CC BY
109
участков уплотнения и разрежения. При отягощающем анамнезе в онкологическом отношении, несмотря на отсутствие рентгенологических данных, необходимо тщательное обследование по органам и системам с применением современных методов (сцинтиграфия, МРТ УЗИ).
Таким образом, нами обобщен значительный опыт диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей крестца (75 наблюдений). Проведены сопоставления клинико-рентгенологиче-ских данных с результатами морфологического исследования, что позволило выявить определенные закономерности в структуре новообразования и степени агрессивности процесса. Такой подход позволил определить ранние признаки неопластической патологии и возможности злокачественной трансформации некоторых доброкачественных опухолей (хондрома, гигантоклеточная опухоль, остеобластома и т.д.); окончательная верификация диагноза остается за морфологами. Они должны работать в тес-
ном контакте с клиницистами, ибо в ряде случаев гистологическая диагностика бывает затруднительной; целесообразно делать серийные срезы всего макропрепарата, особенно его периферийной части и мягкотканного компонента. В переднем отделе крестца пункционную биопсию выполнять сложно, даже под ЭОП-контро-лем, поэтому оправдана открытая биопсия (в ряде случаев с удалением патологического очага). Следует иметь в виду, что у детей и молодых людей чаще наблюдаются первичные опухоли, а в пожилом - метастатические. В диагностике клиническому врачу необходимо определять такие аспекты: крестец поражен опухолью или другой патологией, новообразование первичное или вторичное, доброкачественное или злокачественное с верификацией нозологической формы, чтобы наиболее рационально выбрать тактику лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Берченко Г.Н., Семенова Л.А. Гистологическая диагностика хордом / Вертебрология - проблемы,
поиски, решения: Науч. конф., Москва, 27-28 мая 1998 г. - М.: Медицина, 1998. - С.217-219.
2. Бурдыгин В.Н, Морозов А.К., Беляева А.А. // Вестн. травм. и ортоп. -1998. - №1. - С.3-12.
3. Веснин А.Г., Семенов И.И. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата. Часть 1. Опухоли скелета. - СПб.,2002. - 182 с.
4. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А. Опухоли позвоночника (диагностика и клинико-рентгеноморфоло-гические сопоставления с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии). - Минск: БелЦНМИ, 2000. - 230 с.
5. Зацепин С.Г. Костная патология взрослых (рук-во для врачей). - М.: Медицина, 2001. - 639 с.
6. Каллистов В.Е. Метастатические опухоли позвоночника (клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 1999. - 29 с.
7. Нейштадт ЭЛ., Маркачев А.В. Опухоли и опухоле-подобные заболевания костей. - СПб.: Фолиант, 2007.
8. Соловьев Ю.Н. Опухоли костей. Патологоанато-мическая диагностика опухолей человека: рук-во для врачей. Т.2 / под ред. Н.А.Краевского и др. 4-е изд. - М.: Медицина, 1993. - С.482-521.
9. Филиппенко В.А., Продан А.И., ИстоминА.Г. Особенности хирургического лечения опухолей крестца // Вертебрология - проблемы, поиски, решения: м-лы науч. конф. - Москва, 1998. - С.248-250.
10. Al-Sarraj SI, Raimar D, Dean A.F et.al. // Histopathology. -1998. -Vol.32, N1. - P.51-56.
11. Lichtenstein L. Bone Tumors. - Mosby: St Lonis, 1997. - 316 p.
12. Mirra V. Bone Tumors. Clinical, radiologic and pathologic correlation. - Philadelphia, 2000.
Поступила 11.03.2013 г.
Нейрофизиологические исследования в диагностике и лечении дегенеративного стеноза позвоночного канала
Ильясевич И.А., Шалатонина О.И., Сошникова Е.В., Мазуренко А.Н., Юзефович А.И., Васько О.Н.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Ilyasevich I.A., Shalatonina O.I., Soshnikova E.V., Mazurenko A.N., Yuzephovich A.I., Vasko O.N.
Republic Scientific-Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Neurophysiological research in diagnostics and treatment of degenerative stenosis of the spinal canal
Резюме. Разработан информативный электрофизиологический алгоритм для оценки спинальной и радикулярной функций при дегенеративном заболевании позвоночника. Нейрофизиологическое исследование выполнено у пациентов с дегенеративным стенозом нижнегрудного (n=20) и пояснично-крестцового (n=46) отделов позвоночного канала в возрасте от 24 до 67 лет. У 29 пациентов исследования проводили до и после оперативного лечения. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц. Алгоритм нейрофизиологической диагностики при дегенеративном стенозе позвоночного канала основан на данных электромиографии, оценивающей функцию периферических нервно-мышечных структур, и данных соматосенсорных вызванных потенциалов и моторных ответов, количественно оценивающих функцию спинного мозга и его корешков. Наиболее информативными являлись данные бесконтактной транскраниальной магнитной стимуляции, которые опережали результаты других методик.
