CC BY
67
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617-001-06-053.2-037-07 Юнусов Д.И.1, Миронов П.И.1, Александрович Ю.С.2, Пшениснов К.В.2
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ШКАЛ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ДЕТЕЙ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
1ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», Минздрава России; 450000, г. Уфа; 2 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», Минздрава России; 194100, г. Санкт-Петербург
Комментарий редакции. Возрастание числа тяжелых форм травматической болезни на фоне множественных и соче-танных повреждений делает необходимым определение четких критериев оценки характера и степени тяжести травмы в каждом конкретном клиническом случае, на различных стадиях развития травматической болезни. Динамическая смена клинических приоритетов травматической болезни делает невозможным применение только одной комбинации маркеров (схемы) для определения степени тяжести пациента и прогнозирования исходов заболевания.
В представляемой статье авторы демонстрируют эффективность применения различных дискриминационных шкал оценки степени тяжести у детей с сочетанной травмой.
Мы приглашаем читателей к активному обсуждению на страницах журнала практической значимости предлагаемых авторами диагностически- прогностических схем, для выражения собственного опыта и выработки обобщенного взгляда на данную проблему.
Цель исследования - сравнительный анализ дискриминационной способности различных систем оценки состояния детей с тяжелой сочетанной травмой в первые сутки ее получения и при поступлении в специализированный центр. Материал и методы. По своему дизайну проведенное исследование ретроспективное, обсервационное, когортное. В исследование включено 217 пациентов. Определяли информационную ценность шкал PTS (Pediatric Trauma Score), ISS (Index Severity Score) и PELOD (Pediatric logistic organ dysfunctions). Статистическую обработку результатов исследования выполняли при помощи пакета программ Statistica 6.0 иMedCalc (MedCalc Software, Бельгия).
Результаты. В первые сутки после травмы оценки по всем шкалам достоверно различались между умершими и выжившими детьми (p < 0,0001) и имели приемлемый информационный потенциал (AUG ROC > 0,750). Дискриминационная способность была максимальной у шкалы ISS (AUG ROC = 0,826). При переводе детей в специализированный центр наиболее высокая дискриминационная способность отмечена у шкалы PELOD (AUG ROC = 0,830).
Заключение. В первые сутки повреждения целесообразно использовать формализованные балльные системы оценки тяжести самой травмы (шкала ISS). Через 4,9 ± 1,2 сут интенсивной терапии корректная стратификация пациентов не может быть осуществлена только на основании оценки тяжести самой травмы. Ключевые слова: тяжелая сочетанная травма; дети; тяжесть; оценка; исход.
Для цитирования: Юнусов Д.И., Миронов П.И., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Прогностическая ценность шкал оценки тяжести состояния детей с сочетанной травмой. Детская хирургия. 2017; 21(4): 207-210. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-207-210
Для корреспонденции: Пшениснов Константин Викторович, канд.мед..наук., доц. каф. анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, 194100, Санкт-Петербург. E-mail: Psh_K@mail.ru
Yunusov D.I.1, Mironov P.I.1, Aleksandrovich Yu.S.2, Pshenisnov K.V.2
PROGNOSTIC VALUE OF COMBINED INJURY SEVERITY SCALES FOR CHILDREN
Sankt-Peterburg, State Pediatric Medical University, Sankt-Peterburg
The aim of the study was the comparative analysis of the discriminative value of different systems for the evaluation of condition of the children with combined injuries within 24 hours after infliction and after admittance to a specialized medical centre. Material and methods. This retrospective observational study included 21 patients. We determined the informative value of PTS (Pediatric Trauma Score), ISS (Index Severity Score) and PELOD (Pediatric logistic organ dysfunctions) scales. Statistical treatment of the data obtained was performed using Statistica 6.0 and MedCalc (MedCalc Software,Belgium) packages.
Results. Results of evaluation with all scales were significantly different within 24 hours after the injury between the deceased and survivors (р < 0,0001) suggesting the acceptable information potential (AUG ROC > 0,750). The ISS scale was found to possess the maximum discriminative value (AUG ROC =0,826). For children referred to a specialized centre, the PELOD scale showed the highest discriminative value (AUGROC = 0,830).
