CC BY
30
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ИСХОДА ТЯ?КЁЛОЙ COMET АННОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ
II. И. Миронов1, Д. И. Ю ну со в2, А. А. Гумеров1
CURRENT APPROACHES ТО PREDICTING THE OUTCOME ОГ SEVERE CONCOMITANT INJURY IN CHILDREN
P. I. Mironov, D. I. Yunusov, A. A. Gumerov
'Башкирский государственный медицинский университет Республиканская детская клиническая больница, г. Уфа
Цель - сравнительный анализ дискриминационной способности шкал оценки тяжести состояния в определении гибели и длительности лечения детей с тяжёлой сочетанной травмой.
Материалы. Дизайн работы - ретроспективное обсервационное, контролируемое исследование. Сроки: 2000-2009 гг. Критерии включения - тяжёлая сочетанная травма, госпитализация в первые 6 ч. Критерии исключения - гибель в первые 24 ч. В исследование включены 216 детей. Погибло 7 (3,24%). Оценивали шкалы PTS, ISS. ком Глазго (CGS). PELOD.
Результаты. Сравнительный анализ дискриминационной способности шкал по риску гибели - AUC ROC: CGS - 0,95 (0,89-0.98), PSS - 0.81 (0,74-0,86), ISS - 0.72 (0.65-0,78). PELOD - 0,83 (0,77-0,89). Все шкалы показали хорошую способность в прогнозировании гибели детей. 11аиболее высока она у CGS и PELOD, наименее информативна у 1SS. При определении дискриминационной способности шкал к длительности лечения выживших детей AUC ROC составляла: CGS- 0,65, PSS - 0.71. ISS - 0.62. PELOD - 0.77.
Выводы. Корректная стратификация пациентов с тяжёлой сочетанной травмой но риску гибели и длительности лечения не может быть осуществлена только на основании оценки тяжести самой травмы, для этого необходимо применять генерические шкалы оценки тяжести состояния.
Ключевые слова: сочетанная травма, дети, оценка тяжести состояния.
Objective: to comparatively analyze the discrimination capacity of severity rating scales to determine the death of children with severe concomitant injury and the duration of their treatment.
Subjects and methods. This was a retrospective observational, corn rolled trial conducted in 2000-2009. The inclusion criteria were severe concomitant injury; hospitalization within the first 6 hours. The exclusion criteria were death within ihe first 24 hours. The trial included 216 children. Seven (3.2%) children died. The Pediatric Trauma Score (PTS), Injury Severity Score (ISS), Glasgow coma scale (CCS), and pediatric logistic organ dysfunction (PELOD) were used.
Results. While comparatively analyzing the discrimination capacity of the scales for a death risk, the ROC AUC was as follows: CCS, 0.95 (0.89-0.98); PSS. 0.81 (0.74-0.86); ISS, 0.72 (0.65-0.78); PELOD, 0.83 (0.77-0.89). All the scales demonstrated a good ability to predict the death of children. CCS and PELOD showed the highest ability; ISS was of less informative value. When determining the discrimination capacity of the scales for the duration of treatment for survived children, the ROC AUC was as follows; CCS. 0.65; PSS. 0.71: ISS. 0.62; PELOD. 0.77.
Conclusion. Patients with severe concomitant injury cannot be correctly stratified from the risk of death and the duration of treatment, only by evaluating the injury itself; to dothis, generic severity rating scales should Ik- used.
Key wonts:concomitant injury, children, severity rating.
У детей течение и прогноз тяжёлой сочетанной травмы определяются тяжестью повреждений, возрастом пациента и качеством медицинской помощи на всех этапах лечения (3-5, 8]. Выбор адекватного первичного тактического решения определяет не только объём и очерёдность лечебных и диагностических мероприятий у пострадавшего, но и его выживаемость. Существенное значение в правильном выборе тактики лечения больного играет корректная оценка тя-
жести поражения и прогноза исхода травмы \2.
Я
Известно, что неточная оценка влияет на характер интенсивной терапии острого периода тяжёлой гравмы, зачастую увеличевает длительность госпитализации, повышая стоимость лечения и реабилитации пострадавшего [1, 2]. В настоящее время в медицине критических состояний для объективизации оценки прогноза в условиях различных клиник, как правило, используют со-
временные шкалы оценки тяжести состояния. Одной из наиболее точных педиатрических оценочных систем является шкала PELOD |6]. Однако до настоящего времени определение тяжести состояния травмированного пациента зачастую основывается на подходах, связанных с идентификацией только тяжести непосредственно самой травмы.
