CC BY
117
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ РУБЦА НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
М.И. Кесова, О.В. Болотова, Н.Е. Кан, Н.В. Орджоникидзе
Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Ул. Академика Опарина,4, 117997, Москва, Россия
Важнейшим стратегическим направлением социальной политики государства является сохранение и укрепление здоровья населения [15]. Сложившиеся в обществе тенденции - низкая рождаемость, малодетные семьи, экологическое неблагополучие - предопределяют особенности современного акушерства. К последним относится значительный рост абдоминального родоразрешения, обусловленный расширением показаний к операции, среди которых приоритетными являются относительные - в интересах плода. В России частота кесарева сечения в среднем составляет 15-16%, достигая 30-40% в перинатальных центрах, и не имеет тенденции к снижению [14,16]. По мнению ряда исследователей, рост частоты данной операции более 16% существенно не повлиял на перинатальные показатели, но вместе с тем увеличил материнскую заболеваемость и смертность [13,16]. С этих позиций перспективным представляется изучение возможностей родоразрешения через естественные родовые пути после оперативных родов в анамнезе.
Возможность прогнозирования несостоятельности миометрия в области рубца позволит выделять пациенток группы высокого риска по возникновению осложнений в родах и дифференцированно подходить к выбору рационального метода родоразрешения.
Анализ структуры показаний к абдоминальному родоразрешению выявил увеличение удельного веса экстрагенитальной патологии (эндокринные заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, патология почек, органов зрения и др.), превалирование пациенток, страдающих бесплодием, нарушениями менструальной функции, с миомой матки, а также возрастных первородящих и беременных после экстракорпорального оплодотворения, реконструктивно-пластических операций на органах малого таза. Однако увеличение частоты абдоминального родоразрешения, а также проведение органосохраняющих операций на матке создает новую проблему - ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке [10, 16].
В настоящее время рубец на матке имеется у 4-8% беременных и рожениц, и каждое пятое и даже третье кесарево сечение является повторным. Согласно данным В.И.Краснопольского и Л.С. Логутовой, в среднем около 30% женщин после абдоминального родоразрешения планируют в будущем иметь детей [10].
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что беременность у женщин с оперированной маткой сопряжена с высоким риском осложнений как со стороны матери, так и плода. Кроме того, материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути [10]. Частота интраоперационных осложнений при повторном кесаревом сечении составляет 20,5%, что превышает данный показатель при выполнении первого кесарева сечения в 5 раз [5].
Ввиду роста частоты кесарева сечения и, как следствия, его осложнений, важным является поиск резервов снижения частоты абдоминального
родоразрешения. С этих позиций перспективным представляется изучение возможностей родоразрешения через естественные родовые пути после оперативных родов в анамнезе.
По данным отечественных и зарубежных ученых, занимающихся проблемой родоразрешения беременных с оперированной маткой, 40-80% этих женщин могут рожать самостоятельно [2, 16, 17].
Значимой проблемой кесарева сечения является вопрос репарации тканей матки, определяющей состоятельность рубца. Течение процессов заживления определяется большим числом факторов, к которым относятся: состояние макроорганизма, иммунный статус, техника оперативного вмешательства и используемый шовный материал, длительность операции и кровопотеря, особенности течения послеоперационного периода, а также период, прошедший до наступления последующей беременности [3]. Внутриматочные вмешательства, воспалительные заболевания гениталий, интра- и послеоперационные осложнения в 1,5 раза повышают риск формирования неполноценного рубца на матке. По мнению большинства авторов, наличие продольного (корпорального) разреза на матке сопровождается его несостоятельностью почти в 100% случаев. Неблагоприятными факторами также следует считать наличие рубцов на матке после консервативной миомэктомии со вскрытием полости матки, а также после удаления множественных миоматозных узлов [2].
В настоящее время в литературе описаны разнообразные методы определения состоятельности рубца на матке. Основным методом диагностики рубца на матке при беременности является ультразвуковое исследование. Разработке критериев состоятельности рубца на матке с помощью эхоскопии посвящены многие работы отечественных и зарубежных авторов [11]. Принято считать, что толщина стенки матки при доношенном сроке беременности (36-40 недель) в области рубца в среднем составляет от 3 до 5 мм, что расценивается как признак его состоятельности. У 20% беременных толщина стенки матки в проекции рубца превышает 6 мм, что, согласно исследованиям Л.С. Логутовой [11] и Р.И. Габидуллиной [3], соответствует грубым соединительно-тканным рубцам.
В то же время, по мнению многих исследователей, наиболее информативными критериями состоятельности рубца на матке является сочетание УЗИ и допплерометрии. При этом оцениваются структура миометрия, равномерность толщины рубца и его однородность, наличие участков высокой акустической плотности и степень васкуляризации маточного сегмента. Следует отметить, что частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов составляет соответственно 12,1% и 7,6% [5]. Рядом авторов предлагается с целью повышения точности диагностики использовать биконтрастную эхоскопию, включающую дополнительное контрастирование стенок полости матки [11].
