CC BY
244
© Коллектив авторов, 2019
Киселевский М.В., Власенко Р.Я., Заботина Т.Н., Кадагидзе З.Г.
Прогностическая значимость опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, 115478, Москва, Россия
Проведенный анализ свидетельствует: несмотря на многочисленные клинические исследования прогностической значимости инфильтрирующих опухоль лимфоцитов (TIL) при различных типах злокачественных новообразований, до настоящего времени нет единой точки зрения по данной проблеме. Наибольший материал накоплен при оценке TIL в качестве фактора прогноза длительности общей и безрецидивной выживаемости и эффективности неоадъювантной терапии больных раком молочной железы. И хотя проведенный в обзорных публикациях метаанализ показал высокий уровень корреляции между интенсивностью инфильтрации опухоли лимфоцитами и выживаемостью больных раком молочной железы, а также с эффективностью неоадъювантной терапии, подобные закономерности отмечены не для всех вариантов этой патологии. Еще больше противоречий возникает при оценке предикторной роли различных субпопуляций лимфоцитов. В частности, в различных исследованиях показана положительная корреляции между процентным содержанием как цитотоксических CD8+ TIL, так и супрессорных FOXP3+ TIL. Очевидно, по этой причине, согласно рекомендациям German Breast Group, предлагается оценивать инфильтрацию лимфоцитами опухоли с использованием стандартного гистологического окрашивания гематоксилином и эозином без выделения отдельных субпопуляций лимфоцитов. Еще более сложная и неоднозначная трактовка прогностической значимости TIL и их подтипов отмечается при других локализациях злокачественных новообразований, что обусловлено небольшим количеством включенных в исследования пациентов.
Наряду с предиктивной значимостью TIL для химиотерапии опухоль-инфильтрирующие лимфоциты также могут быть прогностическими биомаркерами эффективности иммунотерапии. В частности, новые иммунотерапевтические препараты пембролизумаб, ниволумаб и др. могут эффективно усиливать противоопухолевое действие CD8+ TIL. Следовательно, степень выраженности и субпопуляционный состав лимфоидной инфильтрации опухоли могут рассматриваться не только как прогностический фактор течения онкологических заболеваний, но также иметь значение для подбора индивидуализированного лечения, в том числе современными иммунотерапевтическими препаратами. Анализ литературы и клинических испытаний был проведен по базам данных Scopus, WebofScience, PubMed, Clinical trial. gov и РИНЦ.
Ключевые слова: опухоль-инфильтрирующие лимфоциты; прогностическая значимость; злокачественные новообразования; обзор
Статья поступила 04.11.2018. Принята в печать 16.11.2018.
Для цитирования: Киселевский М.В., Власенко Р.Я., Заботина Т.Н., Кадагидзе З.Г Прогностическая значимость опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов. Иммунология. 2019; 40 (1): 74-83. doi: 10.24411/0206-4952-2019-11009.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Kiselevskiy M.V., Vlasenko R.Ya., Zabotina T.N., Kadagidze Z.G.
Prognostic significance of tumor-infiltrating lymphocytes
N.N. Blokhin National Medical Centre of Oncology of the Russian Ministry of Health, 115478, Moscow, Russia
Для корреспонденции
Киселевский Михаил Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией клеточного иммунитета ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-0132-167X
The analysis shows that, despite numerous clinical studies of prognostic significance of infiltrating lymphocytes (TIL) in various types of malignant tumors, there is no single point of view on this problem. The greatest material was accumulated in the evaluation of TIL as a prognostic factor for the duration of General and relapse-free survival and the effectiveness of neoadjuvant therapy in breast cancer patients. Although the meta-analysis carried out in the review publications showed a high level of correlation between the intensity of tumor infiltration by lymphocytes and survival of patients with breast cancer, as well as with the effectiveness of neoadjuvant therapy, similar patterns were noted not for all variants of this pathology. Even more contradictions arise in the evaluation of the predictor role of various lymphocyte subpopulations. In particular, various studies have shown a positive correlation between the percentage of both cytotoxic CD8+ TIL and suppressor FOXP3+ TIL. Obviously, for this reason, according
For correspondence
Kiselevskiy Mikhail V. - MD, Professor, Head of Laboratory of Cellular Immunity, N.N. Blokhin National Medical Centre of Oncology of the Russian Ministry of Health, Moscow, Russia E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-0132-167X
to the recommendations of the German Breast Group, it is proposed to evaluate the infiltration of tumor lymphocytes using standard histological staining with hematoxylin-eosin without isolation of individual lymphocyte subpopulations. An even more complex and ambiguous interpretation of the prognostic significance of TIL and their subtypes is observed in other localizations of malignant tumors, which is obviously due to the small number of patients included in the study.
Along with the predictive value of TIL for chemotherapy, tumor-infiltrating lymphocytes can also be predictive biomarkers of immunotherapy effectiveness. In particular, new immunotherapy drugs pembrolizumab, nivolumab, etc. can effectively enhance the antitumor effect of CD8+ TIL. Therefore, the degree of severity and subpopulation composition of lymphoid infiltration of the tumor can be considered not only as a prognostic factor in the course of cancer, but also be important for the selection of individualized treatment, including modern immunotherapeutic drugs. Literature analysis and clinical trials were conducted on databases Scopus, WebofScience, PubMed, Clinical trial. gov and RISC.
Keywords: tumor filtering lymphocytes; prognostic value; malignant neoplasms; overview
Received 04.11.2018. Accepted 16.11.2018.
For citation: Kiselevskiy M.V., Vlasenko R.Ya., Zabotina T.N., Kadagidze Z.G. Prognostic significance of tumor-infiltrating lymphocytes. Immunologiya. 2019; 40 (1): 74-83. doi: 10.24411/0206-4952-2019-11009. (in Russian)
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Инфильтрирующие опухоль лимфоциты (TIL) могут являться потенциальными биомаркерами прогноза течения онкологического заболевания и эффективности консервативного лечения. В начале 1922 г. W.C. McCarfy и соавт. [1] предложили рассматривать TIL как проявление противоопухолевой активности иммунной системы. В конце 1990-х гг. в серии работ было показано, что инфильтрация опухолей иммунными воспалительными клетками соответствовала прогрессиро-ванию опухоли. Позднее была подтверждена двоякая роль TIL в микроокружении опухоли при прогрессиро-вании. Так, TIL могут не только подавлять рост опухоли, разрушая трансформированные клетки либо ингибируя их рост, но также способствовать прогрессированию опухоли путем селекции иммунорезистентных клонов или посредством создания в микроокружении опухоли условий, способствующих ее росту [2].
TIL - гетерогенная популяция, включающая в основном Т-лимфоциты и в меньшей степени В-лимфоциты и натуральные киллерные клетки (NK) [3]. Из-за их различных физиологических и патологических эффектов в микроокружении опухоли важное значение имеет состав субпопуляций TIL. С развитием иммуногисто-химии исследуется все большее количество подтипов TIL. Так, CD3, биомаркер Т-лимфоцитов, экспрессиру-ется почти на всех Т-лимфоцитах. В соответствии с поверхностными маркерами Т-лимфоциты в основном включают следующие подтипы: CD8+ цитотоксические Т-лимфоциты (CTL), CD4+ Т-хелперные лимфоциты (Гч), CD45RO+ T-клетки памяти (Tm) и регуляторные клетки FOXP3+ ^рег) и т. д. Корреляцию между TIL и клиническим исходом исследовали при многих злокачественных новообразованиях [4], раке толстой кишки [5], молочной железы [6], меланоме [7], раке яичников [8], поджелудочной железы [9] и т. д. В некоторых исследованиях TIL были признаны более значимым предиктором выживаемости пациентов, чем классифика-
ция TNM. Однако прогностическое значение TIL при ряде типов опухоли остается спорным.