Ключевые слова: дегенеративный стеноз позвоночного канала, нейрофизиологическая диагностика, транскраниальная магнитная стимуляция, спинной мозг.
Summary. The informative electrophysiological algorithm of differential assessment spinal and radicular lesion in degenerative disorder of the spine are developed. Examinations were carried out in patients wtth lower thoracic (n=20) and in patients wtth lumbosacral stenosis (n=46) aged between 24 and 67 years old. Dynamic examinations were carried out for 29 patients before and after operation. Control group consisted of 20 healthy volunteers. Electrophysiological algorithm is based on electromyographic data for assessing the function of peripheral neuromuscular system, and is also done on somatosensory evoked potentials and motor evoked potentials assessing spinal cord and radicular conduction. The results of transcranial magnetic stimulation were the most informative data and advanced the data of the other methods. Keyword: lumbosacral stenosis, neurophysiological diagnostics, transcranial magnetic stimulation, spinal cord.
Спинной мозг (СМ), выполняющий важную интегративную функцию и осуществляющий связь головного
мозга с эффекторами и рецепторными аппаратами, надежно защищен, но одновременно испытывает постоянное воз-
действие со стороны позвоночного столба [17, 20]. В естественных условиях эти воздействия ограничиваются закономер-
ным изменением участков расположения СМ в позвоночном канале относительно позвонков в процессе онтогенеза, а также небольшим укорочением или удлинением СМ при движениях позвоночного столба в различных направлениях [5, 10]. При нарушении вертебро-медуллярных взаимоотношений в результате разнообразных заболеваний нарушается функциональное единство позвоночника и СМ и, как следствие этого, изменяется динамичность состояния СМ в позвоночном канале [8, 12]. Доказано, что изменения конфигурации СМ сопряжены с движениями позвоночника, которые передаются на СМ через корешки спинномозговых нервов, мозговые оболочки, зубчатые связки и связки эпидурального пространства. Указанные изменения сопровождаются растяжением СМ и его корешков. Деформативно-прочностные свойства передних и задних корешков СМ неодинаковы: растяжимость и прочность задних корешков выше [10]. При сохранении нормальных размеров позвоночного канала передача движений позвоночника на СМ сопровождается упругой деформацией его структуры внутри, обратимой при возвращении в исходное состояние. Уменьшение резервных пространств при стенозе позвоночного канала приводит к развитию в СМ нейродеструктивных изменений [15, 19].
Экспериментальное изучение влияния компрессии на состояние СМ и его корешков при воздействии различной интенсивности показало, что ключевыми моментами в механизме нарушения функций является изменение микроциркуляции, нарастание процессов гипоксии и ишемии [13]. При длительной компрессии корешка (в течение недели) концентрация нейропептидов в корешках, спинномозговых ганглиях и задних рогах СМ снижалась [21]. Нарушение микроциркуляции и метаболизма нейро-трансмиттеров запускает патобиохими-ческий каскад реакций так называемой глутаматной эксайтотоксичности, которая включает процессы внутриклеточного накопления кальция, повышение синтеза N0 и экспрессии генов, ведущих к синтезу цитокинов и ферментов, - в итоге накапливаются свободные радикалы и повреждаются субклеточные структуры [13]. Предполагается, что наряду с глу-таматной эксайтотоксичностью одним из ведущих механизмов компрессионного повреждения нервной ткани является ишемическая деполяризация, сопровождающаяся нарушением ионного состава плазмы клетки и внеклеточной
жидкости с изменением концентрации ионов кальция, натрия и калия. Первичный фактор нарушения функции нервного волокна на раннем этапе компрессии - фокальная демиелинизация [16]. Дальнейшее развитие нейродеструктив-ных процессов сопровождается снижением скорости проведения импульса по всей длине нерва, нарушением характера, частоты и ритмичности генерации потенциала действия, блокированием потока импульсов повышенной частоты или полной блокадой функциональной проводимости [1]. Данные электрофизиологического исследования имеют высокую специфичность и чувствительность при оценке неврологической симптоматики вертеброгенной патологии [18]. Экспериментальные исследования с проведением избирательной и дозированной компрессии СМ показали, что раздражение его дорсального или латерального отдела сопровождается преимущественным угнетением таких электрофизиологических тестов, как соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). В случае вентральной компрессии СМ доминирует изменение моторных ответов, регистрируемых при транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС). При полном поперечном повреждении СМ в под-очаговой зоне отсутствуют как ССВП, так и моторные ответы [22]. Несмотря на успешное развитие методов современной нейрофизиологической диагностики, ее алгоритм и критерии оценки нарушений функций СМ при поражении различных сегментов позвоночника остаются малоизученными.
