CC BY
44
Статья поступила в редакцию 8.02.2011 г.
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОСНОВНЫХ СИСТЕМ ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЯ И ШКАЛЫ APACHE II У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
PROGNOSTIC EVALUATION OF VALUES OF MAIN LIFE SUPPORT SYSTEMS AND APACHE II IN PATIENTS WITH SEVERE CONCOMITANT INJURY
Говоров В.В. Говорова Н.В. Мангус А.Э.
Омская городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А.Н.,
Омская государственная медицинская академия,
Govorov V.V. Govorova N.V. Mangus A.E.
Omsk city clinical hospital N 1 by the name of Kabanov A.N.,
Omsk State Medical Academy,
г. Омск, Россия Omsk, Russia
Проведен анализ динамики показателей основных систем жизнеобеспечения и шкалы APACHE II у 138 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. При неблагоприятном течении травматической болезни у пострадавших в течение первых 14-ти суток происходит формирование общего интоксикационного синдрома, являющегося результатом всасывания продуктов асептического гистолиза тканей, а также формирования полиорганной недостаточности. Общий интоксикационный синдром проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением количества сегментоядерных нейтрофилов и ростом СОЭ, накоплением продуктов азотистого обмена и электролитными нарушениями. С помощью ROC-анализа установлена различная прогностическая значимость «рутинных» показателей систем жизнеобеспечения. Самая высокая прогностическая значимость установлена для шкалы APACHE II. Оценка по шкале APACHE II более 8 баллов свидетельствует о риске осложнений, вплоть до летального исхода.
Ключевые слова: тяжелая сочетанная травма; системы жизнеобеспечения; прогностическая оценка.
The analysis of dynamics of the basic life support systems and APACHE II in 138 patients with severe concomitant injury was performed. In the case of unfavorable course of traumatic disease during the first 14 days the formation of general intoxication syndrome begins, resulting from absorption of products of tissue aseptic histolysis, as well as from formation of multiple organ deficiency. General intoxication syndrome is manifested with fever, leukocytosis, increase in number of segmented neutrophils, increased eryth-rocyte sedimentation rate, accumulation of products of nitrogen metabolism and electrolyte disorders. ROC-analysis revealed the different prognostic significance of «routine» indicators of the life support systems. The highest predictive value was found for APACHE II. APACHE II > 8 indicates a risk of complications, up to lethal outcome.
Key words: severe concomitant injury; life support systems; predictive evaluation.
Актуальность проблемы дорожно-транспортного травматизма связана с неуклонным ростом численности пострадавших, высокими цифрами летальности и инвалиди-зации, что делает проблему травматизма не только медицинской, но и социальной [1-4]. С практических позиций тяжесть повреждения и тяжесть состояния пострадавшего при этих повреждениях не являются величинами однозначными. Зачастую тяжесть состояния пострадавшего неадекватна функциональному ущербу, нанесенному организму при травме [3, 4].
В настоящее время травматическая болезнь рассматривается как клинико-патогенетическая и лечебно-тактическая концепция, т.е. как научно обоснованная методология
лечения тяжелых травм и ранений в динамике [1]. Изучение острого травматического периода с позиций концепции травматической болезни предполагает оценку состояния основных жизненно важных систем. Учитывая многообразие и различные клинические варианты течения сочетанной травмы и ее последствий, необходимо использование специальных, в том числе математических, методов исследования.
Цель исследования — дать сравнительную оценку динамике основных показателей систем жизнеобеспечения, а также их прогностическую значимость у пациентов с благоприятным и летальным исходом после тяжелой сочетанной травмы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведено проспективное сравнительное исследование результатов лечения пациентов (п = 138) с тяжелой сочетанной травмой, доставленных в приемное отделение Омской городской клинической многопрофильной больницы № 1 имени Кабанова А.Н. за период с 2007-2009 гг.
