CC BY
23
УДК 616-008.8
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-11-13-23
PROGNOSTIC INFORMATIVENESS OF FUNCTIONAL ACTIVITY AND SERUM ALBUMIN CONCENTRATION IN PATIENTS IN CHRONIC CRITICAL ILLNESS WITH DIFFERENT DISEASE OUTCOMES
Parfenov1 A.L., Petrova1'2M.V., Kiryachkov1 Yu.Yu., Zakharchenko1 V.E.
1 Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology, Moscow, Russian Federation
2 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russian Federation
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАТИВНОСТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ И КОНЦЕНТРАЦИИ СЫВОРОТОЧНОГО АЛЬБУМИНА У ПАЦИЕНТОВ В ХРОНИЧЕСКОМ КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ С РАЗЛИЧНЫМ ИСХОДОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Парфёнов1 А.Л., Петрова1'2 М.В., Кирячков1 Ю.Ю., Захарченко1 В.Е.
1 ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», г. Москва, Российская Федерация
2 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», г. Москва, Российская Федерация
Аннотация. Хроническое критическое состояние (ХКС) после церебральных катастроф развивается у 510% пациентов реанимационных отделений и сопровождается выраженными нарушениями гомеостаза с частым исходом в полиорганную недостаточность. Существует необходимость глубокого изучения патогенеза хронического критического состояния с выделением наиболее значимых критериев исхода. Цель исследования: изучить прогностическую информативность функциональной активности и концентрации сывороточного альбумина у пациентов в ХКС с различными исходами заболевания. Материал и методы. Представлены результаты биохимических анализов, характеризующих функциональную активность сывороточного альбумина 57 пациентов с повреждением головного мозга различной этиологии с исходом в ХКС. Образцы плазмы крови, взятые из банка лабораторных проб пролеченных пациентов, разделены на две группы: 1-я группа - образцы, взятые у 19 умерших впоследствии пациентов и, 2-я группа -образцы, взятые у 38 пациентов, выписанных с улучшением. Были исследованы показатели функциональной активности (детоксикационная эффективность - The detoxifying efficiency - DTE) и концентрации альбумина. Из всего массива образцов плазмы крови для исследования были взяты пробы, полученные при поступлении пациентов, в середине курса лечения и перед выпиской.
Abstract. The outcome in a chronic critical illness (CCI) after cerebral catastrophes occurs in 5-10% of patients in intensive care units and is accompanied by severe homeostasis disorders with a likely outcome in multiple organ failure. In this aspect there is a need for a deep study of the pathogenesis of a CCI with the identification of the most significant outcome criteria Purpose of the study: To reveal the prognostic in form-ativeness of functional activity and serum albumin concentration in patients in a CCI with different disease outcomes.
Materials and methods: A comparative retrospective study was carried out of the concentration and functional activity (detoxifine efficiency - DTE) of serum albumin in 19 deceased (Groupl) and 38 survived patients (Group 2) after cerebral catastrophic injury resulting in CCI. Samples for the study were obtained at the admission of patients, in the middle of the treatment and before discharge of patients.
Results: It was established that in Group 1 the average value of albumin concentration and DTE decreased significantly, while in Group 2 values increased from the moment of admission to the discharge of patients. A ROC-analysis demonstrated a sufficiently high diagnostic informativeness of albumin DTE and concentration criteria, that differed in patients of Group 1 and 2 throughout all phases of the study.
Результаты. Установлено, что между 1 и 2 группами уже при поступлении пациентов имелись значимые различия в средних значениях исследуемых показателей. Также наблюдались различия между 1 и 2 группами в динамике от поступления пациентов до их выписки — в группе 1 средние значения концентрации и функциональной активности альбумина значительно снижались, а в группе 2 возрастали ко времени выписки пациентов. Проведенный ROC-анализ показал достаточно высокую диагностическую информативность показателей DTE и концентрации альбумина, отличающих пациентов 1 и 2 групп («умерших» и «выживших») на всех этапах наблюдения.
Заключение. Исход в ХКС после церебральных катастроф сопровождается изменениями концентрации сывороточного альбумина и нарушениями его функциональной активности — DTE. У пациентов с летальным исходом в отличие от выживших пациентов происходит прогредиентное снижение концентрации сывороточного альбумина, которое сочетается с выраженным снижением его функциональной активности.