Conclusion. Formalized score systems, such as the ISS scale, should be used to evaluates severity of combined injuries in the children within 24 hours after infliction. Correct stratification of the patients 4,9 ± 1,2 days after injury is possible only based on the direct assessment of the severity of injury.
Keywords: severe combined injury; children; severity; evaluation; outcome.
For citation: Yunusov D.I., Mironov P.I., Aleksandrovich Yu.S., Pshenisnov K.V. Prognostic value of combined injury severity scales for children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(4): 207-210. (in Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-207-210
For correspondence: Pshenisnov Konstantin Viktorovich, cand.med.sci., ass. prof., Dpt. Anesthesiology, Resuscitation and Emergency Aid, Sank-Peterburg, State Pediatric Medical University, Sank-Peterburg, 194100, Russian Federation. E-mail: Psh_K@mail.ru Information about authors:
Aleksandrovich Yu.S.: http://orcid.org/0000-0002-2131-4813; Pshenisnov K.V.: http://orcid.org/0000-0003-1113-5296. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 22 February 2017 Accepted 20 March 2017
Тяжелая сочетанная травма является одной из основных причин инвалидизации и смертности детей [1]. Особенно остро эта проблема стоит в развитых странах, где достижения научно-технического прогресса нередко становятся причиной травматических повреждений у детей с высоким риском летального исхода [2].
Ежегодно во всем мире регистрируется около 950 тыс. смертельных случаев у детей младше 18 лет, получивших тяжелые травматические повреждения. В развитых странах с высоким доходом почти 40% детской смертности обусловлено травматическими повреждениями [3].
Наиболее опасной и часто встречающейся является тяжелая сочетанная травма, полученная в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП).
Дети получают серьезные ранения и травматические повреждения в каждом восьмом ДТП, при этом риск смертельных исходов наиболее высок у детей-пешеходов, он в 7-8 раз больше по сравнению с риском у пассажиров.
Высокий риск летального исхода у детей, пострадавших в ДТП, обусловлен не только механизмом повреждения, но и вовлечением в патологический процесс множества органов и систем, что неизбежно приводит к развитию синдрома полиорганной дисфункции, а в тяжелых случаях и полиорганной недостаточности [4].
Чаще всего в результате ДТП возникают тяжелые травматические повреждения черепа и головного мозга. Это связано с тем, что голова ребенка составляет от 5 до 15% общей массы тела в зависимости от возраста, в то время как голова взрослого человека - всего лишь 3% [4-7].
Особенно следует отметить то, что в 50% смертельных травм пациенты умирают в ближайшие минуты после получения травмы, причем это происходит либо непосредственно на месте происшествия, либо в машине скорой помощи по пути следования в больницу.
Улучшение качества диагностики и повышение эффективности лечения детей с тяжелой сочетанной травмой остаются одной из актуальнейших проблем медицины критических состояний [8-10].
Сочетанная травма требует не только общепринятой по-синдромной терапии для выведения больного из тяжелого состояния, но и комплексных мероприятий диагностического и лечебного характера с учетом общей тяжести состояния пациента и локализации повреждений. Особенностью тяжелой сочетанной травмы является наличие «доминирующего» травматического очага, скрадывающего в острый период сопутствующие повреждения, которые, проявляясь через некоторое время, могут привести к тяжелым осложнениям, инвалидности и даже летальному исходу [5, 11-13].
Существенное значение в правильном выборе тактики лечения пострадавшего ребенка играет корректная оценка тяжести поражения и прогноза исхода травмы с использованием разноплановых формализованных балльных оценочных систем [14]. Известно, что неточная оценка степени тяжести состояния пациента влияет на мероприятия интенсивной терапии острого периода тяжелой травмы, нередко увеличивает длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и стационаре, а также повышает стоимость лечения и реабилитации пострадавшего [8, 11, 13, 15].
В то же время известно, что в различные периоды травматической болезни меняется и «доминирующий» локус заболевания, обусловливая модификацию подходов как к тактике лечения, так и к оценкеа прогноза исхода патологического состояния [7, 11, 12, 16, 17].
