CC BY
22
DOI: 10.23868/202004021
прогностическая значимость количества опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов при различных молекулярных подтипах рака молочной железы
Л.А. Таширева1, Л.С. Ляпунова1, А.В. Бузенкова1, О.В. Панкова1, М.В. Завьялова1, 2, В.М. Перельмутер1
1 Научно-исследовательский институт онкологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН, Томск, Россия
2 Сибирский государственный медицинский университет, Томск, Россия
Поступила: 17.12.2019 Принята к печати: 05.06.2020 Опубликована on-line: 03.07.2020
prognostic significance of tumour infiltrating lymphocytes in different molecular subtypes of invasive breast carcinoma
L.A. Tashireva1, L.S. Lyapunova1, A.V. Buzenkova1, O.V. Pankova1, M.V. Zavyalova1 2, V.M. Perelmuter1
1 Cancer Research Institute, Tomsk National Research Medical Centre, Tomsk, Russia
2 Siberian State Medical University, Tomsk, Russia
e-mail: [email protected]
Метастазирование — основная причина смерти от онкологических заболеваний, в том числе и рака молочной железы, поэтому поиск простых и эффективных прогностических параметров становится приоритетной задачей для исследователей. Количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов — доказанный прогностический фактор при трижды негативном и Нег2-позитивном, но не люминальных молекулярных подтипах рака молочной железы. Возможными причинами несостоятельности данного прогностического параметра в случае последних может являться морфологическая гетерогенность опухоли. Цель исследования: оценка прогностической значимости количества опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов в ткани инвазивной карциномы молочной железы неспецифического типа различных молекулярно-генетических подтипов с учетом ее морфологической гетерогенности.
В исследование были включены 152 пациентки с инвазив-ной карциномой молочной железы неспецифического типа (Т1_ 31\10_2М0) в возрасте от 29 до 75 лет. Молекулярно-генетический подтип был установлен на основании иммуногистохимического анализа рецепторов эстрогена и прогестерона, маркера пролиферации Ю-67 и онкопротеина Нег2пеи. Количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов, которое оценивали в соответствии с рекомендациями Международной рабочей группы, различалось в строме опухоли вблизи структур различного типа только у больных люминальным Нег2-негативным подтипом инвазивной карциномы молочной железы неспецифического типа. Было выявлено, что развитие гематогенных метастазов и меньшая безметастатическая выживаемость у данной когорты больных связаны с большим количеством опухоль-инфиль-трирующих лимфоцитов вблизи солидных структур и зависят от уровня пролиферативной активности клеток. Таким образом, потенциальным прогностическим фактором развития гематогенного метастазирования при люминальном Нег2-негативном подтипе инвазивной карциномы молочной железы неспецифического типа с пролиферативной активностью меньше 20% является количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов в строме опухоли вблизи солидных структур больше 5%.
Ключевые слова: инвазивная карцинома молочной железы, воспалительная инфильтрация, морфологическая гетерогенность, гематогенное метастазирование.
Metastasis is the main cause of death from cancer, including breast cancer, so the search for simple and effective prognostic parameters is becoming a priority for researchers. The number of tumor-infiltrating lymphocytes is a proven prognostic factor for triple negative and Her2-positive, but not luminal, molecular subtypes of breast cancer. Possible reasons for the failure of this prognostic parameter for luminal subtypes of breast cancer may be the tumor morphological heterogeneity. Objective: to assess the prognostic significance of the tumor-infiltrating lymphocytes number in the invasive breast carcinoma of a non-specific type (IC NST) of various molecular subtypes, taking into account its morphological heterogeneity.
152 patients with IC NST (T1-3N0-2M0) aged 29 to 75 years were enrolled in the study. The molecular subtype was determined using immunohistochemical analysis of the expression of estrogen and progesterone receptors, Ki-67 and Her2/neu. TILs were assessed in accordance with the recommendations of the International TILs Working Group. It was shown that TILs near the structures of various types is heterogeneous only in patients with the luminal Her2-negative subtype of IC NST. In addition, was found that the development of hematogenous metastases and worse metastatic-free survival in this cohort of patients is associated with a high TILs near solid structures and also depended on Ki-67 level. Thus, TILs near solid structures is a potential prognostic factor for the development of distant metastasis in the luminal Her2-negative and Ki-67 level less 20% subtype of IC NST.