Ключевые слова: Альбумин, гипоальбуминемия, транспортная функция альбумина, связывающая способность альбумина, детоксикация, сепсис
Conclusions: The outcome to a CCI after cerebral catastrophes is accompanied by changes in the concentration of serum albumin and violations of its functional activity - DTE. In patients with a fatal outcome, in contrast to patients with a positive effect of treatment, there is a progressive decrease in the concentration of serum albumin, which is combined with a pronounced decrease in its functional activity
Keywords: Albumin, hypoalbuminemia, transportfunction of albumin, albumin-binding capacity, detoxification, sepsis
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Girard K, Raffin TA. The chronically critically ill: to save or let die? // Respir Care. 1985;30(5):339-47
[2] Macintyre N.R. Chronic critical illness: the growing challenge to health care. // Respir Care. 2012;57(6):1021-1027.
[3] Черний В.И. Роль и место альбумина в современной инфузионно-трансфузионной терапии. // Медицина неотложных состояний. 2017; 1:23-31 DOI: 10.22141/2224-0586.1.80.2017.94448
[4] Boldt J. Use of albumin: an update. // Br J Anaesth. 2010; 104:276-84. D0I:10.1093/bja/aep393
[5] Takegawa R, Kabata D, Shimizu K. et al. Serum albumin as a risk factor for death in patients with prolonged sepsis: An observational study. // Journal of Critical Care. 2019; 51:139-144. DOI: 10.1016/j.jcrc.2019.02.004
[6] Aguayo-Becerra OA, Torres-Garibay C, Macias-Amezcua MD. et al. Serum albumin level as a risk factor for mortality in burn patients. // Clinics (Sao Paulo). 2013;68(7):940-945. DOI: 10.6061/clin-ics/2013(07)09.
[7] Gatta A, Verardo A, Bolognesi M. Hypoalbuminemia. // Intern Emerg Med. 2012;7 Suppl 3: S193- 9. DOI: 10.1007/s11739-012-0802-0.
[8] Fanali G, di Masi A, Trezza V. et al. Human serum albumin: from bench to bedside. // Mol Aspects Med. 2012;33(3):209-90. DOI: 10.1016/j.mam.2011.12.002. Epub 2011 Dec 30.
[9] Oettl K, Stauber RE. Physiological and pathological changes in the redox state of human serum albumin critically influence its binding properties. // Br J
REFERENCES
[1] Girard K, Raffin TA. The chronically critically ill: to save or let die? // Respir Care. 1985;30(5):339-47
[2] Macintyre N.R. Chronic critical illness: the growing challenge to health care. // Respir Care. 2012;57(6):1021-1027.
[3] Cherniy VI The role and place of albumin in modern infusion-transfusion therapy. //. Medicina ne-otlozhnich sostojani. 2017;1;23-31. DOI: 10.22141/2224-0586.1.80.2017.94448
[4] Boldt J. Use of albumin: an update. // Br J Anaesth. 2010; 104:276-84. D0I:10.1093/bja/aep393
[5] Takegawa R, Kabata D, Shimizu K. et al. Serum albumin as a risk factor for death in patients with prolonged sepsis: An observational study. // Journal of Critical Care. 2019; 51:139-144. DOI: 10.1016/j.jcrc.2019.02.004
[6] Aguayo-Becerra OA, Torres-Garibay C, Macias-Amezcua MD. et al. Serum albumin level as a risk factor for mortality in burn patients. // Clinics (Sao Paulo). 2013;68(7):940-945. DOI: 10.6061/clin-ics/2013(07)09.
[7] Gatta A, Verardo A, Bolognesi M. Hypoalbuminemia. // Intern Emerg Med. 2012;7 Suppl 3: S193- 9. DOI: 10.1007/s11739-012-0802-0.
[8] Fanali G, di Masi A, Trezza V. et al. Human serum albumin: from bench to bedside. // Mol Aspects Med. 2012;33(3):209-90. DOI: 10.1016/j.mam.2011.12.002. Epub 2011 Dec 30.
[9] Oettl K, Stauber RE. Physiological and pathological changes in the redox state of human serum
Pharmacol. 2007;151(5):580-590.
[10] Al-Harthi S, Lachowicz JI, Nowakowski ME. et al. Towards the functional high-resolution coordination chemistry of blood plasma human serum albumin. // J Inorg Biochem. 2019; 198:110716. DOI: 10.1016/j.jinorgbio.2019.110716.