Дегенеративный полисегментарный стеноз характеризуется сочетанием зон концентрического сужения позвоночного канала с развитием стеноза корешковых каналов [7]. Сужение нижне-грудного или пояснично-крестцового отделов позвоночного канала менее 10-12 мм приводит к чувствительным и двигательным нарушениям, сопровождается болевым синдромом у 80% заболевших, синдромом перемежающейся каудогенной хромоты - у 50%, парезами нижних конечностей - у 40% [11]. Диагностика локализации доминирующего очага при дегенеративном поражении нижне-грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника затруднена в связи с множеством клинических проявлений, обусловленных сочетанием центрального и латерального стеноза позвоночного канала [3].
При выборе оптимального метода хирургического лечения пациентов с дегенеративным заболеванием позвоночника
необходимо учитывать разные факторы, в числе которых степень выраженности стеноза и его клинических проявлений, данные КТ- и МРТ-диагностики, клинические цели лечения, возраст пациента и сопутствующие заболевания [14]. Хирургическое лечение заключается в декомпрессии нервных структур позвоночного канала, а при нестабильности - в выполнении спондилодеза пораженных сегментов позвоночника [4, 6]. Обоснованием для проведения нейрофизиологической диагностики функций СМ и его корешков на этапе предоперационного обследования является протяженность стеноза позвоночного канала на уровне нескольких позвоночно-двигательных сегментов, а также зачастую несовпадение или противоречие данных клинико-рентгенологиче-ских исследований [14].
Нами разработан информативный алгоритм нейрофизиологического исследования для оценки спинальной и радикуляр-ной функций при дегенеративном стенозе нижне-грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночного канала.
Материал и методы исследования, Выполнено комплексное электрофизиологическое исследование у 20 пациентов (группа I) со стенозом нижне-грудного отдела (ТИ8-ТИ12) и у 46 пациентов (группа II) со стенозом пояснично-крестцового ^-Ц.^) отдела позвоночного кана-ла2. В5озр1аст пациентов от 24 до 67 лет. Электрофизиологические исследования проводились до и после оперативного лечения. Уровень и степень стеноза позвоночного канала верифицированы по данным МРТ- и КТ-исследований: признаки компрессии СМ на уровне нижнегрудного отдела позвоночника выявлены у 6 пациентов; у 14 пациентов очаговые изменения СМ не обнаружены. Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев в возрасте от 24 до 56 лет. Клиническая картина заболевания характеризовалась признаками стойкой верте-брогенной люмбоишиалгии в сочетании с неврологическими расстройствами: двигательными, сенсорными и вегетативными. Нарушения двигательной иннервации проявлялись парезом, гипотрофией и гипотонией мышц бедра, голеней и стоп; снижением или выпадением коленных и ахилловых рефлексов. Сенсорные расстройства определялись в проекции наружных отделов бедра и голени, в области 1-го пальца стопы.
Комплексное нейрофизиологическое исследование проводили в стандартных условиях [9]. Применяли методы суммарной и стимуляционной электромио-
графии (ЭМГ), регистрацию ССВП, регистрацию моторных ответов (МО) мышц при транскраниальной и люмбальной магнитной стимуляции (ТМС и ЛМС).
Используемое оборудование: цифровая электрофизиологическая установка «Nicolet Viking Select» (Nicolet Biomedical, USA) в комплексе с магнитным стимулятором «Magstim-200» (Magstim Company Ltd, Britain).
