CC BY
36
Прогностическая значимость показателей электронейромиографии и вызванных потенциалов при стенозе позвоночного канала
Адамбаев З.И.
Ташкентская медицинская академия, Узбекистан
Adambaev Z.I.
Tashkent Medical Academy, Uzbekistan
Predictive significance of electron-neuromiography indicators and called potentials during spinal channel
Резюме. У165 больных со стенозом позвоночного канала на поясничном уровне исследованы показатели электронейромиографии. Выявлено, что увеличение блоков F-волны, повышение латентности и снижение амплитуды N22, а также возрастание интервала N22-P38 при соматосенсорных вызванных потенциалах, увеличение латентности и уменьшение амплитуды Р300 при когнитивных вызванных потенциалах могут служить прогностическими признаками функциональной тяжести состояния спинного мозга. Выявленные изменения когнитивных вызванных потенциалов в вегетососудистой системе в виде дисбаланса с преобладанием симпатикотонии и ослаблением парасимпатических влияний, а также обнаруженные при исследовании когнитивных вызванных потенциалов увеличение латентности и снижение амплитуды Р300 можно рассматривать как психогенную составляющую болевого синдрома при стенозе позвоночного канала. Ключевые слова: стеноз позвоночного канала, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.
Медицинские новости. — 2019. — №6. — С. 69—71. Summary. In 165 patients with spinal canal stenosis at the lumbar level, the indices of electroneuromyography were studied. It is revealed that an increase in F-wave blocks, an increase in latency and a decrease in the amplitude of N22, as well as an increase in the N22-P38 interval with somatosensory evoked potentials, an increase in latency and a decrease in the P300 amplitude with cognitive evoked potentials can serve as prognostic signs of functional severity spinal cord conditions. The revealed changes in cognitive evoked potentials in the vascular system as an imbalance with a predominance of sympathicotonia and a weakening of parasympathetic influences, as well as an increase in latency and a decrease in the amplitude of Р300 revealed in the study of cognitive evoked potentials, can be seen as a psychogenic component of pain syndrome in spinal canal stenosis.
Keywords: spinal stenosis, degenerative-dystrophic diseases of the spine. Meditsinskie novosti. - 2019. - N6. - P. 69-71.
Стеноз позвоночного канала диагностируют, по данным различных авторов, у 5-65,2% больных с длительно существующими дегенеративными процессами в поясничном отделе позвоночника [4]. С широким внедрением в клиническую практику компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно расширились возможности диагностики стеноза позвоночного канала [1]. Однако ключевые вопросы этиологии, патогенеза, клинических проявлений, а также тактики лечения узкого позвоночного канала во многом остаются нерешенными, несмотря на длительную историю изучения патологии. Прогресс в развитии медицинской науки, тесная ее связь с новыми технологиями способствуют не только возникновению принципиально новых методов обследования, но и дают вторую жизнь традиционным диагностическим методикам, в том числе электронейро-миографии (ЭНМГ), а также открывают перспективы в диагностике нервной системы вызванными потенциалами, значение которой в клинической практике всегда было сложно переоценить [2, 3].
Цель исследования - определить диагностическую и прогностическую значимость показателей ЭНМГ и вызванных потенциалов при стенозе позвоночного канала (СПК) в поясничном отделе позвоночника.
Материалы и методы
Исследовали 165 больных (мужчин -66 (40,0%), женщин - 99 (60,0%)) с СПК поясничного отдела позвоночника в возрасте от 18 до 85 лет (средний возраст составил 51,6± 1,2 года), получавших лечение в частной неврологической клинике Ташкента.
