CC BY
76
Прогностические молекулярно-генетические маркеры рака мочевого пузыря (обзор литературы)
А.С. Аль-Шукри1, В.Н. Ткачук1, Н.М. Волков2, М.В. Дубина2
Кафедра урологии, 2отдел молекулярно-генетических технологий Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
Контакты: Михаил Владимирович Дубина [email protected]
Введение
Рак мочевого пузыря (РМП) — одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний. У мужчин РМП возникает чаще, чем у женщин. Так, в 2004 г. в России в структуре онкологической заболеваемости РМП составлял 4,5% у мужчин и 1,1% — у женщин [1]. Наиболее частой гистологической формой РМП является переходно-клеточная карцинома, составляющая >90% опухолей этой локализации. Высокая частота плоскоклеточного рака (до 55—80%) наблюдается в регионах, эндемичных для Schistosoma haematobium. Однако в России эта гистологическая форма имеет место не более чем у 7—9% больных. Еще реже встречаются аденокарциномы и низкодифференцированный рак [2].
При первичном диагнозе поверхностные формы РМП выявляют у 70—80% больных [3]. Пятилетняя выживаемость пациентов с поверхностным РМП достигает 80% [4], но при мышечно-инвазивном раке на стадиях Т2—Т4 прогрессивно уменьшается [5].
В настоящее время известно, что как среди поверхностных, так и среди мышечно-инвазивных опухолей существует биологическая неоднородность, которая определяется не только морфологической формой и степенью инвазии, но и молекулярно-генетическими изменениями [6]. В связи с этим стали развиваться прикладные аспекты применения молекулярной диагностики в клинической медицине, в том числе и в онкоурологии.
Перед исследованиями молекулярных маркеров РМП стоят следующие вопросы: 1) какие из поверхностных опухолей будут рецидивировать после первичного лечения и прогрессировать в мышечноинвазивный рак; 2) какие из инвазивных опухолей будут рецидивировать местно, а какие — с диссеми-нацией после цистэктомии; 3) какова эффективность методов комплексного лечения РМП в зависимости от индивидуально выбранного способа лечения; 4) в чем заключаются ключевые молекулярные события в клетках опухоли мочевого пузыря (МП), которые могут стать мишенью для разработки новых селективных лекарственных препаратов. Молекулярно-генетические критерии прогноза и прогрессии РМП
Современным стандартом диагностики поверхностных опухолей МП остается цистоскопия с биопси-
ей и гистологическим исследованием препарата. Стратификация риска развития рецидива и прогрессирования основывается на клинических и гистологических характеристиках опухоли, таких как уровень диффе-ренцировки раковых клеток, наличие инвазии мелких сосудов, морфологическая форма роста, размер опухоли и ее мультифокальный рост [7, 8]. Ниже указаны основные недостатки этих методов: 1) цистоскопическая картина не всегда позволяет визуализировать опухоль, особенно в случаях наличия карциномы in situ; 2) в биопсийном материале часто отсутствует мышечный слой, что не позволяет правильно интерпретировать глубину инвазии опухоли; 3) в биопсийный материал может не быть включен участок опухоли с наибольшей глубиной инвазии; 4) оценка степени дифференцировки субъективна и осложнена малым объемом материала; 5) процедура требует значительных финансовых затрат и 6) тяжело переносится больными. Из-за указанных недостатков частота ошибок (недооценка стадии) в диагностике поверхностных форм РМП достигает 40% [9].
Подавляющую часть поверхностных форм РМП (до 70%) составляют преинвазивные папиллярные карциномы (Ta) — низкозлокачественные по патоморфологическим критериям, склонные к рецидиви-рованию, но при этом редко переходящие к инвазивному росту [6, 10]. Реже встречаются карциномы in situ (Tis), потенциально высокозлокачественные опухоли, которые считаются предшественниками мышечно-инвазивного рака, склонными к мультифокальному росту с распространением на уротелий мочеточников и уретры, а также опухоли, распространяющиеся на субэпителиальную соединительную ткань (Т1) [10]. В пределах данной классификации существуют подгруппы, отличающие опухоли по клиническому течению и прогнозу, например опухоли TaG3, которые отражают большую злокачественность, чем другие папиллярные раки [11]. При этом нет ясности в отношении общности природы самостоятельной карциномы in situ и карциномы, сопутствующей папиллярному раку [6]. Значительные различия в клиническом течении этих форм поверхностного РМП отражают биологическую разнородность опухолей, т.е. особенности молекулярного патогенеза.
Следовательно, перспективным направлением в поиске альтернативных подходов к диагностике
и прогнозированию течения РМП является выявление молекулярных маркеров, позволяющих адекватно классифицировать опухоли по степени инвазии и проводить стратификацию по риску развития их рецидива и/или прогрессирования (табл. 1). В последние годы об этом писали E. Pasin и соавт. [12], M. Knowles [6], M. Sаnchez-Carbayo и соавт. [13], A Mitra и соавт. [14] и др. Интенсивное изучение этого вопроса привело к формированию представления о 2 основных путях молекулярного патогенеза РМП [12, 13].