Цель исследования - сравнительный анализ дискриминационной способности различных систем оценки состояния тяжести у детей с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от сроков заболевания.
m 80 CQ
g 70-| 60-я 50
о 40
й зон
т 20-
10-
4
У777Л,
63
Частота
32
23
12
5 5
У77РХШЛ
10 15 20 25
30 35 Баллы
40
45 ' 50 55 Далее
Рис. 1. Распределение пациентов по оценке тяжести повреждений по шкале ISS.
Материал и методы
Проведено ретроспективное, обсервационное, когортное исследование. Сроки наблюдения с 2006 по 2014 г.
Критерии включения в исследование: дети в возрасте от 0 до 17 лет включительно; наличие сочетанной травмы у ребенка; госпитализация в стационар в первые 6 ч с момента получения травмы; перевод в специализированный центр.
Критерии исключения из исследования: летальный исход в первые 6 ч после получения травмы; наличие сочетанной травмы без повреждения костных структур опорно-двигательного аппарата (ОДА); множественная травма; изолированная черепно-мозговая травма (ЧМТ); изолированная травма ОДА; изолированная травма органов брюшной и грудной полостей, забрю-шинного пространства.
Критериям включения и исключения соответствовало 217 пациентов. Травму структур ОДА имели 217(100%), ЧМТ различной степени тяжести - 207(95,4%) детей, повреждения внутренних органову - 35(15,6%) детей. Наиболее часто наблюдалось сочетание повреждений ОДА и головного мозга -182(83,9%) детей, реже встречалось сочетание повреждений ОДА, ЧМТ и внутренних органов - 25(11,5%) детей, значительно реже - сочетание повреждений структур скелета и внутренних органов 10(4,6%) детей.
Среди исследуемых детей преобладали дети старше 7 лет -159(73,61%), детей от 3 до 7 лет было 46(21,3%) человек. 137(63,43%) мальчиков и 79(36,57%) девочек. В большинстве случаев преобладал транспортный травматизм - 164(75,93%) детей, бытовые травмы наблюдались у 23 (10,65%) пациентов, уличные - у 24(11,11%). К прочим видам травм отнесены повреждения у 5(2,31%) подростков, полученные на промышленных объектах. Наибольшая частота травм приходилась на лето и раннюю осень - 137(68,0%) случаев.
Более 80% (183) детей доставлено в стационар в течение первого часа после травмы, до 3 ч - 26(12,04%), позже 3 ч -лишь 7(3,24%). Умерли 7(3,24%) пострадавших. Все дети с тяжелой сочетанной травмой наблюдались специалистами реанимационно-консультативного центра, выезд бригады специалистов потребовался 97(44,7%) детям. При этом дополнительно выявлено 44 повреждения. Проведено 46 оперативных вмешательств: трепанация черепа и удаление гематом (2), наложение стержневого аппарата (17), открытая репозиция и остеосинтез (4), репозицияи переломов (9), обработка ран при обширной травматической отслойке (3), лапаратомия (9), дренирование по Бюлау (2).
Длительность пребывания детей в районной больнице до перевода в центр в среднем составила 4,9 ± 1,2 сут.
Для оценки клинической значимости шкал оценки тяжести состояния у пациентов с тяжелой сочетанной травмой использовались такие шкалы, как PTS (Pediatric Trauma Score), ISS (Index Severity Sscore) и PELOD (Pediatric logistic organ dysfunction).
Статистическую обработку результатов исследования выполняли при помощи пакета программ Statistica 6.0. и MedCalc (MedCalc Software, Бельгия). Значимость количественных различий между двумя группами больных оценивали по критерию Манна-Уитни. Дискриминационные способности исследуемых шкал изучали с помощью ROC-анализа (Receiver-Operating Characteristic).
Баллы
Рис. 2. Распределение пациентов по оценке тяжести повреждений по шкале PTS.
Результаты
Распределение пострадавших в зависимости от степени тяжести повреждений, рассчитанной по шкале ISS, представлено на рис. 1.
