CC BY
45
Original article
© Коллектив авторов, 2018 УДК 617.58-005.4-089.844
Гавриленко А.В.12, Котов А.Э.1, Лепшоков М.К.1
ПРОФУНДОПЛАСТИКА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского», Абрикосовский пер., 2, 119991, Москва, ГСП-1, Российская Федерация;
2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, ул. Трубецкая, 8, стр. 2, 119048, Москва, Российская Федерация
Цель. Определение эффективности профундопластики в хирургическом лечении больных с хронической критической ишемией нижней конечности и объективная оценка отдаленных результатов.
Материал и методы. В статье представлены сравнительные результаты профундопластики и бедренно-подколенного шунтирования, оценивавшиеся в течение 5 лет у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. Было проведено оперативное лечение 179 пациентов с III—IV стадией хронической ишемии по классификациии Покровского—Фонтейна. В 1-ю группу включены 72 больных, перенесших реконструкции глубокой артерии бедра различных видов, во 2-ю группу — 107 пациентов, которым выполняли бедренно-подколенное шунтирование. По уровню дистального анастомоза 2-я группа была разделена на две подгруппы: 2а — выше щели коленного сустава (56 человек), 2б — ниже щели коленного сустава (51 человек).
Результаты. Через 5 лет после операции средний лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) в группе профундопластики составил 0,72, в подгруппах шунтирующих реконструкций бедренных или берцовых артерий — 0,6 и 0,45 соответственно (р <0,05). Показатель сохранения нижней конечности через 5 лет в 1-й группе был 87,5%, в подгруппе 2а — 72,2%, в подгруппе 2б — 61% (р <0,05). После пластики глубокой артерии бедра проходимость сохранялась в 81,3% случаев, после бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава — в 64,8%, ниже щели коленного сустава — в 54,4% (р <0,05). Пятилетняя выживаемость в 1-й группе составила 63,2%, в подгруппе 2а — 50%, в подгруппе 2б - 34,1% (р <0,05).
Выводы. Результаты профундопластики в отдаленном послеоперационном периоде (по показателям ЛПИ, проходимости зоны реконструкции, сохранности конечности, выживаемости) оказались достоверно (р <0,05) лучше, чем результаты бедренно-подколенного шунтирования.
Ключевые слова: критическая ишемия нижней конечности; глубокая артерия бедра; профундопластика.
Для цитирования: Гавриленко А.В., Котов А.Э., Лепшоков М.К. Профундопластика в хирургическом лечении больных с хронической критической ишемией нижней конечности. Анналы хирургии. 2018; 23 (1): 42-6. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2018-23-1-42-46
Для корреспонденции: Лепшоков Мурат Кималович, врач — сердечно-сосудистый хирург, E-mail: murik09@mail.ru
GavrilenkoA.V.12, KotovA.E.1, LepshokovM.K.1
THE ADVANTAGES OF DEEP FEMORAL ARTERY ANGIOPLASTY IN CRITICAL LIMB ISCHEMIA
1 Petrovskiy Russian Research Center of Surgery, Moscow, 119991, Russian Federation;
2 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119048, Russian Federation
Objective. To determine the effectiveness of profundoplasty in the surgical treatment of patients with chronic critical lower limb ischemia and to evaluate objective long-term results.
Material and methods. The article presents comparative results of profundoplasty and femoropopliteal bypass within 5 years in patients with chronic critical lower limb ischemia: 179 patients with the III—IV stage of chronic ischemia (according to Pokrovskiy—Fontaine classification) were treated operatively. The 1st group included 72 patients who underwent reconstructions of the deep femoral artery of various types, the 2nd group — 107 patients after femoropopliteal bypass. By the level of distal anastomosis, the 2nd group was divided into two subgroups: 2a — above the knee joint slit (56 cases), 2b — below the knee joint (51 cases).