С молекулярно-генетической точки зрения 1-я патогенетическая группа (поверхностные папиллярные карциномы, т.е. стадия Та) характеризуется ограниченным числом генетических изменений: делеция-ми участков 9-й хромосомы (до 70% случаев) [15] и активаций мутации гена FGFR3 — до 80% случаев [16]. Вторая патогенетическая группа РМП характеризуется выраженной хромосомной нестабильностью, нарушением контроля клеточного цикла и апоптоза за счет мутаций и делеций генов, кодирующих белки p53, Rb и других участников их каскадов [17]. Сходный спектр генетических аномалий в мышечно-инвазивных карциномах доказывает, что именно эта патогенетическая группа представляет собой поверхностный рак, склонный к прогрессии [6]. По мнению многих исследователей, наиболее информативными маркерами прогноза для поверхностного РМП служат мутации FGFR3 и мутации/экспрессия p53, причем наличие этих нарушений является взаимоисключающим [17, 18]. При этом в группе опухолей T1G3 не отмечено прогностической значимости мутаций гена FGFR3 и отсутствует взаимо-исключаемость мутаций FGFR и p53, что характеризует их как некий промежуточный вариант между 2 основными патогенетическими типами [19].
FGFR3 участвует в регуляции клеточного роста, дифференцировки опухоли и ангиогенеза [20]. Показана прямая корреляция мутаций гена этого рецептора с низким уровнем злокачественности, хорошим прогнозом, низким риском прогрессирования поверхностного РМП, причем прогностическая значимость при совместном анализе этого показателя с экспрессией маркера пролиферации Ki-67 превышает таковую при определении стандартных патоморфологических факторов [17].
Белок р53 — основной участник одноименного каскада регуляции клеточного цикла и апоптоза и наиболее хорошо исследованный маркер прогноза при РМП [21], однако результаты изучения его значимости при этом заболевании весьма противоречивы. В частности, D. Esrig и соавт. [22] показали выраженную корреляцию ядерного окрашивания на белок р53 с 5-летней частотой развития рецидивов РМП стадии T1 (62% против 7%, р=0,002), атакже достоверную обратную зависимость с 5-летней выживаемостью (78% против 93%, р=0,004). Тем не менее данные последую-
щих исследований выявили противоречивые результаты [23, 24]. Позитивное окрашивание ядер с антителами к р53 связано с накоплением белка или повышенным в результате мутации периодом полураспада, что было использовано в большинстве исследований как суррогатный маркер мутаций [25]. Однако следует учитывать, что до 20% мутаций гена р53 приводят к образованию неполноценного белка, который не может быть выявлен стандартными ИГХ-методика-ми. Кроме того, известны мутации в экзоне 5 гена р53, которые не нарушают функцию белка [26]. Доказано проявление гиперэкспрессии белка без изменения его структуры, связанное с эпигенетическими механизмами [27]. Таким образом, следует предположить, что прямой анализ мутаций гена р53 позволит более достоверно оценить прогностическую значимость этого молекулярного фактора для прогнозирования РМП.
Также при РМП выявлены мутации гена Ras, биологический эффект которых аналогичен мутации FGFR и заключается в конститутивной активации внутриклеточного сигнального каскада MAPK [28]. Суммарная частота мутаций FGFR и Ras в папиллярных карциномах составляет приблизительно 80% [28]. Указанные генетические нарушения редко обнаруживаются при инвазивном раке, что ставит под сомнение возможность прогрессии pTa в инвазивный рак [17, 18].
Среди других маркеров, достоверно отрицательно влияющих на прогноз поверхностного РМП, выявлены: потеря экспрессии p21WAF1/CIP1 (ингибитор циклинзависимых киназ, эффектор р53) [29], экспрессия VEGF [30], маркера пролиферации Ю-67 [24, 31], экспрессия матриксных металлопротеиназ, участвующих в процессе инвазии опухоли [32] и др.
Несмотря на статистическую значимость, в настоящее время ни один из индивидуальных молекулярных маркеров не может заменить стандартные клинико-морфологические прогностические факторы поверхностного РМП ввиду недостаточной информативности для принятия клинического решения. Тем не менее показано, что прогностическая значимость взаимо-дополняется при исследовании экспрессии таких регуляторов клеточного цикла, как p53, pRB, p21 и p27 [33]. По-видимому, информативность прогностических маркеров может быть повышена путем комбинированного анализа нескольких молекулярных факторов.