Критериями включения пациентов в исследование были:
1. Пострадавшие в результате дорожно-транспортного происшествия (пешеходы, водители, пассажиры), поступившие в приемное отделение Омской городской клинической многопрофильной больницы № 1.
2.Возраст пострадавших от 18 до 60 лет.
3.Наличие тяжелой сочетанной травмы с повреждением двух и более анатомических областей, с развитием травматического шока и шоковым индексом > 1,0.
4.Информированное согласие больного или его родственников на включение пациента в исследование.
Критерии исключения:
1. Механизм травмы, отличный от автодорожной (падение с высоты, железнодорожная травма и пр.)
2.Наличие сопутствующей соматической патологии, а также прием медицинских препаратов, способных повлиять на результаты исследования.
3.Ухудшение состояния больного, связанное с побочными эффектами или непереносимостью препаратов.
4.Несоблюдение протокола исследования, отказ больного или его родственников от проведения дополнительных методов обследования.
В зависимости от исхода, пострадавшие были разделены на две группы. Группу I составили пациенты (n = 78) с благоприятным исходом тяжелой сочетанной травмы. Все пострадавшие имели показания для проведения ИВЛ, продолжительность которой составила от 12 ч до 35 суток (в среднем 41,2 ч). Продолжительность лечения в отделении реанимации составила 7,7 ± 6,1 суток, общая продолжительность стационарного лечения — 39,9 ± 20,4 суток. Группу II составили пациенты (n = 60) с неблагоприятным исходом тяжелой соче-танной травмы. Летальный исход констатирован на 1-42 сутки посттравматического периода, средняя продолжительность лечения составила 6,2 ± 5,4 суток.
Тяжесть состояния пострадавших оценивалась по шкале APACHE II [5]. Лабораторное обследование пострадавших проводили по единой схеме, включавшей изучение гематологических показателей (содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрит, количество лейкоцитов и расчет лейкоцитарной формулы), общий анализ мочи, определение биохимических показателей крови, характеризующих функциональное состояние почек и печени. В
сыворотке крови исследовали содержание общего белка, глюкозы, билирубина, мочевины и креатини-на, ионов калия, натрия и осмоляр-ность плазмы крови.
Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA-5» и EXCEL, согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных [6]. Сравнительную оценку информационной значимости шкал при прогнозировании исхода определяли с помощью метода ROC-анализа (Receiver Operating Characteristic analysis), с построением характеристических кривых зависимости чувствительности от вероятности ложноположительных результатов и измерением площади под ней [7]. Использованная экспертная шкала для значений AUC (Area under the ROC curve) — площадь под ROC-кривой, по которой можно судить о качестве прогностической модели, представлена в таблице 1.
СОЭ у больных группы II отмечено с 11-х суток и до конца наблюдения. Тенденция к снижению СОЭ у пострадавших группы I (благоприятный исход) отмечается лишь к 11-13 суткам посттравматического периода.
Уровень общего белка в плазме крови у пациентов обеих групп исходно не отличался (табл. 2). Начиная со 2-х суток и до конца периода наблюдения, у пострадавших с неблагоприятным исходом содержание общего белка, по сравнению с выжившими больными, было ниже. Изменения уровней креатинина и мочевины в плазме крови у больных были сходными: пострадавшие с благоприятным исходом имели более низкие значения креатинина и мочевины в течение всего времени наблюдения. При этом статистически значимые различия были выявлены с 5-6 суток и до 11-16 суток, когда у пострадавших с неблагоприятным исходом отмечался достоверный рост указанных показателей на 37,6 % и 57,9 %, соответственно.