[11] Fasano M, Curry S, Terreno E. et al. The extraordinary ligand binding properties of human serum albumin. // IUBMB Life. 2005;57(12):787b-96. DOI: 10.1080/15216540500404093
[12] Szapacs ME, Riggins JN, Zimmerman LJ, Liebler DC. Covalent adduction of human serum albumin by 4-hy-droxy-2-nonenal: kinetic analysis of competing alkyl-ation reactions. // Biochemistry. 2006;45(35):10521b-8. DOI: 10.1021/bi060535q
[13] Воробьев П.А., Безмельницына Л.Ю., Краснова Л.С. c соавт. Клинико-экономический анализ эффективности применения АТА-теста для ранней диагностики послеоперационных гнойно-септических осложнений. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2014;3-4:28-36.
[14] Pierre S, Annika RB, Mette MB. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. // Clin Nutr 2018;1 -32. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.08.037.
[15] Aman J, van der Heijden M, van Lingen A. et al. Plasma protein levels are markers of pulmonary vascular permeability and degree of lung injury in critically ill patients with or at risk for acute lung injury/acute respiratory distress syndrome. // Crit Care Med 2011;39(1):89 -97.
[16] Fanali G, di Masi A, Trezza V, et al. Human serum albumin: from bench to bedside. // Mol Asp Med 2012;33(3):209 -90
[17] Vincent JL, Dubois MJ, Navickis RJ, Wilkes MM. Hypoalbuminemia in acute illness: is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials. // Ann Surg 2003;237(3):319 -34.
[18] Шейбак В.М. Транспортная функция сывороточного альбумина: цинк и жирные кислоты // Вестник ВГМУ. 2015;14, 2:16-22.
[19] Klygunenko O.N., Zozulya O.O. Human serum albumin (the past and the future) Emergency Medicine Australasia 2017; 5 (84), 26-30 DOI: 10.22141/22240586.5.84.2017.109356
[20] Кулабухов В.В, Конкин А.А., Утев М.Д. Раствор альбумина в современной концепции инфузион-ной терапии - история продолжается? // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2019; 16, 4: 5664. DOI: 10.21292/2078-5658-2019-16-4-56-64
albumin critically influence its binding properties. // Br J Pharmacol. 2007;151(5):580-590.
[10] Al-Harthi S, Lachowicz JI, Nowakowski ME. et al. Towards the functional high-resolution coordination chemistry of blood plasma human serum albumin. // J Inorg Biochem. 2019; 198:110716. DOI: 10.1016/j.jinorgbio.2019.110716.
[11] Fasano M, Curry S, Terreno E. et al. The extraordinary ligand binding properties of human serum albumin. // IUBMB Life. 2005;57(12):787b-96. DOI: 10.1080/15216540500404093
[12] Szapacs ME, Riggins JN, Zimmerman LJ, Liebler DC. Covalent adduction of human serum albumin by 4-hydroxy-2-nonenal: kinetic analysis of competing alkylation reactions. // Biochemistry. 2006;45(35):10521b-8. DOI: 10.1021/bi060535q
[13] Vorobiev PA, Bezmelnicina LYu, Krasnova LS, et al. Clinical and economic analysis of the effectiveness of the ATA test for early diagnosis of postoperative purulent-septic complications. // Problemi standartizacii v sdravoohranenii. 2014;3-4:28-36.
[14] Pierre S, Annika RB, Mette MB. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. // Clin Nutr 2018;1 -32. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.08.037.
[15] Aman J, van der Heijden M, van Lingen A. et al. Plasma protein levels are markers of pulmonary vascular permeability and degree of lung injury in critically ill patients with or at risk for acute lung injury/acute respiratory distress syndrome. // Crit Care Med 2011;39(1):89 -97.
[16] Fanali G, di Masi A, Trezza V, et al. Human serum albumin: from bench to bedside. // Mol Asp Med 2012;33(3):209 -90
[17] Vincent JL, Dubois MJ, Navickis RJ, Wilkes MM. Hypoalbuminemia in acute illness: is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials. // Ann Surg 2003;237(3):319 -34.