Цель исследования - сравнительный анализ дискриминационной способности различных систем оценки тяжести состояния в определении риска развития летального исхода и длительности лечения у детей с тяжёлой сочетанной травмой.
Материалы и методы
Дизайн исследования - ретроспективное, обсервационное. контролируемое. Сроки наблюдения: с 2000 по 2009 г. Критерии включения - наличие сочетанной травмы у ребёнка, госпитализация в стационар в первые 6 ч с момента получения травмы. Критерии исключения - гибель больного в первые 24 ч после травмы (травма, не совместимая с жизнью).
В исследование включено 216 детей с сочетанной травмой из 10 больниц 2-3-го уровня, расположенных в 10 городах республики с детским населением 226 375 детей, что составляет 24.85% всего детского населения, и Республиканской детской клинической больницы, являющейся специализированным центром но детской травматологии. Дети наблюдались с первых суток получения травмы в реанимационно-консультативном центре Республиканской детской клинической больницы. Среди обследованных детей преобладали дети старше 7 лет - 159 (73,61%). детей в возрасте от 3 до 7 лет было 46 (21.3%). Мальчиков 137 (63,43%), девочек - 79 (36,57%).
Но видам травматизма преобладал транспортный - у 164 (75,93%) детей, бытовые травмы были у 23 (10,65%). уличные - у 24 (11.11%). К прочим отнесены повреждения у 5 (2.31%) подростков, полученные на промышленных объектах. Наибольшая частота травм приходилась на лето н раннюю осень - 137 (63,4%).
Большинство детей 183 (84.72%) доставлено в стационар в течение первою часа после травмы, до 3 ч 26 ( 12.04%). позже3 ч лишь 7 (3.24%). Погибло 7 (3,24%) пострадавших.
Оценивали информационную ценность шкал PTS (Pediatric Trauma Score), Index Severity score (ISS), ком Глазго (CGS) и PELOD (Pediatric logistic organ disfunction) на основе анализа данных формализованной истории болезни, заполняем ой вра • <а м и pea и и мацио»то - консул ьтат» i вного центра. Из-за отсутствия газоанализаторов в 3 из 10 стационаров оценка по шкале PELOD в первые сутки получения травмы осуществлена у 163 детей.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием компьютерного пакета «BioStai>. Значимость количественных различий между двумя группами пострадавших оценивали по критерию Манна - Уитни. Дискриминационные способности исследуемых шкал изучали с помощью Receiver-Operating Characteristic (1ЮС)-анализа. Достоверность разницы между площадями при анализе множества RОС-кривых определяли с помощью метода J. A. Ilanley и Б. J. McNeil |7J.
Результаты и обсуждение
Наиболее часто детей доставляли в лечебные учреждения наземным транспортом скорой медицинской помощи - в 181 (84,97%) случаях, попутным транспортом 35 (15,03%). Распределение детей по характеру травм представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение пострадавших но характеру повреждений
Повреждения абс. %
О порно- да иг отельный аппарат + черепно-мозговая трюма 142 65,74
Черепно-мозговая травма + опорно-двигательный аппарат 32 14.S1
Опорно-да иг отельный аппарат + внутренние органы 33 15,27
Внутренние органы + черепно-мозгов ая т рюма 7 3,24
Грудная клетка + брюшная полость 2 0,94
Всего 216 100
Из табл. 1 видно, что чаще всего у детей имелись повреждения опорно-двигательной системы - 207 (95,83%). в 174 (80,56%) случаях они сочетались с черепно-мозговой травмой. Доминирующим повреждением в момент поступления были переломы - в 142 (65,74%) случаях, черепно-мозговая травма в 32 (14,81%). повреждения внутренних органов в 33 (15,27%). Травма внутренних органов сочеталась с черепно-мозговой травмой -у 7 (3.24%) детей, травма органов грудной клетки и брюшной полости - у 2 (0.94%) детей.
Состояние пострадавших было оценено как тяжёлое в 64 (29.63%) случаях, очень тяжёлое - в 133 (61,57%). крайне тяжёлое в 19(8,8%).