Сообщалось, что высокая плотность CD8+ T-клеток в строме опухоли связана с более длительной общей выживаемостью, тогда как O. Kawai и соавт. показали, что только CD8+ T- клетки в опухолевых гнездах связаны с выживанием пациентов [10]. J. Goc и соавт. сообщили, что уровень обоих типов CD8+ Т-клеток имеет прогностическую ценность для пациентов с раком легких [11]. Такие же противоречивые результаты получены при определении в CD3+ Т-клеток [12]. В большинстве исследований по сравнению с CD8+ и CD3+ Т-клетками регуляторные Т-клетки (FOXP3+) показали противоположный эффект для прогноза течения заболевания [13]. Иммунологические параметры, включая инфильтрацию опухоли лимфоцитами (TIL), рассматриваются как предикторы ответа на неоадъювантную химиотерапию при раке молочной железы. Эти данные свидетельствуют о том, что иммунная система может влиять на эффективность химиотерапии, открывая возможность новых вариантов лечения посредством модуляции иммунных реакций.
Методические рекомендации для оценки TIL при раке молочной железы
В 2013 г. исследователями, имеющими опыт оценки TIL, был выработан консенсус по оценке TIL. На основе этих обсуждений участники рабочей группы внесли рекомендации по согласованию оценки TIL, которые обобщены в табл. 1. Кроме того, подготовлено учебное пособие «Стандартизированная оценка опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов» TIL при раке молочной железы (РМЖ) для клинической и исследовательской практики или клинических испытаний.
Содержание TIL в строме - это процент стромаль-ных TIL. Знаменателем для определения процента
стромальных TIL является площадь стромальной ткани (т. е. площадь, занимаемая мононуклеарными воспалительными клетками по всей интратуматозной стро-мальной области), а не количество стромальных клеток. В повседневной практике большинство патологов редко сообщают точные цифры содержания TIL, округляя полученные данные. Процент стромальных TIL является полуколичественным параметром. Например, 80% стромальных TIL означает, что 80% стромальной области занимает плотный моноядерный инфильтрат. Лимфоциты обычно не образуют плотных клеточных агрегатов, поэтому обозначение «100% стромальных ТИЛ» все равно позволит создать пустое пространство ткани между отдельными лимфоцитами. На данном этапе не может быть дана формальная рекомендация о клинически значимом пороге TIL. Консенсус заключается в том, что для клинического использования в настоящее время более важна действующая методология, а не проблемы пороговых значений, которые будут определены после того, как будет создана прочная методология. Лимфоцит-преобладающий РМЖ может использоваться как описательный термин для опухолей, которые содержат «больше лимфоцитов, чем опухолевых клеток». Однако пороговые значения варьируют от 50 до 60% стромальных лимфоцитов.
Технические вопросы оценки TIL
Увеличение микроскопа на самом деле не имеет особого значения, но обычно рекомендуется увеличение х200-400 (окуляр Х10, объектив х20, х40). Толщина среза не является критичной, оптимальной считается стандартная толщина - 4-5 мкм. Большинство существующих опытов основано на анализе препаратов, полученных из парафиновых блоков, в то время как оценка TIL на криосрезах недостаточно исследована и не может быть рекомендована для рутинного использования. TIL могут быть оценены с использованием кор-биопсий в неоадъювантных режимах, а также хирургических образцов при адъювантных режимах. Учитывая все вышеизложенное, подсчет одного блока для пациента достаточен для неоадъювантного и адъювантного режимов. В некоторых исследованиях оценивалось прогностическое или предиктивное значение TIL, однако необходимо провести дополнительные исследования, прежде чем будут сделаны официальные рекомендации по методологии оценки TIL после неоадъювантного лечения [14]. Первоначально для оценки TIL не рекомендовались тканевые микрочипы (TMA), поскольку не опубликовано достаточно доказательств того, что TMA отражают потенциальную гетерогенность TIL. Однако недавно опубликованные результаты, полученные с использованием TMA, согласуются с другими, использующими иммуногистохимические методы исследования подтипов TIL, а не с определением TIL при окраске гематоксилином и эозином [15]. Вероятно, необходимо проведение большего количества исследований, прежде
чем будут предложены окончательные технические методологические рекомендации.
При анализе препаратов должны быть оценены все мононуклеарные клетки, включая лимфоциты и плазматические клетки, а гранулоциты и другие полиморфно-ядерные лейкоциты следует исключить из подсчета. Количественная оценка других мононуклеарных клеток, таких как дендритные клетки и макрофаги, в настоящее время не рекомендуется, хотя появляется все больше доказательств того, что они могут быть функционально важными.
В нескольких исследованиях для оценки клинической значимости подтипов лимфоцитов использовалась иммуногистохимия. Были протестированы CD45, CD8, CD3 и другие маркеры, экспрессированные на лимфо-идных клетках, но, хотя иммуногистохимия может повысить точность оценки, в настоящее время ценность этих маркеров неясна. Рабочая группа TIL в настоящее время не рекомендует использовать иммуногистохи-мию для обнаружения конкретных субпопуляций, пока не появятся дополнительные доказательства.
ПЦР-диагностика TIL может повысить точность определения субпопуляций лимфоцитов, достигаемую простой морфологией. Однако эффективность этого подхода в настоящее время не доказана. Новые методы, такие как CyTOF [16], все еще находятся в области исследований, и сведения об их потенциале нуждаются в уточнении.
Концепция стромальных и внутритуморальных TIL
Первоначальные исследования оценивали стромаль-ные и внутриопухолевые лимфоциты отдельно. Интра-туморальные TIL ^TIL) определяются как лимфоциты в опухолевых гнездах, имеющих межклеточные контакты без промежуточной стромы и непосредственно взаимодействующие с опухолевыми клетками, тогда как стромальные TIL ^TIL) расположены в строме между опухолевыми клетками и не имеют прямого контакта с последними. Поскольку оба варианта TIL локализованы в области, определяемой как опухолевая ткань, следует подчеркнуть, что обе категории представляют собой истинные TIL. Кроме того, поскольку TIL могут перемещаться в микроокружении живой ткани, это различие может быть несколько искусственным, оно связано со статической ситуацией в гистологических препаратах, которые используются для диагностической оценки.
Первоначальная гипотеза заключалась в том, что лимфоциты, непосредственно взаимодействующие с опухолевыми клетками, могут быть более релевантными и, следовательно, более полезными для диагностической оценки. Хотя эта гипотеза все еще может быть биологически и/или клинически значимой для диагностических целей, на окрашенных гематоксилином и эозином участках большинство современных исследований обнаружили, что сХ^ являются хорошим и более воспроизводимым параметром. Основные причины: иИЬ обычно присутствуют в меньших количествах, реже обнаруживаются, они более
неоднородны и их трудно наблюдать на окрашенных гематоксилином и эозином препаратах (т. е. без использования иммуногистохимии или иммунофлуоресценции).