[18] Sheybak V.M. Transport function of serum albumin: zinc and fatty acids. Vestnik VGMU 2015; 14, 2:16-22
[19] Klygunenko O.N., Zozulya O.O. Human serum albumin (the past and the future) Emergency Medicine Australasia 2017; 5 (84), 26-30 DOI: 10.22141/2224-0586.5.84.2017.109356
[20] Kulabukhov VV, Konkin A.A., Utev M.D. Albumine solution and modern concepts of infusion therapy: does the story continue? Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, 2019, Vol. 16, no. 4, P. 56-64. DOI: 10.21292/2078-5658-201916-4-56-64
Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Authors ' contributions. Parfenov A.L. — development of the article concept, literary search, collection of material, evaluation of research results, participation in writing the main text of the article; Petrova M.V. - verification and approval of the article text, organization of literary search editing, participation in writing the introduction and conclusions; Kiryachkov Yu. Yu. - analysis of actual data, compilation of tables, statistical processing of the material;
Zakharchenko V.E. - obtaining and analyzing actual data, conducting clinical and laboratory studies, systematization of the material
Parfenov A. L. - SPIN ID: 5952-1959; ORCID ID: 0000-0002-5012-0516 Petrova M. V. - SPIN ID: 9332-4190; ORCID ID: 0000-0003-4272-0957 Kiryakov Yu Yu - SPIN ID: 2726-8833; ORCID ID: 0000-0001-5113-199X Zakharchenko V.E. - SPIN ID: 1481-5666; ORCID ID: 0000-0003-4873-8007
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Парфёнов А.Л. — разработка концепции статьи, литературный поиск, сбор материала, оценка результатов исследования, участие в написании основного текста статьи; Петрова М.В. - проверка и утверждение текста статьи, организация литературного поиска редактирование, участие в написании введения и выводов; Кирячков Ю.Ю. - анализ фактических данных, составление таблиц, статистическая обработка материала; Захарченко В.Е. - получение и анализ фактических данных, проведение клинико-лабора-торных исследований, систематизация материала
Парфёнов А.Л. — SPIN ID: 5952-1959; ORCID ID: 0000-0002-5012-0516 Петрова М.В. — SPIN ID: 9132-4190; ORCID ID: 0000-0003-4272-0957 Кирячков Ю.Ю. — SPIN ID: 2726-8833; ORCID ID: 0000-0001-5113-199X Захарченко В.Е. — SPIN ID: 1481-5666; ORCID ID: 0000-0003-4873-8007
Введение. В большинстве отделений реанимации и интенсивной терапии любого профиля находятся 5-10% пациентов, существенно отличающиеся по общесоматической тяжести, характеру и особенностям клинического течения от остальных. Это, так называемые «реанимационные долгожители», пациенты с низким уровнем сознания, нарушенными витальными функциями и требующие длительного и дорогостоящего лечения в условиях реанимационного отделения. Называть указанную категорию хроническими критическими больными (Chronic critical illness) впервые предложили K. Girard и T.A. Raffln в 1985 году [1]. К настоящему времени сформирована значительная публикационная научная база, в то время как в отечественной литературе данная проблема освещена весьма скудно [2].
ХКС после церебральных катастроф вследствие инсульта, тяжелой черепно-мозговой травмы и в результате осложненных нейрохирургических вмешательств сопровождается выраженными нарушениями многих органов и систем. Важнейшее из них -нарушение белкового обмена с развитием белково-энергетической недостаточности [3]. Высокий распад белка вследствие гиперкатаболизма - гиперметаболизма или в результате других причин, а также недостаточный его
синтез печенью приводит к гипопротеинемии и, соответственно, к гипоальбуминемии [4].
Сепсис и полиорганная недостаточность, которые являются основными причинами летальности при хронических критических состояниях, также тесно связаны со снижением транспортной функции альбумина и с гипоальбуминемией [5]. Значение гипоальбу-минемии в качестве фактора риска летального исхода при хроническом критическом состоянии отмечали различные авторы [6, 7]. O.A. Aguayo-Becerra с соавт. сообщили, что при ожогах летальность превышает 80% если уровень сывороточного альбумина был менее 20 г/л [6].
Основными физиологическими функциями сывороточного альбумина являются регуляция онкотического давления в плазме крови и перенос гидрофобных соединений в циркуляторной системе кровообращения. Альбумин действует как депо и носитель для многих эндогенных и экзогенных соединений, участвует в удалении свободных радикалов, и имеет антиоксидантные свойства. Альбумин осуществляет связывание и транспорт многих веществ. Среди них жирные кислоты, билирубин, а также ряд экзогенных и эндогенных соединений [8, 9]. Особую роль приобретают транспортные свойства альбумина при применении лекарственных веществ [10, 11].
В ряде случаев присоединение к альбумину, перенос и отдача альбумином различных веществ органам-мишеням могут изменяться. Перекиси, свободные радикалы, метаболиты глюкозы, а также ряд других соединений оказывают влияние на конформацию альбумина, приводят к модификации его молекулы, что нарушает его связывающие и транспортные свойства [12].
Изменения функциональных свойств альбумина, даже в условиях сохранения его концентрации, оказывает существенное влияние на течение и исход заболевания. Таким образом, количественная оценка функциональных свойств альбумина (детоксикацион-ной эффективности альбумина) может быть ещё одним определяющим фактором в выборе его в качестве метода интенсивной терапии [13].