Результаты исследования, Электромиографическое исследование двигательной функции в зоне иннервации верхних поясничных корешков (L1—L2—L3) затруднено в связи с небольшим количеством поверхностных мышц, расположенных в области таза и бедра: m.quadriceps, m.adductor longus, m.iliopsoas, Наиболее часто нами и другими исследователями оценивались параметры произвольной и вызванной биоэлектрической активности m.vastus lateralis для тестирования компрессии нервов L4. При этом наблюдалось снижение параметров ЭМГ до 200±160 мкВ (норма 450±195) не только m.vastus lateralis, но и мышц голени -m,tibialis anterior, peroneus longus, которые частично иннервируются корешком L4. По данным МРТ стеноз корешкового канала L4 происходил вследствие дорзолате-р4ального выпячивания межпозвонкового диска L3-L4. Клинически определялось распространение боли из поясничной области по передне-наружной поверхности бедра к передне-медиальной поверхности голени и стопы с явлениями гипесте-зии. У пациентов со стенозом вышележащих поясничных корешковых каналов наблюдалось снижение амплитуды ЭМГ одной или двух головок m.quadriceps, m.iliopsoas; активность m, tibialis anterior практически не имела отклонений по сравнению с одноименной мышцей ин-тактной конечности.
Дислокация межпозвоночного диска L4-L5 приводила к компрессии и по-след4ующ5 ему сдавлению корешка L5, что электромиографически отражалось5 снижением параметров ЭМГ m.tibialis anterior, m.extensor hallucis longus et peroneus longus унилатерально на симптомной стороне или билатерально при парамеди-анной грыже, клинически характеризуясь распространением боли от ягодичной области к передне-латеральной поверхности голени, тыльной поверхности стопы и 1-му пальцу. При этом наибольшее снижение параметров биоэлектрической активности и деформация ее структуры определялись в m,extensor hallucis longus, а активность произвольного напряжения m.vastus lateralis сохранялась билатерально сим-
метричной или имела незначительные отклонения на стороне радикулопатии. Изолированное поражение корешка S1 клинически сопровождалось болевым синдромом с локализацией по задне-наруж-ной поверхности бедра голени, наружному краю стопы, а электромиографически проявлялось не только значительным снижением параметров произвольной активности m. soleus, m.gastrocnemius, но и залпообразной формой её генерации, которая выражалась ритмически повторяющимися комплексами осцилляций с длительностью 30-50 мс, чередующихся с интервалами низкоамплитудной биоэлектрической активности. Возможно, эти изменения ЭМГ являются отражением нейропатического процесса, развивающегося при хронической компрессии корешка.
При электромиографическом исследовании пациентов с полисегментарным стенозом нижне-грудного или пояснично-крестцового отдела позвоночного канала наблюдали изменение функционального состояния мышц как дистального, так и проксимального сегмента конечности. При этом количественное снижение амплитуды и частоты ЭМГ имело широкую распространенность во всех мышцах с иннервацией на уровне стеноза, характеризуясь асимметричным изменением с преобладанием нарушения на стороне болевого синдрома. Деформация структуры ЭМГ характеризовалась редуцированным типом перестройки амплитуды и частоты, преимущественно в зоне иннервации компремированного корешка. Поскольку нарушения структуры ЭМГ отражали возможную компрессию не только корешка, но и соответствующих сегментарных структур СМ, то исследование продолжали методом стимуляционной ЭМГ с регистрацией Н-рефлекса, 1;волны и М-ответа.
По данным стимуляционной ЭМГ в группе I определяли значительное уменьшение амплитуды Н-рефлекса и 1;волны, вплоть до полного угнетения, характеризующее снижение рефлекторной возбудимости мотонейронов поясничного утолщения СМ при стенозе нижне-груд-ного отдела позвоночного канала. На клинически доминирующей симптомной стороне амплитуда Н-рефлекса была ниже, чем на контралатеральной. Разброс амплитуд составил 0,2-4,3 мВ со средним значением 1,46±0,5 мВ на симптомной и 0,4-4,6 мВ со средним значением 1,71±0,7 мВ - на менее симптомной стороне. У пациентов группы II изменение параметров рефлекторного и централь-
ного ответа было менее выраженным. Величина латентного времени Н-рефлекса у 95% пациентов варьировала от 31 до 37 мс (контроль 32,3±1,6 мс). Наши результаты подтверждали имеющиеся в литературе сведения о том, что значимые изменения параметров Н-рефлекса m.triceps surae являются объективным признаком поражения корешка S1 [16]. Изучение периферической моторной возбудимости мышц нижних конечностей по данным амплитуды М-ответа показало значительное уменьшение его величины в обеих группах больных: до 2,5±1,1 мВ в группе I, до 4,2±1,2 мВ в группе II, которое было достоверным по сравнению с контролем (Р<0,05 при норме 7,6±2,2 мВ).
