CC BY
122
5. Vinogradov V.G., Lapshin V.L., KrasovskyA.Yu., Angarskaya E.G. Modeling of fixing of bone fragments the device of external fixing at bilateral rotational and unstable damages of a basin of type B on classification of AO/ASIF // Traumatologya i orthopedia Russii. - 2014. - №3.- P.86-92. (in Russian)
6. Donchenko S.V., Dubrov V.E., Slinyakov L.Yu., et al. Low-invasive surgery pelvic // Materials X Anniversary All-Russian congress of traumatologists-orthopedists. - Moscow, 2014. -P.105-106. (in Russian)
7. Zadneprovsky N.N., Ivanov P.A. Influence of morphology of a sacrum on a choice of level and a way of introduction the ileosakralnykh of screws when fixing a back half ring pelvic // Materials X Anniversary All-Russian congress of traumatologists-orthopedists. - Moscow, 2014. - P.108-109. (in Russian)
8. Lazarev A.F. Expeditious treatment of damages of a basin: Thesis DSc (Medicine). - Moscow, 1992. - 243 p. (in Russian)
9. Lazarev A.F., Kostenko Yu.S. Big problems of a small pelvis // Vestnik traumatologi i iorthopedii imeni N.N. Priorova. - 2007. - №4. - P.83-87. (in Russian)
10. Lazarev A.F., Solod E.I., Gudushauri Ya.G., et al. Modern
opportunities of treatment of damages of a vertluzhny hollow at a polytrauma // In book: Materials X Anniversary All-Russian congress of traumatologists-orthopedists. - Moscow, 2014. -P. 134. (in Russian)
11. Pichkhadze I.M. System approach to a choice and computerization of a stable chreskostny osteosynthesis at fractures of long bones: Thesis DSc (Medicine). - Moscow, 1994. - 468p. (in Russian)
12. Smirnov A.A., Gorin V.V. Treatment of patients with unstable damages pelvic // Materials X Anniversary All-Russian congress of traumatologists-orthopedists. - Moscow, 2014. -168 p. (in Russian)
13. Stelmakh K.K. Treatment of unstable damages of a basin: Thesis Dsc (Medicine). - Kurgan, 2005. - 52 p. (in Russian)
14. Cherkes-Zade D.I. Treatment of damages of a basin and them posledstviy. - Moscow: Medicina, 2006. - 192 p. (in Russian)
15. Shlykov I.L. Expeditious treatment of patients with consequences of damages of a pelvic ring: Thesis PhD (Medicine). - Yekaterinburg, 2004. - 119 p. (in Russian)
Информация об авторах:
Виноградов Валентин Георгиевич - заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ, д.м.н., профессор, 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, e-mail: vinogradov.travma@gmail.com; Лапшин Владимир Леонардович -заведующий кафедрой сопротивления материалов и строительной механики, д.т.н., профессор, Иркутский национальный исследовательский технический университет, e-mail: lapshin@istu.ru; Красовский Алексей Юрьевич - заведующий отделением травматологии №2,e-mail:ksad1971@yandex.ru; Сумароков Алексей Владимирович - аспирант кафедры травматологии, ортопедии и В, e-mail: savusib@mail.ru; Ангарская Екатерина Геннадьевна - ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ,e-mail: yekaterina.angarskaja@yandex.ru
Information About the Authors:
Vinogradov Valentin G. - head of the department of traumatology, orthopedics and field surgery, MD, PhD, DSc, professor, 664003, Russia, Irkutsk, KrasnogoVosstania str., 1, e-mail: vinogradov.travma@gmail.com; Lapshin Vladimir L. - Head of the strength of materials and structural mechanics, PhD, DSc, professor, Irkutsk State Technical University, e-mail: lapshin@istu.ru; Krasovsky Alexey Y. - Head of the Department of Traumatology №2, e-mail: ksad1971@yandex.ru; Sumarokov Aleksey V. - post-graduate student of the department of traumatology and orthopedics in, e-mail: savusib@mail.ru; Angarskaya Ecatherine G. - Assistant of the Department of traumatology, orthopedics and field surgery, e-mail: yekaterina.angarskaja@yandex.ru.