Цель исследования: изучить прогностическую информативность функциональной активности и концентрации сывороточного альбумина у пациентов в ХКС с различными исходами интенсивной терапии.
Материал и методы. Произведено ретроспективное исследование клинико-
Для исследования из банка всех лабораторных проб (1 группа 19 пациентов - 57 проб; 2 группа 38 пациентов - 100 проб) отбирали три пробы сыворотки каждого пациента, взятые при поступлении, в середине лечения и перед выпиской, которые условно отражали «начальное», «промежуточное» и «конечное» состояние пациента в процессе
лабораторных показателей 57 пациентов с последствиями тяжелого повреждения головного мозга вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы, геморрагического и ишемиче-ского инсульта, а также в результате оперативных вмешательств на головном мозге. Все пациенты были с посткоматозными нарушениями сознания, находились в хроническом критическом состоянии и проходили восстановительное и интенсивное лечение в условиях отделений реанимации Федерального научно-клинического центра реаниматологии и реабилитологии.
В зависимости от исхода заболевания были сформированы 2 группы: 1 - я группа -19 умерших и 2-я группа - 38 выживших и переведенных из отделений реанимации в отделения реабилитации. Группы сопоставимы по полу, возрасту, первичным причинам, тяжести состояния и срокам повреждения головного мозга. По гендерному составу в обеих группах: мужчин - 34 (59,6%), женщин - 23 (40,4%). Средний возраст мужчин - 54,3 лет, женщин - 57,4 лет.
Распределение по основной нозологии представлено в таблице 1.
Таблица 1. Table 1.
проводившегося лечения. Соответственно этому из данных группы 1 для анализа были сформированы подгруппы 1-1, 1-2 и 1-3, а из данных группы 2 сформированы подгруппы 2-1, 2-2 и 2-3, для которых проводили сравнительный анализ.
Показатель функциональной активности альбумина (DTE) определяли методом
Распределение пациентов по нозологии
The distribution of patients according to nosology
Нозология 1-я группа 2-я группа
Инсульт ишемический 7 (3б,8%) 12 (31,б%)
Инсульт геморрагический 5 (2б,3%) 10 (2б,3%)
Последствия тяжелой черепно-мозговой травмы 5 (2б,3%) 11 (28,9%)
Гипоксическое поражение мозга 1 (5,3%) 1 (2,6%)
Последствия оперативных вмешательств на мозге 1 (5,3%) 4 (10,5%)
Итого: 19 (100%) 38 (100%)
Всего: 57
электронного парамагнитного резонанса с помощью лабораторного анализатора «ЭПР АХМ-09» и набора реагентов «АТА-тест-C-20» научно-производственного предприятия «Альбутран» (Минск, Беларусь). Концентрацию альбумина в пробах определяли на анализаторе Beckman Coulter AU480, США.
Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы STATISTICA 10 (разработчик - StatSoft.Inc).
Количественные данные описывались с указанием абсолютных значений, медианы, квартилей и процентных долей. Анализ статистической значимости различий количественных признаков для двух зависимых групп применялся W-критерий Уилкоксона. Для независимых выборок применялся U-критерий Манна-Уитни.
С целью изучения связи между явлениями, представленными количественными данными, распределение которых отличалось от нормального, использовался непараметрический метод - расчет коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Значения коэффициента корреляции интерпретировались в соответствии со шкалой Чеддока для оценки направления и силы корреляционной связи.
Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода, в том числе вероятности наступления исхода, рассчитанной с помощью регрессионной модели, применялся метод анализа ROC-кривых. С его помощью определялось оптимальное разделяющее значение количественного признака, позволяющее классифицировать пациентов по степени риска исхода, обладающее наилучшим сочетанием чувствительности и
специфичности. Качество прогностической модели, полученной данным методом, оценивалось исходя из значений площади под ROC-кривой со стандартной ошибкой и 95% доверительным интервалом (ДИ) и уровня статистической значимости.
Результаты исследования. Медиана и квартили показателей концентрации и детоксика-ционной активности сывороточного альбумина в исследованных группах представлены в таблице 2. Для концентрации альбумина значение медианы было близким к среднему значению показателя во всех исследуемых группах, в то время как для показателя DTE в группе 1 наблюдались значимые различия среднего значения и медианы, что может быть обусловлено относительно небольшим числом пациентов в группе 1 или следствием отклонения нормального статистического распределения значений показателя DTE в группе умерших.