Нами, согласно данным используемых оценочных систем, были выделены пострадавшие, имевшие риск развития летального исхода и не имевшие риска гибели. Распределение пострадавших по группам и тяжести состояния но шкале PTS показало, что риск гибели (< 8 баллов) имели 72 (33,33%) ребёнка, у 144 (66.67%) детей прогнозировали благоприятный исход. При оценке по
шкале ISS возможные осложнения и неблагоприятный прогноз (> 15 баллов) имел 121 ребёнок, из которых у 48 (22,23%) существовала высокая вероятность гибели (> 26 баллов), у остальных детей предполагали благоприятный прогноз травмы. Распределение детей в зависимости от исходной тяжести поражения центральной нервной системы (ЦНС) по шкале комы Глазго показало, что тяжёлое поражение ЦП С (< 8 баллов) имело место у 17 (7.87%) детей, умеренное (9 12 баллов) - у 32 (14.81%) пациентов, а у большинства детей либо отмечали нормальный уровень сознания -109 (50,47%) пострадавших, либо клинически незначимые его изменения - у 58 (26.85%) детей.
При анализе данных оценочной системы PELOD риск развития летального исхода отмечали у 92 (56.44%) из 163 обследованных детей. Сравнительный анализ исходных результатов, оценки тяжести состояния детей но анализируемым шкалам у погибших и выживших детей представлен в табл. 2.
Представленные в табл. 2 результаты свидетельствуют о том, что все оценочные системы показывали результаты, достоверно отличающиеся у погибших и выживших детей, причём но характеру повреждений определили, что у всех ношб-ших детей было изначально тяжёлое поражение центральной нервной системы с оценкой но шкале ком Глазго не более 5 баллов, всем пациентам проводили искусственную вентиляцию лёгких.
Для выявления оценочной системы, обладающей наибольшей информационно»! ценностью в плане предсказания гибели ребенка с сочетанной травмой, были вычислены площади под ROC-кривой для каждой из них. Результаты сравнительного анализа дискриминационной способности исследуемых оценочных систем к стратификации пострадавших детей по риску развития легального исхода отражает табл. 3.
Все анализируемые нами шкалы показали очень хорошую способность в прогнозировании гибели детей с сочетанной травмой. Наиболее высокой она оказалась у шкал CGS и PELOD. Наименее информативной оказалась шкала ISS. Она достоверно хуже (р < 0,05) прогнозирует гибель обследованных детей. Наиболее вероятной причиной является то. что шкала 1SS предназначена для оценки тяжести повреждений у пациентов старше 18 лет. Тот факт, «гго шкала комы Глазго наиболее точно указывает на вероятность гибели ребёнка (/) < 0.05), может свидетельствовать о важности развития острого церебрального повреждения в исходе тяжёлой сочетанной травмы. При анализе взаимосвязи степени повреждения ЦНС с гибелью обследованных детей отметили, что развитие острого церебрального повреждения (CCS < 8 баллов) в три раза увеличивает вероятность летального исхода у пациента - отношение рисков 3,14.
Анализ взаимосвязи исследуемых показателей сдл11тельностью госпитализации выжившихдетсй позволил установить наличие сильных корреляционных связей у всех оценочных систем с длительностью стационарного лечения: ISS - г - 0.64, р < 0.05; PTS - г - 0.71. < 0.01: CGS - г - 0,56, р < 0.05: PELOD - г - 0.69. р < 0,01.
При определении информационной ценности оценочных систем применительно к длительности лечения у выживших детей выявлено, что площадь под характеристической кривой (AUC ROC) составляла для шкал CGS 0.65 ± 0.41, PTS - 0,71 ± 0.28. IS S - 0.620 ± 0,541, PELOD -0.77 ± 0.66. Полученные результаты позволяют утверждать, что наиболее точно развитие осложнений, способствующих увеличению сроков госпитального лечения, можно прогнозировать на основе шкалы PELOD.