Подсчет nTIL не добавляет информации, предоставляемой cTIL, поскольку они обычно параллельны с TIL. Однако фокусировка на стромальном компоненте (а не на опухоли в целом) имеет явное преимущество, так как плотность и картина роста гнезд карциномы не влияют на подсчет TIL, потому что с TIL измеряются только в промежутках между гнездами карциномы. Тем не менее недавно полученные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на упомянутые выше данные, как стромальные, так и иТГЬ являются факторами прогноза патоморфологического ответа на неоадъювантную химиотерапию препаратами платины [17].
Использование метода иммуногистохимии для определения интратуморальных CD3+ или CD8+ TIL потенциально может быть применено для выявления сТГЬ. Тем не менее текущая рекомендация рабочей группы TIL состоит в том, чтобы оценивать сТПЪ в качестве основного параметра. Дополнительные параметры, в том числе TIL в перитуморальной области, TIL в инвазивном крае или hüL, могут быть включены в оценку, но требуется подтверждение их потенциальной клинической значимости. Методика подсчета TIL, описанная C. Denkert и др. в 2010 г., впоследствии использовалась в большинстве опубликованных исследований, тем самым предоставляя достаточные данные для начального этапа разработки единой методологии. Дискуссии среди патологов, применяющих этот подход с 2010 г., слегка изменили первоначальную версию. Альтернативная оценка TIL, конечно же, не отменяет ранее опубликованные результаты, использующие другие методы оценки TIL, но обеспечивает основу для будущей стандартизации. Используя рекомендации C. Denkert и соавт., ^IL следует оценивать в процентах от стромальных областей, а области, занятые опухолевыми клетками, не должны включаться в общую оценочную площадь поверхности [18]. Это важный момент, потому что в противном случае размер гнезд эпителиальных клеток, а также картина роста опухоли могут влиять на значение dTL. Например, оценка 50% dTL означает, что 50% площади стромальной поверхности заняты TIL.
Клинические исследования прогностической значимости TIL
В ретроспективных исследованиях, проведенных под эгидой German Breast Group, оценивали прогностическую роль TIL после окончания клинического испытания с использованием окрашенных гематоксилином и эозином препаратов, которые были подготовлены в рамках трансляционных исследований. Количество с TIL определяли на участках кор-биопсии, полученных до начала неоадъювантной химиотерапии. TIL оценивали с использованием руководящих принципов Международной рабочей группы TIL [19]. Стромальные TIL измеряли как процент иммунных клеток в строме ткани опухоли, которые расценивались как монону-
клеарный иммунологический инфильтрат. Кроме того, использовали 3 категории инфильтрации: низкую (TIL 0-10%), промежуточную (TIL 11-59%) и высокую (TIL 60-100%). Число rfTIL коррелировало с количеством стромальных TIL, однако концентрации rfTIL были более низкими.
Рак молочной железы
Набольшее количество клинических исследований прогностической значимости TIL посвящено раку молочной железы.
Конечными точками были наличие подтвержденного ответа, безрецидивная и общая выживаемость. Проведенный метаанализ был основан на 6 клинических испытаниях, включавших 9125 пациентов, причем у 3771 пациентов с первичным РМЖ была проведена предварительная кор-биопсия для оценки TIL. Из них у 1366 (37%) были ИБК2-негативные опухоли (HER2-), у 906 (25%) - тройные негативные опухоли (TNBC) и у 1379 (38%) были HER2-положительными (HER2+). У 1677 (44%) пациентов опухоли имели низкий уровень TIL, у 1369 (36%) - промежуточное содержание TIL, а у 725 (19%) больных опухоли содержали высокие концентрации TIL. Процент опухолей с высоким уровнем TIL был выше у больных с TNBC - 30 у 273 из 906 и 19 - у 262 из 1379 больных HER2+ РМЖ, чем в опухолях с HER2 - 13 у 172 из 1366. Повышенная концентрация TIL была предиктором ответа на неоадъювант-ную химиотерапию: полный ответ был достигнут у 328 (20%) больных из 1677 с опухолями, имеющими низкий уровень TIL, у 369 (27%) больных из 1369 с опухолями, имеющими промежуточный уровень TIL, и у 317 (44%) больных из 725 с опухолями, имеющими высокий уровень TIL. Увеличение концентрации TIL коррелировало с полным ответом при всех подтипах РМЖ, когда TIL оценивались как категориальная или непрерывная переменная. У пациентов с люмиальным-HER2- подтипом, был достигнут полный ответ у 45 (6%) из 759 пациентов с низким уровнем TIL, у 48 (11%) из 435 с промежуточными уровнем TIL и у 49 (28%) 172 с высоким уровнем TIL. У пациентов с HER2+ подтипом полный ответ был достигнут у 194 (32%) из 605 пациентов с низким уровнем TIL, у 198 (39%) из 512 с промежуточным уровнем TIL и у 127 (48%) из 262 с высоким уровнем TIL. Полный ответ был достигнут у 80 (31%) из 260 пациентов с низким уровнем TIL, у 117 (31%) из 373 с промежуточным уровнем TIL и у 136 (50%) из 273 с высоким уровнем TIL. Проведенный авторами регрессионный анализ уровня инфильтрации опухоли лимфоцитами и полного ответа в группах TNBC, HER2+ РМЖ и люминальный-HER2- РМЖ показал, что ассоциация между иммунологическими инфильтратами и ответом на химиотерапию аналогична в рассматриваемых группах и не зависит от варианта РМЖ [20].
