CC BY
16
5. Arumugam, T. V. The role of the complement system in ischemia-reperfusion injury / T. V. Arumugam [et al] // Shock. -2004. - Vol. 21. - № 5. - P. 401-409.
6. Fosse, E. Complement activation in injured patients occurs immediately and is dependent on the severity of the trauma / E. Fosse [et al] // Injury. - 1998. - Vol. 29. - № 7. -P. 509-514.
7. Haahr-Pedersen, S. Level of complement activity predicts cardiac dysfunction after acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention / S. Haahr-Peder-sen [et al] // J. of Invasive Cardiology. - 2009. - Vol. 21. - № 1. -P. 13-19.
8. Jessen, T. E. A simple alternative pathway for hemoly tic assay of human complement component C3 using me-thylamine-treated plasma / T. E. Jessen, V. Barkholt, K. G. We-linder // J. Immunol. Methods. - 1983. - Vol. 60. - № 1-2. -P. 89-100.
9. Okroj, M. Rheumatoid arthritis and the complement system / M. Okroj [et al] // Annals of Medicine. - 2007. - Vol. 39. - № 7. -P. 517-530.
РЕЗЮМЕ
П. П. Бельтюков
Показатели функциональной активности системы комплемента: возможности использования при прогнозировании исходов заболевания
В статье приведен анализ результатов исследований параметров функциональной активности комплемента, определенных кинетическим методом в сыворотках и в плазме крови пациентов хирургического и гематологического профиля. Пока-
зано, что определение функциональной активности комплемента (по параметрам t-lag и Vlys) может быть полезным для оценки общего состояния и при прогнозе лечения, так как эти показатели быстро изменяются при внешних воздействиях, провоцирующих системный ответ организма. Значительные отклонения активности - более чем на 50 % по сравнению со средними значениями, характерными для здоровых испытуемых, с большой вероятностью могут указывать на неблагоприятный исход у больных лейкозами при аллогенной трансплантации стволовых клеток.
Ключевые слова: система комплемента, анестезия, лейкоз.
SUMMARY
P. P. Bertyukoo
Indices of functional activity of the complement system
The paper presents analysis of the results of investigations of the complement functional activity parameters defined by a kinetic method in the blood serum аnd plasma from surgical and hematological profile patients. Complement functional activity assay (using t-lag and Vlys parameters) has been found to be useful in assessment of the patient general condition and for the treatment prognosis because these indices tend to quickly change under the influence of external conditions, the latter provoking the system reaction of the organism. Marked deviations in the activity - more than 50 % versus the mean indices characteristic of healthy subjects - are more likely to predict unfavorable outcome in leukemic patients in allogenic stem cell transplantation.
Key words: complement system, anesthesia, leukosis.
© Коллектив авторов, 2009 г. УДК
Е. Н. Смолина, М. И. Кадинская, О. В. Приданцева, А. С. Трапицына
ИЗМЕНЕНИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ ПРИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПАН-КРЕАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ
Клиника и кафедра общей хирургии, центральная клиническая лаборатория Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
Система гемостаза как одна из функциональных систем организма объединяет множество элементов различной сложности, взаимосвязанных в определенную иерархическую структуру, которая обеспечивает достижение конечного полезного результата системой в целом - сохранения крови в жидком состоянии. Свертывающая и противосвертывающая системы находятся при этом в динамическом равновесии, смещение
которого в любую сторону может привести к выраженным клиническим проявлениям. Активация свертывающей системы, состоящей, в свою очередь, из двух звеньев - тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного, может происходить под воздействием как внешних, так и внутренних факторов. Одним из таких факторов могут быть протекающие в организме воспалительные процессы, которые могут значительно изменять гемос-татический потенциал крови [4, 8]. Динамика коагуля-ционного гемостаза при этом достаточно хорошо изучена [1, 2, 5, 8, 10]. А изменения тромбоцитарного звена, учитывая гетерогенность популяции тромбоцитов, до сих пор не рассматривались как диагностический или прогностический факторы при воспалении.
Цель нашей работы состояла в оценке изменений тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза при острых хирургических заболеваниях органов панкреатобилиарной системы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленной задачи нами были обследованы 34 пациента, получавших лечение в клинике общей хирургии в 2008 г. Все пациенты были разделены на 4 группы. Первую, контрольную, составили 10 пациентов, которые поступили в клинику в плановом порядке для оперативного лечения по поводу грыж
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
передней брюшной стенки. Острых воспалительных заболеваний при проведении исследования у них не отмечалось. Вторую группу составили 8 пациентов, поступивших в экстренном порядке с острым калькулез-ным холециститом. В третью вошли 9 пациентов, госпитализированных также в экстренном порядке с легким течением острого панкреатита. Четвертую группу составили 7 пациентов с тяжелым течением острого панкреатита по Атлантовской классификации 1992 г. Поставленные диагнозы были подтверждены клинико-лабораторными, биохимическими исследованиями крови и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости. Группы были сопоставимы по возрастному составу - 54,5±4,3 года, но соотношение мужчин и женщин в группах было разное. В первой - 1:1, во второй преобладали женщины -1:3, в третей и четвертой группах большинство составили мужчины (3,8:1 и 3,3:1 соответственно).