Дальнейшее развитие этой идеи, поддерживаемой представлениями о многофакторном механизме опухолевой прогрессии, реализовалось в постоянно возрастающем количестве исследований, основанных на анализе панелей маркеров при помощи микрочипов. Несколько исследований на экспрессионных микрочипах показали их применимость для определения основных гистопатологических форм РМП [34—36]. Например, E. Blaveri и соавт. [36] успешно классифицировали опухоли на мышечно-инвазивные и неинвазивные. Неко-
Таблица 1. Молекулярно-генетические маркеры
переходно-клеточной карциномы мочевого пузыря (по данным литературы)
Маркер Молекулярно- генетические Морфологическая Частота проявления, Методы Клиническая
нарушения характеристика % определения значимость
Регуляторы
клеточного цикла
Р53 Мутации и/или Инвазивный РМП 50—70 ига, SSCP, Плохой прогноз
делеция секвенирование
Р21 Потеря экспрессии Инвазивный РМП, 35 ига Плохой прогноз
глубокая инвазия (дополняет прогностическую
значимость р53)
Р27 Потеря экспрессии Инвазивный РМП, 60 ига Плохой прогноз
глубокая инвазия (дополняет прогностическую
значимость р53)
Мёш2 Амплификация Нет 4 FISH Тенденция
Гиперэкспрессия 30 ига к плохому прогнозу
E2F3 Амплификация Инвазивный РМП 11 FISH Не ясно
Гиперэкспрессия ИГX
CDKN2A Делеция, Высокая стадия и степень 20—60 Количественная ПЦР, Плохой прогноз
метилирование, злокачественности секвенирование
мутация
pRB Потеря экспрессии, Инвазивный РМП 37 ига, Плохой прогноз
делеция, мутация секвенирование (дополняет прогностическую
значимость р53)
CCND1 Амплификация. Все стадии и степени 10—20 FISH, ИГX, Тенденция
Гиперэкспрессия злокачественности количественная ПЦР к плохому прогнозу
Сигнальные каскады
пролиферации
FGFR3 Активирующие мутации Поверхностный рак, низкая злокачественность 30—80 Секвенирование Хороший прогноз
Her-2/neu Амплификация инвазивный РМП 10—20 fish, ига, Плохой прогноз;
Гиперэкспрессия 10—50 количественная ПЦР мишень для терапии
EGFR Гиперэкспрессия инвазивный РМП 30—50 ига, количественная ПЦР Плохой прогноз; резистентность к ХТ, ЛТ; мишень для терапии
HRAS/KRAS/NRAS Активирующие мутации Нет 10—15 SSCP, секвеиироваиие Потенциальная мишень для терапии. Маркер резистентности к таргетным препаратам
PTEN Делеции. Инактивирующие мутации. Потеря экспрессии инвазивный РМП 30—35 SSCP, секвеиироваиие, ига, количественная ПЦР Плохой прогноз. Потенциальная мишень для терапии. Маркер резистентности к таргетным препаратам
TSC1 Мутации, делеции 13 60 SSCP, секвенирование, количественная ПЦР Плохой прогноз
Регуляторы ангиогенеза FGF Экспрессия ОТ-ПЦР, ифа Плохой прогноз
VEGF Экспрессия — — ОТ-ПЦР Плохой прогноз;
PDEGF Экспрессия Высокая стадия и степень — ОТ-ПЦР мишень для терапии Плохой прогноз;
злокачественности мишень для терапии
Поверхностные молекулы E-cadherin Снижение Высокая стадия и степень ига Плохой прогноз
CD44 экспрессии Снижение злокачественности — ига, ОТ-ПЦР Плохой прогноз
MMP и изменение спектра экспрессии изоформ Повышение Высокая стадия и степень ига, ифа Мишень для терапии
экспрессии злокачественности
Примечание. ИГХ — иммуногистохимическое исследование; 88СР — исследование полиморфизма одноцепочечной ДНК. ПЦР — полимеразная цепная реакция; ОТ-ПЦР — ПЦР с обратной транскрипцией; ИФА — иммуноферментный анализ; ХТ — химиотерапия; ЛТ - лучевая терапия; FGFR3 — рецептор фактора роста фибробластов-3; EGFR — рецептор эпидермального фактора роста; FGF — эпидермальный фактор роста; VEGF — сосудисто-эндотелиальный фактор роста; PDEGF — тромбоцитарный фактор роста эндотелиальных клеток: ММР — молекулярно-массовое распределение.
торые исследования продемонстрировали возможность не только классификации опухолей по группам, но и стратификации прогноза внутри отдельных групп. Была разработана панель для прогноза риска развития рецидива папиллярной преинвазивной карциномы МП [37] и панели для прогноза прогрессии поверхностных опухолей в инвазивные [38, 39]. В одном из исследований [38] позитивная предиктивная значимость в отношении прогрессирования была невелика (0,3), тогда как негативная предиктивная значимость оказалась равной 0,95. В другом исследовании [39] по профилям экспрессии успешно дифференцировали между собой стадии Ta, Tis, T1 и T2 и была показана возможность прогнозирования прогрессии с чувствительностью 85,7% и специфичностью 71,4%. Некоторые авторы [40] считают, что такие панели маркеров могут превосходить стандартную клиническую классификацию по критерию прогнозирования рецидива поверхностного РМП. Однако внедрение результатов этих работ в клиническую практику требует проведения дальнейших исследований, способных доказать их значение для обоснования клинического диагноза и выбора тактики лечения РМП в каждом конкретном случае. Молекулярный мониторинг рецидивирования РМП после радикального хирургического лечения Современным стандартом наблюдения после радикального лечения поверхностного РМП является цистоскопия с параллельным цитологическим исследованием мочи, проводящаяся каждые 3 мес в течение 2 лет, затем каждые 6 мес до 5 лет и далее — раз в год. Однако продолжается поиск альтернатив цистоскопии. Наиболее удобный и обоснованный способ выявления рецидивирования РМП после радикального лечения — определение маркеров опухоли в осадке мочи из ДНК клеток эпителия МП и опухолевых клеток, которые ввиду частичной потери адгезивных свойств попадают в мочу в относительно большом количестве [41]. На сегодняшний день существует ряд тестов, способных определить опухолевые маркеры в моче.