Анализ величины скорости эфферентного проведения импульса nn, tibialis et peroneus по данным 1-волны и М-ответа выявил снижение среднего значения показателя до 32-36 м/с (норма 45-55 м/с) у 4 пациентов группы I и у 7 пациентов группы I. Уменьшение скорости проведения возбуждения отражало нейроде-структивные процессы, происходящие в миелиновой оболочке нерва. При стенозе позвоночного канала они могут быть вызваны механическими (компрессионными) или ишемическими (ангиоспазм) факторами. Увеличение латентности антидромной 1;волны указывало на деми-елинизирующее поражение проксималь-
| Сравнительная характеристика величин латентного времени (мс) моторного ответа при стенозе позвоночного канала и в контрольной группе
Обозначения: I - группа пациентов со стенозом нижне-грудного отдела позвоночного канала; II - группа пациентов со стенозом пояснично-крест-цового отдела позвоночного канала; III - контрольная группа; ВЦМП - время центрального моторного проведения (мс); ВПМП - время периферического моторного проведения (мс)
ного участка нерва, а преимущественное уменьшение амплитуды [-волны и М-ответа соответствовало аксональному характеру повреждения нерва [9]. В наших исследованиях у пациентов со стенозом нижне-грудного и пояснично-крест-цового отделов позвоночного канала выявлено поражение, имеющее характер аксонально-демиелинизирующего процесса. Результаты электромиографического исследования при дегенеративном стенозе нижне-грудного или пояснично-крестцового отделов позвоночного канала позволяли оценить степень дефицита моторной функции ниже уровня стеноза, исключить периферическую невропатию и уточнить топику неврологических нарушений.
Оценку моторной функции СМ и двигательных корешков на уровне пояснич-но-крестцовых сегментов осуществляли с помощью ТМС. В отличие от контрольной группы, у всех пациентов со стенозом позвоночного канала амплитуда МО мышц при ТМС была снижена в среднем до 0,5±0,2 мВ (Р<0,05) при норме 1,3±0,3 мВ. Форма МО характеризовалась увеличением длительности и числа фаз. Снижение амплитуды МО сопровождалось увеличением его латентного времени. На рис. 1 представлено изменение величин латентного времени МО мышц бедра и стоп у пациентов двух исследуемых групп. Показатель времени центрального моторного проведения (ВЦМП) рассчитывали как разницу латентного времени МО при транскраниальной и люмбальной магнитной стимуляции. Латентное время МО при поясничной стимуляции считали показателем времени периферического моторного проведения импульса (ВПМП). Повышение ВЦМП было наиболее выраженным у пациентов группы I, увеличиваясь до 17,1 ±3,2 на уровне сегментов L2-L4 и до 19,4 ±2,8 на уровне сегмента Ц. (Р<0,05 при норме 13,3±1,5 и 13,9±2,7 м5с соответственно). Наиболее значимое повышение ВПМП наблюдали в группе II пациентов с компрессией корешков по-яснично-крестцовых нервов (Р<0,05). Сравнительный анализ величин латентного времени МО, зарегистрированных в мышцах бедра, голени и стопы при ЛМС, позволял определять локализацию доминирующего поражения указанных по-яснично-крестцовых нервов.
Следует также отметить, что установленное в группе II изменение периферической проводимости сопровождалось достоверным увеличением времени и центрального моторного проведения импульса в надочаговой зоне СМ (по отношению
к стенозу позвоночного канала). Так, величина ВЦМП в этой группе на уровне различных сегментов составила 15,5±3,5 мс (У и 19,6±2,4 мс (^). В основе указанного явления лежит механизм «обратной связи» между афферентным и эфферентным звеньями двигательного анализатора, существующий на всех уровнях центральной нервной системы [2].
На основании комбинированного применения стимуляционной ЭМГ и люм-бальной магнитной стимуляции определяли величину корешковой задержки (КЗ), которая показывает время проведения импульса по корешку на протяжении позвоночного и корешкового каналов. Для расчета КЗ регистрировали и анализировали латентность вызванных ответов мышц стопы при последовательной электрической стимуляции периферического нерва и люмбальной магнитной стимуляции спинномозгового нерва. Установлено, что у 55% пациентов группы II среднее значение КЗ было увеличено по сравнению с контролем и составило для корешка Ц5 - 5,8±2,4 мс (Р<0,05 при норме 2,4±0,4 мс); для корешка S1 - 4,6±2,4 мс (Р<0,05 при норме 2,1±0,6 мс). Сравнительный анализ данных скорости проведения импульса и величины КЗ в этой группе показал, что значимое увеличение КЗ имело место у разных пациентов: как на фоне уменьшения эфферентной скорости проведения импульса менее 40 м/с, так и при ее нормальной величине (45-55 м/с). Выявленное нарушение КЗ в пояснично-крестцовой области указывало на локальное поражение двигательного нервного волокна на самом проксимальном участке проведения импульса.