В другом исследовании TIL как прогностический маркер безрецидивной и общей выживаемости был оценен у 2570 пациентов в 5 группах клинических испыта-
ний [21]. Среднее наблюдение за общей выживаемостью составило 62,8 мес, а медиана наблюдения за безрецидивной выживаемостью - 63,3 мес. Было установлено, что пациенты с TNBC и высокой концентрацией TIL имели значительно более продолжительную безрецидивную и общую выживаемость, чем пациенты с TNBC и низкими концентрациями TIL. Высокие концентрации TIL у пациентов с HER2+ РМЖ коррелировали с более длительным безрецидивным периодом по сравнению с пациентами с HER2+ РМЖ и низкими концентрациями TIL. Однако не обнаружено достоверной разницы в общей выживаемости в этих двух подгруппах. Напротив, у пациентов с люминальным-НЕК2- РМЖ концентрации TIL не были достоверно связаны с безрецидивной выживаемостью, а низкая концентрация TIL коррелировала с более длительной общей выживаемостью, чем высокая концентрация TIL. Связь между концентрацией TIL и выживаемостью была аналогичной при использовании одно- и многофакторного анализа для всех подтипов РМЖ. Однако при включении в многофакторный анализ показателя полного ответа концентрации TIL уже не были достоверно связаны с безрецидивной выживаемостью у всех пациентов или с общей выживаемостью у пациентов с TNBC и с HER2+ РМЖ. Анализ выживаемости с использованием модели Каплана-Майера, включавший 986 пациенток с HER2+ РМЖ и 832 пациентки с люминальным-HER^- РМЖ показал, что высокие концентрации TIL были положительным прогностическим фактором безрецидивной выживаемости в подгруппе TNBC и HER2+. Напротив, в подгруппе люминального-HER2- РМЖ низкие концентрации TIL были положительным прогностическим фактором безрецидивной выживаемости. Общая выживаемость также не зависела от степени инфильтрации опухоли лимфоцитами. Полный ответ в подгруппах TNBC и люминальный-Ш1Я2- РМЖ коррелировал с хорошим прогнозом независимо от концентрации TIL. Пациенты с TNBC без полного ответа имели аналогичный прогноз во всех трех группах TIL; напротив, у пациентов с люминальным-HER2- РМЖ без полного ответа прогноз был лучше при низком уровне TIL, чем при высоких или промежуточных концентрациях TIL. Проведенный дополнительно post-hoc-анализ выживаемости на основе молекулярных подтипов и клинико-патологических параметров показал, что высокие концентрации TIL были связаны с более длинными периодом безрецидивной и общей выживаемости, чем низкие уровни TIL в подгруппах TNBC и HER2+ РМЖ. В отличие от этого эффекты были неоднозначными как для безрецидивной, так и для общей выживаемости у пациентов с люминальным-HER2- РМЖ. Для TNBC присутствие большинства типов иммунных клеток, включая различные типы Т-клеток, естественных киллерных клеток, В-клеток, моноцитов и дендритных клеток достоверно коррелировало с хорошим прогнозом общей выживаемости. Напротив, при люминальном-HER^- РМЖ большинство маркеров Т-клеток не были связаны с общей выживаемостью, а дендритные миелоидные клетки и В-клетки коррелировали с лучшим прогнозом, хотя
присутствие моноцитов или макрофагов было связанно с плохим прогнозом. Таким образом, прогностическая значимость TIL может существенно зависеть от их суб-популяционного состава и, соответственно, про- или противоопухолевой направленности иммунного ответа.
При объединении 6 рандомизированных исследований неоадъювантной химиотерапии у больных РМЖ было установлено, что концентрации TIL при всех подтипах заболевания имеют высокую корреляцию с полным ответом, но взаимосвязь содержания TIL и безрецидивной и общей выживаемости различна в подгруппах пациентов с HER2+ РМЖ или TNBC (положительная корреляция для обоих подтипов) и люминальным-HER2- РМЖ (отрицательная корреляция). Для прогноза ответа на неоадъювантную терапию может быть использована положительная связь концентрации TIL с полным ответом. Этот эффект, за некоторым исключением, наблюдался в большинстве подгрупп, определяемых стандартными клинико-патологическими параметрами. В логистике регрессионного анализа на каждые 10% увеличения концентрации TIL наблюдалось увеличение шансов полного ответа. В этом исследовании авторы сосредоточились на ^IL, так как это локализация TIL преобладала при РМЖ. Число иTIL коррелирует с количеством сTIL, но обычно имеет значительно меньшую плотность и поэтому менее подходит для биомаркера. Хотя ассоциация TIL с ответом на неоадъювантную химиотерапию была сходной по подтипам РМЖ, отмечены значительные различия между подтипами для конечных точек выживаемости. Так, для TNBC и HER2+ РМЖ увеличение количества TIL было связано с более продолжительной безрецидивной выживаемостью, чем при низких концентрациях TIL, для TNBC увеличение TIL было связано с повышением общей выживаемости. В многофакторном анализе прогностическая роль TIL в этих подтипах оставалась значительной с учетом базовых параметров. При люминальных-HER2- опухолях TIL не имели прогностической значимости для безрецидивной выживаемости. Примечательно, что для общей выживаемости в этом подтипе наблюдался лучший прогноз, связанный с низкими концентрациями TIL. Таким образом, влияние TIL на общую выживаемость имело противоположный эффект для люминальных опухолей по сравнению с TNBC и HER2+ РМЖ. Маловероятно, что различный эффект TIL на выживаемость при TNBC и люминальном РМЖ происходит из-за различий в реакции на химиотерапию, так как полный ответ увеличивался с повышением концентрации TIL во всех подтипах. Одно из возможных объяснений различий между люминальными опухолями и TNBC может быть связано с неодинаковыми типами инфильтрирующих иммунных клеток. Так, при TNBC, подтипы иммунных клеток, связанные с улучшением выживаемости, включают В-клетки, Т-клетки и макрофаги. Напротив, при люминальном-HER2- РМЖ наличие Т-клеток не было прогностически значимым для выживаемости, и единственными типами клеток, связанных с улучшенным прогнозом, были В-клетки и миелоидные дендритные
клетки, хотя наличие макрофагов в опухоли ассоциировано с уменьшением выживаемости. Это говорит о различиях в клеточном составе и прогностическом эффекте иммунных клеток при TNBC по сравнению с люминально-HER2- РМЖ. Опубликованы различные подходы к анализу фенотипов иммунных клеток в наборах данных злокачественных опухолей [22].
Для автоматизации подсчета TIL используют MCP-счетчик, измеряющий абсолютное содержание подтипов иммунных клеток, что можно использовать для анализа опухолей с низким количеством иммунных клеток, таких как РМЖ. Метод Cibersort [23] фокусируется на относительном количественном определении подтипов иммунных клеток и менее подходит для опухолей с низким содержанием TIL. Тем не менее предыдущие исследования с использованием метода Cibersort, идентифицировали различные субпопуляции иммунных клеток при РМЖ [24].
Исследования последних десятилетий продемонстрировали взаимосвязь между наличием определенных субпопуляций иммунных клеток и клиническим ответом у пациентов с различными солидными опухолями [25]. Кроме того, накопление данных свидетельствует о том, что адаптивный иммунитет, опосредуемый Т- и В-лимфоцитами, активно участвует в контроле над опухолевым ростом. Так, было установлено, что выраженная инфильтрация опухоли у больных РМЖ цитотоксическими CD8+ Т-клетками коррелировала с выживаемостью пациентов [26] и ответом на химиотерапию [27]. Присутствие CD4+ регулятор-ных Т-клеток ^рег) было связано как с хорошим, так и с плохим ответом [28]. Из других субпопуляций CD4+ Т-клеток, Th1-лимфоциты (основной клеточный источник интерферона-у) были связаны с благоприятными клиническими исходами [29], тогда как ^й-клетки свидетельствовали о прогрессировании опухоли [30]. Th17-клетки, продуцирующие провоспалительные цитокины семейства интерлейкина-17, по-видимому, имеют неоднозначную прогностическую значимость [18]. Присутствие фолликулярных CD4+-хелперов, как было показано недавно, положительно связано с результатом как адъю-вантной, так и неоадъювантной терапии [31]. Точная роль В-клеток, инфильтрирующих опухоль, в настоящее время остается спорной [32].
Цитотоксические методы лечения, такие как химио-и лучевая терапия, иногда могут действовать как триггеры иммунной системы, инициируя противоопухолевый иммунный ответ, направленный на более широкий спектр антигенов. Это может обеспечить более высокую вероятность контроля над гетерогенной клеточной популяцией в первичных опухолях и в возникающих метастазах [33]. Эта гипотеза подтверждается исследованиями, показывающими, что степень инфильтрации лимфоцитов может быть предикторным фактором ответа на неоадъювантную терапию и прогностическим маркером безрецидивной и общей выживаемости [34]. В большинстве исследований оценивали не rfTIL, а сХЬ, поскольку их определение демонстрирует более воспроизводимый результат и позволяет провести срав-
нение между исследованиями. Некоторые исследования сфокусированы на TIL с использованием иммуногисто-химии, в то время как другие оценивали молекулярные маркеры с использованием иммуногистохимии и анализ экспрессии генов.