иммунологические тесты позволяют выявлять антиген опухолей мочевого пузыря BTA (bladder tumor antigen), который является белком, сходным по строению с фактором комплемента Н. Полагают, что этот антиген выделяется опухолевыми клетками как фактор защиты от иммунного надзора организма [42]. Белок ядерного матрикса-22 (NMP-22), который экспрессируется в опухолевых клетках и попадает в мочу при апоптозе, также служит иммунологическим маркером РМП [43]. Комплексный тест ImmunoCyt/uCyt+ при
РМП используется в сочетании с цитологическим исследованием для определения специфичных к муциноподобному антигену опухолевых клеток и гликози-лированному раково-эмбриональному антигену [44].
Иной принцип применяется в тесте UroVysion, который основан на методе FISH с зондами к центромерам 3, 7 и 17-й хромосом и локусу 9р21, что позволяет выявлять хромосомные аберрации, наиболее часто встречающиеся при РМП [45]. Чувствительность и специфичность перечисленных тестов, по данным L. Budman и соавт. [46], приведены в табл. 2. В настоящее время все эти тесты могут быть использованы лишь как дополнение к цистоскопии и цитологическому исследованию мочи, хотя и показано их возможное применение как фактора, позволяющего проводить цистоскопию реже [46]. Тем не менее в стандарты наблюдения за больными РМП после радикального лечения такой подход пока не вошел.
Перспективным способом определения рецидива РМП является применение нескольких маркеров в панели [47]. В частности, при поиске более чувствительных и специфичных методов скрининга был предложен метод ОТ-ПЦР мРНК hTERT для исследования маркера активности теломеразы, чувствительность и специфичность которого оказались равными 95 и 93,5% соответственно [48]. Данный метод также использовали для исследования мРНК ингибитора апоптоза Сурвивина (Survivin) с чувствительностью и специфичностью 68,6 и 100% соответственно [49]. Амплификационные методы скрининга обладают потенциально высокой чувствительностью, приспособлены к анализу большого числа образцов. Молекулярно-генетический прогноз нехирургических методов лечения РМП
В комплексном лечении больных РМП применяют, кроме оперативного вмешательства, и другие методы: иммунотерапию — ИТ (внутрипузырные инстилляции вакцины BCG при поверхностном раке), ЛТ как самостоятельный метод либо в сочетании
Таблица 2. Характеристики скрининговых тестов
рака мочевого пузыря, основанных на определении маркеров в моче
Тест Чувствительность, % Специфичность, %
Цитологический 12,2—84,6 78—100
BTA Stat 52—78 73—87
BTA T-ak 51 — 100 72,6—92,5
ImmunoCyt / uCyt+ 74—89,3 61—85,9
NMP22 Bladder Cancer Test 50—91,3 45,6—87,5
NMP22 Bladde^hek 49,5—84,8 40—89,8
UroVysion 68,6—100 65—96
с операцией, XT Каждый из этих методов приводит к развитию нежелательных побочных явлений, но при этом не всегда позволяет достигнуть желаемого эффекта. Таким образом, определение эффективности планируемого лечения еще до его начала — одна из самых актуальных задач молекулярных исследований. Молекулярные предиктивные маркеры потенциально могут помочь не только в решении об отказе от того или иного метода лечения, но и при выборе наиболее эффективного метода лечения больных РМП.
Маркеры эффективности внутрипузырных инстилляций вакцины BCG у больных РМП. Относительно немногочисленны исследования молекулярных маркеров, позволяющих предсказать эффективность внутри-пузырной иТ с помощью вакцины BCG. Очевидно, что патогенетически обоснованным подходом является изучение факторов, определяющих параметры иммунного ответа, таких как наличие экспрессии иммуноген-ных молекул, молекул — медиаторов взаимодействия с клетками иммунной системы на поверхности опухолевых клеток, активность иммуномодулирующих гуморальных факторов в микроокружении опухоли и др.
Показано значение экспрессии антигена HLA I класса, который отвечает за представление антигенов Т-лимфоцитам, для предсказания 5-летней без-рецидивной выживаемости больных РМП после внутрипузырного введения вакцины BCG (55,7% против 19,1% у пациентов с HLA-I-позитивными и HLA-I-негативными опухолями соответственно) [50]. Также отмечена высокая экспрессия лигандов NKp30, NKp44 и NKp46 рецептора натуральных киллеров в опухолях, ответивших на иТ [51].
Кроме того, выявлено важное значение ряда других маркеров: потери экспрессии антигенов групп крови AB0(H), р2-микроглобулина [52], цитокератина 18 [53], белка теплового шока HSP90 [54], а также позитивное предиктивное значение концентрации интерлейкина-2 в моче [55], низкого пролиферативного индекса Ki-67 в опухоли [56]. Однако эти исследования были проведены на небольших группах пациентов и не включали контрольную группу больных, не получавших инстилляции BCG, что не позволяет судить об общей прогностической значимости маркеров. Не обнаружена связь и общего иммунного статуса с эффективностью иТ поверхностного РМП [57]. Таким образом, ни один из перечисленных маркеров не является на сегодняшний день достаточно изученным для оценки эффективности внутрипузыр-ных инстилляций вакцины BCG у больных.