Оценивая функцию системы проводящих путей СМ на уровне стеноза позвоночного канала, определяли также афферентную проводимость восходящих нервных трактов СМ и чувствительных корешков по данным ССВП, зарегистрированных на спинальном уровне Ц2) и в области моторной коры головного 2м2озга (комплекс Р^^^). Анализировали значения межпикового интервала (Р38-^2),
характеризующего время центра3л8ьно2г2о
афферентного проведения СМ.
Полученные результаты показали, что общим изменением параметров ССВП в обеих группах пациентов являлось значительное снижение (вплоть до полного угнетения) амплитуды спинальных и корковых потенциалов. На фоне уменьшенной амплитуды ССВП в группе I у пациентов обнаружено значительное увеличение его латентного времени и величины меж-
пикового интервала (Р38-^2), которое у разных больных изменялось от 18 до 26 мс (в среднем 18,3±2,2 мс при норме 15,8±1,6 мс). Эти данные свидетельствовали о недостаточности афферентной функции СМ и чувствительных корешков у пациентов со стенозом нижне-грудного отдела позвоночного канала.
В группе II отмечали ту же тенденцию уменьшения амплитуды ССВП в сочетании с увеличением латентности спинальных потенциалов. При этом величина межпикового интервала Р38-^2
оставалась близкой к контрольным38зна22-чениям. Описанный электрофизиологический паттерн был характерен для 82% пациентов данной группы. У остальных пациентов по данным ССВП определяли выраженное увеличение времени центральной афферентной проводимости СМ, что расценивалось как электрофизиологические критерии субклинической сенсорной недостаточности восходящих трактов СМ. Полученные результаты имели диагностическое значение для раннего выявления спинальной патологии.
Данные электрофизиологической диагностики учитывали в предоперационном периоде при разработке показаний и тактики оперативного лечения. В процессе восстановительного периода эти данные использовали для контроля состояния двигательной функции мышц и коррекции лечебных мероприятий. Динамическое наблюдение после декомпрессивно-ста-билизирующих операций на уровне ниж-не-грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника выполнено у 29 пациентов в сроки: 1-3 недели, 6, 12 и 24 месяца. Улучшение чувствительной и двигательной функций в послеоперационном периоде сопровождалось положительной динамикой электрофизиологических параметров. Через 5-6 дней после операции определяли позитивную тенденцию к восстановлению МО на фоне умеренного изменения ЭМГ (рис. 2).
Представленные на рис. 2 осциллограммы демонстрируют преимущества диагностики методом ТМС. Они отражают раннее восстановление моторной возбудимости нервных структур СМ и двигательных корешков вследствие улучшения их интравертебрального статуса. Выраженность позитивных изменений электрофизиологических показателей в каждом случае зависела от индивидуального состояния функций СМ. Она была более высокой у пациентов с умеренным нарушением электрофизиологического паттерна, который характеризовался снижением амплитуды потенциала менее
_| Динамика электрофизиологических
показателей до (I) и через 6 дней после оперативного лечения (II) у пациента П (58 лет) с диагнозом: стеноз нижне-грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночного канала, грыжи межпозвонковых дисков
Th11-Th12, ЦЛ' L4-L5
Обозначения: на ЭМГ верхняя кривая (1) - биоэлектрическая активность правой мышцы; нижняя кривая (2) - биоэлектрическая активность левой мышцы.
По данным ТМС: а - регистрация МО справа; б - регистрация МО слева
Динамика электрофизиологических показателей до (I) и через 7 месяцев после оперативного лечения (II) у пациента П. (55 лет) с диагнозом: стеноз пояснично-крестцового отдела позвоночного канала, грыжи межпозвонковых дисков Ц4-Ц. и Ь5-Э1
Обозначения: на ЭМГ верхняя кривая (1) - биоэлектрическая активность правой мышцы; нижняя кривая (2) - биоэлектрическая активность левой мышцы.
Магнитная стимуляция: а - МО при транскраниальной магнитной стимуляции; б - МО при люмбальной магнитной стимуляции
50% в сочетании с увеличением латент-ности до 20%. В отдаленные сроки (6-12 месяцев) после операции наблюдали дальнейшее нарастание амплитуды и частоты ЭМГ нормализацию М-ответов и Н-рефлексов, повышение амплитуды, восстановление формы и величины латентного времени ССВП и МО.