© ЕРШОВ A.B., ДОЛГИХ В.Т., КОРПАЧЕВА О.В., НИКОЛАЕВ H.A., ЧЕСНОКОВ В.И., ПАЛЬЯНОВ C.B. - 2015 УДК 616-06.616-092.9
прогностические критерии развития отдаленных осложнений острого панкреатита
Антон Валерьевич Ершов, Владимир Терентьевич Долгих, Ольга Валентиновна Корпачева, Николай Анатольевич Николаев, Владимир Иванович Чесноков, Сергей Владимирович Пальянов (Омский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. А.И. Новиков, кафедра патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, зав. - д.м.н., проф. В.Т. Долгих)
Резюме. Проведено открытое контролируемое проспективное рандомизированное исследование. Для достижения поставленной цели проведено комплексное обследование, лечение и наблюдение в течение 5 лет за 119 больными, перенесшими впервые приступ острого панкреатита. Контрольными точками исследования были выбраны день поступления больного в стационар, 24 часа от начала интенсивной терапии, а также 3-и и 5-е сутки. Повторно полный объем диагностических манипуляций проводился через 6 месяцев со дня госпитализации. Контроль состояния больных осуществляли каждый месяц. В зависимости от дальнейшей эволюции острого панкреатита больные были разделены на 4 группы. Группа I была представлена 27 больными, острый панкреатит тяжелой степени у которых в ходе наблюдения эволюционировал с развитием псевдокист поджелудочной железы. В группу II (n=43) были включены больные с хроническим панкреатитом, в группу IV (n=5) - с панкреатогенным сахарным диабетом, в группе III (n=8) в течение последующих 5 лет не наблюдалось патологических процессов, связанных со структурно-функциональными изменениями поджелудочной железы. В ходе проведенного исследования доказана роль аутоиммунных механизмов и влияние локализации патологического очага поджелудочной железы в развитии панкреатогенного сахарного диабета, площади воспалительного процесса в развитии постнекротических псевдокист поджелудочной железы, а также значимости приверженности врачебным назначениям в вероятности развития хронического панкреатита на фоне перенесенных обширных поражений поджелудочной железы.
Ключевые слова: острый панкреатит, хронический панкреатит, постнекротические кисты поджелудочной железы, панкреатогенный сахарный диабет.
predictor of the development of remote complications of acute pancreatitis
A.V. Ershov, V.T. Dolgikh, O.V. Korpacheva, N.A. Nikolaev, V.I. Chesnokov, S.V. Pal'janov (Omsk State Medical University, Russia)
Summary. An open controlled prospective randomized study has been cobducted. To achieve this goal there have been carried out a comprehensive examination, treatment and follow-up for 5 years of 119 patients who were underwent the
first attack of acute pancreatitis. Checkpoints of the study were selected the day of admission to the hospital, 24 hours from the beginning of the intensive therapy, as well as the 3rd and 5th days. Repeatedly the full scope of diagnostic procedures was performed after 6 months from the date of admission. Monitoring of patients' state was carried out every month. Depending on the further evolution of acute pancreatitis, patients were divided into 4 groups. Group I included 27 patients, in whom acute pancreatitis with severe degree in the course of surveillance has evolved with the development of pancreatic pseudocysts. Group II (n = 43) included patients with chronic pancreatitis, group IV (n = 5) - with pancreatogenic diabetes, in group III (n = 8) for the subsequent five years were no observed any pathological processes associated with structurally pancreas-functional changes. In the course of the study there was proved the role of autoimmune mechanisms and the effect of localization of the foci of pancreas in the development of pancreatogenic diabetes, area of inflammation in the development of postnecrotic pseudocysts of the pancreas, as well as the importance of fidelity to medical prescriptions in the likelihood of development of chronic pancreatitis on the background of endured extensive pancreatic lesions.
Key words: acute pancreatitis, chronic pancreatitis, postnecrotic pancreatic cysts, pancreatogenic diabetes.
У каждого 4-5-го больного с острым панкреатитом развивается панкреонекроз [10,11]. Летальность же при панкреонекрозе как в отечественных, так и в зарубежных клиниках достигает 85% [5,10]. Среди выживших больных в 73% случаев возникает стойкая утрата трудоспособности [5,7,9], что придает данной проблеме неоспоримую медико-социальную значимость, поскольку пик заболеваемости приходится на лиц активного трудоспособного возраста 30-50 лет. К наиболее часто встречающимся панкреатическим осложнениям острого панкреатита, вызывающим впоследствии ин-валидизацию больного, относятся псевдокисты поджелудочной железы, панкреатогенный сахарный диабет и хронический панкреатит.
Псевдокисты поджелудочной железы являются наиболее частым вариантом локальных осложнений острого панкреатита, достигая при деструктивных формах 50-92% [1,7]. В 81% наблюдений псевдокисты имеют осложненное течение, а летальность при этом достигает 12%. При их инфицировании летальность увеличивается до 41%. Это связано с недостаточно разработанной схемой прогнозирования развития данного осложнения, диагностикой и отсутствием критериев выбора тактики лечения этих больных. Практически у каждого третьего больного в отдаленные периоды развивается панкреатогенный сахарный диабет [3,8].