Keywords: invasive breast carcinoma, morphological heterogeneity, metastasis.
microenvironment,
Введение
Возможность прогнозировать течение и исход рака молочной железы (РМЖ) представляет большой интерес для практической онкологии. Не только параметры опухолевых клеток, но и параметры опухолевого микроокружения, к которым относится количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов в строме, рассматриваются в качестве эффективных прогностических маркеров [1]. Однако сформированная в 2014 г. Международная рабочая группа экспертов по оценке
прогностической значимости уровня опухоль-инфиль-трирующих лимфоцитов в своем заключении рекомендовала использовать указанный параметр только для прогнозирования течения трижды негативного и Нег2-позитивного подтипов инвазивной карциномы молочной железы не специфического типа (ИКНТ) [1]. Было выявлено, что высокая степень инфильтрации опухоли лимфоцитами является эффективным прогностическим фактором для общей выживаемости при трижды негативном подтипе [2], а также позволяет
Таблица 1. Клинико-патологическая характеристика больных ИКНТ
Параметр
Объем операции Секторальная резекция 67/152 (44,1%)
Радикальная мастэктомия 85/152 (55,9%)
Состояние менструальной функции Сохранена 57/152 (37,5%)
Менопауза 94/152 (62,5%)
Размер первичной опухоли До 2 см 58/152 (38,2%)
2-5 см 79/152 (51,9%)
Больше 5 см 9/152 (5,9%)
Не определено 6/152 (4,0%)
Стадия I 25/152 (16,4%)
IIA 25/152 (16,4%)
IIB 17/152 (11,2%)
IIIA 24/152 (15,8%)
IIIB 3/152 (2,0%)
IIIC 8/152 (5,2%)
Рецепторы эстрогена Отсутствуют 42/152 (27,6%)
Присутствуют 110/152 (72,4%)
Рецепторы прогестерона Отсутствуют 63/152 (41,4%)
Присутствуют 89/152 (58,6%)
Нег2/пеи Отсутствует 112/152 (73,7%)
Присутствует 40/152 (26,3%)
Индекс пролиферативной активности <20% 85/152 (55,9%)
>20% 67/152 (44,1%)
Молекулярно-генетический тип Люминальный Нег2-негативный 93/152 (61,2%)
Люминальный Нег2-позитивный 25/152 (16,4%)
Трижды негативный 19/152 (12,5%)
Нег2-позитивный 15/152 (9,9%)
Степень злокачественности 1 11/152 (7,3%)
2 120/152 (78,9%)
3 20/152 (13,1%)
4 1/152 (0,7%)
Наличие гематогенных метастазов 36/152 (23,7%)
Наличие лимфогенных метастазов 58/152 (38,1%)
прогнозировать ответ на адъювантную [3] и неоадъ-ювантную химиотерапию [4] при трижды негативном и Нег2-позитивном подтипах РМЖ. Тем не менее, даже на основании накопленных к настоящему времени фактов, эксперты Международной рабочей группы не пришли к единому мнению о необходимости внедрять оценку количества опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов в рутинную практику [5]. Для люминальных форм РМЖ прогностическая значимость данного параметра четко не установлена [6], имеются отдельные работы, показывающие обратную корреляцию между количеством опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов в строме и общей выживаемостью у больных ИКНТ люминального Нег2-негативного подтипа [7].
Молекулярные подтипы РМЖ являются разными заболеваниями (по прогнозу и схемам лечения). Утверждать это можно и на основании оценки
параметров микроокружения. Было обнаружено, что количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов меньше при люминальных формах РМЖ (люминаль-ном А и люминальном В/Нег2-негативном) по сравнению с Нег2-позитивным и трижды негативным подтипами РМЖ, а между люминальным А и люминальным В/Нег2-негативным типами РМЖ нет различий по этому показателю [6]. Кроме того, известно, что молекулярные подтипы РМЖ характеризуются вариабельностью морфологического строения [8]. Феномен внутриопухолевой морфологической гетерогенности сопряжен как с прогрессией заболевания, так и хими-очувствительностью и химиорезистентностью [9]. Однако данных о том, насколько гетерогенно микроокружение вблизи морфологически обособленных структур у больных ИКНТ различных молекулярных подтипов, крайне мало.
Рис. 1. Опухоль-инфильтрирующие лимфоциты (стрелки) вблизи морфологических структур различного типа в ткани инвазивной карциномы молочной железы неспецифического типа: А — тубулярные структуры, Б — альвеолярные структуры, В — солидные структуры, Г — трабекулярные структуры, Д — дискретные группы опухолевых клеток, Е — одиночные опухолевые клетки. Окраска: гематоксилин и эозин. Ув.х400
Цель исследования состояла в оценке прогностической значимости количества опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов в ткани инвазивной карциномы молочной железы не специфического типа различных молеку-лярно-генетических подтипов с учетом ее морфологической гетерогенности.