В нашем исследовании осуществлена сравнительная оценка дискриминационной способности
Таблица 2
Сравнение исходной тяжести состояния у погибших и выживших детей с сочетанной гравмой
Шьалы П огибшие, и • 7 Выжившие, и - 209 Р
PTS, баллы -0,S6 ±0,39 6,57 ±2,12 <0,0001
ISS, баллы 47,6 ±13,1 16,34 ±4,51 <0,0001
CGS, баллы 4,71 ±0,10 13,07 ±2,00 < 0,0001
PELOD, баллы 33,1 ±7,4 6,61 ±1,24 < 0,0001
Таблица 3
Анализ информационной значимости систем оценки тяжести состояния у детей с тяжёлой г ран мой
Шьалы AUC ROC (95%-иый ДИ) Чувствительность, % Специфичность, %
COS 0,95 (0,S9-0,9S) S0,0 99,0
PTS 0,S1 (0,74~0,S6) 74,2 73,9
ISS 0,72 (0,65-0,75) 71,0 63,0
PELOD 0,S3 (0,77-0,S9) 91,9 6S,0
прогностических систем, разработанных на принципиально отличающихся подходах. Это эмпирические критерии прогноза, основанные на оценке тяжести травмы (ISS. PTS), преликгивные шкалы оценки тяжести поражения ЦП С (CGS), гснери-ческая шкала общей оценки текущего состояния (PELOD). Выявили, что шкалы комы Глазго и PELOD позволяют корректно стратифицировать пострадавших с тяжёлой травмой по риску развития летального исхода, превосходя оценочные возможности систем ISS и PTS. Стать высокую прогностическую значимость шкалы ком Глазго можно объяснить только принципиальной важностью формирования тяжёлого поражения Ц11С первичного или вторичного генсза в исходе травмы. То есть в повседневной клинической деятельности желательно изначально стратифицировать детей с тяжёлой сочетапной травмой исходя из состоя кия мен тал ьного статуса.
Длительность стационарного лечения наиболее точно прогнозирует оценочная система PELOD. и практически неприемлемое данной целью использовать шкалу ком Глазго.
Кроме того, у нас есть все основания полагать, что на основе данных оценочной системы FI'S можно осуществить скрннннговую оценку риска развития летального исхода и предполагаемой длительности госпитализации ребенка с тяжёлой сочетапной травмой.
Следует отмстить, что хотя наши данные были подтверждены на независимой выборке пациентов, необходимы дальнейшие исследования набольшем объёме клинического материала в целях оценки ре-11 |xxîc I пати вности i юлуч oini ых результатов.
Выводы
1. 11ри оценке тяжести состояния детей с тяжёлой сочетапной травмой нецелесообразно использовать формализованные балльные системы, предназначенные для взрослых (шкала ISS).
2. Корректная стратификация пациентов с тяжёлой сочетапной травмой по риску гибели и длительности лечения не может быть осуществлена только на основании оценки тяжест и самой травмы (шкала PI'S).
3. Оценочную систему PTS желательно применять для скрининговой оценки тяжести состояния детей с сочетапной травмой в условиях больниц второго и третьего уровней.
4. Существующие генерические шкалы оценки тяжести состояния (PELOD) способны достаточно точно нропюзировать риск развития летального исхода и длительности стационарного лечения у детей с тяжёлой сочетапной травмой.
ДЛЯ КОРРЕСПОИДЕI!ЦИИ:
Башкирский государственный медицинский университет
450173./. Уфа. ул. Степана Кувыкина. <). 98.
Миронов Петр Иванович
доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии с ортопедией и анестезиологией. Тел.: 8 0472)36-73-70. E-ma il: mi tonovp Ш mail, ru
Гумеров Лито и it Лхметович
доктор медицинских наук, профессор, мше дующий кафедрой детской хирургии с ортопедией и анестезиологией. Тел.: 8 (3472>55-29 -75.
Юнусов Да.чир Ильдусович
Республиканская детская клиническая больница, врач -ординатор отделении tправмато:югии -ортопедии.
450173. г. Уфа. ул. Степана Кувыкина. д. 98. Тел.: 8 (347) 229-08-21. E-mail: [email protected]
Литература
1. Гаврилин С. В., Герасимов Г. Л., Бояринцев В. В. и др. Организация анестезиологической и реанимационной помощи раненым и пострадавшим в крупном специализированном стационаре // Анестезиол. и реаниматол. - 2005. - № 1 - С. 67-70.