Results. Five years after the operation the ankle-brachial index (ABI) in the group of profundoplasty was 0.72, in the subgroups of the femoral or tibial arteries bypass — 0.6 and 0.45, respectively (p <0.05). The index of lower limb preservation after 5 years in the 1st group was 87.5%, in group 2a — 72.2%, and in group 2b — 61% (p <0,05). After deep femoral artery plastic surgery the arterial patency was 81.3%, after femoropopliteal bypass grafting above the knee joint slit — 64.8%, and below the knee joint gap — 54.4% (p <0.05). Five-year survival in the 1st group was 63.2%, in subgroups 2a and 2b — 50% and 34.1%, respectively (p <0.05).
Conclusion. The results of profundoplasty in the long-term postoperative period (in terms of ABI, patency of the reconstruction zone, limb safety, survival) were significantly (p < 0.05) better than the results of femoropopliteal bypass. Keywords: critical limb ischemia; deep femoral artery; profundoplasty.
For citation: Gavrilenko A.V., Kotov A.E., Lepshokov M.K. The advantages of deep femoral artery angioplasty in critical limb ischemia. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2018; 23 (1): 42-6 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-1-42-46
For correspondence: Lepshokov Murat Kimalovich, Cardiovascular Surgeon, E-mail: murik09@mail.ru Information about authors:
Gavrilenko A.V., http://orcid.org/ 0000-0001-7267-7369 Kotov A.E., http://orcid.org/ 0000-
Lepshokov M.K., http://orcid.org/ 0000-0002-4978-6070
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Введение
Актуальность лечения пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей определяется распространенностью заболевания, его прогрессирующим течением и неудовлетворительными результатами как консервативного, так и оперативного лечения [1—3].
Сопутствующие заболевания и пожилой возраст в этой группе больных повышают риск развития осложнений. Некоторые авторы полагают, что при выборе тактики оперативного лечения критической ишемии вмешательство должно быть менее травматичным, операция должна быть краткосрочной, но достаточной для реваскуляризации, что обеспечивает выживаемость, сохранение конечности или сохранение коленного сустава при неизбежности большой ампутации [4—6].
В России используется классификация хронической ишемии Покровского—Фонтейна, согласно которой к критической ишемии относят III стадию (боли в покое) и IV стадию (язвенно-некротические изменения) [7].
Окклюзии поверхностной бедренной артерии и вовлечение в атеросклеротический процесс глубокой бедренной артерии неизбежно усиливают хроническую ишемию, приводя к некротическим поражениям тканей нижней конечности. У больных с интактной глубокой бедренной артерией хроническая ишемия нижней конечности выражена в меньшей степени и функция конечности сохраняется долгие годы [8—10].
Ряд авторов уделяет большое внимание реваску-ляризации конечности путем пластики глубокой бедренной артерии при критической ишемии [11—14]. Анализ литературных данных, касающихся реваску-ляризации нижней конечности при критической ишемии, показывает, что вопрос о показаниях к проведению профундопластики и об объективной оценке отдаленных результатов остается нерешенным.
Материал и методы
В исследование включены 179 пациентов с критической ишемией нижних конечностей, оперированных в РНЦХ им академика Б.В. Петровского. Средний возраст больных составил 64±8,1 года. Отмечалось преобладание пациентов мужского пола (81%). В 48 (26,8%) случаях выявлено пораже-
Оригинальная статья
0002-4584-371X
Received July 5, 2017 Accepted July 10, 2017
ние аорты и подвздошных артерий, в остальных 131 (73,2%) — поражение артерий ниже инфраинг-винального отдела. По классификации Покровского—Фонтейна III степень тяжести критической ишемии зафиксирована у 133 (74,3%) больных, IV степень — у 46 (25,7%). Сопутствующие заболевания в основном были связаны с развитием распространенного атеросклероза (табл. 1).
Обследование проводили в соответствии с рекомендациями ТЛ8С II: ультразвуковое дуплексное сканирование с регистрацией лодыжечного артериального давления и расчетом лодыжечно-пле-чевого индекса (ЛПИ), контрастная компьютерная томографическая ангиография и/или рентгено-контрастная ангиография.