Рак легкого
Метаанализ, объединяющий 29 исследований и 8600 больных раком легкого (РЛ), подтвердил, что высокая плотность TIL связана с благоприятной безрецидивной, а не с общей выживаемостью. Анализ подгруппы проводился по субпопуляциям TILs, включая CD8+, CD3+, CD4+ и FOXP3+ Т-клетки и показал лучшую общую выживаемость у пациентов с высоким уровнем инфильтрации как стромальных, так и интратуморальных CD8+ Т-клеток. При этом, как и при РМЖ, большее прогностическое значение имели с TIL. Однако высокую плотность инфильтрации FOXP3+ T-клетками можно считать отрицательным прогностическим фактором. Эти результаты были интерпретированы следующим образом: различные подтипы TIL и сайты их распределения связаны с исходом заболевания, но оценка популяции TIL в целом не показала существенных различий в выживаемости.
Высокий уровень инфильтрации CD8+ и CD3+ Т-клетками в опухоли у пациентов с РЛ расценивается как положительный прогноз, тогда как высокая плотность инфильтрации FOXP3+ T-клетками может быть признана отрицательным прогностическим фактором. Дальнейшие перспективные многоцентровые исследования с большим объемом выборки необходимы для тестирования наиболее перспективной комбинации TIL прогноза при РЛ [35].
Колоректальный рак
В некоторых исследованиях предполагалось, что TIL, такие как CD8+ и FoxP3+ T-клетки, могут быть связаны с прогнозом лечения при колоректальном раке. В частности, исследовали влияние TIL на эффективность предоперационной лучевой терапии и выживаемость у 237 пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки. Плотность TIL (CD8+ и FoxP3+) в интраэпители-альных и стромальных компартментах оценивали в хирургических образцах и биопсиях. Первичная конечная точка заключалась в оценке влияния инфильтрации TIL опухоли или опухолевого узла после предоперационной лучевой терапии на выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость. Вторичными конечными точками были влияние схемы фракционирования дозы лучевой терапии на TIL. При проведении однофакторного анализа установлено, что высокий уровень плотности FoxP3+ TIL после лучевой терапии достоверно коррелировал с лучшей выживаемостью без прогрессирования (p = 0,007). При многовариантном анализе показано, что снижение отношения CD8+/FoxP3+ rfTILs после лучевой терапии коррелировало с лучшей безрецидивной и общей выживаемостью (p = 0,049 и p = 0,024 соответ-
ственно). Схема фракционирования дозы значительно влияла на соотношение CD8+/FoxP3+ после лечения. На основании полученных данных авторы пришли к заключению, что у пациентов со значительным снижением отношения CD8+/FoxP3+ после лучевой терапии отмечена более высокая общая выживаемость [36].
Рак яичников
К настоящему времени накопилось достаточно данных, свидетельствующих о том, что рак яичников (РЯ) является иммуногенным онкологическим заболеванием, которое может быть распознано иммунной системой хозяина. Поэтому в последние годы была проведена большая работа по выявлению и характеристике TIL при РЯ [37]. Первое сообщение о влиянии TIL на выживаемость при РЯ было сделано Ма еще в 1991 г. После этого был опубликован ряд работ, оценивающих прогностическую ценность TIL при этой патологии. Так, L. Zhang и соавт. провели анализ 186 образцов опухоли больных прогрессирующим РЯ и обнаружили, что наличие интратуморальных CD3+ TIL соответствовало лучшей выживаемости [38]. Однако исследование E. Sato и соавт. не смогло зафиксировать преимуществ в выживаемости больных РЯ с CD3+ TIL. Эти авторы продемонстрировали, что единственным подтипом, связанным с благоприятным прогнозом, являются интраэпителиальные CD8+ TIL [39]. Расхождение в результатах показывает, что прогностическое значение TIL при РЯ остается спорным. J. Li и соавт. проанализировали 21 клиническое исследование прогностической значимости TIL, охватывающее 2903 больных РЯ [40]. Авторы оценивали прогностическую значимость различных подтипов TIL. Проведенный анализ установил, что высокая плотность интраэпи-телиальных CD3+, CD8+ или CD103+ TIL указывает на лучшую выживаемость, а наличие только FoxP3+ TIL (Трег) и отношение CD8+/FoxP3+ и CD8+/CD4+ не связано с прогнозом. Прогностическая роль FoxP3+ TIL ^рег) в разных исследованиях оценивалась неоднозначно. Так, одни исследования показали, что инфильтрация Tрег была связана с уменьшением общей выживаемости при РЯ [41], а другие авторы не выявили такой ассоциации [42] или установили положительный эффект инфильтрации Tрег на выживаемость пациентов с РЯ [43]. Эти расхождения отчасти могут быть объяснены различиями в исследуемой популяции, методом обработки и вариантов гистологических исследований образцов опухоли. Кроме того, разница в выборе маркеров Tрег в каждом исследовании также может способствовать противоречивости результатов. Причина в том, что экспрессия FoxP3 клетками Tрег может быть нестабильной и в дифференцировке лимфоцитов существует большая степень пластичности [44].
Таким образом, TIL имеют прогностическое значение при РЯ, которое зависит от содержания различных подтипов TIL. Следует отметить, что к настоящему времени опубликовано более 1200 экспериментальных и клиниче-
ских исследований, а также обзорных статей и комментариев, но однозначно оценить клиническую значимость TIL как прогностического фактора еще предстоит, и для этого необходимо проведение хорошо спланированных рандомизированных контролируемых испытаний.
Рак головы и шеи
Согласно проведенным исследованиям высокая инфильтрация CD3+ TIL коррелировала с благоприятным прогнозом как для ВПЧ-отрицательных, так и для ВПЧ-положительных опухолей головы и шеи. Это соответствует гипотезе о том, что иммунные клетки в микроуровне опухоли имеют большое значение для клинических исходов, а также результатам определения других видов рака [45].
В исследованиях TIL при плоскоклеточном раке головы и шеи в основном определялась прогностическая ценность CD8+ TIL. Авторы предполагали, что CD8+ -маркер цитотоксических Т-лимфоцитов, которые непосредственно нацелены на опухолевые клетки, более надежен, чем CD3. Действительно, ряд исследований, которые оценивали прогностическую ценность CD8+ TIL, показали лучший результат у пациентов с высокой инфильтрацией CD8+ Т-клеток [46]. Метаанализ также показал, что высокая инфильтрация CD4+ TIL является благоприятным прогностическим биомаркером результатов лечения этой категории пациентов. Однако большинство исследований прогностической роли CD4+ лимфоцитов не приводят должного анализа статистической значимости. Другие исследования показали, что количество FoxP3+ TIL может просто отражать общее количество Т-клеток, присутствующих в опухолевом эпителии, и влияние CD8+ T-клеток превышает иммуно-депрессивный эффект Tрег [47]. Поэтому предлагается оценивать не только содержание Tрег, но и соотношение CD8/FoxP3. Высокое соотношение, которое отражает относительное истощение Tрег, является потенциальным биомаркером благоприятного клинического исхода для разных типов опухолей. У больных плоскоклеточным раком головы и шеи только 1 исследование оценило это соотношение, продемонстрировав многообещающие результаты. Однако необходимы дополнительные исследования для подтверждения прогностического значения отношения CD8/FoxP3 у таких больных. Учитывая неоднозначную роль CD4+-лимфоцитов в микроокружении опухоли и небольшое количество этого маркера, можно заключить, что прогностическая роль CD4 остается сомнительной. Мета-анализ неожиданно показывает, что высокая инфильтрация опухоли FoxP3+-лимфоцитами предсказывает лучший клинический результат у пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи. Хотя есть сведения, что при колоректальном раке и раке пищевода, присутствие иммуносупрессивных Т-клеток в микроокружении опухоли было связано с лучшими клиническими исходами [48]. Возможное объяснение этого явления - Tрег играют роль в подавлении продолжающегося неэффективного воспалительного ответа, который связан с прогрессированием опухоли и воспалительным цито-кином, продуцирующим иммунные клетки, такими как макрофаги и дендритные клетки.