Маркеры эффективности ЛТ больных РМП. ЛТ применяют как самостоятельный метод лечения или в комбинации с операцией у больных с инвазивным РМП. Однако этот метод лечения требует максимально выверенного отбора пациентов. На сегодняшний день существующие клинические факторы
не позволяют достаточно точно предсказать эффект ЛТ. Существует необходимость в изучении других детерминант ответа опухоли на облучение.
Эффект ЛТ определяется повреждением ДНК опухолевых клеток, в результате накопления дефектов клетки становятся нежизнеспособными. Одними из основных механизмов радиорезистентности являются репарация этих повреждений ДНК, а также нарушение механизмов клеточной смерти [58]. В связи с этим перед проведением ЛТ у больных РМП необходимо изучить экспрессию репарационных белков АРЕ1 и ХЯСС1 [59], а также белков контроля клеточного цикла, вызывающих остановку деления для обеспечения репарации, таких как pRB [60]. Доказано значение как проапоптотических каскадов, например р53 и р21 [61], так и антиапоптотических — Ьс1-2 [62], а также фактора EGFR [63], определяющего выживание клетки в условиях повреждения. При этом спектр известных маркеров радиочувствительности при РМП в настоящее время достаточно ограничен.
Маркеры эффективности ХТ. Проблема выбора оптимальных комбинаций цитостатиков в паллиативном неоадъювантном и адъювантном лечении особенно широко изучена при более распространенных опухолях, таких как колоректальный рак, рак легкого, молочной железы [64]. Цитостатики, применяемые при этих заболеваниях, сходны с препаратами, используемыми при РМП. Кроме того, взаимопримени-мы результаты фармакогенетических исследований для РМП и опухолей других локализаций. Например, при раке легкого и при РМП показана прогностическая значимость гиперэкспрессии ERCC1 для выживаемости после ХТ на основе цисплатина [65, 66].
Исследования индивидуальных маркеров химиочувствительности РМП не характеризуются многообещающими результатами [67]. При этом более перспективными представляются методы, основанные на микрочипах. Так, на основании профиля экспрессии различных клеточных линий РМП D. Науа1е$Ъко и соавт. [68] у 80% больных удалось предсказать наиболее эффективную комбинацию цитостатиков. Перспективные молекулярные мишени для направленной (таргетной) терапии РМП
В патогенезе РМП принимает участие множество аутокринных и паракринных механизмов, реализующихся через каскады мембранных рецепторных систем, таких как Нег-2/пеи, EGRF, VEGF и VEGFR и др. [69]. Возможность воздействия на эти пути появилась при разработке нового поколения противоопухолевых агентов, так называемых таргетных препаратов. Данный подход используется и для совершенствования ХТ РМП, но в отличие от опухолей других локализаций (рак легкого, молочной железы, толстой кишки и др.) ни один таргетный препарат для РМП до сих пор не вышел за пределы научных исследований.
Семейство рецепторов Her (ErbB) представляет собой группу мембранных белковых молекул, обладающих тирозинкиназной активностью, и состоит из 4 представителей: Her-1 или EGFR, Her-2/neu, Her-3 и Her-4. Клиническое значение на сегодняшний день имеют первые 2 типа рецепторов. Her-2/neu — маркер агрессивного течения РМП [70]. Разработан препарат, специфически подавляющий функцию этого рецептора. В исследовании II фазы показана эффективность 70% комбинации XТ с трастузумабом (анти-Her-2/neu-моноклональным антителом) при РМП, экспрессирующем Her-2/neu [71]. Роль этого препарата будет окончательно определена в исследованиях III фазы.
известно, что РМП, как и многие другие виды опухолей, зависит от аутокринной стимуляции через EGFR, поэтому разработка и применение препаратов, направленных на подавление этого механизма, является одним из приоритетных направлений современной онкологии. В частности, достигнуты значительные успехи таргетной терапии при колоректальном раке и немелкоклеточном раке легкого. Предполагается высокая эффективность использования данного подхода и при РМП, так как экспрессия EGFR повышена в опухолях МП относительно неопухолевых тканей, что является отрицательным прогностическим фактором и подтверждает потенциальную значимость данного рецептора как мишени для направленной терапии [70].
Наличие эффективности в монорежиме во 2-й линии терапии у больных РМП показал лапати-ниб — низкомолекулярный ингибитор сигнальной трансдукции, направленный на EGFR и Her-2/neu [72]. Несмотря на то что указанный эффект отмечен только у 3% больных, улучшение результатов лечения лапатинибом ожидается в комбинации с XX
VEGF и его рецепторы (VEGFR) принимают участие в механизмах роста и метастазирования РМП и других опухолей путем влияния на ангиоге-
нез. Повышенная экспрессия VEGF служит негативным прогностическим фактором при поверхностном и инвазивном РМП [30]. При РМП в настоящее время проходят клинические испытания такие препараты-антагонисты этого сигнального пути, как бевацизумаб, сунитиниб и сорафениб.