Критерием включения в исследование являлся диагноз «атеросклероз артерий нижней конечности с хронической критической ишемией». Согласно рекомендациям ТЛ8С II, это наличие болей в покое и/или язв, некрозов на фоне лодыжечного артериального давления 50/70 мм рт. ст. или менее, артериальное давление в I пальце стопы 30/50 мм рт. ст. [7, 8]. В соответствии с результатами обследования артериального русла определяли показания к операциям бедренно-подколенного шунтирования (БПШ) и профундопластики. Все вмешательства ниже пупартовой связки выполняли под эпидуральной анестезией.
Критериями отбора пациентов для проведения БПШ служили удовлетворительное проксимальное русло артерий со стено-окклюзионными поражениями артерий бедра и голени. Уровень дисталь-
Таблица 1
Распределение пациентов по сопутствующей патологии и степени критической ишемии нижней конечности
Параметр Количество, n (%)
Сопутствующее заболевание
сахарный диабет 38 (21,2)
ишемическая болезнь сердца 130 (72,6)
постинфарктный кардиосклероз 36 (20,1)
артериальная гипертензия 168 (93,9)
нарушение мозгового кровообращения 16 (8,9)
Степень тяжести хронической
артериальной недостаточности
III степень 133 (74,3)
IV степень 46 (25,7)
Original article
ного анастомоза зависел от вовлечения в патологический процесс подколенной и берцовых артерий. В качестве материала для шунтирования использовали синтетический протез или реверсированную аутовену — большую подкожную вену.
Показаниями к пластике глубокой бедренной артерии (ГБА) являлись удовлетворительный проксимальной кровоток и стеноз ГБА от 50% и более в сочетании с окклюзией поверхностной бедренной артерии.
При вовлечении в процесс подвздошных артерий с окклюзией поверхностной бедренной артерии под общей анестезией проводили аорто- или под-вздошно-глубокобедренное шунтирование с одномоментной пластикой и эндартерэктомией из ГБА.
В зависимости от вида вмешательства больные были распределены на две основные группы. Первая группа включала 72 пациента, перенесших реконструкции глубокой артерии бедра различных видов: 54 изолированные пластики глубокой артерии бедра, 18 аорто- и подвздошно-глубокобедрен-ных шунтирований (табл. 2). Во 2-ю группу вошли 107 больных, которым выполняли бедренно-под-коленное шунтирование различными материалами. По уровню дистального анастомоза группа была дополнительно разделена на две подгруппы: 2а — выше щели коленного сустава (56 человек), 2б — ниже щели коленного сустава (51 человек).
По возрасту, полу, ЛПИ, степени выраженности критической ишемии и сопутствующей кардиаль-ной патологии пациенты достоверно не различались (p >0,05).
В качестве сосудистого трансплантата в группе 2а использовали синтетический сосудистый протез в 50 случаях, реверсированную аутовену в 6 случаях. Во группе 2б у 10 пациентов применили реверсированную аутовену, у 39 больных выполнили шунтирование веной in situ и в 2 случаях в связи с недостаточной длиной и качеством большой подкожной вены провели БПШ комбинированным шунтом: сосудистым протезом и реверсированной аутовеной.
Таблица 2 Распределение больных 1-й группы по видам реконструкции глубокой артерии бедра (и=72)
Виды реконструкции глубокой артерии бедра Количество, n (%)
Изолированная аутоартериальная
профундопластика 19 (26,4)
Изолированная аутовенозная
профундопластика 15 (20,8)
Изолированная профундопластика
синтетической заплатой 20 (27,8)
Бифуркационное аортоглубокобедренное
шунтирование 8 (11,1)
Линейное аортоглубокобедренное
шунтирование 4 (5,6)
Подвздошно-глубокобедренное шунтирование 6 (8,3)
Для оценки результатов контрольными показателями служили: ЛПИ, дистанция безболевой ходьбы, частота тромбозов шунта, степень заживления трофических язв, летальность, частота ампутации нижней конечности. Все показатели фиксировались на момент выписки, через 6 мес и один раз в год на протяжении 5 лет после операции.
Сбор и анализ статистических данных осуществлялись с использованием таблиц Microsoft Office Excel 2010 и программного обеспечения IBM SPSS Statistics 6.0. Результаты исследования представлены в виде интенсивных и экстенсивных показателей.