Таблица 1
Значения показателя АиС для оценки качества прогностической модели
Интервал AUC Качество модели
0,9-1,0 Отличное
0,8-0,9 Очень хорошее
0,7-0,8 Хорошее
0,6-0,7 Среднее
0,5-0,6 Неудовлетворительное
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При оценке общеклинических показателей нами отмечено статистически значимое снижение уровня гемоглобина, числа эритроцитов и гематокрита у больных II группы, начиная со 2-х суток посттравматического периода (табл. 2). Исходно нами не отмечено различия в количестве лейкоцитов в периферической крови у больных I и II групп, но ко 2-м суткам посттравматического периода у умерших больных отмечено статистически значимое снижение числа лейкоцитов. Однако, начиная с 5-6 суток, у умерших больных отмечено повышение числа лейкоцитов. СОЭ имела тенденцию к росту у больных обеих групп, при этом статистически значимые различия — повышение
Пациенты группы II имели исходную гипергликемию, в то время как у больных группы I (выжившие) уровень глюкозы в крови исходно был в пределах нормы. К 3-м суткам у больных группы II уровень гликемии снижался, но оставался выше, чем у пострадавших группы I.
Состояние электролитного обмена оценивалось по динамике уровня в плазме крови таких электролитов, как натрий и калий, также оценивали динамику осмолярности (табл. 2). У больных группы II (умершие) отмечался достоверно более низкий уровень калия в плазме крови, начиная со 2-х суток и вплоть до 5-6 суток посттравматического периода. Начиная с 4-х суток после травмы, у больных этой группы была зарегистрирована статисти-
Таблица 2
Сравнительная характеристика показателей основных систем жизнеобеспечения у пациентов группы I (п = 78) и группы II
(п = 60)
Показатель Посттравматический период, сутки
1 3 5-6 14-16
Гемоглобин, г/л - i 16,3 % p < 0,01 i 10,2 % p < 0,01 i 19,9 % p < 0,01
Гематокрит, л/л - i 13,6 % p < 0,01 i 8,9 % p < 0,01 i 20,7 % p < 0,01
Эритроциты, 1012/л - i 11,4 % p < 0,05 i 6,1 % p < 0,05 i 23,3 % p < 0,01
СОЭ, мм/ч - - - t 41,5 % p < 0,01
Лейкоциты, 109/л - - i 7,5 % p < 0,05 t 14,2 % p < 0,01
Сегменто-ядерные нейтрофилы, % - - i 18,9 % p < 0,01 t 10,6 % p < 0,01
Лимфоциты, % - - t 180 % p < 0,01 i 72,7 % p < 0,01
Моноциты, % - - - i 60 % p < 0,01
Общий белок, г/л - - t 8 % p < 0,01 t 14,6 % p < 0,05
Креатинин, ммоль/л - - t 15,6 % p < 0,01 t 37,6 % p < 0,01
Мочевина, ммоль/л - t 18,8 % p < 0,01 t 56,7 % p < 0,01 t 57,9 % p < 0,01
Глюкоза, ммоль/л t 64,9 % p < 0,01 t 11,5 % p < 0,01 t 36 % p < 0,01 t 55,6 % p < 0,01
Натрий плазмы, ммоль/л - - t 4,3 % p < 0,01 t 8,5 % p < 0,01
Калий плазмы, ммоль/л - i 13,5 % p < 0,025 i 5,2 % p < 0,025 i 24,3 % p < 0,01
Осмолярность, мосмоль/л - - t 7,4 % p < 0,01 t 13,2 % p < 0,01
Температура, град С - t 1,5 % p < 0,01 t 4,8 % p < 0,01 t 6,5 % p < 0,01
АД сист, мм рт.ст. i 13,6 % p < 0,05 i 4,3 % p < 0,05 i 20,5 % p < 0,05 i 12,2 % p < 0,001
АД диаст, мм рт.ст. i 2,0 % p < 0,01 i 3,6 % p < 0,05 i 19,3 % p < 0,001 i 41,5 % p < 0,001
ЧСС, мин-1 - - - t 39 % p < 0,001
APACHE II, баллы t 22,6 % p < 0,01 t 60 % p < 0,01 t 69,8 % p < 0,01 t 114 % p < 0,01
Шкала ком Глазго, баллы - - - i 52,3% p < 0,01
Примечание: Сравнивались центральные тенденции (медиана), различия статистически значимы при р < 0,05 (критерий Колмогорова-Смирнова), Т - более, ^ - менее высокий показатель в группе II (неблагоприятный исход) на х%, (-) - нет статистически значимых различий.