Необходимо также отметить, что в отличие от хронического панкреатита при панкреонекрозе до настоящего времени известны лишь некоторые факторы, определяющие вероятность дальнейшего нарушения экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы и развития панкреатических и внепанкреатических осложнений в ближайшем и отдаленном периоде заболевания. Более того, неизвестен и истинный процент встречаемости отдаленных осложнений острого деструктивного панкреатита.
Цель исследования - выявить ведущие прогностические факторы развития отдаленных осложнений при остром панкреатите.
Материалы и методы
Выполнено открытое одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое сравнительное кросс-секционное исследование, включавшее комплексное обследование, лечение и динамическое наблюдение за 119 больными, из них 74 (62%) мужчины и 45 (38%) женщин в возрасте от 21 до 53 лет (средний возраст 33,1±3,2 года). Ключевым фактором включения больного в исследовательскую когорту было возникновение впервые в жизни приступа острого деструктивного панкреатита. Критерии включения и исключения из исследования были ранжированы на основные, характерные для всех групп и подгрупп, а также на дополнительные, совпадение по которым было необходимо для включения только в строго определенную группу.
Основные критерии включения:
1. Письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
2. Впервые развившийся приступ острого панкреатита.
3. Госпитализация в течение первых 24 часов с момента появления первых симптомов заболевания.
4. Соблюдение в течение 5 лет врачебных назначений и полное информирование исследователя о состоянии его здоровья.
Основные критерии исключения:
1. Отказ больных подписать добровольное информированное согласие.
2. Лица, не понимавшие цели исследования.
3. Возраст менее 20 или более 53 лет.
4. Наличие у больного на момент поступления признаков хронического панкреатита в анамнезе.
5. Наличие доброкачественного или злокачественного новообразования.
6. Беременность на момент включения или в ходе исследования.
7. Соматические заболевания с неблагоприятным или благоприятным прогнозом, проявления которых вследствие тяжести течения превалировали над симптоматикой основного заболевания, либо значимо ухудшали качество жизни, а также вели к приему лекарственных препаратов и выполнению врачебных манипуляций, которые могли повлиять на эффективность основной терапии и результаты проводимых тестов.
8. Наличие противопоказаний к применению, либо известная непереносимость препаратов, применяемых в исследовании, либо прием запрещенных в ходе исследования препаратов.
9. Наркотическая и/или токсическая (в т.ч. алкогольная) зависимость, установленная на основании анамнестических данных, либо выявленная на любом этапе исследования.
Участие в исследовании лица, ранее выразившего в письменной форме информированное согласие на такое участие и включённого в выборку, могло быть прекращено на любом этапе при:
а) решении исследователя, что продолжение участия в исследовании является нежелательным для данного пациента;
б) отказе участника от продолжения участия в исследовании;
в) появлении или усугублении признаков, относившихся к критериям исключения.
Группа I представлена 27 больными (16 мужчин и 11 женщин) с диагнозом при поступлении «острый панкреатит тяжелой степени», который в ходе наблюдения эволюционировал с развитием псевдокист поджелудочной железы. В группу II (п=43) включено 27 мужчин и 16 женщин, у которых изначальный острый панкреатит тяжелой степени перетекал в хронический панкреатит. В данной группе на протяжении 5 лет в разной степени выраженности постоянно выявлялись лабораторные и инструментальные признаки хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе. Группа III (п=8, из них 6 мужчин и 2 женщины) представлена больными, у которых после впервые перенесенного эпизода острого панкреатита в течение последующих 5 лет не наблюдалось патологических процессов, так или иначе связанных со структурно-функциональными изменениями поджелудочной железы. Примечателен тот факт, что у всех больных данной группы этиологическим фак-
тором острого панкреатита послужил желчный конкремент, вызвавший гипертензию в протоковой системе. Вероятно, вследствие проведенной холецистэктомии, а также строго соблюдения диеты новых приступов панкреатита, развития осложнений перенесенной патологии в данной группе не наблюдалось. Группа IV (п=5) состояла из 3 мужчин и 2 женщин. В данной группе перенесенный эпизод острого панкреатита в дальнейшем привел к развитию панкреатогенного сахарного диабета, что отмечалось в интервале между вторым и третьим годом наблюдения.
В исследование были включены больные, у которых диагноз острого панкреатита на момент поступления был установлен на основании клинических и лабораторных данных, результатов ультразвукового исследования, компьютерной томографии и лапароскопии. Инфицированность некротических зон и жидкостных парапанкреатических образований оценивали по клинической картине и результатам бактериологических исследований содержимого псевдокист.