Всем больным было проведено кли-нико-неврологическое обследование, КТ или МРТ. При КТ и МРТ пациентов мы рассчитывали площадь позвоночного канала по формуле: S= АхВ/2, где A - фронтальный размер позвоночного канала; B - сагиттальный размер позвоночного канала, который во всех наблюдениях вне зависимости от типа стеноза был от 100 до 75 мм2 - относительный стеноз. Пациенты получали базовую терапию, включающую нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, вазоактивные
препараты, витамины группы В, физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру и массаж. Физиотерапия включала тракцию позвоночника и кари-пазим 350 ПЕ методом электрофореза с положительного полюса на поясничный отдел позвоночника [4]. При наличии противопоказаний к электрофорезу (сердечно-сосудистая недостаточность, наличие искусственного водителя ритма, аритмии, онкологического и кожного заболевания) применяли фонофорез карипазимом. На курс - 10-12 процедур.
Согласно критериям шкалы MacNab [5], выделяют четыре возможных исхода лечения:
- отличный - нет боли и ограничений подвижности, возврат к прежней работе и прежнему уровню активности;
- хороший - редкие/периодические некорешковые боли, уменьшение выраженности симптоматики, возвращение к работе с незначительными ограничениями;
- удовлетворительный - некоторое повышение функциональной активности, больной остается нетрудоспособным/ прикованным к постели;
- плохой - сохраняются симптомы компрессии корешка, необходимо повторное оперативное вмешательство.
Выраженность болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). ЭНМГ и исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) проводилось по стандартной методике путем стимуляции большеберцового нерва с обеих сторон на аппарате МВП-4 (Нейрософт, Россия). При изучении функционального состояния периферических нервов, выполненного методом стимуляционной ЭНМГ мы уделяли внимание изучению F -волны, точнее, обращали внимание на ее выпадения (блоки) у больных со стенозом позвоночного канала. Выпадение или блок F -волны - это ее отсутствие на линии регистрации. Причиной выпадения или блока F -волны может быть поражение как нерва, так и мотонейрона [6, 7].
При исследовании ССВП измерялась латентность и амплитуда пика N22 (сенсорный ответ, регистрируемый с большеберцового нерва на уровне конского хвоста и конуса спинного мозга) и интервал N22^38 (интервал с поясничного уровня до корковых центров) [3].
Исследование вегетативной нервной системы осуществляли в процессе выявления вегетативных кожных вызванных потенциалов (ВКВП) - ВНС-метрия на аппарате ВНС-Спектр (Нейрософт, Россия). ВКВП - это изменение электро-дермальной активности в ответ на стимул
(в частности, электрический ток). ВКВП является надсегментарным соматове-гетативным рефлексом, эффекторным органом которого являются потовые железы, а «генератором» ответа - задний гипоталамус.
Преобладание симпатического или парасимпатического влияния приводит к увеличению или уменьшению потоотделения. Это проявляется в отклонении ВКВП в отрицательную или положительную сторону. Вычисляются следующие показатели ВКВП: ЛП - латентный период ВКВП; А1, А2, А3 - амплитуды первой, второй и третьей фаз; S1, S2, S3 - длительности восходящих частей фаз. В ходе дальнейшего анализа акцентировали внимание на А1 р и А2 р - амплитуду первой и второй фаз, так как А1 р отражает парасимпатический ответ, а А2 р -симпатический [3].
Когнитивные изменения определяли в ходе исследования когнитивных вызванных потенциалов (КВП) на аппарате Нейронспектр-5 (Нейрософт, Россия). КВП исследовали, выделяя комплексы Р300 на счет значимых звуковых стимулов, используя 12 каналов. Для дальнейшего анализа брали усредненные значения латентности и амплитуды потенциала Р300 [3].
Результаты и обсуждение
В ходе проведенного лечения по шкале MacNab [5] были получены следующие результаты: отличный - у 38 пациентов, хороший - у 52, удовлетворительный -у 57, плохой - у 17.