чески значимая гиперхлоремия и гипернатриемия, которые сохранялись в течение всего периода наблюдения. С 4-х суток были отмечены также высокие цифры осмо-лярности плазмы крови у больных группы II. У больных группы I
(выжившие), начиная с 4-х суток, регистрировались нормальные показатели натрия и хлора в плазме крови, а также осмолярность в пределах 280-290 мосмоль/л.
У пострадавших группы II регистрировалась более высокая лихо-
44
радка, по сравнению с пациентами группы I, в течение всего времени наблюдения, что свидетельствует о преобладании общего интоксикационного синдрома в клинической картине травматической болезни. Статистически значимые различия
ПОЛИТРАВМА
отмечены нами на 3-4 сутки, а также в период с 11-х по 16-е сутки наблюдения, когда у выживших больных отмечалась тенденция к нормализации температуры тела, а у больных с неблагоприятным исходом сохранялась стойкая лихорадка.
Для больных группы II была характерна тенденция к более высокой частоте сердечных сокращений, по сравнению с больными группы I (выжившие), эта тенденция достигала статистически значимых различий лишь к 14-16 суткам посттравматического периода (табл. 1). Систолическое и диастоличе-ское артериальное давление было достоверно выше у пациентов с благоприятным исходом в течение всего периода наблюдения. К 14-16 суткам у больных с неблагоприятным исходом отмечалось прогрессивное снижение систолического и диастолического АД, несмотря на инфузию вазопрессорных препаратов. Введение катехоламинов (адреналин, дофамин) у этих больных сопровождалось выраженной гемодинамически неэффективной тахикардией.
Тяжесть состояния больных I и II групп оценивалась по шкале APACHE II, которая разработана с целью оценки тяжести состояния и эффективности проводимого лечения у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также для прогнозирования исхода заболевания. Пациенты группы II (умершие) имели более высокие показатели по APACHE II, что свидетельствует о более тяжелом состоянии пострадавших и наличии у них органных дисфункций, как при поступлении, так и в течение всего периода наблюдения.
ОБСУЖДЕНИЕ
Развитие нормохромной анемии со снижением количества эритроцитов, уровня гемоглобина и величины гематокрита у пациентов с сочетанной травмой обусловлено, прежде всего, острой кровопотерей. Еще одной возможной причиной анемии в раннем посттравматическом периоде является внутрисо-судистый гемолиз [8], поскольку рядом исследователей отмечено
параллельное снижение гаптогло-бина в сыворотке. Сокращение количества ионов железа в сыворотке при тяжелой сочетанной травме влечет за собой снижение скорости синтеза гемоглобина и уменьшение его содержания в эритроцитах, что создает предпосылки для железо-дефицитной анемии и усугубляет гипоксические расстройства.
Повышение числа лейкоцитов у пациентов с неблагоприятным исходом свидетельствует о развитии общего интоксикационного синдрома. При анализе лейкоцитарной формулы у больных группы II отмечено достоверно меньшее число сегментоядерных нейтрофилов, начиная со 2-х и до 11-х суток, после которых у пострадавших с благоприятным исходом отмечен рост числа сегментоядерных нейтрофи-лов. Относительное число лимфоцитов в формуле у больных группы II было большим по сравнению с группой I, достоверные различия отмечены с 5-х по 8-е сутки, после которых наблюдалось снижение относительного числа лимфоцитов у больных с неблагоприятным исходом. Такой же динамикой (достоверное снижение к 11-м суткам) у больных группы II характеризовалось число моноцитов. Такая динамика нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов в периферической крови свидетельствует о формировании иммунных нарушений у пациентов в остром периоде травматической болезни — сегментоядерные нейтро-филы и моноциты являются основными фагоцитирующими клетками, недостаток которых способствует формированию гнойно-септических осложнений [1].