Больные находились на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии, хирургии и гнойной хирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 и Клинического медико-хирургического центра г. Омска в период 2007-2010 гг. Причинами, вызвавшими острый панкреатит, являлись желчнокаменная болезнь, злоупотребление алкоголем и нарушение диеты (табл. 1).
Оценку тяжести общего состояния больных проводили по шкале APACHE II (Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation - оценка возраста, острых и хронических функциональных изменений). Тяжесть общего состояния больных на момент поступления в стационар по шкале APACHE II в группе I составляла 24,1±2,2 балла, в группе II - 24,3±2,7 балла, в группе III - 26,7±2,8 баллов, в группе IV - 23,8±1,6 (р>0,05).
Минимальная длительность наблюдения составила 5 лет, а максимальная - 9,5 лет. При этом в процессе исследования были намечены следующие контрольные точки: момент поступления больного в стационар и через 24 часа от начала интенсивной терапии, а также на 3-и и 5-е сутки. Повторно полный объем диагностических манипуляций проводился через 6 месяцев от первого дня госпитализации. Контроль состояния больных проводили каждый месяц. Итоговым временным периодом, после которого больного относили к той или иной группе, а также принимали решение об исключении из исследования, было 5 лет с момента первого дня госпитализации.
Столь существенный интервал забора биологического материала (6 месяцев) от момента госпитализации связан с тем фактом, что постнекротические псевдокисты поджелудочной железы способны подвергаться спонтанному регрессу в 42% случаев в течение 6 недель после появления, регресс же псевдокист после 7 недель от начала заболевания вероятен только лишь в 8% случаев [6]. С целью чистоты исследования, чтобы избежать вероятности регресса во время обследования или непосредственно до/после него, был выбран интервал в полгода для большей значимости. Более того, учитывая, что у больных хроническим панкреатитом, даже в период ремиссии, отмечается многократное повышение уровня провоспалительных цитокинов, потенци-
рующих некроз и апоптоз панкреатоцитов [2], данный факт позволил нам пролонгировать исследование до выбранного срока, не теряя при этом актуальности иммунологических изменений при выбранных нозологических формах.
В V группу (контроль) вошло 28 практически здоровых лиц, из них 20 мужчин в возрасте 31,4±2,2 лет и 8 женщин в возрасте 32,3±1,8 лет без соматической патологии, являвшихся непостоянными и постоянными донорами крови. Забор крови для исследования проводили непосредственно в день ее исследования в условиях Городской станции переливания крови с соблюдением асептики и антисептики.
Выполненные исследования соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета задействованных лечебно-профилактических учреждений, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Все лица, участвовавшие в исследовании, добровольно подписали информированное согласие на участие в исследовании.
В связи с длительностью исследования, а также с особенностями нозологической формы, количество летальных исходов зависело как от основного заболевания, так и от сопутствующей патологии Таблица 1 и несчастных случаев. Все полученные данные от больных, чья смерть была вызвана неосновным заболеванием или несчастным случаем, из исследования были исключены. В таблице 2 приведены изменения численного состава групп, связанные с летальными исходами вследствие исследуемых нозологических форм. Необходимо учитывать тот факт, что больные поступали исходно с диагнозом «острый панкреатит», который ставился им впервые в жизни, и, следовательно, первоначально и впоследствии мы не могли отнести ни к одной из групп их летальный исход, связанный непосредственно с острым панкреатитом или его осложнениями. Количество
летальных ис- Таблица 2
ходов, которые Изменение численного состава групп наблюдались в течение первого месяца исследования и анализ которых был выведен из исследования, составило 26. Учитывая, что в течение первых 6 месяцев после поступления в стационар в группах наблюдалось 6 летальных исходов, то общее их количество в ходе исследования составило 32 случая.
За период наблюдения в группе I было 4 летальных исхода (14,8%), в группе II при симптомах нарастающей полиорганной недостаточности умерло 2 (4,4%) больных. Общая летальность от осложнений острого панкреатита по итогам обследования и лечения 119 больных составила 26,9% (32 больных).
Согласно дизайну исследования, всем больным при обращении, через 24 часа, на 3-и и 5-е сутки, а также через полгода наряду с клиническими были проведены иммунологические, гемостазиологические, генетические и биохимические исследования биоматериала (кровь, моча, содержимое постнекротических псевдокист поджелудочной железы).