Результаты
В госпитальном периоде летальных исходов, ампутаций в обеих группах не было. В подгруппе 2а у 1 пациента произошел тромбоз аутовенозного шунта на 8-е сутки после операции, выполнено ре-шунтирование синтетическим протезом. У 2 больных из подгруппы 2б после операции БПШ комбинированным шунтом (сосудистым протезом и ауто-веной) развился тромбоз шунта на 4-е и 7-е сутки соответственно, проведена тромбэктомия из шунта и подколенной артерии с формированием нового дистального анастомоза. В дальнейшем в госпитальном периоде ретромбозов у этих пациентов не наблюдалось.
Через 12 мес после операции в 1-й группе проходимость зоны реконструкции ГБА сохранилась у 95,2% больных. Случаев ампутаций конечности не было. Средний ЛПИ составил 0,6 + 0,16, выживаемость — 97,1%.
В подгруппе 2а через 1 год зафиксированы показатели проходимости БПШ выше щели коленного сустава 83,3%, сохранности конечности — 92,6%, среднего ЛПИ — 0,78+ 0,17, выживаемости — 92,6%.
В подгруппе 2б через 1 год отмечены показатели проходимости шунта 72,5%, сохранности конечности от ампутаций — 85,4%, среднего ЛПИ — 0,7+ 0,2. Выживаемость в данной подгруппе составила 85,3%.
Отдаленные результаты
В 1-й группе в срок наблюдения 5 лет средний ЛПИ составил 0,72 + 0,18, частота тромбозов зоны реконструкции ГБА — 18,7%, сохранность конечности — 87,5%, выживаемость — 63,2%.
У пациентов группы 2а наблюдались показатели частоты тромбозов БПШ выше щели коленного сустава 35,2%, сохранности конечности 72,2%, среднего ЛПИ — 0,6 + 0,15, выживаемости — 50%.
Пятилетний показатель частоты тромбозов шунта в подгруппе 2б составил 45,6%, сохранности конечности — 61%, среднего ЛПИ — 0,45, выживаемости — 34,1%.
Сравнение отдаленных результатов в 5-летний период наблюдения в разных группах представлены в диаграммах на рисунке.
Оригинальная статья 45,6
m
О со О
ю 5 О
р
т а т
о
т с а
27,5
31,8
34,7
39,5
19,
11,1
16,7
0
24,1
29,6
33,3
,3
10,4
35,2
14,6
18,7
* * 6 мес
* * 12 мес
* * 24 мес
* * 36 мес
* * 48 мес
* * 60 мес
□ БПШ выше щели 0,82
о
в е
ZT
е
лс 1= ^
-е
if еи
*
ы ч
о
0,78 0,78
0,59
0,7
□ БПШ ниже щели 0,76
Профундопластика
0,61
0,65
0,67 0,72 0,69 0,67 0,7
0,72
0,6
0,45
* * 6 мес
12 мес 24 мес 36 мес 48 мес
б □ БПШ выше щели □ БПШ ниже щели ■ Профундопластика
* * 60 мес
39,0
31,7
ZS
а
ута
п м
а а
с а
ZT
24,4
19,5
14,6
7,4
9,6
0
14,8
2,1
20,4
6,2
27,8
8,5
12,5
* *
* *
* *
12 мес □ БПШ выше щели
24 мес 36 мес
□ БПШ ниже щели
* * * *
48 мес 60 мес
I Профундопластика
с о м е а в
m
97,1
92,6
85,3 85,3
81,5
73,2
77,9
72,2
60,9
70,6
66,4
63,2
46,3
50
34,1
а
в
* * * * * * * *
12 мес 24 мес 36 мес 48 мес 60 мес
г □ Профундопластика □ БПШ выше щели ■ БПШ ниже щели
Сравнение контрольных показателей у пациентов групп профундопластики и бедренно-подколенного шунтирования (БПШ) в 5-летний срок наблюдения:
а — частота возникновения тромбозов; б — лодыжечно-плечевой индекс; в — частота ампутаций; г — выживаемость * Разница в показателях после профундопластики и БПШ выше и ниже щели коленного сустава статистически значима (р <0,05).