Всем больным на 1-е сутки после поступления выполнялись стандартные клинико-лабораторные исследования - клинический, биохимический анализы крови и коагулограмма. Помимо этого, выполнялись агрегатограмма и определение уровня бета-тробмог-лобулина (БТГ) сыворотки крови. Исследование агрегации тромбоцитов проводилось на анализаторе агрегации тромбоцитов «Солар» с индуктором агрегации АДФ 2,5 мг. При этом в автоматическом режиме определялись два показателя - степень агрегации, отражающей абсолютное количество агрегированных тромбоцитов, и скорость агрегации, являющейся характеристикой отражающей функциональную активность тромбоцитов. Определение количество бета-тром-боглобулина выполнялось по стандартной методике.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе показателей клинико-лабораторных исследований мы обратили внимание на то, что реакция тромбоцитов на воспалительный процесс в исследуемых группах больных была различной. Во-первых, было получено отличие в исследуемых группах таких показателей клинического анализа крови, как количество тромбоцитов и их средний объем (табл. 1).
Из данных, представленных в табл. 1, видно, что наименьшее количество и наибольший объем отмечается у больных с острым холециститом (191,6±45,6 1 09/л и 8,8±1,3 мкм3). При легком течении панкреатита эти значения не отличаются от контрольной группы, а при тяжелом панкреатите - на фоне почти двукратного увеличения количества тромбоцитов отмечается их наименьший размер (463,4±76,3-109/л и 7,2±1,5 мкм3).
В физиологических условиях детерминированы количество образуемых кровяных пластинок и их средний размер. Однако, в отличие от многих других пе-
Таблица 1
3 тченш количества, средгего объем тройоцитови и циркулирунщй фупкшнш. imim мссы
Групп Кшичество трсмбсцитсв, 109/л Средний объем трабщитш, мкм! ЦФКТ
Кагршыая 241,4435,7 7,841,2 1894,0481,0
йтрьй холецистит 191,6445,6 8,8±1,3 1682,5491,3
(Стрый тшреатит, легкое течеше 224,0448,8 7,741,1 1724,24112,2
(Стрьй тшреатит, тяжелое т ечеше 463,4± 76,3 7,241,5 3372,84121,1
ременных, величина среднего объема тромбоцитов не имеет одного интервала «нормальных» значений. Более того, существует обратная нелинейная зависимость между размерами тромбоцитов и их числом. Чем больше количество тромбоцитов, тем меньше их объем [3].
Однако при отсутствии активации гемостаза циркулирующая функциональная масса тромбоцитов, которая определяется как произведение среднего объема тромбоцитов на их количество, остается стабильной [7]. Мы обратили внимание, что этот показатель достоверно отличался в группах. У больных с тяжелым течением панкреатита отмечалось достоверное почти двукратное увеличение функциональной массы тромбоцитов относительно остальных групп - 3372,8± 121,1 • 109 мкм3/л, а при остром холецистите этот показатель оказался наименьшим - 1682,5±91,3-109 мкм3/л
Мы сравнили еще один расчетный показатель - отношение количества тромбоцитов к их объему, получив при этом также значимые отличия в исследуемых группах больных (рисунок). Так, при легком течении острого панкреатита это отношение не отличается от контрольной группы (30,8+2,1 и 29,0+3,2), при остром холецистите наблюдается достоверное снижение данного параметра (21,8±2,8), а при тяжелом течении острого панкреатита - почти двукратное увеличение относительно контрольной группы (63,7±4,3).
Значения показателей агрегатограмм и величины уровня БТГ характеризуют функциональную активность тромбоцитов. Причем если агрегатограмма отражает активность тромбоцитов in vitro, т. е. ту актив-
Значения отношения количества тромбоцитов к их объему в исследуемых группах больных
Таблица 2
Зтченм пказателей агрегат<грамы и бетатро§<гл<§улши в исследуелк групих
Групп Степей, агрегации, % Скорость агрегации, %/мш БТГ, ul/мл
Катршьжя 73,1±6,4 39,5±5,1 47,6±6,2
©трый тжреатиг, легкое 60,7±3,7 34,4±5,3 51,7±7,1
течете
(Стрый тжреатиг, тяжелое 58,9±6,1 34,3±4,9 66,9±8,0
течете
йтрый холецистит 54,5±5,8 31,8±6,0 110,3±12,6
ность, которой обладают «оставшиеся» в плазме тромбоциты, то уровень БТГ соответствует истиной функциональной активности тромбоцитов in vivo.