Материал и методы
В исследование были включены 152 пациентки (средний возраст 54,7±10,4) с морфологически верифицированным диагнозом ИКНТ (T1-3N0_2M0), проходивших лечение в отделении общей онкологии НИИ онкологии Томского НИМЦ с 2012 по 2018 гг. Проведение химиотерапии в неоадъювантном режиме являлось критерием исключения пациенток из исследования. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом НИИ онкологии (протокол № 5 от 24.04.2015), все пациентки подписывали добровольное информированное согласие. Клинико-патологическая характеристика пациенток представлена в табл. 1.
Из операционного материала, фиксированного формалином и залитого в парафин, на микротоме RM 2255 (Leica, Германия) были изготовлены гистологические срезы толщиной 4 мкм. Для оценки гистологического типа РМЖ (соответственно рекомендациям ВОЗ, Женева, 2012) и степени злокачественности (оценивали по количеству тубулярных структур, митозов и клеточному полиморфизму с использованием модифицированной схемы P. Scarff с соавт. (1957) [10]] срезы окрашивали гематоксилином и эозином по стандартному протоколу. Молекулярно-генетический подтип ИКНТ определяли с помощью иммуногистохимического анализа уровня рецепторов эстрогена и прогестерона, маркера пролиферации Ki-67 и онкопротеина Her2/neu в соответствии с Санкт-Галленовскими рекомендациями [11]. В работе использовали антитела фирмы Dako (США) к рецепторам эстрогена (клон 1D5, RTU, мышиные), к рецепторам прогестерона (клон PgR636, RTU, мышиные), к онкопротеину Her2/neu (поликлональные, 1:800, кроличьи), к маркеру пролиферации Ki-67 (клон MIB-1, RTU, мышиные) согласно инструкции фирмы-производителя. В случае неоднозначного результата оценки белка Her2/neu методом иммуногистохимии применяли метод флуоресцентной гибридизации in situ для выявления амплификации гена Her2/neu.
В инвазивном компоненте опухоли выделяли гистологически обособленные морфологические структуры: тубуляр-ные, альвеолярные, солидные, трабекулярные, дискретные
группы опухолевых клеток и одиночные опухолевые клетки по протоколу, описанному ранее [12]. Вблизи каждого типа структур (не менее 10 структур одного типа) определяли количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов в соответствии с рекомендациями Международной рабочей группы по оценке уровня опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов (рис. 1), которое выражали в процентах от занимаемой площади околоопухолевой стромы [1]. Зоны с артефактами (механическое повреждение), зоны некроза, предыдущей биопсии и выраженного гиалиноза были исключены из оценки количества опухоль-инфиль-трирующих лимфоцитов.
Статистический анализ
Статистическую обработку проводили с помощью программ Statistics 10.0 (StatSoft, США) и Prism 8.0.1. (GraphPad, США). Все количественные данные, полученные в исследовании, не подчинялись закону нормального распределения, их выражали в виде Me(Q1-Q3). В работе применяли непараметрические критерии: U-критерий Манна-Уитни, Краскала-Уоллиса и Фридмана. Для оценки безметастатической выживаемости использовали кривые Каплан-Майера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05, наличие тенденций к изменениям — при 0,05<р<0,1.
Результаты и обсуждение
Гетерогенность опухоли — важная биологическая характеристика, от которой зависит прогноз лечения и исход болезни [13]. На сегодняшний день хорошо изучена внутри- и межопухолевая гетерогенность злокачественно трансформированных клеток [12, 13], однако гораздо меньше известно о гетерогенности микроокружения. К межопухолевой гетерогенности можно отнести обнаруженное в нашем исследовании различное количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов при различных молекулярных подтипах РМЖ (рис. 2).
Наибольшее количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов было выявлено в опухоли при трижды негативном и Нег2-позитивном подтипах, которое равнялось 20 (5,0-60,0) и 20 (5,0-25,0), соответственно; наименьшее — при люминальном Нег2-негативном и люми-нальном Нег2-позитивном подтипах (Н=8,30, p=0,022): 5,0 (5,0-20,0) и 10,0 (5,0-20,0).