Снижение общего белка является следствием нарушения белково-синтетической функции печени, а также запуском процессов гиперкатаболизма и гиперметаболизма, на фоне полиорганной недостаточности при осложненном течении травматической болезни [9, 10]. Гипопротеинемия при тяжелой со-четанной травме сопровождается изменением реологических свойств крови и ускорением СОЭ у пациентов с неблагоприятным исходом.
Динамика показателей обмена небелковых азотистых веществ у
больных с неблагоприятным ис-—
ходом соответствует периоду ре-перфузии и дисфункции органов выделения на фоне осложненного течения травматической болезни и свидетельствует о формировании полиорганной недостаточности. По данным дисперсионного анализа, содержание мочевины у выживших пациентов в течение 16 суток наблюдения не изменялось, а в группе умерших отмечался статистически значимый рост.
Развитие гипергликемии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой связано с выбросом «кон-тринсулярных гормонов» и, прежде всего, адреналина, как ответной реакции организма на стресс (травматический шок), что впоследствии приводит к развитию состояния, получившего название «стресс-ин-дуцированный инсулинорезистент-ный сахарный диабет» [11, 12]. В нашем исследовании отмечены достоверно более высокие уровни глюкозы в крови у умерших больных в течение всего периода наблюдения. Необходимо отметить, что, будучи исходно саногенной защитной реакцией, направленной на обеспечение организма энергетическим субстратом, выраженная и персистирующая гипергликемия является прогностически неблагоприятным фактором [12].
Гипернатриемия и гиперосмоляр-ность развиваются в результате гиповолемии, которая приводит к повышенному выбросу альдостеро-на с задержкой натрия в организме. Эта реакция является приспособительной, так как осмотически активные свойства натрия позволяют задержать в организме воду, компенсировать гиповолемию. В то же время, задержка натрия приводит к компенсаторному выведению калия, что сопровождается негативными последствиями (снижение чувствительности сосудов к катехо-ламинам, снижение порога возникновения фибрилляции желудочков, слабость поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры).
Используя компьютерную программу Medcalc, выбирали оптимальную «точку разделения» — определенное значение шкалы, которое наилучшим образом отражало компромисс между чувствительностью и специфичностью. Известно,
что тест чувствительности отражает частоту симптома у больных, в то время как специфичность — частоту отсутствия симптома у здоровых людей. Другими словами, чем выше процент чувствительности, тем лучше тест для диагностики, а чем больше специфичность, тем выше уровень доказательности для более качественной диагностики. Идеальная модель обладает 100 % чувствительностью и специфичностью. Однако на практике добиться этого невозможно, более того, невозможно одновременно повысить и чувствительность, и специфичность модели. Компромисс находится с помощью порога отсечения, т.к. пороговое значение влияет на соотношение чувствительности и специфичности. Выбор точки разделения, наряду с чувствительностью и специфичностью, позволил оценить и прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов.
Как представлено в таблице 3, «рутинные» показатели основных систем жизнеобеспечения имеют низкие уровни чувствительности и специфичности. Значения АиС
отражают средний уровень прогностической модели для показателей гемоглобина, систолического и диа-столического артериального давления и оценке по шкале ком Глазго. Хороший уровень прогностической модели (AUC в пределах 0,7-0,8) установлен для показателей гемато-крита, натрия в плазме и количества поврежденных сегментов.