Метаанализ подтвердил прогностическую роль инфильтрации CD3+ Т-клеток и Т-клеток CD8+ при плоскоклеточном раке головы и шеи. Высокие показатели CD3- и CD8+-лимфоцитов предсказывали лучший клинический результат. Тем не менее для включения различных маркеров Т-клеток в качестве прогностических биомаркеров в клиническую практику необходимо их исследование с использованием современных методов в однородных когортах по отношению к гистологическому варианту опухоли, стадии заболевания и терапии.
Рак пищевода
Несколько исследований подтвердили, что TIL могут быть одним из потенциальных прогностических биомаркеров для пациентов с раком пищевода, однако прогностическая роль TIL противоречива [49]. В. Zhang и соавт. сообщили, что пациенты с высоким уровнем CD8+ TIL имеют лучшую общую выживаемость [50], тогда как Wangetal и соавт. обнаружили, что выживание пациентов не зависит от уровня CD8+ TIL. F. Noble и др. считают, что высокий уровень FoxP3+ TIL был связан с лучшей выживаемостью [51]. Ввиду этих противоречивых результатов был проведен метаанализ для оценки прогностической роли TIL при раке пищевода, включивший 2909 пациентов в 22 исследованиях. Анализ подтвердил, что высокий уровень TIL был связан с лучшей выживаемостью, учитывая, что каждый подтип TIL играет разную роль в развитии рака пищевода. Так, установлено, что высокий уровень CD8+ TIL коррелирует с лучшей выживаемостью больных раком пищевода. Некоторые исследования показали, что высокий уровень Tрег является неблагоприятным прогностическим фактором при нескольких видах опухолей [52]. Однако у больных раком пищевода высокий уровень FoxP3+ TIL был связан с лучшей безрецидивной, но не с общей выживаемостью. Возможно, потому, что иммуносупрессия FoxP3+ TIL является механизмом отрицательной обратной связи, в котором высокий уровень FoxP3+ TIL часто сопровождается высоким уровнем CD8+ TIL [53]. Роль CD4+ TIL неоднозначна, эта субпопуляция лимфоцитов может не только индуцировать противоопухолевую активность, но и способствовать росту опухоли, что согласуется с неоднозначной прогностической значимостью CD4+ TIL. CD45RO является важным маркером Т-клеток памяти. CD45RO+ Т-клетки способны проявлять эффективный противоопухолевый иммунный ответ после повторной стимуляции опухоль-ассоциированными антигенами [54]. Однако CD45RO+ TIL не связаны с выживаемость пациентов, в то время как высокий уровень CD57+ TIL - натуральных киллеров коррелирует с лучшей выживаемостью больных раком пищевода.
Меланома
Данные последних исследований говорят о более высоком содержании FoxP3+ Т-лимфоцитов в периферической крови больных меланомой III-IV стадии заболевания по сравнению со здоровыми донорами. Содержа-
ние Foxp3+ Т-лимфоцитов в лимфоидном инфильтрате опухоли у пациентов с меланомой достоверно выше, чем в периферической крови, а перитуморальная экспрессия Foxp3+ Т-лимфоцитов выше, чем интратуморльная [55]. По данным еще одного исследования высокий уровень Foxp3+ Т-лимфоцитов в лимфоидном инфильтрате опухоли коррелировал с низкой безрецидивной и общей выживаемостью больных и являлся независимым прогностическим фактором [56]. По данным другого исследования, проведенного с помощью проточной цитофлоу-метрии, повышение количества Foxp3+ Т-лимфоцитов в лимфоидном инфильтрате меланомы коррелировало с прогрессированием заболевания [57]. В то же время исследование А. Knol и соавт. не показало существенных различий содержания Foxp3+ Т-лимфоцитов у пациентов с метастазами и без таковых в сторожевом лимфатическом узле [58]. Однако высокое содержание Foxp3+ Т-лимфоцитов в инфильтрате опухоли больных с III стадией меланомы коррелировало с уменьшением времени безрецидивной, но не с общей выживаемостью больных. В то же время исследование A. Ladanyi и соавт. не выявило корреляционной связи инфильтрации опухоли Foxp3+ Т-лимфоцитами с толщиной опухоли и выживаемостью больных меланомой [59].
Заключение
Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о том, что, несмотря на многочисленные клинические исследования прогностической значимости TIL при различных типах злокачественных новообразований, до настоящего времени нет единой точки зрения по данной проблеме. Наибольший материал был накоплен при оценке ТИЛ в качестве фактора прогноза длительности общей и безрецидивной выживаемости и эффективности неоадъювантной терапии больных РМЖ. И хотя проведенный в обзорных публикациях метаанализ показал высокий уровень корреляции между интенсивностью инфильтрации опухоли лимфоцитами и выживаемостью больных РМЖ, а также с эффективностью неоадъювант-ной терапии, подобные закономерности отмечены не для всех вариантов РМЖ. Еще больше противоречий возникает при оценке предикторной роли различных субпопуляций лимфоцитов. В частности, в различных исследованиях показана положительная корреляции между процентным содержанием как цитотоксических CD8+ TIL, так и супрессорных FOXP3+ TIL. Очевидно, по этой причине, согласно рекомендациям German Breast Group, предлагается оценивать инфильтрацию лимфоцитами опухоли с использованием стандартного гистологического окрашивания гематоксилином и эозином без выделения отдельных субпопуляций лимфоцитов. Еще более сложная и неоднозначная трактовка прогностической значимости TIL и их подтипов отмечается при других локализациях злокачественных новообразований, что, очевидно, обусловлено небольшим числом включенных в исследования пациентов.
Наряду с предиктивной значимостью TIL для химио-и лучевой терапии опухоль-инфильтрирующие лимфоциты также могут быть прогностическими биомаркерами
эффективности иммунотерапии. В частности, новые иммунотерапевтические препараты пембролизумаб, ни-волумаб и др. могут эффективно усиливать противоопухолевое действие CD8+ TIL. Следовательно, степень выраженности и субпопуляционный состав лимфоидной
■ Литература/References_
1. McCarty W.C. Principles of prognosis in cancer. JAMA. 1931; 96: 30-3.
2. Schreiber R.D., Old L.J., Smyth M.J. Cancer immunoediting: integrating immunity's roles in cancer suppression and promotion. Science. 2011; 331: 1565-70.