Внутриопухолевая гетерогенность по количеству опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов была обнаружена только у больных люминальным Нег2-негативным
Рис. 2. Количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов в биоптатах от пациентов с инвазивной карциномой молочной железы не специфического типа с различными молекулярно-генетическими подтипами
Рис. 3. Количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов вблизи морфологических структур в биоптатах от пациентов с инвазивной карциномой молочной железы с различными молекулярно-генетическими подтипами: Туб — тубулярные структуры, Ал — альвеолярные структуры, Сол — солидные структуры, Тр — трабекулярные структуры, Дг — дискретные группы опухолевых клеток, ОК — одиночные опухолевые клетки
подтипом ИКНТ (р=0,049) (рис. 3): количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов вокруг солидных структур составило 5,0 (5,0-20,0) и было больше, чем их количество вокруг альвеолярных структур (5,0 (1,0-20,0), р=0,010) и, на уровне тенденции, больше, чем вблизи трабекулярных структур (5,0 (1,5-20,0), р=0,066).
Гетерогенности по количеству опухоль-инфильтри-рующих лимфоцитов у больных люминальным Her2-позитивным, трижды негативным и Her2-позитивным подтипами ИКНТ обнаружено не было (р=0,41; р=0,97; р=0,97, соответственно).
Количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов вблизи тубулярных (H=1,12, p=0,77), альвеолярных (H=5,56, p=0,13), солидных (H=5,08, p=0,16), трабекулярных структур (H=0,78, p=0,85), дискретных групп опухолевых клеток (H=4,87, p=0,18) и одиночных опухолевых клеток (H=1,28, p=0,73) в группах пациенток с различными молекулярными подтипами РМЖ было одинаковым (рис. 3).
Количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов может влиять на течение РМЖ [14]. Считают, что увеличение количества опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов является благоприятным прогностическим фактором
Рис. 4. Безметастатическая выживаемость больных с ИКНТ люминального Нег2-негативного молекулярного подтипа в зависимости от количества опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов вблизи солидных структур
Таблица 2. Количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов вблизи структур различного типа у пациенток с гематогенными метастазами или без них, %
Тип структуры
Люминальный HER2-негативный
Люминальный HER2-позитивный
ГМ нет
ГМ есть
ГМ нет
ГМ есть
Тубулярные
Альвеолярные
Солидные
Трабекулярные
Дискретные группы
Одиночные опухолевые клетки
5,0 [1,0-20,0] 5,0 [1,0-20,0] 5,0 [5,0-20,0] 5,0 [5,0-20,0] 5,0 [5,0-20,0] 5,0 [1,0-10,0]
1,0 [1,0-5,0] р=0,31 7,5 [1,0-20,0] р=0,72 17,5 [10,0-45,0] р=0,01 3,0 [1,0-10,0] р=0,28 15,0 [5,0-45,0] р=0,31 10,0 [5,0-10,0] р=0,54
1,0 [1,0-60,0] 5,0 [1,0-10,0] 5,0 [5,0-40,0] 5,0 [3,0-20,0] 20,0 [10,0-60,0] 10,0 [1,0-60,0]
5,0 [1,0-20,0] р=0,71 2,0 [1,0-5,0] р=0,60 5,0 [2,0-20,0] р=0,46 10,0 [1,0-10,0] р=0,83 5,0 [5,0-20,0] р=0,16 1,5 [1,0-6,0] р=0,40
Примечание: р — достоверность различий по сравнению с пациентками без гематогенных метастазов; ГМ — гематогенные метастазы. Данные представлены в виде Ме[91-03].
при многих карциномах [15], однако, при карциноме молочной железы наблюдается сильная сопряженность прогностической значимости указанного параметра с молекулярным подтипом. Основываясь на предположении о вкладе морфологической гетерогенности в описанный феномен, была определена корреляция между количеством опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов вблизи структур различного типа и прогрессией заболевания у больных люминальными формами ИКНТ.
У больных ИКНТ люминального Нег2-негативного молекулярного подтипа наличие гематогенных метастазов было ассоциировано с большим количеством опу-холь-инфильтрирующих лимфоцитов вблизи солидных структур по сравнению с аналогичной группой пациенток без гематогенных метастазов [11=105,5; р=0,01].
Для оценки прогностической значимости количества опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов вблизи солидных структур больные были стратифицированы на группы в зависимости от значения данного показателя [меньше и больше 5%]. Медиана выживаемости в этих группах пациенток за период наблюдения достигнута не была [рис. 4].
Однако высокий риск гематогенного метаста-зирования у больных ИКНТ люминального Нег2-негативного молекулярного подтипа был сопряжен с количеством опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов
вблизи солидных структур больше 5% [НП 7,39 [95% ДИ 1,48-36,73], р=0,014].