2. Миронов П. I!.. Александрович Ю. С.. Иванов Д. О. и др. Оценка валидности педиатрических шкал оценки тяжести состояния в детских многопрофильных отделениях интенсивной терапии // Анестезиол. и реаниматол - 2009. - № 1. - С. 22-25.
3. Сахно И. И., Буданцева Л. Б.. Щаренская Т. II. и др. Организационные аспекты оказания медицинской помощи детям при чрезвычайных ситуациях //
Анестезиол. и реаниматол. - 2006. - № 1.- С. 62-64.
1 Суворов С. Г.. Елельская Л. В. Ршинов В. М. и др. Организация специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим вдорожно-транспорт ных происшествиях на территории Московской области // Анестезиол. и реаниматол. - 2009. - № 1. - С. 34-35.
5. Bulger Е. М.. Kaufman R.. Mock С. Childhood crash injury patterns associated with restraint misuse: implications for field triage// Prehospital Disast. Med. - 2008. - Vol. 23. -R 9-15.
6. Goldstein B„ Giroir В., Randolph A et al. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions lor sepsis and organ dysfunction in pediatrics // Pediatr. Crit. Care
Med. - 2005. - \ol. (J. - P. 2-8. 7. I lanky J. A., McNeil B.J. A method of con» p. ring area under ROC-curves derived from the sank1 cases // Radiology. - 1983. - Vol. 118. - P. 839-813.
8. Ilyder A. A. Sugerman D. E.. Puvanachandra P. et al. Global childhood un international injury surveillance in four cities in developing countries: a pilot study // Bull World Health Organ. - 2009. - Vol. 87. - P. 345-352.
КОММЕНТАРИЙ 1IO ПРОСЬБЕ РЕДАКЦИИ
Параметрическая оценка тяжести, прогнозирование исхода и продолжительности лечения пострадавших с механической, сочстанной травмой - задачи, которые пытались решить многие исследователи на протяжении нескольких последних десятилетий, используя для этого различные подходы.
Наиболее очевидный и логичный вариант оценки тяжести травмы сводится к подсчёту и суммированию баллов повреждений различных областей тела человека (AIS, ISS. NISS, АР, ICSS, BIIX-ll-MT, ВПХ-II-O и др.). По каждой из перечисленных шкал расчёт тяжести травмы имеет свои особенности.
Для оценки тяжести функциональных изменений после полученных повреждений могут быть использованы шкалы, которые в той или иной степени учитывают выраженность органной недостаточности на разных этапах лечения пострадавших (MODS, LODS, SAPS. APACHE. ВПХ-СП. ВИХ-СГ и др.).
Д овол ы ю 11|ю дат Ж11 re.ты i ы й собстве нн ы й опыт применения подобных оценочных шкал в практической работе позволяет согласиться с мнением многих других специалистов, занимающихся проблемой сочетанных повреждений, что ни тот ни другой способ но от дельности не moiyt обеспечить адекватную оценку тяжести травмы и прогнозирование ее исхода. Вследствие этого вполне закономерно появились комбинированные шкалы, учитывающие одновременно как характер повреждений,так и реакцию организма пострадавшего на чрезмерное механическое воздействие (TRISS, ASCOT. RTS, НИИСИ и др.). Они неплохо себя зарекомендовали и позволили существенно увеличить точность прогнозирования, поэтому не случайно современный подход к оценке тяжести травмы и к определению последствий механического воздействия па организм человека сводится к одновременному подсчёту суммы баллов всех или наиболее тяжёлых повреждений и оценке реакции на это воздействие путём количественного определения изменяющихся признаков нарушений гомеостаза.
Однако существующие комбинированные шкалы не могут считаться идеальными, особенно в случаях наличия у пострадавшего черспно-моз-говой травмы. Можно полагать, что дальнейшие успехи в создании оценочно-прогностических алгоритмов применительно к сочстанной травме,
по-видимому, могут быть связаны с одновременной параметрической оценкой характера новреж-дений, степени нарушения сознания и признаков, характеризующих тяжесть функциональной недостаточности основных систем жизнеобеспечения.