Наилучшую прогностическую значимость показала шкала APACHE II. Оценка по шкале APACHE II при поступлении характеризовалась самой высокой чувствительностью и специфичностью, к 3-м и 5-м суткам чувствительность по этой шкале возрастала до 100 % (табл. 3). Проверка статистических гипотез о попарной однородности, идентичности этих ROC-кривых показала отсутствие статистически значимых различий между диагностическим расчетом APACHE II при поступлении, через 1, 3 и 5 суток после начала лечения. Высокая дискриминирующая способность шкалы APACHE II оказалась несколько неожиданной. Эта шкала не является специфичной для политравмы, она была создана
для оценки состояния и прогноза у больных, находящихся в отделении реанимации [5]. Балльная оценка была получена авторами в итоге анализа многочисленных групп больных с критическими состояниями различного генеза. Считается, что применительно к пострадавшим с травматическими повреждениями эта шкала является недостаточно точной из-за слишком узкого классификационного разделения, к тому же она не учитывает сочетанные варианты травм [2]. В нашем исследовании для шкалы APACHE II показатель AUC = 0,960, что существенно и статистически значимо превосходит 0,5 на всех этапах. Это означает, что для прогноза вполне достаточно определить показатель APACHE II один раз в течение 5 суток после травмы. Тяжесть состояния более 8 баллов, что соответствует значению точки разделения, свидетельствует о риске осложнений, вплоть до летального исхода. В этом случае лечение пациента необходимо проводить в отделении реанимации и интенсивной терапии с проведением мероприятий, направленных на выявле-
Таблица 3 Данные ROC-анализа прогностической значимости отдельных показателей систем жизнеобеспечения пострадавших и шкалы АНАСНЕ II
Показатель Точка разделения Чувствительность, Se % Специфичность, Sp % AUC (95% доверительный интервал) z-критерий, уровень р при сравнении с AUC = 0,5 (диагональ)
Гемоглобин < 132 48,0 83,3 0,654 (0,543 - 0,754) z = 2,27; p = 0,023
Гематокрит < 0,34 56,0 78,3 0,770 (0,591 - 0,795) z = 3,05; p = 0,002
Лейкоциты < 12,0 60,0 68,9 0,584 (0,471 - 0,691) z = 1,26; p = 0,21
Креатинин < 96 56,0 59,3 0,541 (0,426 - 0,651) z = 0,59; p = 0,55
Натрий плазмы < 136 88,0 49,1 0,704 (0,594 - 0,799) z = 3,11; p = 0,002
Калий плазмы < 3,0 88,0 25,4 0,524 (0,412 - 0,634) z = 0,341; p = 0,73
Систолическое артериальное давление < 90 80,0 53,3 0,679 (0,569 - 0,776) z = 2,68; p = 0,007
Диастолическое артериальное давление < 50 92,0 45,0 0,674 (0,564 - 0,772) z = 2,59; p = 0,009
Частота сердечных сокращений < 100 68,0 61,6 0,580 (0,468 - 0,687) z = 1,56; p = 0,55
Возраст < 35 57,6 73,3 0,680 (0,571 - 0,777) z = 3,05; p = 0,001
Количество поврежденных сегментов < 4 100 48 0,772 (0,664 - 0,858) z = 5,15; p = 0,0001
Шкала ком Глазго > 10 92,0 55,0 0,691 (0,581 - 0,787) z = 2,88; p = 0,001
APACHE II, 1-е сутки < 8 92,0 93,33 0,958 (0,870 - 0,982) z = 22,82; p = 0,0001
APACHE II, 3-и сутки < 9 100 89,1 0,958 (0,875 - 0,992) z = 18,68; p = 0,0001
APACHE II, 5-е сутки < 8 100 89,2 0,960 (0,863 - 0,994) z = 16,5; p = 0,0001
ПОЛИТРАВМА
ние возможных осложнений травмы (острое повреждение легких, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, жировая эмболия, синдром системной воспалительной реакции и т.д.).
ВЫВОДЫ:
При неблагоприятном течении травматической болезни у пострадавших в течение первых 14-ти суток происходит формирование общего интоксикационного синдрома, являющегося результатом вса-
Литература:
сывания продуктов асептического гистолиза тканей, а также формирования полиорганной недостаточности. Общий интоксикационный синдром проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением количества сегментоядерных нейтро-филов и ростом СОЭ, накоплением продуктов азотистого обмена и электролитными нарушениями. У пациентов с благоприятным исходом происходит нормализация осмолярности и натрия плазмы крови, уменьшаются проявления
синдрома эндогенной интоксикации (нормализация температуры тела, снижение лейкоцитоза, нормализация содержания креатинина, мочевины).