В группах 1 и 2 существенно различались средние значения показателей DTE и концентрации альбумина и наблюдалась их различная динамика в течение периода заболевания. В группе 1 средние значения концентрации альбумина и показателя DTE были значительно ниже, чем в группе 2, что, по-видимому, отражало более тяжелое состояние пациентов группы 1. При наблюдении динамики показателей в процессе течения заболевания было установлено, что к моменту выписки в группе 1 («умершие») наблюдалось снижение средних значений показателя DTE и концентрации альбумина, а в группе 2 («выжившие») средние значения показателей возрастали. При этом между подгруппами 2-1 и 2-2 не наблюдалось достоверных различий средних значений показателей концентрации альбумина (34,4 и 35,7 г/л соответственно, p = 0,97) и DTE (91,4 и 105,5%, p = 0,16).
Таблица 2
Медиана и квартили показателей концентрации альбумина и DTE в исследованных
группах пациентов Me (Q1; Q3).
Table 2
Median and quartiles of albumin and DTE concentrations in the studied groups of Me patients (Q1; Q3).
Показатель группы № Альбумин (г/л) Р DTE (%) Р
Группа 1 (умершие) п=57 1 22,2 [19,9;26,9] Pi-5<0,001 15,7 [8,4;29,5] P1-5<0,001
подгруппа 1-1 (п=19) 2 26,6 [20,7;36,4] P2-3=0,07 P2-4=0,001 P2-6=0,004 18,4 [10,5;55,1] P2-3=0,07 P2-4=0,06 P2-6=0,001
подгруппа 1-2 (п=19) 3 23 [21,1;26,9] Рз-4=0,004 P3-7<0,001 15,7 [11,7;22,2] Рз-4=0,053 Рз-7<0,001
подгруппа 1-3 (п=19) 4 19,9 [15,7;22,2] P4-8=0,003 10,2 [6,9;17,4] P4-8=0,003
Группа 2 (выжившие) п=100 5 35,85 [32,45;38,65] 91,9 [68,9;155,6]
подгруппа 2-1 (п=38) 6 33,95 [31;38] Рб-7=0,04 Рб-8=0,03 76 [60,3;129,1] P6-7=0,075 P6-8<0,001
подгруппа 2-2 (п=38) 7 36,35 [33,1;38,3] P7-8=0,23 91,6 [71,6;156,6] P7-8=0,06
подгруппа 2-3 (п=24) 8 37,05 [34,7;39,85] 126,9 [97,7;172]
Для оценки взаимной зависимости показателей DTE и концентрации альбумина рассчитывали коэффициенты корреляции этих показателей в исследуемых группах. Полученные результаты (таблица 3) показывают, что коэффициенты корреляции показателей DTE и концентрации альбумина в исследованных группах варьируют от 0,21 до 0,74 и имеют прямую связь, что может свидетельствовать о связи между этими показателями. Для детального изучения взаимной зависимости показателей DTE и концентрации альбумина были дополнительно исследованы вариации этих показателей,
Таблица 3
Коэффициенты корреляции детоксикационной эффективности DTE и концентрации
альбумина в исследованных группах.
Table 3
^^elation ^efficients of DTE detoxification efficiency and albumin concentration in the
studied groups.
наблюдавшиеся в течение курса лечения индивидуально для каждого исследованного пациента (от 3 до 24 проб для пациента). Анализ индивидуальной динамики параметров альбумина у каждого пациента показал, что краткосрочные вариации показателя DTE, наблюдавшиеся в течение нескольких дней, не коррелировали с вариациями концентрации альбумина. При этом на больших периодах наблюдения (весь курс лечения) выявлялся характерный тренд однонаправленного изменения исследуемых показателей.
Количество проб Коэффициент корреляции, отн.ед.
Группа 1 (умершие) 57 0,686
подгруппа 1-1 19 0,73
подгруппа 1-2 19 0,21
подгруппа 1-3 19 0,74
Группа 2 (выжившие): 100 0,57
подгруппа 2-1 38 0,60
подгруппа 2-2 38 0,52
подгруппа 2-3 24 0,45
«промежуточном» состоянии), и 1-3 с 2-3 (пациенты в «конечном» состоянии). Анализ показал, что в исследованных группах значение cut-off, при котором клиническая диагностическая эффективность теста была максимальна, было одинаковым и составляло 30 г/л для концентрации альбумина и 57% для показателя DTE. Полученные результаты представлены в таблице 4.