3. Balch C.M., Riley L.B., Bae Y.J., Salmeron M.A. et al. Patterns of human tumor-infiltrating lymphocytes in 120 human cancers. Arch. Surg. 1990; 125: 200-5.
4. Al-Shibli K.I., Donnem T., Al-Saad S., Persson M. et al. Prognostic effect of epithelial and stromal lymphocyte infiltration in non-small cell lung cancer. Clin. Cancer Res. 2008; 14: 5220-27.
5. Mlecnik B., Tosolini M., Kirilovsky A., Berger A. et al. Histopathologic-based prognostic factors of colorectal cancers are associated with the state of the local immune reaction. J Clin Oncol. 2011; 29: 610-18.
6. Mahmoud S.M., Paish E.C., Powe D.G., Macmillan R.D. et al. Tumor-infiltrating CD8+ lymphocytes predict clinical outcome in breast cancer. J Clin.Oncol. 2011; 29: 1949-55.
7. Mackensen A., Ferradini L., Carcelain G., Triebel F. et al. Evidence for in situ amplification of cytotoxic T-lymphocytes with antitumor activity in a human regressive melanoma. Cancer Res. 1993; 53: 3569-73.
8. Zhang L., Conejo-Garcia J.R., Katsaros D., Gimotty P.A. et al. Intratumoral T cells, recurrence, and survival in epithelial ovarian cancer. N Engl J Med. 2003; 348: 203-13.
9. Fukunaga A., Miyamoto M., Cho Y., Murakami S. et al. CD8+ tumor-infiltrating lymphocytes together with CD4+ tumor-infiltrating lymphocytes and dendritic cells improve the prognosis of patients with pancreatic adenocarcinoma. Pancreas. 2004; 28: e26-31.
10. Kawai O., Ishii G., Kubota K., Murata Y. et al. Predominant infiltration of macrophages and CD8(+) T Cells in cancer nests is a significant predictor of survival in stage IV nonsmall cell lung cancer. Cancer. 2008; 113: 1387-95.
11. Goc J., Germain C., Vo-Bourgais T.K., Lupo A. et al. Dendritic cells in tumor-associated tertiary lymphoid structures signal a Th1 cytotoxic immune contexture and license the positive prognostic value of infiltrating CD8+ T cells. Cancer Res. 2014; 74: 705-15.
12. Kayser G., Schulte-Uentrop L., Sienel W., Werner M. et al. Stromal CD4/CD25 positive T-cells are a strong and independent prognostic factor in non-small cell lung cancer patients, especially with adenocarcinomas. Lung Cancer. 2012; 76: 445-51.
13. Suzuki K., Kadota K., Sima C.S., Nitadori J. et al. Clinical impact of immune microenvironment in stage I lung adenocarcinoma: tumor interleukin-12 receptor beta2 (IL-12Rbeta2), IL-7R, and stromal FoxP3/CD3 ratio are independent predictors of recurrence. J. Clin. Oncol. 2013; 31: 490-8.
14. Dieci M.V., Criscitiello C., Goubar A., Viale G. et al. Prognostic value of tumor-infiltrating lymphocytes on residual disease after primary chemotherapy for triple-negative breast cancer: a retrospective multicenter study. Ann. Oncol. 2014; 25; 611-8.
15. Schalper K.A., Velcheti V., Carvajal D., Wimberly H. et al. In situ tumor PD-L1 mRNA expression is associated with increased TILs and better outcome in breast carcinomas. Clin. Cancer Res. 2014; 20: 2773-82.
16. Bendall S.C., Simonds E.F., Qiu P., Amir el-A.D. et al. Single-cell mass cytometry of differential immune and drug responses across a human hematopoietic continuum. Science. 2011; 332: 687-96.
17. Vinayak S., Gray R.J., Adams S., Jensen K.C. et al. Association of increased tumor-infiltrating lymphocytes (TILs)
инфильтрации опухоли могут рассматриваться не только как прогностический фактор течения онкологических заболеваний, но также иметь значение для подбора индивидуализированного лечения, в том числе современными иммунотерапевтическими препаратами.
with immunomodulatory (IM) triple-negative breast cancer (TNBC) subtype and response to neoadjuvant platinum-based therapy in PrECOG0105. J. Clin. Oncol. 2014; 32: 15.
18. Denkert C., Loibl S., Noske A., Roller M. et al. Tumor-associated lymphocytes as an independent predictor of response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer. J Clin Oncol. 2010; 28: 105-13.
19. Salgado R., Denkert C., Demaria S., Sirtaine N. et al. The evaluation of tumor-infiltrating lymphocytes (TILs) in breast cancer: recommendations by an International TILs Working Group 2014. Ann Oncol. 2015; 26: 259-71.
20. Denkert C., von Minckwitz G., Darb-Esfahani S., Lederer B. et al. Tumour-infiltrating lymphocytes and prognosis in different subtypes of breast cancer: a pooled analysis of 3771 patients treated with neoadjuvant therapy. Lancet Oncol. 2018; 19 (1): 40-50.
21. Von Minckwitz G., Schneeweiss A., Loibl S., Salat C. et al. Neoadjuvant carboplatin in patients with triple-negative and HER2-positive early breast cancer (GeparSixto; GBG 66): a randomised phase 2 trial. Lancet Oncol. 2014; 15: 747-56.
22. Iglesia M.D., Parker J.S., Hoadley K.A., Serody J.S. et al. Genomic analysis of immune cell infiltrates across 11 tumor types. J. Natl. Cancer Inst. 2016; 108: djw144.
23. Gentles A.J., Newman A.M., Liu C.L., Bratman S.V. et al. The prognostic landscape of genes and infiltrating immune cells across human cancers. Nat. Med. 2015; 21: 938-45.
24. Bense R.D., Sotiriou C., Piccart-Gebhart M.J., Haanen J.B. et al. Relevance of tumor-infiltrating immune cell composition and functionality for disease outcome in breast cancer. J. Natl. Cancer Inst. 2016; 109: djw192.
25. Galon J., Angell H.K., Bedognetti D. Marincola F.M. The continuum of cancer immunosurveillance: prognostic, predictive, and mechanistic signatures. Immunity. 2013; 39 (1): 11-26.
26. Liu S., Foulkes W.D., Leung S., Gao D. et al. Prognostic significance of FOXP3+ tumor infiltrating lymphocytes in breast cancer depends on estrogen receptor and human epidermal growth factor receptor-2 expression status and concurrent cytotoxic T-cell infiltration. Breast Cancer Res. 2014; 16: 432.
27. Seo A.N., Lee H.J., Kim E.J., Kim H.J. et al. Tumour-infiltrating CD8+ lymphocytes as an independent predictive factor for pathological complete response to primary systemic therapy in breast cancer. Br. J. Cancer. 2013; 109: 2705-13.
28. West N.R, Kost S.E., Martin S.D., Deleeuw R.J. et al. Tumour-infiltrating FOXP3(+) lymphocytes are associated with cytotoxic immune responses and good clinical outcome in oestrogen receptor-negative breast cancer. Br. J. Cancer. 2013; 108: 155-62.
29. Gu-Trantien C., Loi S., Garaud S., Equeter C. et al. CD4(+) follicular helper T cell infiltration predicts breast cancer survival. J. Clin. Invest. 2013; 123: 2873-92.