Из данных табл. 2 видно, что наибольшая скорость и степень агрегации отмечались у больных контрольной группы. Далее - по степени уменьшения и скорости и степени агрегации средние показатели кривых агрегации больных с легким течением панкреатита, тяжелым течением панкреатита и острым холециститом. При этом за пределы физиологической нормы выходят только показатели агрегатограмм больных с острым холециститом. Результаты исследования концентрации бета-тром-боглобулина сыворотки крови полностью подтверждали значения показателей агрегатограмм и изменялись обратно пропорционально относительно них. У пациентов контрольной группы уровень БТГ был в пределах нормы. Далее - по мере увеличения у больных с легким течением острого панкреатита он равнялся 51,7±7,1 ul/мл, при тяжелом течении острого панкреатита - 71,9± 8,0 ul/мл, и наибольшее значение отмечалось в группе больных с острым холециститом - 110,3±12,6 ul/мл
Оценивая значения показателей коагуляционного гемостаза, мы отметили, что только в группах больных с тяжелым течением панкреатита и с острым холециститом ожидаемо отмечается повышение острофазного белка - фибриногена - до 5,7±0,6 г/л и 5,5±0,4 г/л соответственно. А при легком течении острого панкреатита и в контрольной группе этот показатель был в пределах нормы (табл. 3).
При этом изменения других показателей коагулаграм-мы незначительны. Отмечается тенденция к гипокоагу-ляции у больных с острым холециститом, выражающаяся в увеличении АЧТВ и снижении протромбинового индекса. Концентрация антитромбина 3 не выходит за пределы физиологической нормы, хотя его относительное снижение у больных II и IV групп вполне закономерно, учитывая повышенные цифры фибриногена.
Оценивая полученные результаты, можно сказать, что при острых хирургических заболеваниях органов
панкреатобилиарной зоны со стороны свертывающей системы отмечаются изменения, которые коррелируют с клиническим течением заболеваний.
При остром холецистите отмечается уменьшение количества, тромбоцитов, увеличение их среднего объема, (т. е. омоложение тромбоцитов [6, 7]), снижение скорости и степени агрегации, что, вероятно, свидетельствует о том, что на момент нашего исследования произошло потребление тромбоцитарного пула при развитии острого воспаления. Это же подтверждается наибольшим титром БТГ, говорящем о том, что при остром холецистите тромбоциты наиболее функционально активны, вследствие чего их количество могло уменьшиться, а костный мозг восполнил это уменьшение за счет молодых клеток.
При легком течении панкреатита количественные характеристики тромбоцитарной системы не отличаются от контрольной группы, хотя функционально - скорость и степень агрегации незначительно ниже нормы.
При тяжелом панкреатите мы отмечаем в большинстве случаев тромбоцитоз, уменьшение среднего объема тромбоцитов (т. е. старение тромбоцитов [6, 7]), двукратное увеличение функционирующей массы тромбоцитов, и, несмотря на это, при исследовании функциональной активности тромбоцитов мы получили увеличение БТГ значительно меньше, чем это можно было бы ожидать на столь выраженном увеличении количества тромбоцитов. Следовательно, можно предположить, что у больных этой группы тромбоциты находятся в наименее активном состоянии.
ВЫВОДЫ
1. У больных с острым холециститом со стороны коагуляционного гемостаза клинически значимой может быть умеренная гипокоагуляция, в совокупности со снижением тромбоцитарных показателей у этих больных можно ожидать повышенный риск паренхиматозного кровотечения во время холецистэктомии.
2. Оценивая результаты изменения свертывающей системы крови при остром панкреатите, можно увидеть, что тяжесть течения острого панкреатита коррелирует с состоянием тромбоцитарного гемостаза. Можно предположить, что снижение функциональной активности тромбоцитов приводит к тяжелому течению острого панкреатита.
Показатели коагуляционного гемостаза группах
Таблица 3 исследуемых
Группа АЧТВ, c ПИ, % Фибриноген, г/л Ат3, мг/л
I 37,0±3,1 93,7±12,3 3,0±0,5 92,7±10,8
II 41,7±4,0 83,4±10,3 5,7±0,6 86,2±13,0
III 37,3±5,1 89,6±8,9 3,2±0,5 94,0±11,9
IV 36,2±3,9 91,6±10,6 5,5±0,4 88,0±12,4
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреев, С. В. Система регуляции агрегатного состояния крови в норме и патологии / С. В. Андреев, А. М. Кубатиев ; ред. О. К. Гаврилов. - М., 1982. - С. 19-22.
2. Баркаган, 3. С. Геморрагические заболевания и синдромы / 3. С. Баркаган. - М., 1988. - 210 с.
3. Болезни крови у пожилых / пер. с англ. ; под ред. М. Дж. Денхэма, И. Чанарина. - М., 1989. - 352 с.