Статистическую обработку данных проводили с
Распределение больных с острым панкреатитом в зависимости от причины
Этиологический фактор Количество больных и тяжесть их общего состояния
Группа I Группа II Группа III Группа IV Всего
Желчнокаменная болезнь, абс. (%) 13 (48,2%) 22 (52,4%) 8 (50,0%) 3 (60.0%) 46 (55,4%)
Злоупотребление алкоголем, абс. (%) 7 (25,9%) 12 (23,8%) 0 (0%) 1 (20,0%) 20 (24,1%)
Нарушение диеты, абс. (%) 7 (25,9%) 9 (23,8%) 0 (0%) 1 (20,0%) 17 (20,5%)
Всего 27 43 8 5 83
в ходе исследования
Численный состав исследуемых групп
Группа I Группа II Группа III Группа IV
1 31 45 8 5
2 31 45 8 5
3 31 45 8 5
4 31 45 8 5
5 27 43 8 5
использованием программы Statistica-6, а также при помощи пакета прикладных программ Excel (лицензия № 1e69b3ee-da97-u21f-bed5-abcce247d64e) для Windows (лицензия № 00346-0ЕМ-8949714-96117). Нормальность распределения полученных результатов в вариационном ряду оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, а также согласно правилу двух и трех сигм (а). Для определения формы распределения показателей использовались метод построения гистограмм и частотного анализа. Данные, не подчинявшиеся закону нормального (гауссовского) распределения даже по одному из способов определения, представляли в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25 и 75 перцентили). При сравнении количественных признаков двух совокупностей не связанных выборок, подчиняющихся закону нормального распределения, использовали t-критерий Стьюдента. Парный t-критерий Стьюдента использовали для сравнения двух зависимых (парных) выборок. Критерий Манна-Уитни применяли, если сравниваемые совокупности не связанных выборок не подчинялись закону нормального распределения. Критерий Вилкоксона использовался при сравнении двух связанных выборок. При сравнении качественных признаков применяли х2. Критический уровень значимости статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05, так как при этом вероятность различия составляла более 95%. Корреляционный анализ показателей был проведен с помощью определения коэффициента корреляции Спирмена [4]. Отсутствие корреляционной связи между величинами наблюдалось при r = 0±0,25, прямая корреляционная связь - при положительных значениях r, обратная связь - при отрицательных значениях r. С целью определения вероятности развития того или иного события в группе по отношению к сравниваемой группе определяли отношение шансов. В качестве инструментов статистического контроля по этому признаку использовали выборку значимых наблюдений; выборку количества случаев; долю значимых случаев в когорте, выраженную в процентах, и отношение шансов в когорте 1 по отношению к шансам в когорте 2. Отношение шансов интерпретировали следующим образом: при числовом значении менее 1 шанс реализации события в выбранной когорте меньше шанса реализации события в альтернативной когорте; при отношении шансов более 1 шанс реализации события в выбранной когорте больше шанса реализации события в альтернативной когорте; при отношении шансов равном 1 шансы реализации событий в обеих когортах равны.
Результаты и обсуждение
Рассчитывая прогностические критерии развития отдаленных последствий перенесенного острого деструктивного панкреатита, необходимо учитывать приверженность больных тем назначениям рекомендациям, которые предписаны врачом после перенесенного заболевания. Как следует из данных, приведенных в таблице 3, средний процент соблюдения врачебных рекомендаций является достаточно высоким - 25%.
В целом динамика соблюдения приема ферментных препаратов отражала увеличение частоты адекватной
терапии ферментной недостаточности поджелудочной железы. По всей вероятности, это связано с тем, что в процессе хронизации основного заболевания, разрастании соединительнотканных структур и сдавления интактных панкреатоцитов, функциональная недостаточность последних со временем нарастала, что проявлялось клинически и требовало от больного более корректного соблюдения терапии. Видимо, тот же механизм лежит в основе увеличения процента больных, которые со временем начинали полностью соблюдать диету. В первые месяцы и даже годы погрешности диеты приводили далеко не каждый раз к обострению основного заболевания и протекали в более легких формах.
Отказ от вредных привычек (алкоголь и курение) со временем только увеличивался. При этом, если через 5 лет более трети больных сумели отказаться от приема алкоголя полностью, то от курения через аналогичный промежуток времени отказался только каждый десятый из наблюдавшихся. На наш взгляд, это связано с тем, что больные анамнестически и клинически в большей степени ассоциируют возникновение и рецидивирование основного заболевания и его осложнений с приемом алкогольных напитков. Отказ от курения в принципе соответствует среднестатистическим изменениям, наблюдаемым в популяции при взрослении людей, имеющих данную привычку.
Анализируя общую динамику изменений выполнения врачебных рекомендаций, можно обратить внимание на то, что исходный процент приверженности больных со временем увеличивается. Это, вероятно, связано с желанием больных избежать роста количества рецидивов основного заболевания и/или его осложнений, которые впервые развиваются в течение первого года после госпитализации, и в случае несоблюдения врачебных рекомендаций вероятность их развития увеличивается.