Потенциальными мишенями для направленной терапии могут служить намного большее число молекул, определяющих злокачественные свойства опухоли. В частности, среди перспективных мишеней рассматриваются FGFR3, антиапоптотический белок NFkB, участники внутриклеточного каскада эпидермального фактора роста АКТ, РТЕ^ mTOR и др. [73]. Заключение
Молекулярная патология представляет собой развивающуюся область современной медицины. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о большом потенциале молекулярных маркеров как инструмента для диагностики, стадирования, прогнозирования клинического течения, выбора оптимальной тактики лечения РМП, поиска новых эффективных лекарственных препаратов. Тем не менее на сегодняшний день молекулярные методы все еще остаются в области экспериментальной разработки.
Очевидны тенденции к комплексному анализу молекулярного профиля опухоли при помощи микрочипов, что стало возможным с развитием современных технологий. При этом не прекращается и поиск более значимых индивидуальных маркеров. Основной задачей молекулярно-генетических исследований опухолей МП является проведение крупных, правильно спланированных клинических исследований, позволяющих выявлять значимые молекулярные маркеры для прогноза заболевания и эффективности избранного метода у каждого пациента с РМП. Развитие таких исследований в будущем позволит молекулярно-генетическим маркерам прочно войти в стандарты онкоурологической практики.
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 г Вестн РОНЦ
им. Н.Н. Блохина РАМН 2006;17(3):52—89.
2. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. Опухоли мочеполовых органов. СПб.: Питер, 2000.
3. Kaufman D. Challenges in the treatment of bladder cancer. Ann Oncol 2006;17(Suppl. 5):106—12.
4. Witjes J., Caris C., Mungan N. et al. Results of a randomized phase III trial of sequential intravesical therapy with mitomycin C and bacillus Calmette-Guerin versus mitomycin C alone in patients with superficial bladder cancer. J Urol 1998;160(5):1668—71.
5. Quek M., Stein J., Nichols P et al. Prognostic significance of lymphovascular invasion of bladder cancer treated with radical cystectomy. J Urol 2005;174(1):103—6.
6. Knowles M. Molecular subtypes of bladder cancer: Jekyll and Hyde or chalk and cheese? Carcinogenesis 2006;27(3):361—73.
7. Аль-Шукри С.Х., Корнеев И.А. Общие принципы лечения больных раком мочевого пузыря. Значение клинических, гистологических и биологических факторов прогноза для выбора метода лечения. Практ онкол 2003;4(4):204—13.
8. Craig Hall M., Chang S., Dalbagni G. et al. Guideline for the management of nonmuscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1, and Tis): 2007 Update. J Urol 2007;178:2314—30.
9. Huguet J., Crego M., Sabat? S. et al. Cystectomy in patients with high risk superficial bladder tumors who fail intravesical BCG therapy: pre-cystectomy prostate involvement as a prognostic factor. Eur Urol 2005;48(1):53—9.
10. Lee J. Bladder. In: Rosai J., ed. Ackerman's surgical pathology. Baltimore: Mosby, 2004. p. 1317—60.
11. Lee R., Droller M. The natural history of bladder cancer. Implications for therapy. Urol Clin North Am 2000;27:1—13.
12. Pasin E., Josephson D., Anirban P et al. Superficial bladder cancer: An update on etiology,
-------------------------- Литература
molecular development, classification, and natural history. Rev Urol 2008;10(1):31—43.
13. Sanchez-Carbayo M., Cordon-Cardo C. Molecular alterations associated with bladder cancer progression. Semin Oncol 2007;34(2):75—84.
14. Mitra A., Datar R., Cote R. Molecular staging of bladder cancer. Br J Urol Int 2005;96(1):7—12.
15. Hoglund M., Sall T, Heim S. et al. Identification of cytogenetic subgroups and kary-otypic pathways in transitional cell carcinoma. Cancer Res 2001;61:8241—6.
16. Ooi A., Herz F, Ii S. et al. Ha-ras codon 12 mutation in papillary tumors of the urinary bladder: a retrospective study. Int J Oncol 1994;4:85—90.
17. Van Rhijn B., van der Kwast T, Vis A. et al. FGFR3 and p53 characterize alternative genetic pathways in the pathogenesis of urothelial cell carcinoma. Cancer Res 2004;64:1911—4.
18. Bakkar A., Wallerand H., Radvanyi F. et al. FGFR3 and TP53 gene mutations define two distinct pathways in urothelial cell carcinoma of the
bladder. Cancer Res 2003;63:8108—12.
19. Hernandez S., Lopez-Knowles E., Lloreta J. et al. FGFR3 and Tp53 mutations in T1G3 transitional bladder carcinomas: Independent distribution and lack of association with prognosis.
Clin Cancer Res 2005;11:5444—50.
20. Ornitz D., Marie P. FGF signalling pathways in endochondral and intramembranous bone development and human genetic disease. Genes Dev 2002;16:1446—65.
21. Mitra A., Birkhahn M., Cote R. p53 and retinoblastoma pathways in bladder cancer. World J Urol 2007;25(6):563-71.
22. Esrig D., Elmajian D., Groshen S. et al. Accumulation of nuclear p53 and tumor progression in bladder cancer. N Engl J Med 1994;331: 1259—64.