Исходя из оценки по шкале ISS, всех пострадавших разделили на 4 класса. Стабильное состояние (оценка менее 15 баллов) отмечалось у 73(33,6%) пострадавших, пограничное (от 16 до 25 баллов) - у 89(41,1%), нестабильное (от 26 до 40 баллов) - у 49(22,6%) и критическое (свыше 40 баллов) - у 6(2,7%). Вероятность летального исхода по шкале ISS не больше 4,5% была характерна для 79(36,4%) пациентов, у 77(35,5%) пациентов вероятность летального исхода составляла 5-7%, у 61(28,1%) она была свыше 30%.
Распределение пострадавших в зависимости от тяжести полученных повреждений, рассчитанной по шкале PTS, представлено на рис. 2.
Легкая травма по шкале PTS наблюдалась у 34(15,6%) пациентов, травма с потенциальной угрозой жизни - у 122(56,2%), опасное для жизни состояние - у 61(28,2%). Вероятность летального исхода более 50% отмечена у 38 пациентов с оценкой по шкале менее 5 баллов. У 64 детей риск летального исхода был меньше 9%. При анализе клинических данных пациентов с помощью шкалы PELOD высокий риск летального исхода отмечен у 92(42,59%) детей.
Обсуждение
Таким образом, при использовании всех указанных шкал нами не выявлено принципиальных различий в оценке тяжести и прогнозе течения заболевания в первые сутки после получения травмы.
Сравнительный анализ первоначальной оценки тяжести состояния детей по указанным шкалам в зависимости от исхода травмы представлен в табл. 1.
Представленные результаты свидетельствуют о том, что все оценочные системы позволяют дифференциро-
Таблица 2
Оценка информационной ценности исследуемых шкал у детей с тяжелой сочетанной травмой
Шкала оценки тяжести состояния ОТС AUG ROC Р 95% ДИ
нижняя граница верхняя граница
ISS 0,826 0,028 0,771 0,882
PTS 0,778 0,032 0,716 0,841
PELOD 0,766 0,032 0,703 0,828
Примечание. Здесь и в табл. 3: ДИ - доверительный интервал.
Таблица 1
Сравнение исходной тяжести состояния у умерших и выживших детей с сочетанной травмой
Шкала, баллы Умершие (n = 7) Выжившие (n = 209) Р
PTS -0,86 ± 0,39 6,57 ± 2,12 < 0,0001
ISS 47,6 ± 18,1 16,84± 4,51 < 0,0001
PELOD 33,1± 7,4 6,61 ± 1,24 < 0,0001
вать пациентов с высоким риском летального исхода уже в первые сутки после травмы.
Для выявления оценочной системы, обладающей наибольшей чувствительностью и сецифичностью для прогнозирования летального исхода у детей с тяжелой сочетанной травмой, нами были вычислены площади под ROC-кривой для каждой из них. Результаты сравнительного анализа дискриминационной способности исследуемых оценочных систем к стратификации пострадавших детей по риску развития летального исхода представлены в табл. 2.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что все используемые нами оценочные системы показали приемлемый информационный потенциал (AUG ROC > 0,750) при оценке тяжести состояния пациента в первые сутки после травмы.
Таким образом, для оценки тяжести состояния ребенка можно использовать системы, оценивающие не только тяжесть травмы (ISS и PTS), но и общую тяжесть состояния (PELOD). Однако по данным, представленным в табл. 2, также можно утверждать, что в первые сутки после получения травмы наиболее высокую дискриминационную способность имела оценочная система ISS и наименее значимую - шкала PELOD, что четко продемонстрировано на рис. 3, см. на вклейке.
В то же время необходимо учитывать, что по мере лечения пациента отмечается существенное уменьшение нарушений в области непосредственного повреждения, тогда как могут сохраняться и даже прогрессировать нарушения функции различных внутренних органов и систем [1]. В этой связи представляются очень интересными результаты сравнительного анализа дискриминационной способности оценочных систем к стратификации пострадавших детей по риску летального исхода при поступлении в специализированный центр (табл. 3).