Original article
Выводы
1. В 5-летний срок наблюдения ЛПИ в группе профундопластики составил 0,72. В подгруппах шунтирующих реконструкций бедренных и берцовых артерий этот показатель был достоверно ниже: 0,6 и 0,45 соответственно (р<0,05).
2. Через 5 лет после операции нижняя конечность была сохранена у 87,5% больных в группе профундопластики, в подгруппах бедренно-под-коленного шунтирования выше и ниже щели коленного сустава — у 72,2 и 61% пациентов соответственно, что составляет статистически значимую разницу (р <0,05).
3. По показателю проходимости зоны реконструкции 5-летний результат у пациентов после пластики глубокой артерии бедра также был достоверно лучше (81,3%), чем у больных после бедренно-под-коленного шунтирования выше щели коленного сустава (64,8%) и ниже ее (54,4%) (р<0,05).
4. Выживаемость через 5 лет после реконструкции ГБА составила 63,2%, после БПШ выше щели коленного сустава — 50%, после БПШ ниже щели коленного сустава — 34,1%, и данный результат также статистически значим (р < 0,05).
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Белов Ю.В., Винокуров И.А. Концепция подхода кхирургиче-скому лечению критической ишемии нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015; 8 (5): 9—13. D01:10.17116/kardio2015859-13
2. Гавриленко А.В., Скрылев А.В. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей, обусловленной поражениями артерий инфраингвинальной локализации. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008; 14 (3): 111-7.
3. Tunis S.R., Bass E.B., Steinberg E.P. The use of angioplasty, bypass surgery, and amputation in the management of peripheral vascular disease. N.Engl. J.Med. 1991; 325 (8): 556-62. DOI: 10.1056/ NEJM199108223250806
4. Бокерия Л.А., Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Борсов М.Х., Булгаров Р.С., Альбориев И.Н. Актуальные проблемы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей — пути решения (состояние проблемы). Анналы хирургии. 2011; 1: 5—9.
5. Ouriel K. Peripheral arterial disease. Lancet. 2001; 358 (9289): 1257—64. DOI: 10.1016/S0140-6736(01)06351-6
6. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., Nehler M.R., Harris K.A., Fowkes F.G.R., Rutherford R.B. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J. Vasc. Surg. 2007; 45 (Suppl. S): S5—75. DOI: 10.1016/j.jvs.2006.12.037
7. Dormandy J.A., Rutherford R.B. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J. Vasc. Surg. 2000; 31 (1 Pt. 2): S1—287.
8. McDermott M.M., Fried L., Simonsick E., Ling S., Guralnik J.M. Asymptomatic peripheral arterial disease is independently associated with impaired lower extremity functioning: the women's health and aging study. Circulation. 2000; 101 (9): 1007—12.
9. Платонов С.А., Завацкий В.В., Киселев М.А., Авраменко А.И., Новицкий А.С., Алимхаджиев И.А. и др. Оценка функционального состояния микроциркуляторного русла стопы у больных с критической ишемией нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017; 23 (2): 19—24.
10. Гансбургский А.Н. Строение артерий и особенности гемодинамики в области устьев отходящих сосудов. Морфология. 1995; 108 (1): 82—91.
11. Дудкин Б.П., Говорунов Г.В., Жадевич М.М., Никитин Г.Я., Крейндлин Ю.З. Компенсаторные возможности глубокой артерии бедра у больных с «многоэтажными» окклюзиями. Хирургия. 1982; 2: 23—8.
12. Думпе Э.П., Говорунов Г.В., Терещенко А.Г., Добронравов Д.С. Изолированная профундопластика при бедренно-подколен-ных окклюзиях. Хирургия. 1980; 8: 23—7.
13. Захарова Г.Н., Лосев Р.З., Гаврилов В.А. Реконструктивные операции при окклюзионных поражениях аорты и артерий нижних конечностей. Хирургия. 1997; 11: 28—34.