У пациентов с изначальной выраженной симптоматикой двигательных (парезы) и чувствительных расстройств положительным сдвигом после операции считали стабилизацию электрофизиологической картины, сопровождающуюся снижением болевого синдрома и относительным увеличением двигательной функции мышц нижних конечностей.
Несмотря на проведенное лечение, у 4 пациентов через 6-12 месяцев после операции возобновились поясничные боли, обусловленные продолжающимися дегенеративными процессами. В этом случае нейрофизиологическая диагностика давала возможность в самые ранние сроки выявить объектив-
ные признаки формирующегося очага, оценить степень функционального изменения корешка соответствующего спинномозгового нерва по сравнению с предыдущими данными. Наиболее информативными были результаты диагностики с применением бесконтактной ТМС, так как они опережали данные других методик, а также могли быть получены через повязку или корсет в ранние сроки после хирургического вмешательства на позвоночнике. На рис. 3 представлены данные диагностики у пациентки П., у которой через 7 месяцев после декомпрессивно-стабили-зирующей операции (L5-S1) на фоне возобновления поясничных болей выявлено значительное снижение амплитуды и увеличение латентного времени МО m.vastus lateralis (L4). Полученные результаты позволили обнаружить и своевременно провести лечение нового очага, расположенного на границе с соседним, стабилизированным позво-ночно-двигательным сегментом.
Алгоритм нейрофизиологической диагностики при дегенеративном стенозе нижне-грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночного канала включает электромиографическое исследование, оценивающее функцию периферических нервно-мышечных структур, и регистрацию ССВП и моторных ответов при ТМС, позволяющих количественно оценить функцию СМ в целом и на различных участках сенсорного и моторного проведения импульса. Использование нейрофизиологических исследований при полисегментарном стенозе позвоночного канала решает проблему оценки функциональных нарушений: позволяет проводить дифференциальную диагностику спинального и радикулярного поражения, определять локализацию доминирующего очага, выявлять признаки доклинического развития патологического изменения функции, контролировать эффективность лечения и определить функциональный прогноз в ранние сроки.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бархатова В.П., Завалишин И.А. // Журн. неврологии и психиатрии. - 2004. - №8. - С.77-80.
2. Веселовский П.В. Особенности функционального состояния пирамидного тракта у больных с неврологическими синдромами поясничного остеохондроза: ав-тореф. дис. ...канд. мед. наук. - Новосибирск, 2007.
3. Ветрилэ С.Т., Швец В.В. // Развитие травматологии и ортопедии в республике Беларусь на современном этапе: м-лы VIII съезда травматологов-ортопедов Беларуси. - Минск, 2008. - С.250-252.
4. Воронович И.Р., Дулуб О.И., Букштынова О.П. // Повреждения и заболевания позвоночника и суставов: м-лы науч.-практ. конф. - Минск, 1998. -С.241-245.
5. Дривотинов Б.И., Панкова М.Д., Абдельмажид Хамед Мохаммед С. Физическая реабилитация при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника. - Минск, 2010. - 395 с.
6. Дулаев А.К, Орлов В.П., Надулич К.А. и др. // Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме: м-лы республ. науч.-практ. конф. - Минск, 2004. - С.47-49.
7. Дулуб О.И., Бабкин А.В., Кандыбо А.А. и др. // ARS Medica. - 2010. - №9(29). - С.316-319.
8. Коновалов А.Н., Лихтерман М.Б., Потапов А.Л. Нейротравматология. - М., 1994. - С.280-281.
9. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии. - Иваново, 2003. - 264 с
10. Николенко В.М. // Рос. морфолог. ведомости. -1997. - №1. - С.102-110.
11. Смеянович А.Ф., Сидорович Р.Р., Макаре-вич С.В. и др. // ARS MEDICA. - 2011. - №17(53). -P.293-309.
12. Тесаков Д.К. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: материалы конференции. -М.,2000. - С.267-275.
13. Шапкин А.Г., Суфианова Г.З., Суфианов А.А. // Хирургия позвоночника. - 2009. - №1. - С.76-80.
14. Шевелев И.Н., Корниенко В.Н., Коно-
валов Н.А. и др. // Вопр. нейрохирургии. -2012. -№3. - P.61-68.
15. Юмашев Г.С., Курбанов Н.М. Реконструктивные операции при повреждении позвоночника и спинного мозга. - Ташкент, 1991. - 116 с.