Все анализируемые шкалы показали очень хорошую способность к прогнозированию летального исхода у детей с тяжелой сочетанной травмой. Наиболее высокой она оказалась у шкалы PELOD, в то время как шкала ISS обладала минимальной прогностической способностью (Р < 0,05).
В ходе корреляционного анализа установлено наличие сильной зависимости между оценками по всем шкалам и длительностью госпитализации выживших детей (табл.
4).
Таблица 3
Анализ информационной значимости систем оценки тяжести состояния у детей с тяжелой травмой при поступлении в специализированный центр
Шкала AUC ROC (95% ДИ) Чувствительность, % Специфичность, %
PTS 0,81 (0,74-0,86) 74,2 73,9
ISS 0,72 (0,65-0,78) 71,0 63,0
PELOD 0,83 (0,77-0,89) 91,9 68,0
Таблица 4
Оценка тяжести состояния и длительность госпитализации
Шкала
R
ISS PTS CGS PELOD
0,64 0,71 0,56 0,69
< 0,05
< 0,01
< 0,05
< 0,01
Нами проведена сравнительная оценка дискриминационной способности прогностических систем, разработанных на принципиально различающихся подходах. Это эмпирические критерии прогноза, основанные на оценке тяжести травмы (ISS, PTS), и генерическая шкала общей оценки текущей тяжести состояния (PELOD). Установлено, что шкалы ISS и PELOD позволяют корректно стратифицировать пациентов с тяжелой травмой по риску развития летального исхода в различные периоды заболевания. В первые сутки после получения травмы наиболее высокая информационная ценность характерна для шкалы ISS, при этом необходимо отметить, что она даже превышала ценность специализированной педиатрической шкалы тяжести повреждений (PTS). По мере оказания медицинской помощи и устранения острых проявлений травматических повреждений и переводе ребенка в специализированный центр (на 4-5-е сутки интенсивной терапии) возрастала значимость генерической шкалы оценки текущего состояния PELOD как при идентификации риска развития летального исхода, так и предполагаемой длительности госпитализации ребенка с тяжелой сочетанной травмой.
Выводы
1. При оценке тяжести состояния детей с тяжелой со-четанной травмой в первые сутки повреждения целесообразно использовать формализованные балльные системы оценки тяжести самой травмы (шкала ISS).
2. На пятые сутки после получения травмы корректная стратификация пациентов с тяжелой сочетанной травмой по риску летального исхода и длительности пребывания в стационаре не может быть осуществлена только на основании оценки тяжести самой травмы, поскольку необходимо учитывать наличие явлений синдрома полиорганной недостаточности.
3. Генерическая шкала оценки тяжести состояния (PELOD) позволяет достаточно точно прогнозировать риск развития летального исхода и длительности стационарного лечения у детей с тяжелой сочетанной травмой.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1-4, 7, 10, 15, 16 см. в REFERENCES)
5. Караваев В.М., Леванович В.В., Александрович Ю.С., Пшенис-нов К.В. Особенности повреждений у детей при смертельной автомобильной травме. Скорая медицинская помощь. 2013; 14(2): 37-43.
6. Караваев В.М. Особенности структуры повреждений при основных видах смертельной сочетанной травмы у детей. Педиатр. 2014; (3): 58-63.
8. Суворов С.Г., Езельская Л.В, Розинов В.М., Лекманов А.У, Макаров И.А., Пилютик С.Ф., Чоговадзе Г.А. Организация специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на территории Московской области. Анестезиол. и реаниматол. 2009; (1): 34-5.
9. Чухловина М.Л. Особенности диагностики черепно-мозговой травмы в детском возрасте. Педиатр. 2013; (4): 56-60.
11. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Гордеев В.И. Интенсивная терапия критических состояний у детей. СПб.: издательство «Н-Л»; 2014.
12. Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Позвоночно-спинномозговая травма у детей. СПб.: Онли-Пресс, 2016.
13. Сахно И.И., Буданцева Л.Б., Щаренская Т.Н., Стажадзе Л.Л. Организационные аспекты оказания медицинской помощи детям при чрезвычайных ситуациях. Анестезиол. и реаниматол. 2006; (1): 62-4.