1 Показатели ЭНМГ и вызванных потенциалов у больных в зависимости от исходов лечения
Показатели ЭНМГ и вызванных потенциалов до лечения Исход лечения у больных по шкале MacNab
отличный, п=38 хороший, п=52 удовлетворительный, п=57 плохой, п=17
ВАШ 6,4±0,1 6,6+0,1 6,9+0,1 6,3+0,3
ЭНМГ % блоков Р -волны 10,1±0,3 12,6+0,6 20,5+0,8 16,3+1,6
ССВП латентность N22, мс 21,2±0,4 22,4+0,4 23,2+0,3 24,3+0,6
ССВП амплитуда N22, мВ 1,3+0,1 1,1+0,1 1,1+0,1 0,9+0,1
Интервал №2-Р38, мс 17,1±0,4 18,2+0,3 19,2+0,3 20,0+0,8
ВКВП А1, мВ 1,1+0,2 1,5+0,2 1,5+0,3 0,7+0,2
КГВП А2, мВ 3,6+0,4 3,1+0,3 4,1+0,4 3,0+0,6
КВП латентность Р300, мс 353,1+2,3 366,2+2,2 365,9+2,2 363,8+3,2
КВП амплитуда Р300, мВ 8,9+0,1 7,6+0,1 7,7+0,1 7,9+0,3
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№6 • 2019
70
В результате изучения функционального состояния периферических нервов, выполненного методом стимуляционной ЭНМГ у всех больных, выявлены блоки F -волны различной выраженности. При анализе показателей F -волны в зависимости от исходов лечения по шкале MacNab обнаружено, что до лечения в группе больных с плохим результатом лечения процент блоков F -волны был наибольшим (16,3±1,6%), а у больных с отличным результатом лечения - он был наименьшим (10,1±0,3%).
При анализе полученных данных ССВП выявлено, что у больных с изначально увеличенной латентностью N22 исход лечения был хуже по шкале MacNab, чем у больных с изначально нормальными показателями латентности N22. Однако была отмечена и другая тенденция. Чем больше увеличивалась латентность N22, тем на больший срок затягивалось лечение болевого синдрома и восстановления при компремировании корешка.
При анализе амплитуды N22 также было выявлено, что у больных с изначально низкой амплитудой N22 исход лечения был хуже по шкале MacNab, чем у больных с изначально нормальными показателями амплитуды N22.
У больных с изначально увеличенной латентностью интервала N22^38, который отражает время проведения от поясничного отдела позвоночника (место выхода корешков) до первичной сенсомоторной коры, исход лечения был хуже по шкале MacNab, чем у больных с изначально нормальными показателями интервала N22^38.
При исследовании вегетативной нервной системы - ВНС-метрии, выявлении ВКВП у больных, был обнаружен дисбаланс с преобладанием симпа-тикотонии и ослаблением парасимпатических влияний. Однако каких-либо тенденций и зависимости от исходов заболевания в группах больных замечено не было.
При исследовании КВП у пациентов выявили, что у больных с изначально увеличенной латентностью Р300 исход лечения был хуже по шкале MacNab, чем у больных с изначально нормальными показателями латентности Р300. При анализе амплитуды Р300 также было обнаружено, что у больных с изначально низкой амплитудой Р300 исход лечения был хуже по шкале MacNab, чем
у больных с изначально нормальными показателями амплитуды Р300.
При стенозе позвоночного канала на поясничном уровне в показателях ССВП снижение амплитуды и увеличение латентности N22, блоков F -волны при ЭНМГ свидетельствует о компрессион-но-ишемических процессах корешка, косвенно отражая уровень конского хвоста и конуса спинного мозга, а повышение интервала N22^38 указывает на ишемические процессы в поясничном утолщении спинного мозга со снижением скорости проведения импульса. Причем, чем больше отклонения амплитуды (снижение) и латентности (увеличение) N22 и увеличение интервала N22^38, тем хуже эффективность проводимого консервативного лечения и больше времени необходимо для получения эффекта.