14. Кудыкин М.Н., Дерябин Р.А., Васягин А.Н., Бесчастнов В.В., Рябков М.Г., Шейко Г.Е., Маклахов И.В. Выживаемость при выполнении первичных и вторичных ампутаций у больных с критической ишемией нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017; 23 (2): 126—9.
References
1. Belov Yu.V., Vinokurov I.A. The concept of surgical treatment of critical limb ischemia. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya (Cardiology and Cardiovascular Surgery). 2015; 8 (5): 9—13 (in Russ.). DOI:10.17116/kardio2015859-13
2. Gavrilenko A.V., Skrylev A.V. Management of patients with lower limb critical ischaemia induced by lesions of infrainguinal arteries. Angiologiya i Sosudistaya Khirurgiya (Angiology and Vascular Surgery). 2008; 14 (3): 111—7 (in Russ.).
3. Tunis S.R., Bass E.B., Steinberg E.P. The use of angioplasty, bypass surgery, and amputation in the management of peripheral vascular disease. N.Engl. J.Med. 1991; 325 (8): 556—62. DOI: 10.1056/ NEJM199108223250806
4. Bockeria L.A., Temrezov M.B., Kovalenko V.I., Borsov M. Kh., Bulgarov R.S., Alboriev I.N. Actual problems of surgical treatment of patients with critical ischemia of lower limbs — ways of solution (state of a problem). Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2011; 1: 5—9 (in Russ.).
5. Ouriel K. Peripheral arterial disease. Lancet. 2001; 358 (9289): 1257—64. DOI: 10.1016/S0140-6736(01)06351-6
6. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., Nehler M.R., Harris K.A., Fowkes F.G.R., Rutherford R.B. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J. Vasc. Surg. 2007; 45 (Suppl. S): S5—75. DOI: 10.1016/j.jvs.2006.12.037
7. Dormandy J.A., Rutherford R.B. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J. Vasc. Surg. 2000; 31 (1 Pt. 2): S1—287.
8. McDermott M.M., Fried L., Simonsick E., Ling S., Guralnik J.M. Asymptomatic peripheral arterial disease is independently associated with impaired lower extremity functioning: the women's health and aging study. Circulation. 2000; 101 (9): 1007—12.
9. Platonov S.A., Zavadsky V.V., Kiselev M.A., Avramenko A.I., Novitsky A.S., Alimkhadzhiev I.A. et al. Assessment of functional state of microcirculatory bed of the foot in patients with lower limb critical ischaemia. Angiologiya i Sosudistaya Khirurgiya (Angiology and Vascular Surgery). 2017; 23 (2): 19—24 (in Russ.).
10. Gansburgskiy A.N. The structure of arteries and peculiarities of hemodynamics in the area of the outgoing vessels mouths. Morfologiia (Morphology). 1995; 108 (1): 82—91 (in Russ.).
11. Dudkin B.P., Govorunov G.V., Zhadevich M.M., Nikitin G.Ia., Kreindlin Iu.Z. Compensatory capacity of the deep femoral artery in patients wih 'multi-storey' occlusions. Khirurgiia (Surgery). 1982; 2: 23—8 (in Russ.).
12. Dumpe E.P., Govorunov G.V., Tereshchenko A.G., Dobronravov D.S. Isolated profundoplasty for femoral-popliteal occlusions. Khirurgiia (Surgery). 1980; 8: 23—7 (in Russ.).
13. Zakharova G.N., Losev R.Z., Gavrilov V.A. Reconstructive operations for occlusive lesions of the aorta and lower limb arteries. Khirurgiia (Surgery). 1997; 11: 28—34 (in Russ.).
14. Kudykin M.N., Deryabin R.A., Vasyagin A.N., Beschastnov V.V., Ryabkov M.G., Sheiko G.E., Maklakhov I.V. Survival of patients with primary and secondary amputations for critical lower limb ischaemia. Angiologiya i Sosudistaya Khirurgiya (Angiology and Vascular Surgery). 2017; 23 (2): 126—9 (in Russ.).
Поступила 05.07.2017 Принята к печати 10.07.2017