23. Eltze E., Wild P, Wulfing C. et al. Expression of the endothelin axis in noninvasive and superficially invasive bladder cancer. Relation to clinico-pathologic and molecular prognostic parameters. Eur Urol 2008;0ct 11. [Epub ahead of print]
24. Alonso R.A., Fernandez P.S., Gonzalez-Carrero J. et al. Multivariate analysis of recurrence and progression in stage T1 transitional-cell carcinoma of the bladder. Prognostic value of p53 and Ki67. Actas Urol Esp 2003;27(2):132—41.
25. Esrig D., Spruck C., Nichols P. et al. p53 nuclear protein accumulation correlates with mutations in the p53 gene, tumor grade, and stage in bladder cancer. Am J Pathol 1993;143:1389—97.
26. Tominaga O., Hamelin R., Remvikos Y et al. p53 from basic research to clinical applications. Crit Rev Oncog 1992;3(3):257—82.
27. Dix B., Robbins P, Carrello S. et al. Comparison of p53 gene mutation and protein overexpression in colorectal carcinomas. Br J Cancer 1994;70(4):585—90.
28. Jebar A., Hurst C., Tomlinson D. et al. FGFR3 and Ras gene mutations are mutually exclusive genetic events in urothelial cell carcinoma. Oncogene 2005;24:5218—25.
29. Stein J., Ginsberg D., Grossfeld G. et al. Effect of p21WAF1/CIP1 expression on tumor progression in bladder cancer. J Natl Cancer Inst 1998;90:1072—9.
30. Crew J., O’Brien T., Bradburn M. et al. Vascular endothelial growth factor is a predictor of relapse and stage progression in superficial bladder cancer. Cancer Res 1997;57:5281—5.
31. Santos L., Amaro T, Pereira S. et al. Expression of cell-cycle regulatory proteins and their prognostic value in superficial low-grade urothelial cell carcinoma of the bladder. Eur J Surg Oncol 2003;29(1):74-80.
32. Hara I., Miyake H., Hara S. et al.
Significance of matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinase expression in the recurrence of superfi- cial transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 2001;165:1769—72.
33. Shariat S., Zlotta A., Ashfaq R. et al. Cooperative effect of cell-cycle regulators expression on bladder cancer development and biologic aggressiveness. Mod Pathol 2007;20(4):445—59.
34. Sanchez-Carbayo M., Socci N., Lozano J. et al. Gene discovery in bladder cancer progression using cDNA microarrays. Am J Pathol 2003;163:505—16.
35. Modlich O., Prisack H., Pitschke G. et al. Identifying superficial, muscle-invasive, and metastasizing transitional cell carcinoma of the bladder: use of cDNA array analysis of gene expression profiles. Clin Cancer Res 2004;10:3410—21.
36. Blaveri E., Simko J., Korkola J. et al. Bladder cancer outcome and subtype classification by gene expression. Clin Cancer Res 2005;11:4044—55.
37. Dyrskjot L., Thykjaer T, Kruhoffer M. et al. Identifying distinct classes of bladder carcinoma using microarrays. Nat Genet 2003;33:90—6.
38. Dyrskjot L., Zieger K., Kruhoffer M. et al. A molecular signature in superficial bladder carcinoma predicts clinical outcome. Clin Cancer Res 2005;11:4029—36.
39. Wild P., Herr A., Wissmann C. et al. Gene expression profiling of progressive papillary non-invasive carcinomas of the urinary bladder. Clin Cancer Res 2005;11:4415—29.
40. Dyrskjct L., Zieger K., Real F et al. Gene expression signatures predict outcome in non muscle-invasive bladder carcinoma. A multicenter validation study. Clin Cancer Res 2007;13(12):3545—51.
41. Воробьев А.В. Классификация и диагностика рака мочевого пузыря, вопросы дифференциальной диагностики. Практ онкол 2003;4(4):196—203.
42. Kinders R., Jones T., Root R. et al. Complement factor H or a related protein is a marker for transitional cell cancer of the bladder. Clin Cancer Res 1998;4:2511—20.
43. Berezney R., Coffey D. Identification of a nuclear protein matrix. Biochem Biophys Res Commun 1974;60:1410—7.
44. Fradet Y, Lockhard C. Performance characteristics of a new monoclonal antibody test for bladder cancer: Immunocyt trade mark. Can J Urol 1997;4:400—5.
45. Zellweger T, Benz G., Cathomas G. et al. Multi-target fluorescence in situ hybridization in bladder washings for prediction of recurrent bladder cancer. Int J Cancer 2006;119:1660—5.
46. Budman L., Kassouf W, Steinberg J. Biomarkers for detection and surveillance of bladder cancer. CUAJ 2008;2(3):212—21.
47. Friedman K., Fox B. The promising future of proteomics in cancer diagnosis and treatment.
Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17:701—3.
48. Bowles L., Bialkowska-Hobrzanska H., Bukala B. et al. A prospective evaluation of the diagnostic and potential prognostic utility of urinary human telomerase reverse transcriptase mRNA in patients with bladder cancer. Can J Urol 2004;11(6):2438—44.
49. Weikert S., Christoph F, Schrader M. et al. Quantitative analysis of survivin mRNA expression in urine and tumor tissue of bladder cancer patients and its potential relevance for disease detection and prognosis. Int J Cancer 2005;116(1):100—4.
50. Kitamura H., Torigoe T, Honma I. et al. Effect of human leukocyte antigen class I expression of tumor cells on outcome of intravesical instillation of bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for bladder cancer. Clin Cancer Res 2006;12:4641—4.