Динамика степени выполнения врачебных рекомендаций обследуемых больных
Врачебные рекомендации Выполнение врачебных рекомендаций, %
<1 года 1-3 года 3-5 лет >5 лет
Прием ферментных препаратов 20,3 24,1 23,6 52,8
Соблюдение диеты 33,5 24,5 37,2 61,5
Отказ от приема алкоголя 15,6 21,3 25,4 38,4
Отказ от курения 3,1 5,2 8,4 10,2
рачебных рекомендаций,
Рис. 1. Влияние выполнения врачебных рекомендаций на вероятность развития рецидива основного заболевания и/или его осложнений после перенесенного острого панкреатита в течение 5 лет.
Как видно из рисунка 1, максимальная вероятность развития рецидивов возникает при минимальном выполнении врачебных рекомендаций. В случае выполнения всего лишь десятой части от общего коли-Таблица 3 чества рекомендаций наблюдалась практически стопроцентная вероятность развития рецидива в ближайшие 6-12 месяцев. В нашем исследовании критическим уровнем приверженности мероприятий по профилактике развития осложнений и их рецидивов являлись 25-35% от общего количества рекомендаций лечащего врача. При выполнении рекомендаций наполовину и более вероятность развития рецидивов составляла более 50%.
Напротив, в нашем исследовании при увеличении полноты выполнения рекомендаций по профилактике рецидивов заболевания и/или его осложнений до 4565% и более риск их развития не превышал 33%.
Результатом многолетнего наблюдения за больными, перенесшими впервые острый деструктивный панкреатит тяжелой степени, явилось формирование прогностических таблиц, позволявших с большой долей вероятности прогнозировать долговременную эволюцию ранее перенесенного воспаления поджелудочной железы. Среди множества критериев, анализируемых в ходе проведенного исследования, отражение в нашей работе получили те критерии, чья диагностическая значимость, на наш взгляд, максимальна.
Статистическую значимость того или иного критерия рассчитывали через определение отношения шансов. При этом во внимание принимались следующие анализируемые критерии: наличие/отсутствие поражения хвоста поджелудочной железы, площадь поражения поджелудочной железы >50-75%, титр аутоантител против ^-клеток островков Лангерганса более 1:5, выполнение врачебных рекомендаций в отсроченный период менее чем на 30% (табл. 4). Отношение шансов рассчи-
мальная вероятность развития панкреатогенного сахарного диабета наблюдалась у больных с титром аутоан-тител против ^-клеток островков Лангерганса более 1:5. Особенно высок риск развития данного эндокринного осложнения у больных с сочетанием выработки ауто-антител и поражением хвоста поджелудочной железы. Дополнительным независимым прогностическим критерием высокой вероятности развития панкреатоген-ного сахарного диабета был процент так называемых «запрещенных» В-лимфоцитов, генерирующих аутоан-титела. Содержание В1-лимфоцитов (СБ5+/19+) в крови четко коррелировало (г=0,91 при р=0,016) с титром антител, указывая на существенную связь данных процессов.
Таким образом, в ходе проведенного исследования была выявлена зависимость эволюции развития острого панкреатита тяжелой степени у больных в отдаленной перспективе. Доказана роль аутоиммунных механизмов и влияние локализации патологического очага поджелудочной железы в развитии панкреатогенного сахарного диабета, площади воспалительного процесса в развитии постнекротических псевдокист поджелудочной железы, а также значимости приверженности вра-
Таблица 4
Отношение шансов развития отдаленных осложнений острого деструктивного панкреатита тяжелой степени по параметрам,
определяемым в течение 30 дней с момента заболевания
Критерий Без отдаленных осложнений (n=8) Постнекротические кисты поджелудочной железы (n=27) Хронический панкреатит (n=43) Панкреатогенный сахарный диабет (n=5)
Наличие ОШ Наличие ОШ Наличие ОШ
Поражение хвоста поджелудочной железы (п=24) 1 12,5% 28 о* 2,9 12 27,9% 2,7 3 60,0% 10,5
Площадь поражения поджелудочной железы >50-75% 4 50,0% 22 81,5% 4,4 35 81,4% 5 3 60,0% 1,5
Титр аутоантител против в-клеток островков Лангерганса более 1:5 1 12,5% 2 7,4% 0,56 10 23,3% 2,12 3 60,0% 10,5
Выполнение врачебных рекомендаций в отсроченный период менее чем на 30% 1 12,5% 18 66,7% 14,0 40 93,0% 93,3 1 20,0% 1,75
тывалось по отношению к группе больных, у которых не наблюдалось развития тех или иных видов осложнений и/или рецидивов основного заболевания.