Диагностическую информативность исследуемых показателей оценивали методом ROC-анализа, по параметрам AUC (площадь под ROC-кривой), а также чувствительности (SE) и специфичности (SP) теста для значения cut-off (точки отсечения), соответствующей максимальной диагностической эффективности теста, сравнивая подгруппы 1-1 с 2-1 (пациенты в «начальном» состоянии), 1-2 с 2-2 (пациенты в
Таблица 4.
Значения AUC и параметров диагностической информативности SE и SP при максимальной диагностической эффективности теста, оцененные методом ROC-анализа для показателей DTE (cut-off 57%) и концентрации альбумина (cut-off 30 г/л), в исследованных подгруппах пациентов.
Table 4.
Values of AUC and parameters of diagnostic informativeness SE and SP at the maximum diagnostic efficiency of the test, estimated by ROC analysis for DTE (cut-off 57%) and albumin concentration (cut-off 30 g/l), in the studied subgroups of patients.
Показатель AUC, отн.ед. SE, % SP, %
Пациенты в «начальном» состоянии (подгруппы 1-1 и 2-1):
DTE, % 0,833 78,9% 78,9%
Концентрация альбумина, г/л 0,729 63,2% 84,2%
Пациенты в «промежуточном» состоянии (1-2 и 2-2):
DTE, % 0,969 94,7% 92,1%
Концентрация альбумина, г/л 0,965 89,5% 92,1%
Пациенты в «конечном» состоянии (подгруппы 1-3 и 2-3):
DTE, % 0,998 100,0% 95,8%
Концентрация альбумина, г/л 0,997 100,0% 95,8%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1-SE
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1-SE
Рис.1. Кривая ROC-анализа диагностической информативности показателя DTE для_
Рис.2. Кривая ROC-анализа диагностической информативности_
дифференциации в «начальном» состоянии пациентов, вошедших в группы «умерших» и «выживших».
Fig.1. The ROC-analysis curve of the diagnostic information content of the DTE indicator for differentiation in the" initial " state of patients who were included in the "deceased" and "survivors"groups.
SP
1GGO 9GO 8GO 7G00 6GO 5GO 4GO BGO 2G00 1GO GO
GOO 1G00 2G00 BGOO 4G00 5G00 6G00 7G00 8G00 900/1000/ l-SE
Рис.3. Кривая ROC-анализа диагностической информативности показателя DTE для дифференциации в «промежуточном» состоянии пациентов, вошедших в группы «умерших» и «выживших».
Fig.3. ROC curve analysis of diagnostic informativeness of the DTE indicator for differentiation in "staging" patients included in group of "dead" and "survivors".
SP
1GGO 9GO 8GO 7GO 6GO 5GO 4GO BGO 2G0 1GO GO
GOO 1G0 2G0 BGOO 4G0 5G0 6G0 7G0 8G0 9G0/1GG0/ l-SE
Рис.5. Кривая ROC-анализа диагностической информативности показателя DTE для дифференциации в «конечном» состоянии пациентов, вошедших в группы «умерших» и «выживших».
Fig.5. the ROC-analysis curve of the diagnostic information content of the DTE indicator for differentiation in the" final " state of patients who were included in the "dead" and "survivors"groups.
дифференциации в «начальном» состоянии пациентов, вошедших в группы «умерших» и «выживших».
Fig.2. ROC-analysis curve of diagnostic information content of albumin concentration for differentiation in the" initial " state of patients included in the groups of "dead" and "survivors".
SP
1GGO 9GO 8GO 7GO 6GO 5G0 4GO BGO 2G0 1GO GO
GOO 1G0 2G0 BGOO 4G%5G% 6G0 7G0 8G%9G/1GG% l-SE
Рис.4. Кривая ЯОС-анализа диагностической информативности концентрации альбумина для дифференциации в «промежуточном» состоянии пациентов, вошедших в группы «умерших» и «выживших».
Fig.4. ROC-analysis Curve of diagnostic information content of albumin concentration for differentiation in the" intermediate " state of patients included in the groups of "dead" and "survivors"
SP
1GGO 9GO 8GO 7GO 6GO 5G0 4GO BGO 2GO 1GO GO
GOO 1G0 2G0 BGOO 4G0 5G0 6G0 7G0 8G0 9G%1GG% l-SE
Рис.6. Кривая ROC-анализа диагностической информативности концентрации альбумина для дифференциации в «конечном» состоянии пациентов, вошедших в группы «умерших» и «выживших».
Fig.6. ROC-analysis curve of diagnostic information content of albumin concentration for differentiation in the" final " state of patients included in the groups of "dead" and "survivors".