51. Yutkin V, Pode D., Pikarsky E. et al. The expression level of ligands for natural killer cell receptors predicts response to bacillus Calmette-Guerin therapy: a pilot study. J Urol 2007;178(6):2660—4.
52. Sanders H., McCue P, Graham S.D. Jr. ABO(H) antigens and beta-2 microglobulin in transitional cell carcinoma. Predictors of response to intravesical bacillus Calmette-Guerin. Cancer 1991;67(12):3024—8.
53. Flam T, Chopin D., Leleu C. et al. Immunohistochemical markers defined by monoclonal antibodies and response to bacillus Calmette-Gu("rin endovesical immunotherapy for superficial bladder tumors. Eur Urol 1990;17(4):338—42.
54. Lebret T, Watson R., Molini? V. et al. HSP90 expression: a new predictive factor for BCG response in stage Ta—T1 grade 3 bladder tumours. Eur Urol 2007;51(1):161—6.
55. Sanchez-Carbayo M., Urrutia M., Romani R. et al. Serial urinary IL-2, IL-6, IL-8, TNFalpha, UBC, CYFRA 21-1 and NMP22 during follow-up of patients with bladder cancer receiving intravesical BCG. Anticancer Res 2001;21(4B):3041—7.
56. Lebret T, Becette V., Herv? J. et al.
Prognostic value of MIB-1 antibody labeling index to predict response to Bacillus Calmette-Gue’rin therapy in a high-risk selected population of patients with stage T1 grade G3 bladder cancer. Eur Urol 2000;37(6):654—9.
57. Saint F., Salomon L., Quintela R. et al. Do prognostic parameters of remission versus relapse after Bacillus Calmette-Gue’rin (BCG) immunotherapy exist? Analysis of a quarter century of literature. Eur Urol 2003;43(4):351—60.
58. McBride W, Dougherty G. Molecular mechanisms of radiotherapy. In Alison M.R., ed. The Cancer Handbook. London: Nature Publishing Group, 2002. p. 1359—69.
59. Sei S., Harnden P, Johnston C.APE1 and XRCC1 protein expression levels predict cancer-specific survival following radical radiotherapy in bladder cancer. Clin Cancer Res 2005;11(17):6205—11.
60. Agerbaek M., Alsner J., Marcussen N. et al. Retinoblastoma protein expression is an independent predictor of both radiation response and survival in muscle-invasive bladder cancer. Br J Cancer 2003;89:298—304.
61. Del Muro X., Condom E., Viguees F p53 and p21 expression levels predict organ preservation and survival in invasive bladder carcinoma treated with a combined-modality approach. Cancer 2004;100:1859—67.
62. Rodel C., Grabenbauer G., Rodel F et al. Apoptosis, p53, bcl-2, and Ki-67 in invasive bladder carcinoma: possible predictors for response to radiochemotherapy and successful bladder preservation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:1213—21.
63. Colquhoun A., Sundar S., Rajjayabun P. et al. Epidermal growth factor receptor status predicts local response to radical radiotherapy in muscle-invasive bladder cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2006;18(9):702—9.
64. Peng Y., Innocenti F, Ratain M. The role of pharmacogenetics in cancer therapeutics. Br J Clin Pharmacol 2006;62(1):35—46.
65. Olaussen K., Dunant A., Fouret P et al.
DNA repair by ERCC1 in non-small-cell lung cancer and cisplatin-based adjuvant chemotherapy. N Engl J Med 2007;355:983—91.
66. Bellmunt J., Paz-Ares L., Cuello M. et al. Gene expression of ERCC1 as a novel prognostic marker in advanced bladder cancer patients receiving cisplatin-based chemotherapy. Ann Oncol 2007;18:522—8.
67. Raghavan D. Molecular targeting and phar-macogenomics in the management of advanced bladder cancer. Cancer 2003;97(8 Suppl):2083—9.
68. Havaleshko D., Cho H., Conaway M. et al. Lee and Dan Theodorescu Prediction of drug combination chemosensitivity in human bladder cancer. Mol Cancer Ther 2007;6(2):578—86.
69. Al-Sukhun S., Hussain M. Current understanding of the biology of advanced bladder cancer. Cancer 2003;97(8 Suppl):2064—75.
70. Black P., Dinney C. Growth factors and receptors as prognostic markers in urothelial carcinoma. Curr Urol Rep 2008;9(1):55—61.
71. Hussain M., MacVicar G., Petrylak D. et al. Trastuzumab, paclitaxel, carboplatin, and gemc-itabine in advanced human epidermal growth factor receptor-2/neupositive urothelial carcinoma: results of a multicenter phase II National Cancer Institute trial. J Clin Oncol 2007;25:2218—24.
72. W?lfing C., Machiels J., Richel D. et al. A single arm, multicenter, open label, phase II study of lapatinib as 2L treatment of pts with locally advanced/metastatic transitional cell carcinoma (TCC) of the urothelial tract. J Clin Oncol 2005;23(16):4594.
73. Sonpavde G., Ross R., Powles T et al. Novel agents for muscle-invasive and advanced urothelial cancer. Br J Urol Intern 2007;101:937—43.