Согласно представленным данным, наибольшую вероятность развития панкреатогенного сахарного диабета имели те больные, у которых наблюдалось вовлечение в патологический процесс хвоста поджелудочной железы при достаточно высоком уровне аутоантител против компонентов ^-клеток островков Лангерганса. Невыполнение врачебных рекомендаций в объеме более 70% с большой долей вероятности в отдаленной перспективе может приводить к развитию хронического панкреатита и постнекротических псевдокист поджелудочной железы. Особенно возрастает риск развития этих отдаленных осложнений у больных с большой площадью поражения поджелудочной железы.
Согласно данным, приведенным в таблице 4, макси-
чебным назначениям в вероятности развития хронического панкреатита на фоне перенесенных обширных поражений поджелудочной железы.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут ответственность за предоставление окончательной версии рукопись в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 16.09.2015 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балныков С.И., Петренко Т.Ф. Прогнозирование исхода заболевания у больных некротическим панкреатитом // Хирургия. - 2010. - №3. - С.37-40.
2. Гриневич В.Б., Сас Е.И., Ефимов О.И., Щербина Н.Н. Системная воспалительная реакция в патогенезе развития хронического панкреатита // Фарматека. - 2012. - №10. -С.68-74.
3. Ершов А.В. Сравнительная характеристика иммунологических показателей больных с разными формами псевдокист поджелудочной железы и хроническим панкреатитом // Цитокины и воспаление. - 2015. - Т. 14. №2. - С.42-49.
4. Зайцев В.М., Ляфляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика - СПб.: Фолиант, 2003. - 432 с.
5. Колотушкин И.А., Балныков С.И., Шубин Л.Б. Оценка влияния октреотида на летальность и развитие гнойных осложнений у больных с изначально тяжелым течением пан-креонекроза // Анналы хирургии. - 2014. - №2. - С.41-47.
6. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы: Практическое руководство - М., 2009. - С.736.
7. Миронов П.И., Ишмухаметов И.Х., Булатов Р.Д., Тимербулатов В.М. Преимущества и ограничения нейросе-тевой модели прогнозирования течения и исходов острого панкреатита // Анналы хирургии. - 2011. - №1. - С.43-47.
8. Морозов С.В., Полуэктов В.Л., Долгих В.Т. и др. Малоинвазивные технологии в лечении постнекротических псевдокист поджелудочной железы // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2010. - №1. - С.80-83.
9. Решина И.В. и др. Факторы риска, влияющие на про-грессирование хронического панкреатита // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2007. - Т. 68. №1. - С.9-12.
10. Савельев В.В., Винокуров М.М., Гоголев Н.Н. и др. Анализ эффективности применения различных методов искусственной детоксикации у больных в стабильной фазе панкреонекроза // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -2012. - Т. 171. №3. - С.35-38.
11. Скутова В.А., Абросимов С.Ю, Касумьян С.А. и др. панкреатите // Клиническая микробиология и антимикроб-Вопросы лечебно-диагностической тактики и прогнозиро- ная химиотерапия. - 2012. - Т. 14. №4. - С.351-357. вания септических осложнений при остром деструктивном
КЕБЕЯЕКСЕБ
1. Balnykov S.I., Petrenko T.F. Predicting disease outcome in patients with necrotizing pancreatitis // Khirurgija. - 2010. - №3.
- P.37-40. (in Russian)
2. Grinevich V.B., Sas E.I., Efimov O.I., Shherbina N.N. Systemic inflammatory response in the pathogenesis of chronic pancreatitis // Farmateka. - 2012. - №10. - P.68-74. (in Russian)
3. ErshovA.V. Comparative characteristics of immunological parameters in patients with different forms of pseudocysts of the pancreas and chronic pancreatitis // Citokiny i vospalenie.- 2015.
