести течения острых хирургических заболеваний органов пан-креато-билиарной зоны.
Ключевые слова: острый холецистит, острый панкреатит, тромбоциты, бета-тромбоглобулин, прогноз.
SUMMURY
E. N. Smolina, M. I. Kadinskaya, O. V. Pridantseva
Prognostic value of changes in the thrombocyte hemostasis in acute surgical pathology in the organs of pancreatobiliary zone
The results of investigation into thrombocyte hemostasis in patients with acute surgical pathology in the organs of pancreatobiliary zone are presented. Thrombocyte hemostasis indices (the number and volume of the platelets, aggregatogramm and b-thromboglobulin level) were assessed in 88 patients with acute cholecystitis and acute pancreatitis. The obtained data show that changes in the thrombocyte hemostasis are important pathogenetic criteria in predicting severity of acute surgical pathology in the organs of pancreatobiliary zone.
Key words: acute cholecystitis, acute pancreatitis, thrombocytes, b-thromboglobulin, prognosis.