Как правило, шкалы, которые с высокой степенью вероятности обеспечивают решение такой задачи. громоатки, неудобны в использовании при оказании экстренной помощи и применимы главным образом для ретроспективной оценки тяжести и прогнозирования исхода шокогеиной травмы. Достоверность результата обеспечивается количеством и информативностью признаков, характеризующих прогнозируемое событие» т. е. самый «правильный» прогностический алгоритм становится малопригодным для лечебной практики в стационарах с ограни-« ici 111ы m11 диап юсти1iccki l m и возмож1 ! остям 11.
Перед авторами статьи «Современные подходы к щюпюзированию исхода тяжёлой сочстанной травмы у детей» стояла нещюстая задача но выбору наиболее приемлемой для практического использования шкалы, которая бы с достаточной степенью достоверности подходила для оценки тяжести. вероятного исхода и длительности лечения детей, получивших сочетанную травму, сопровождающуюся шоком. При этом авторами предпринята попытка сравнить то. что. вероятно, можно сравнивать, но с существенными оговорками. Не вполне понятно, почему они решили «найти» универсальную, клинически целесообразную, пригодную для различных условий оказания экстренной помощи травмированным детям шкалу, выбрав при этом для сравнения шкалы, которые создавались для решения разных задач.
В частности, в работе была использована специализированная шкала GCS, которая является общепризнанной для определения степени выраженности нарушения сознания независимо от того, чем оно вызвано, одновременно со шкалой, используемой для оценки тяжести органных нарушений как при заболеваниях, приводящих к C1IOII, так и при шокогенных повреждениях (PELOD). Полученные авторами результаты свидетельствуют об их достоверной сопоставимости, хотя каждая из выбранных шкал «отвечает» за оценку разных составляющих, входящих в понятие «тяжесть травмы». Это не совсем укладывается в общепринятые представления и заставляет усомниться в правильности выбора инструментов исследования.
В детской практике, наряду с педиатрической шкалой тяжести травмы (РТ5) и гснсриче-ской шкалой обшей оценки текущего состояния (РЕШО), используют и другие специализированные шкалы, которые ориентированы на оценку тяжести течения травматической болезни и предсказание исхода травмы (например, модифицированная шкала тяжести травмы - Рпхтаипсе I-., 1997: шкала оценки тяжести пол иор га мной дисфункции у детей - Ьс1еипге С1 а!., 1999; индекс органной недостаточности - Ооийку I- С1 а1., 2002). Для полноты представлений можно было бы учитывать и их эффективность.
Тем не менее в итоге авторы закономерно пришли, с моей точки зрения, к правильному выводу, что «точечное» (в момент поступления) прогнозирование и оценка тяжести травмы должны проводиться с использованием шкал, описывающих не только характер повреждений, но и те функциональные изменения, которые с ними связаны, и что для осуществления динамического прогнозирования тяжести течения и длительности лечения целесообразно использовать шкалы, оценивающие степень органных нарушений на протяжении всего периода травматической болезни.
Полагаю, что внедрение единообразного подхода к диагностике тяжести травмы и особенно к пропюзированию сё исходов представляется пока малореальным из-за слишком больших различий в диагностических возможностях стационаров разных уровней. Внедрению упрощённых, но в достаточной степени информативных методик мешают ам биции ав торов- разработч и ков. пропага»«д истов собственных наработок, порой не отвечающих требованиям экс пресс-анализа характера и тяжести травмы. Путь к созданию единого протокола оценки тяжести травмы лежит через сравнительный анализ диагностических возможностей уже существующих шкал, что позволит найти онтиматьные варианты для различных условий и этапов оказания экстренной помощи пострадавшим с шоко-генной травмой. Попытка найти компромиссный вариант может быть рсашзована только путём принятия решения согласительной комиссией после осуществления многоцентрового исследования.
В. II. Лапшин, руководитель отдела анестезиологии и реаниматологи и Санкт-Петербургского ПИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, профессор, доктор медицинских наук
Литература
1. Александрович Ю. С., Гордеев В. И. Оценочные и про-
гностнческне шкалы в медицине крнтческих состояний. - СПб.: ЭЛБИ-СШ).. 2010. - С. 217.
2. Fitzmaurice L S. Approach to multiple trauma In: Pediatric
Emergency Medicine-St. Louis: C. V. Mosby, 1997. - P. 224. 3. Ford E. G.. Andrassy R.J. Trauma Triage Pediatric Trauma -Initial Assessment and Management. W. B. Saunders Company. - 1991 - P. 95-117.