Изменения ВКВП при ВНС-метрии в наших исследованиях не имели линейной зависимости от тяжести состояния больных с СПК, но у большинства больных выявлялся дисбаланс с преобладанием симпатикотонии и ослаблением парасимпатических влияний, что, скорее всего, свидетельствует о наличии болевого синдрома различной выраженности,
которая коррелирует с выраженностью болевого синдрома по шкале ВАШ. Однако тот факт, что нет линейной зависимости от тяжести состояния больного, вероятнее всего, связано со сложной структурой взаимодействия вегетативной нервной системы, зависящей от множества эндогенных и экзогенных факторов.
Выявленные нами изменения КВП в виде увеличения латентности и уменьшения амплитуды Р300 имеют слабую линейную зависимость от тяжести СПК и от болевого синдрома в группах по шкале ВАШ. По нашему мнению, выявляемые изменения показателей Р300 можно рассматривать как психогенную составляющую болевого синдрома.
Выводы:
1. При стенозе позвоночного канала на поясничном уровне такие изменения показателей, как увеличение блоков F -волны (при ЭНМГ) и латентности, снижение амплитуды N22, а также повышение интервала N22^38 (при ССВП) могут служить прогностическими признаками функциональной тяжести состояния спинного мозга, а при выраженности этих показателей - плохого исхода при консервативном лечении.
2. Выявленные изменения ВКВП при ВНС-метрии в виде дисбаланса с преобладанием симпатикотонии и ослаблением парасимпатических влияний, а также выявленные при исследовании КВП увеличение латентности и снижение амплитуды Р300 можно рассматривать как психогенную составляющую болевого синдрома при стенозе позвоночного канала.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Аблязов О.В. Совершенствование методов лучевой диагностики различных вариантов поясничного позвоночного стеноза: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Ташкент, 2017. - 60 с.
2. Адамбаев З.И., Киличев И.А. // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана. - 2016. - №3. - С.41-45.
3. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы головного мозга в клинической практике. - М., 2003. - 264 с.
4. Зозуля Ю.А., Педаченко Е.Г., Слынько Е.И. Хирургические вмешательства при стенозе поясничного отдела позвоночника. Хирургическое лечение нейрокомпрессионных пояснично-крестцовых болевых синдромов. - К., 2006. - С.213-236.
5. Macnab I. // J Bone Joint Surg Am. - 1971. -Vol.53. - P.891-903.
Поступила 06.02.2019г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Гигиеническая оценка функциональной готовности дошкольников к систематическому обучению
Шайхова Г.И., Хусанова Н.Ф.
Ташкентская медицинская академия, Узбекистан
Shayhova G.I., Khusanova N.F
Tashkent Medical Academy, Uzbekistan
Hygienic assessment of the functional readiness of preschool children for systematic training
Резюме. Статья посвящена проблеме оценки функциональной подготовленности дошкольников к систематическому обучению. Установлено, что дошкольники 6-летнего возраста по медицинским и психолого-педагогическим критериям не готовы к систематическому обучению в школьных учреждениях. Биологический возраст не соответствует паспортному. Проведенный анализ позволил установить зависимость школьной готовности детей от уровня биологической зрелости.
Ключевые слова: дошкольники 5-6-летнего возраста, медицинские и психологические критерии, биологическая зрелость, функциональная готовность.
Медицинские новости. - 2019. - №6. - С. 71-74. Summary. The article is devoted to the problem of assessing the functional readiness of preschoolers for systematic learning. It has been established that preschoolers of 6 years of age, by medical and psychological-pedagogical criteria, are not ready for systematic education in school institutions. Biological age does not match the passport. The analysis made it possible to establish the dependence of the school readiness of children on the level of biobgical maturity. Keywords: preschool children 5-6 years of age, medical psychological criteria, biological maturity, functional readiness. Meditsinskie novosti. - 2019. - N6. - P. 71-74.
Система подготовки детей к школе представлена практически во всех странах Европы. Наиболее зна-
чительным опытом в этом направлении владеют Россия, Германия, Болгария, Венгрия, где эту проблему рассма-
тривают на государственном уровне. Правильно организованная предшкола окупается в масштабах и отдельной лич-