Кесова М.И. и др. Прогностические критерии оценки состояния рубца на матке после кесарева...
Интерес также представляют современные методы цитологического исследования с определением уровней общего белка и иммуноглобулинов классов G, М и А в аспиратах из полости матки в послеродовом периоде в динамике на 3-й и 7-й дни. Полученные в данном исследовании результаты свидетельствуют об отклонениях в физиологическом алгоритме заживления раны при повторных операциях. Однако к недостаткам данного способа следует отнести низкую точность прогнозирования фазы заживления раны на матке, которая может быть нарушена при изменении показателей иммунологического статуса организма и при выраженной вирулентности инфекции в области раневой поверхности. Данный способ в большей степени отражает отсутствие или наличие воспаления, степень его выраженности, а не характер заживления, так как при первичном (физиологичном) заживлении происходит наслоение фаз раневого процесса одна на другую, что затрудняет наблюдение последовательности стадий заживления. Кроме того, данный способ требует неоднократного забора материала из полости матки, что повышает риск повторного инфицирования полости матки [9]. Д.Б. Азанова и соавт. предложили методику трансабдоминальной трансвезикальной биопсии миометрия в области рубца на матке до наступления повторной беременности с последующим гистологическим и иммуногистохимическим анализом с применением моноклональных антител к гладкомышечной ткани. По мнению авторов, данный метод дает возможность объективной оценки процессов заживления рубца на матке и имеет несомненную прогностическую ценность [1].
Однако анатомически и морфологически состоятельные рубцы на матке в процессе самопроизвольных родов могут оказаться функционально неполноценными [4]. В связи с вышесказанным, актуальным является поиск критериев прогнозирования состоятельности рубца в родах.
В экспериментальных исследованиях при изучении тканей матки крыс было показано, что у животных с рубцом на матке при каждой последующей беременности и естественной родовой деятельности происходит повреждение не самого рубца, а его границы с миометрием. На это указывают наличие кровоизлияний и явлений лимфостаза, большее число лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов, макрофагов и эритроцитов в пограничных структурах между рубцом и миометрием у животных после первых и вторых родов. Вместе с тем морфологическая структура тканей матки крыс после каждых родов, в том числе рубец и его граница с миометрием, практически полностью восстанавливаются к следующему естественному родоразрешению. Разрывы тканей не суммируются, а возникают вновь во время очередных родов и далее постепенно регенерируют. Если ткани рубца на матке и его границы с миометрием были состоятельны в процессе одних родов, то они будут состоятельными и при последующих беременностях и родоразрешениях через естественные родовые пути [5, 12]. Таким образом, по-видимому, одним из основополагающих факторов, определяющих состояние рубца на матке, является морфофункциональное состояние миометрия.
На современном этапе большой интерес представляют генетические
аспекты заживления рубца на матке. Исследования, проведенные Р.М. Казарян, выявили генетическую детерминированность его состояния. Последняя выражалась в состоятельности рубца у большинства (51,8%) гетерозиготных женщин AIAII и его несостоятельности - при гомозиготном варианте гена GPIII6 AIAI (76,7%). Как известно, ген GPIII6 контролирует синтез Ь3 субъединицы интегриновых рецепторов и представлен двумя аллельными формами: PLA1 и PLA2. Было показано, что гистологически состоятельность рубца выражалась в превалировании мышечных пучков над фиброзными (4:1), хорошей васкуляризации, незначительном включении участков гиалиноза и склероза. Несостоятельность же рубца в большинстве (60%) случаев была представлена непосредственно рубцовой тканью. Проведение иммуногистохимических исследований рубцовой ткани установило нарушение пролиферативной активности гладкомышечных клеток в виде изменения реакции на белок Ki-67 и высокой экспрессии белка р53 (20%), отражающее неадекватность процессов апоптоза и репарации в гладкомышечной ткани при несостоятельности рубца на матке. Кроме этого, гистохимические исследования свидетельствовуют о низком количестве гликогена и гликозаминогликанов, что указывает на наличие значительных функциональных нарушений в миометрии нижнего сегмента [7].
В последние годы все большее значение в развитии патологических состояний и заболеваний отводится дисплазии соединительной ткани (ДСТ), представляющей собой многоуровневый процесс, связанный как с количественными, так и с качественными изменениями основных ее структур. В настоящее время под термином «дисплазия соединительной ткани» понимают группу генетически гетерогенных и клинически полиморфных патологических состояний, характеризующихся нарушением формирования соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, с развитием аномалии тканевой структуры в виде уменьшения содержания отдельных видов коллагена или нарушения их соотношения [6].
Генерализованный характер поражения соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс репродуктивной системы, несомненно, отрицательно сказывается на течении беременности, родов и послеродового периода. В свою очередь, изменения, происходящие в организме беременной женщины, приводят к декомпенсации клинически явных или скрытых проявлений врожденной "слабости" соединительной ткани [8]. Возможно, дисплазия соединительной ткани оказывает влияние на процессы репарации в организме в целом и в матке в том числе.