16. Bednarik J., KadankaZ, Vohanka S. // Eur. Spine. -1998. - N7. - P.493-500.
17. Dimitrijevic М.А. // Artif. Organs. - 2005. - Vol.29, N3. - P.216-219.
18. Haig A.J., Geisser M.E., Tong H.C. et al. // JBJS. -2007. - Vol.89-A, N2. - P.359-365.
19. El-Rich M. // Spine. - 2004. - Vol.29, N23. -P.2633-2642.
20. Ivanenko YP. // Neuroscientist. - 2006. - Vol.12, N4. - P.339-348.
21. Kobayash S, Kokudo Y, Uchida K. et al. // Spine. -2005. - Vol.30, N3. - P.276-282.
22. Krause PStaube A. // Suppl. Clin. Neurophysiol. -2003. - Vol.56. - P.220-225.
Поступила 11.03.2013 г.
Новое в лечении дегенеративных повреждений вращательной манжеты плеча
Аскерко Э.А., Дейкало В.П., Толстик А.Н.
Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет
Askerko E.A., Deykalo V.P., Tolstik A.N.
Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus
Modern techniques of treatment for degenerative injures
of rotator cuff of the shoulder
Резюме. Представлена оценка результатов лечения пациентов с повреждениями вращательной манжеты плеча по индексным показателям. Невысокий показатель (1,47±0,17 балла) исходного фона у данного контингента пациентов был обусловлен анатомическими повреждениями, которые привели к значительным функциональным нарушениям. Опыт восстановительных операций у пациентов с повреждениями манжеты плеча на фоне дегенеративных изменений показал значительные трудности в выборе объема оперативного пособия. У ряда пациентов не было возможности осуществить реинсерцию сухожилий надостной и подостной мышц. В этих случаях применялась разработанная в клинике методика, которая способствовала восстановлению анатомических взаимоотношений и значительному улучшению функционирования верхней конечности.
Ключевые слова: вращательная манжета плеча, анатомическое повреждение, реинсерция, лечение.
Summary. The outcome of treatment of a group of patients wtth massive rotator cuff tears was estimated The low (1,47±0,17 points) outcome was due to the vast anatomical injuries which brought to the functional disturbances. The experience of the recovery operations massive rotator cuff tears with degenerative changes shows the difficulty in the selection of operative methods. Reinsertion of the ligaments of supraspinatus and infraspinatus muscles was impossible in many patients. In such cases surgery was done which was worked out in the clinic. This allowed the recovery of the anatomical inter relation and significantly improved the function of the upper extremity. Keywords: rotator cuff of the shoulder, anatomical injuries, reinsertion, treatment.
Мировая и отечественная травматология и ортопедия располагают значительным опытом восстановления анатомической целостности и функциональных нарушений при различных видах повреждений вращательной манжеты плеча с незначительными сроками давности патологии. Лечение данного контингента больных не вызывает затруднений и в большинстве случаев дает удовлетворительные функциональные результаты [5, 6]. Однако у пациентов с дегенеративным ге-незом исход во многом зависит от надежной фиксации сухожилий мышц манжеты в реинсерционной бороздке [1, 3, 4].
Нами разработан способ реинсерции застарелых дегенеративных поврежде-
ний сухожилий надостной и подостной мышц и дана оценка его эффективности.
Авторы располагают опытом оперативного лечения 25 пациентов (22 (89,23%) мужчины, 3 (10,77%) женщины) с застарелыми повреждениями вращательной манжеты плеча в возрасте от 45 до 64 лет. Давность патологии в пределах 2-3 мес. была в 12 случаях, 4-6 мес. - у 9 пациентов, 7-12 мес. - у 4.
Диагностика основывалась на клинических симптомах, рентгенологических, ультразвуковых и магнитно-резонансных данных. Показаниями к оперативному вмешательству на плечевом суставе были наличие ограничения активных движений в суставе и нарушение ана-
томической целостности манжеты, подтвержденное специальными методами исследования.
Оперативное вмешательство проводили в положении пациента лежа на операционном столе с поднятым головным и ножным концами стола и валиком в области лопатки на поврежденной стороне. Все операции выполняли под эндотрахе-альным наркозом. Доступ осуществляли эполетным разрезом: дельтовидную мышцу отделяли от акромиального отростка лопатки в пределах 6 см. Затем проводили декомпрессивное вмешательство (резецировали нижнюю часть акро-миального отростка лопатки), используя разработанный в клинике инструмент.