Самая высокая прогностическая значимость установлена для шкалы APACHE II. Оценка по шкале APACHE II более 8 баллов свидетельствует о риске осложнений, вплоть до летального исхода, что требует нахождения больного в отделении реанимации и интенсивной терапии.
1. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения /под ред. Е.К. Гума-ненко, В.К. Козлова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 608 с.
2. Цыбуляк, Г.Н. Общая хирургия повреждений /Г.Н. Цыбуляк.
- СПб.: Гиппократ, 2005. - 648 с.
3. Соколов, В.А. Роль анатомии повреждений для классификации сочетанных травм /В.А. Соколов //Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. - СПб., 2001. - С. 110.
4. Лебедев, Н.В. Объективная оценка тяжести механической травмы: руководство для ординаторов, врачей-хирургов, травматологов, реаниматологов /Н.В. Лебедев, В.И. Малярчук. - М.: Изд-во РУДН, 2005. - 76 с.
5. APACHE II: A severity of disease classification system /W.A. Knaus [et al.] //Crit. Care Med. - 1985. - Vol. 13. - P. 818-829.
6. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер с англ. /С. Гланц. - М.: Практика, 1998. - 459 с.
7. ROCR: visualizing classifier performance in R. Bioinformatics /T. Sing [et al]. - 2005. - Vol. 21, N 20. - P. 3940-3941.
8. Нарушения периферического звена эритрона как причина нор-мохромной анемии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой /Ю.В. Шуливейстров, О.Ф. Лыкова, Т.В. Конышева, С.В. Архипова //Актуальные вопросы обезболивания и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы: Материалы Всерос. конф.: сб. науч. тр. - Новокузнецк, 2003. - С. 196-201.
9. Dominiko, K.B. Pathofysiology of head injury: secondary systemic effects /K.B. Dominiko //Anesthetic management of acute head injury /ed. A.M. Lam. - McGraw. - Hill, 1992. - P. 25-58.
10. Clifton, G.L. Cardiovascular and metabolic responses to severe head injury /G.L. Clifton, C.S. Robertson, R.G. Grossman //Neuro-surg. Rev. - 1989. - Vol. 12, Suppl. 1. - P. 465-473.
11. Hyprtgycemia and neurological outcome in patients with head injury /A.M. Lam [et al.] //J. Neurosurg. - 1991. - Vol. 75, N 4. - P. 545-551.
12. De Salles, A.A. Hyperglycemia, CSF latic acidosis, and CBF in severely head - injured patients /A.A. De Salles, J.P. Muizelaar, H.T. Young //Neurosurgery. - 1987. - Vol. 21, N 1. - P. 45-50.
Сведения об авторах:
Говоров В.В., заведующий отделением травматологии МУЗ «Омская городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А.Н.», г. Омск, Россия.
Говорова Н.В., д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи, ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава», г. Омск, Россия.
Мангус А.Э., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии № 2, МУЗ «Омская городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А.Н.», г. Омск, Россия.
Information about authors:
Govorov V.V., head of traumatology department, Omsk city clinical hospital N 1 by the name of Kabanov A.N., Omsk, Russia.
Govorova N.V., PhD, professor of chair of anesthesiology, critical care and emergency medical aid, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia.
Mangus A.E., head of resuscitation and intensive care department N 2, Omsk city clinical hospital N 1 by the name of Kabanov A.N., Omsk, Russia.
Адрес для переписки:
Говоров В.В., ул. Красный путь, 81-14, г. Омск, 644043, Россия Тел.: 8-923-684-0055
Address for correspondence:
Govorov V.V., Krasny put st., 81-14, Omsk, 644043, Russia Tel: 8-923-684-0055
■