Установлено, что наследственные коллагенопатии связаны с мутациями в генах, ответственных за формирование первичной структуры коллагена, компонентов экстрацеллюлярного матрикса, а также многочисленных ферментов, принимающих участие во внутри- и внеклеточном созревании коллагена, процессе фибриллогенеза, образовании коллагеновых волокон. В литературе имеются данные, позволяющие считать, что в основе клинической формы ДСТ может лежать множество молекулярных дефектов или
Кесова М.И. и др. Прогностические критерии оценки состояния рубца на матке после кесарева...
количественных изменений в образовании полноценных компонентов соединительной ткани и ферментов, участвующих в их биосинтезе и фибриллогенезе. Так, изучено более 100 мутаций в гене CoL I62, 7 q21.3-q22 и более 20 мутаций CoL Шб1-12 q-24.3-q31, приводящих к аневризме крупных сосудов, пролапсу сердечных клапанов. Рядом авторов описана взаимосвязь мутации в гене CoL Шб 1-2 q31 с предрасположенностью к разрывам сосудов и кровотечениям. Мутации в генах коллагена V типа (CoL V61-9 q-34.2-q34.3 и CoL Vб2-2q-31) способствуют формированию несостоятельного рубца, проявлениям варикозной болезни и пролапса митрального клапана [6].
Учитывая вышесказанное, перспективным представляется проведение работ по изучению взаимосвязи полиморфизма генов ДСТ с морфологической и функциональной характеристикой миометрия, а также особенностями формирования рубца. Возможность прогнозирования несостоятельности миометрия в области рубца позволит выделять пациенток группы высокого риска по возникновению осложнений в родах и дифференцированно подходить к выбору рационального метода родоразрешения.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Азанова Д.Б., Габидуллина Р.И., Фаткуллин И.Ф. и др. // Акт. вопр. акуш. и гин. - 2001 - 2002. - Т1. - №1. - С. 118-119.
[2] Ананьев В.А., Побединский Н.М. // Росс. вестн. акуш. - гин. - 2003. - №1. - С. 53-55.
[3] Габидуллина Р.И. Рубец на матке после кесарева сечения: хирургические и диагностические аспекты: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. - Казань, 2004.
[4] Гаспарян Н.Д., Краснопольский В.И. // Росс. вестн. акуш. - гин. - 2001. - №2. - С. 4- 7.
[5] Густоварова Т.А. Беременность и роды у женщин с рубцом на матке: клинико-морфологические и диагностические аспекты: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М., 2007.
[6] Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии. - СПб., 2000. 297с.
[7] Казарян Р.М. Особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008.
[8] Клеменов А.В., Ткачева О.Н., Верткин А.Л. // Терап. архив. - 2004. - №11. - С.80-83.
[9] Крамарский Д.А., Кулинич С.И., Дудакова В.Н. и др. // Росс. вестн. акуш. гин. - 2003. -Т3. - № 1. -С. 49-52.
[10] Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки. - М., 2005.
[11] Логутова Л.С. Оптимизация кесарева сечения. Медицинские и социальные аспекты: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М., 1996.
[12] Моторина Ю.П. Структурная характеристика матки крыс, рубца миометрия и подвздошных лимфатических узлов после повторных родов: Автореф. дис. .канд. мед. наук. - Новосибирск., 2007.
[13] Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А. и др. // Акуш. и гин. - 2007. - № 2. -С. 3-8.
[14] Серов В.Н. // Русс. мед. журн. - 2004. - Т. 12. - № 13. - С. 749-751.
[15] Сухих Г.Т., Адамян Л.В. // Материалы IX Всероссийского Научного Форума «Мать и Дитя». - М., 2007.
[16] Чернуха Е.А. // Акуш. и гин. - 2005. - №5. - С. 8-12.
[17] Flamm B.L. // Best Pract. Res. Clin. Obstetr. Gynecol. - 2001. - Vol. 15. - № 1. - P. 81-82.
BecTHHK Py^H, cepua Медицина, 2009, № 5
PROGNOSTIC CRITERIA OF THE CESAREAN SCAR STATUS
APPRAISAL
M. I. Kesova, O. V. Bolotova, N. Y. Kan, N. V. Ordjonikidze
The Research Centre for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named by V. I. Kulakov
Akademika Oparina str, 4, 117997, Moscow, Russia
Up to 80% of the women with previous cesarean section can have vaginal delivery. The assessment of the risk of defects of the scarred uterus is an actual issue. Taking into consideration all data about the correlation between Connective tissue dysplasia and the reparative processes in the organism as a whole, including the uterus, the study of the molecular-genetic predictors of the cesarean scar rupture and dehiscence risk seems to be perspective. From these positions perspective is demostrated the study of possibilities of vaginal delivery after operative delivery in anamnesis.
The possibility of lacks myometrys prognosis in the scarps place allow us to detach the patients of high risk groups possibly having complications during the labour and differently find out the alternative of the rational deliverys method.