14. Александрович Ю.С., Гордеев В.И. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний. 3-е изд. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2015.
17. Политравма. Лечение детей / Под ред. В.В. Агаджанян. Новосибирск: Академиздатцентр «Наука» РАН; 2014.
REFERENCES
1. Vyrostek S.B., Annest J.L., Ryan G.W. Surveillance for fatal and nonfatal injuries - United States, 2001. MMWR Surveill Summ. 2004; 53(7): 1-57.
2. Inon A.E., Haller J.A. Caring for the injured children of our world: A global perspective. Surg. Clin. N. Am. 2002; 82; 435.
3. Harvey A., Towner E., Peden M., Soori H., Bartolomeos K. Injury prevention and the attainment of child and adolescent health. Bull. WorldHlth Organ. 2009; 87(5): 390-4.
4. Kissoon N., Dreyer J., Walia M. Pediatric trauma: differences in pathophysiology, injury patterns and treatment compared with adult trauma. Can. Med. Assoc. J. 1990; 142(1): 27-34.
5. Karavaev V.M., Levanovich V.V., AleksandrovichYu.S., Pshenisnov K.V. Characteristic features of injuries in children undergone lethal car trauma. Skoraya meditsinskayapomoshch'. 2013; 14(2): 37-43. (in Russian)
6. Karavaev V.M. [Structural circumstances in the main types of fatal concomitant injury in children. Pediatr. 2014; (3): 58-63.
7. Mtaweh H., Bell M.J. Management of pediatric traumatic brain injury. Curr. Treat. Options Neurol. 2015; 17(5): 348.
8. Suvorov S.G., Ezel'skaya L.V, Rozinov V.M., Lekmanov A.U., Makarov I.A., Pilyutik S.F., Chogovadze G.A. Organization of specialized medical care for children injured in traffic accidents in the Moscow region. Anesteziol. i reanimatol. 2009; (1): 34-5. (in Russian)
9. Chukhlovina M.L. Diagnostic features of traumatic brain injury in childhood. Pediatr. 2013; (4): 56-60. (in Russian)
10 Bulger E.M., Kaufman R., Mock C. Childhood crash injury patterns associated with restraint misuse: implications for field triage. Prehosp. Disast. Med. 2008; 23: 9-15.
11. Aleksandrovich Yu.S., Pshenisnov K.V., Gordeev V.I. Intensive Therapy of Critical States of children. [Intensivnaya terapiya kriticheskikh sostoyaniy u detey]. St.Petersburg; 2014. (in Russian)
12. Baindurashvili A.G., Vissarionov S.V., AleksandrovichYu.S., Pshenisnov K.V. Vertebral and Spinal Trauma of Children. [Pozvonochno-spinnomozgovaya travma u detey]. St. Petersburg; Onli-Press»; 2016. (in Russian)
13. Sakhno I.I., Budanceva L.B., Shcharenskaya T.N., Stazhadze L.L. Organizational aspects of health care for children in emergency situations. Anesteziol. i reanimatol. 2006; (1): 62-4. (in Russian)
14. Aleksandrovich Yu. S., Gordeev V.I. Evaluation and Prognostic Scales in Critical Care Medicine. [Otsenochnye i prognosticheskie shkaly v medicine kriticheskikh sostoyaniy]. St. Petersburg: JeL BI-SPb; 2015. (in Russian)
15. Hyder A.A., Sugerman D.E., Puvanachandra P. et al. Global childhood uninternational injury surveillance in four cities in developing countries: a pilot study. Bull. World Hlth Organ. 2009; 87: 345-52
16. Shackford S.R., Mackersie R.C., Holbrook T.L. et al. The epidemiology of traumatic death: A population-based analysis. Arch. Surg. 1993; 128(5): 571-5.
17. Polytrauma. Treatment of children. [Politravma. Lechenie detey] / Ed. V.V. Agadzhanyan. Novosibirsk: akademizdattsentr «Nauka» RAN, 2014. (in Russian)
Поступила 22 февраля 2017 Принята в печать 20 марта 2017