- Vol. 14. №2. - P.42-49. (in Russian)
4. Zajcev V.M., Ljafljandskij V.G., Marinkin V.I. Applied Medical Statistics - St. Petersburg: Foliant, 2003. - 432 p. (in Russian)
5. Kolotushkin I.A., Balnykov S.I., Shubin L.B. Assessing the impact of octreotide on mortality and development of septic complications in patients with initially severe necrotizing pancreatitis // Annaly hirurgii. - 2014. - №2. - P.41-47. (in Russian)
6. Maev I.V., Kucherjavyj Ju.A. Disorders of the pancreas: Practical Guide -Moscow, 2009. - P.736. (in Russian)
7. Mironov P.I., Ishmukhametov I.Kh., Bulatov R.D.,
Timerbulatov V.M. The advantages and limitations of neural network forecasting model of flow and outcomes of acute pancreatitis // Annaly hirurgii. - 2011. - №1. - P.43-47. (in Russian)
8. Morozov S.V., Poluektov V.L., Dolgikh V.T., et al. Minimally invasive techniques in the treatment of pancreatic pseudocysts postnecrotic // Vestnik Ural'skoj medicinskoj akademicheskoj nauki. - 2010. - №1. - P.80-83. (in Russian)
9. Reshina I.V., et al. The risk factors influencing progressing of chronic pancreatitis // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). -2007. - Vol. 68. №1. - P.9-12. (in Russian)
10. Savel'ev V.V., Vinikurov M.M., Gogolev N.N., et al. Analysis of the effectiveness of various artificial methods of detoxification in patients in a stable phase of pancreatic necrosis // Vestnik hirurgii im. I.I. Grekova. - 2012. - Vol. 171. №3. - P.35-38. (in Russian)
11. Skutova V.A., Abrosimov S.Yu., Kasumjan S.A., et al. Questions of medical-diagnostic tactics and prognosis of septic complications in acute destructive pancreatitis // Klinicheskaja Mikrobiologia I antimikrobnaya Khimioterapia. - 2012. - Vol. 14. №4. - P.351-357. (in Russian)
Информация об авторах:
Ершов Антон Валерьевич - к.м.н., ассистент кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, e-mail: salavatprof@mail.ru; Долгих Владимир Терентьевич - д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, тел. (3812) 230378, e-mail: prof_dolgih@mail.ru; Корпачева Ольга Валентиновна - д.м.н., доцент, профессор кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, e-mail: olgkor@mail.ru; Николаев Николай Анатольевич - к.м.н., доцент, доцент кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных болезней, e-mail: niknik.67@mail.ru; Чесноков Владимир Иванович - к.м.н., доцент, ассистент кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, e-mail: vliv_chesnokov@mail.ru; Пальянов Сергей Владимирович - к.м.н., доцент кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии,
e-mail: svpomsk@bk.ru.
Information About of the Authors:
Ershov Anton Valerievich - the candidate of medical sciences, assistant of the Department of the Pathophysiology including Clinical Pathophysiology Course of State Medical University, e-mail: salavatprof@mail.ru; Dolgih Vladimir Ternt'evich - Dsc in Medicine, Honouerd Scientist of the Russian Federation, Head of the Department of the Pathophysiology including Clinical Pathophysiology Course of State Medical University, tel. (3812) 230378, e-mail: prof_dolgih@mail.ru; Korpacheva Olga Valentinovna - Dsc in Medicine, associate Professor, professor of the Department of Pathophysiology with a Course of Clinical Pathophysiology, Omsk State Medical University, e-mail: olgkor@mail.ru; Nikolaev Nikolaj Anatol'evich - the candidate of medical sciences, associate Professor, associate Professor of faculty therapy with course of occupational diseases, Omsk State Medical University, e-mail: niknik.67@ mail.ru; Chesnokov Vladimir Ivanovich - the candidate of medical sciences, associate Professor, assistant of the Department of Pathophysiology with a Course of Clinical Pathophysiology, Omsk State Medical University, e-mail: vliv_chesnokov@mail.ru; Pal'janov Sergej Vladimirovich - the candidate of medical sciences, associate Professor Department of Pathophysiology with a Course of Clinical Pathophysiology, Omsk State Medical University, e-mail: svpomsk@bk.ru.
© КОРЧАГИНА Я.А., ДОЛГИХ В.Т. - 2015 УДК: 616.831-006-083.2-053.2
гематологические и биохимические нарушения при медуллобластоме у детей
Яна Александровна Корчагина1-2, Владимир Терентьевич Долгих1 ('Омский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. А.И. Новиков; 2Омский областной клинический онкологический диспансер, гл. врач - к.м.н. Д.М. Вьюшков)
Резюме. Обследовано и пролечено 40 детей в возрасте от 6 до 16 лет со злокачественным новообразованием мозжечка - медуллобластомой. Лечение было комплексным: хирургическое удаление опухоли с последующей хи-миолучевой терапий. Гематологические и биохимические параметры исследовали до лечения и после на протяжении 60 дней. Выявлена анемия, тромбоцитопения, лимфоцитопения и моноцитопения. Констатирована парциальная функциональная печеночная недостаточность и деструкция гепатоцитов, которые сказывались на ее белок-синтезирующей функции. Вследствие сочетания печеночной недостаточности и катаболической направленности биохимических процессов выявлены признаки усиленного накопления недоокисленных продуктов углеводного и азотистого обменов.
Ключевые слова: медуллоблластома у детей, гематологические и биохимические нарушения.
hematologícal and bíochemícal abnormalities ín medulloblastoma iN children
Ya.A. Korchagina1'2, V.T. Dolgikh1 (1Omsk State Medical University; 2Omsk Clinical Onkology Center, Russia)