30. Teschendorf A.E., Gomez S., Arenas A., El-Ashry D. et al. Improved prognostic classification of breast cancer defined by antagonistic activation patterns of immune response pathway modules. BMC Cancer. 2010; 10: 604-23.
31. Qi W., Huang X., Wang J. Correlation between Th17 cells and tumor microenvironment. Cell Immunol. 2013; 285: 18-22.
32. Mahmoud S.M., Lee A.H., Paish E.C., Macmillan R.D. et al. The prognostic significance of B lymphocytes in invasive carcinoma of the breast. Breast Cancer Res. Treat. 2012; 132: 545-53.
33. Almendro V., Kim H.J., Cheng Y.K., Gonen M. et al. Genetic and phenotypic diversity in breast tumor metastases. Cancer Res. 2014; 74: 1338-48.
34. Loi S., Sirtaine N., Piette F., Salgado R. et al. Prognostic and predictive value of tumor-infiltrating lymphocytes in a phase III randomized adjuvant breast cancer trial in node-positive breast cancer comparing the addition of docetaxel to doxorubicin with doxorubicin-based chemotherapy: BIG 02-98. J. Clin. Oncol. 2013; 31: 860-67.
35. Geng Y., Shao Y., He W., Hu W. et al. Prognostic role of tumor-infiltrating lymphocytes in lung cancer: a meta-analysis. Cell Physiol. Biochem. 2015; 37 (4): 1560-71.
36. Mirjolet C., Charon-Barra C., Ladoire S., Arbez-Gindre F. et al. Tumor lymphocyte immune response to preoperative radiotherapy in locally advanced rectal cancer: The LYMPHOREC study. Oncoimmunology. 2017; 7 (3): e1396402.
37. Benedet J.L., Bender H., Jones H. III, Ngan H.Y. et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2000; 70: 209-62.
38. Zhang L., Conejo-Garcia J.R., Katsaros D., Gimotty P.A. et al. Intratumoral T cells, recurrence, and survival in epithelial ovarian cancer. N. Engl. J. Med. 2003; 348: 203-13.
39. Sato E., Olson S.H., Ahn J., Bundy B. et al. Intraepithelial CD8+ tumor-infiltrating lymphocytes and a high CD8+/regulatory T cell ratio are associated with favorable prognosis in ovarian cancer. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2005; 102: 18 538-43.
40. Li J., Wang J., Chen R., Bai Y. et al. The prognostic value of tumor-infiltrating T lymphocytes in ovarian cancer. Oncotarget. 2017; 8 (9): 15621-31.
41. Adams S.F., Levine D.A., Cadungog M.G., Hammond R. et al. Intraepithelial T cells and tumor proliferation: impact on the benefit from surgical cytoreduction in advanced serous ovarian cancer. Cancer. 2009; 115: 2891-902.
42. Vermeij R., de Bock G.H., Leffers N., Ten H.K. et al. Tumor-infiltrating cytotoxic T lymphocytes as independent prognostic factor in epithelial ovarian cancer with wilms tumor protein 1 overexpression. J. Immunother. 2011; 34: 516-23.
43. Leffers N., Gooden M.J., de Jong R.A., Hoogeboom B.N. et al. Prognostic significance of tumor-infiltrating T-lymphocytes in primary and metastatic lesions of advanced stage ovarian cancer. Cancer Immunol. Immunother. 2009; 58: 449-59.
44. Zhou L., Chong M.M., Littman D.R. Plasticity of CD4+ T cell lineage differentiation. Immunity. 2009; 30: 646-55.
45. Gooden M.J., de Bock G.H., Leffers N., Daemen T. et al. The prognostic influence of tumour-infiltrating lymphocytes in cancer: a systematic review with meta-analysis. Br. J. Cancer. 2011; 105 (1): 93-103.
46. de Ruiter E.J., Ooft M.L., Devriese L.A., Willems S.M. The prognostic role of tumor infiltrating T-lymphocytes in squamous
cell carcinoma of the head and neck: A systematic review and metaanalysis. Oncoimmunology. 2017; 6 (11): e1356148.
47. Park K., Cho K.J., Lee M., Yoon D.H. et al. Importance of FOXP3 in prognosis and its relationship with p16 in tonsillar squamous cell carcinoma. Anticancer Res. 2013; 33 (12): 5667-73.
48. Shang B., Liu Y., Jiang S.J., Liu Y. Prognostic value of tumor-infiltrating FoxP3+ regulatory T cells in cancers: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2015; 5: 15179.
49. Vacchelli E., Semeraro M., Enot D.P., Chaba K. et al. Negative prognostic impact of regulatory T cell infiltration in surgically resected esophageal cancer post-radiochemotherapy. Oncotarget. 2015; 6: 20 840-50.
50. Zhang G., Liu W.L., Zhang L., Wang J.Y. et al. Involvement of indoleamine 2, 3-dioxygenase in impairing tumor-infiltrating CD8 T-cell functions in esophageal squamous cell carcinoma. Clin. Dev. Immunol. 2011; 2011: 384726.
51. Noble F., Mellows T., McCormick Matthews L.H., Bateman A.C. et al. Tumour infiltrating lymphocytes correlate with improved survival in patients with oesophageal adenocarcinoma. Cancer Immunol. Immunother. 2016; 65: 651-62.
52. Gao Q., Qiu S.J., Fan J., Zhou J. et al. Intratumoral balance of regulatory and cytotoxic T cells is associated with prognosis of hepatocellular carcinoma after resection. J. Clin. Oncol. 2007; 25: 2586-93.
53. Zingg U., Montani M., Frey D.M., Dirnhofer S. et al. Tumour-infiltrating lymphocytes and survival in patients with adenocarcinoma of the oesophagus. Eur. J. Surg. Oncol. 2010; 36: 670-77.
54. Levy Y., Lacabaratz C., Weiss L., Viard J.P. et al. Enhanced T cell recovery in HIV-1-infected adults through IL-7 treatment. J. Clin. Invest. 2009; 119: 997-1007.
55. Ahmadzadeh M., Felipe-Silva A., Heemskerk B., Powell D.J. et al. FOXP3 expression accurately defines the population of intratumoral regulatory T cells that selectively accumulate in metastatic melanomalesions. Blood. 2008; 112 (13): 4953-60.
56. Gerber A.L., Munst A., Schlapbach C., Shafighi M. et al. High expression of FOXP3 in primary melanoma is associated with tumour progression. Br. J. Dermatol. 2014; 170 (1): 103-9.
57. Fujii H., Arakawa A., Kitoh A., Miyara M. et al. Perturbations of both nonregulatory and regulatory FOXP3+ Tcells in patients with malignant melanoma. J. Dermatol. 2011; 164 (5): 1052-60.
58. Knol A.C., Nguyen J.M., Quéreux G., Brocard A. et al. Prognostic value of tumor-infiltrating Foxp3+ T-cellsubpopulations in metastatic melanoma. Exp. Dermatol. 2011; 20 (5): 430-34.
59. Ladânyi A., Mohos A., Somlai B., Liszkay G. et al. FOXP3+ cell density in primary tumor has no prognostic impact in patients with cutaneous malignant melanoma. Pathol. Oncol. Res. 2010; 16 (3): 303-9.