ЯОС-анализ полученных данных (Рис. 1 - Рис. 6) показал достаточно высокую диагностическую информативность БТБ и концентрации альбумина для дифференциации 1 и 2 групп («умерших» и «выживших») на всех этапах наблюдения в данном исследовании.
Полученные результаты свидетельствуют, что нагруженность системы детокси-кации, которая оценивалось по показателю детоксикационной эффективности альбумина, у пациентов с неблагоприятным прогнозом (с риском летального исхода) больше, чем у пациентов с прогнозом стабилизации или улучшения состояния. Это различие проявляется в пониженном значении детоксика-ционной эффективности альбумина, что может быть использовано для диагностики пациентов с риском летального исхода, начиная с «начальной» и на последующих стадиях течения заболевания.
Обсуждение. В условиях интенсивной терапии пониженный уровень сывороточного альбумина уже давно является предиктором неблагоприятных клинических исходов [14]. Тяжелые повреждения головного мозга с исходом в посткоматозное ХКС сопровождаются большим перечнем коморбидных заболеваний, затрагивающих важнейшие системы организма. Уровень концентрации альбумина тесно связан с гиперметаболизмом, а также с повышением легочной сосудистой проницаемости при остром респираторном дистресс-синдроме [15].
Нарушения метаболизма (гиперметаболизм-гиперкатаболизм) на начальном этапе в ряде случаев приводит к белково-энергети-ческой недостаточности, которая при лабораторных исследованиях проявляется в снижении концентрации предшественников альбумина и в снижении концентрации альбумина (гипоальбуминемии) [16]. В условиях низкой концентрации, альбумин не в состоянии осуществлять поддержание онкотического давления. В комплексном метаанализе 90 когорт-ных исследований, произведена оценка гипо-альбуминемии как предиктора исхода в девяти проспективных контролируемых
исследованиях по коррекции гипоальбумине-мии. Была установлена связь между гипоаль-буминемией и летальным исходом [17].
У пациентов в хроническом критическом состоянии гиперметаболизм поддерживается сопутствующими воспалительными заболеваниями органов дыхания, мочевыделения, желудочно-кишечного тракта и т.д. при которых происходят не только уменьшение концентрации сывороточного альбумина, но и изменения его транспортных свойств. Даже нормальная концентрация альбумина далеко не всегда означает его нормальное функционирование. Белок, у которого нарушена структура, не может эффективно выполнять свою транспортную функцию [18]. Альбумин также участвует в связывании эндогенных и экзогенных веществ, поддерживает кислотно-основное состояние, осуществляет модуляцию апоптоза и защитные эффекты микроциркуляции [19].
Нарушение транспортных свойств альбумина означает снижение его способности связывать, переносить и отдавать органам-мишеням медиаторы воспаления, токсичные вещества, свободные радикалы и т.д. Без учета транспортной функции альбумина стандартные параметры оценки его свойств часто являются малоинформативными и не отражают состояние пациента [20].
Проведенные исследования выявили выраженные изменения детоксикационной эффективности альбумина у пациентов с неблагоприятным исходом еще в период их поступлений в стационар. В дальнейшем различия в детоксикационной эффективности альбумина в исследуемых группах нарастали в процессе лечения, что особенно ярко проявилось у пациентов с неблагоприятным исходом заболевания.
Полученные данные вновь ставят на повестку дня вопрос о необходимости коррекции гипоальбуминемии и нарушений транспортных свойств альбумина у пациентов с множественными коморбидными заболеваниями при тяжелом повреждении центральной нервной системы. Необходимо учитывать, что накопление
модифицированного (патологически измененного) альбумина препятствует не только транспорту к органам-мишеням токсических продуктов, но также и лекарственных веществ, в том числе и антибиотиков.
Заключение. Исход в ХКС после церебральных катастроф сопровождается изменениями концентрации сывороточного
альбумина и нарушениями его функциональной активности - БТБ. У пациентов с летальным исходом в отличие от пациентов с положительным эффектом от лечения происходит прогредиентное снижение концентрации сывороточного альбумина, которое сочетается с выраженным снижением его функциональной активности
Ответственный за переписку: Парфёнов Александр Леонидович, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической нейрофизиологии отдела хирургических и анестезиолого — реанимационных технологий НИИреабилитоло-гии ФНКЦ РР, Москва, Россия. E-mail: aparfenov@fnkcrr.ru
Corresponding Author: Parfenov A.L.— Leading researcher of the laboratory of clinical neurophysiology, division of surgical anesthesiology and intensive care technology Institute of rehabilitation FNKC RR, Moscow, Russia E-mail:
aparfenov@fnkcrr. ru