Классическая стратификация РМЖ на молекулярные подтипы основывается на определении, помимо рецепторов эстрогена, прогестерона и белка Нег2/пеи, уровня К1-67 — маркера пролиферативной активности. У. РцтоШ с соавт. [2019] показали, что при ЕП+/Нег2 раке молочной железы с высоким уровнем К1-67 количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов прямо коррелирует с лучшей общей выживаемостью, а при карциномах с низким уровнем К1-67 была обнаружена обратная корреляция [16]. Эти результаты подтверждают, что прогностическая значимость количества опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов варьирует в зависимости от биологических особенностей РМЖ, в частности, от уровня пролиферативной активности клеток в подтипе ЕП+/Нег2-РМЖ.
Данные по оценке влияния пролиферативной активности клеток опухоли на обнаруженную корреляцию между количеством опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов вблизи солидных структур и частотой гематогенного метастазирования представлены в табл. 3.
У больных ИКНТ люминального Нег2-негативного подтипа частота гематогенного метастазирования коррелировала с количеством опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов вблизи солидных структур менее 5% только
Рис. 5. Безметастатическая выживаемость больных с ИКНТ люминального Нег2-негативного молекулярного подтипа с различным уровнем К1-67 в зависимости от количества опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов вблизи солидных структур
таблица 3. Частота гематогенного метастазирования у больных ИКНТ люминального Нег2-негативного подтипа с различным количеством опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов вблизи солидных структур в зависимости от пролиферативной активности клеток опухоли, % (абс.)
Количество опухоль-инфильтрирующих Уровень Ki-67
лимфоцитов вблизи солидных структур <20% >20%
<5% 0 (0/20) 0 (0/14)
>5% 25 (4/16) 12,5 (2/16]
p=0,030 p=0,485
Примечание: р — достоверность различий по сравнению с пациентками, у которых количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов вблизи солидных структур <5%
при уровне К1-67 <20%. Аналогичная закономерность прослеживалась и для длительности безметастатической выживаемости (рис. 5).
Медианы выживаемости в группах пациенток люминального НБП2-негативного молекулярного подтипа с уровнем пролиферативной активности опухолевых клеток менее 20% и количеством опухоль-инфильтри-рующих лимфоцитов вблизи солидных структур меньше и больше 5% за период наблюдения достигнуты не были. Однако, высокий риск развития гематогенных метастазов коррелировал с уровнем пролиферативной активности опухолевых клеток менее 20% и количеством опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов вблизи солидных структур больше 5% (НЯ 12,17 (95% ДИ 1,64-90,17), р=0,014).
заключение
При карциномах молочной железы была выявлена связь между количеством опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов и исходом заболевания. Была показана прямая корреляция между количеством опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов и общей выживаемостью при трижды негативном и Нег2-положительном РМЖ и обратная корреляция при люминальном Нег2-негативном подтипе РМЖ [7]. Однако увеличение количества опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов не являлось прогностическим фактором гематогенного метастазирования при люминальном РМЖ независимо от Нег2/пеи статуса [7]. Мы предполагаем,
что неудачные попытки определения корреляции между количеством опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов и гематогенным метастазированием при люминальных формах РМЖ связаны со значительной морфологической гетерогенностью этой группы карцином. Результаты наших исследований доказали, что при люминальном Нег2-негативном подтипе РМЖ такая ассоциация существует только в том случае, если оценивать количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов вблизи солидных структур опухоли. Кроме того, корреляция между количеством опу-холь-инфильтрирующих лимфоцитов и риском гематогенного метастазирования у больных ИКНТ зависит от проли-феративной активности опухолевых клеток. На основании полученных данных можно утверждать, что количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов вблизи солидных структур больше 5% при люминальном Нег2-негативном подтипе ИКНТ с пролиферативной активностью меньше 20%, является неблагоприятным прогностическим фактором высокого риска гематогенного метастазирования. Следует подчеркнуть, что при высокой пролиферативной активности (>20%) количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов не имеет прогностического значения.
Благодарности
Исследование выполнено при финансовой поддержке Совета по грантам Президента Российской Федерации (НШ-2701.2020.7).
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCES]:
1. Salgado R., Denkert C., Demaria S. et al. International TILs Working Group 2014. The evaluation of tumor-infiltrating lymphocytes (TILs) in breast cancer: recommendations by an International TILs Working Group 2014. Ann. Oncol. 2015; 26(2): 259-71.
2. Loi S., Michiels S., Salgado R. et al. Tumor infiltrating lymphocytes are prognostic in triple negative breast cancer and predictive for trastu-zumab benefit in early breast cancer: results from the FinHER trial. Ann. Oncol. 2014; 25(8): 1544-50.
3. Loi S., Slrtalne N., Piette F. et al. Prognostic and predictive value of tumor-infiltrating lymphocytes in a phase III randomized adjuvant breast cancer trial in node-positive breast cancer comparing the addition of docetaxel to doxorubicin with doxorubicin-based chemotherapy: BIG 02-98. J. Clin. Oncol. 2013; 31(7): 860-7.
4. Denkert C., von Minckwitz G., Brase J.C. et al. Tumor-infiltrating lymphocytes and response to neoadjuvant chemotherapy with or without carboplatin in human epidermal growth factor receptor 2-positive and
triple-negative primary breast cancers. J. Clin. Oncol. 2015; 33(9): 983-91.
5. Balic M., Thomssen C., Würstlein R. et al. St. Gallen/Vienna 2019: A brief summary of the consensus discussion on the optimal primary breast cancer treatment. Breast Care 2019; 14: 103-10.
6. Jang N., Kwon H.J., Park M.H. et al. Prognostic value of tumor-infiltrating lymphocyte density assessed using a standardized method based on molecular subtypes and adjuvant chemotherapy in invasive breast cancer. Ann. Surg. Oncol. 2018; 25(4): 937-46.
7. Denkert C., von Minckwitz G., Darb-Esfahani S. et al. Tumour-infiltrating lymphocytes and prognosis in different subtypes of breast cancer: a pooled analysis of 3771 patients treated with neoadjuvant therapy. Lancet Oncol. 2018; 19(1): 40-50.
8. Завьялова М.В., Телегина Н.С., Вторушин С.В. и др. Особенности морфологического строения люминального А типа рака молочной железы. Сибирский онкологический журнал 2013; 1: 38-41. [Zavyalova M.V., Telegina N.S., Vtorushin S.V. et al. Morphological study of luminal breast cancer. Siberian Journal of Oncology 2013; 1: 38-41].
9. Gerashchenko T.S., Denisov E.V., Litviakov N.V. et al. Intratumor heterogeneity: nature and biological significance. Biochemistry (Moscow) 2013; 78(11): 1201-15.
10. Bloom H.J., Richardson W.W. Histological grading and prognosis in breast cancer; a study of 1409 cases of which 359 have been followed for 15 years. Br. J. Cancer 1957; 11(3): 359-77.
11. Coates A.S., Winer E.P., Goldhirsch A. et al. Tailoring therapies-improving the management of early breast cancer: St Gallen International
Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2015. Ann. Oncol. 2015; 26: 1533-46.
12. Zavyalova M.V., Denisov E.V., Tashireva L.A. et al. Phenotypic drift as a cause for intratumoral morphological heterogeneity of invasive ductal breast carcinoma not otherwise specified. BioResearch Open Access 2013; 2(2): 148-54.
13. Геращенко Т.С., Денисов Е.В., Литвяков Н.В. и др. Внутриопухо-левая гетерогенность: природа и биологическое значение (обзор). Биохимия 2013; 78(11): 1531-49. [Gerashchenko T.S., Denisov E.V., Litviakov N.V. et al. Intratumor heterogeneity: nature and biological significance. Biochemistry (Moscow) 2013; 78(1): 1201-15.].
14. Перельмутер В.М., Таширева Л.А., Манских В.Н. и др. Иммуно-воспалительные реакции в микроокружении гетерогенны, пластичны, определяют противоопухолевый эффект или агрессивное поведение опухоли. Журнал общей биологии 2017; 78(5): 15-36. [Perelmuter V.M., Tashireva L.A., Manskikh V.N. et al. Heterogeneity and plasticity of immune-inflammatory responses in tumor microenvironment: A role in antitumor effect and tumor aggressiveness. Biol. Bull. Rev. 2018; 8(5): 431-48].
15. Gooden M.J., de Bock G.H., Leffers N. et al. The prognostic influence of tumour-infiltrating lymphocytes in cancer: a systematic review with metaanalysis. Br. J. Cancer 2011; 105(1): 93-103.
16. Fujimoto Y., Watanabe T., Hida A.I. et al. Prognostic significance of tumor-infiltrating lymphocytes may differ depending on Ki67 expression levels in estrogen receptor-positive/HER2-negative operated breast cancers. Breast Cancer 2019: 1-10.
