CC BY
75
Section 1. Clinical medicine
References:
1. Lipton R.B., Diamond S., Reed M., et al. Migraine diagnosis and treatment: results from the American Migraine Study II. Headache. 2001;41:638-645.
2. Lipton R.B., Pan J. Is migraine a progressive brain disease? (editorial). JAMA. 2004;291:493-494.
3. Olesen J. Cerebral blood flow in migraine with aura // Pathol. Biol. - 1992; 40 (4): 318-324.
4. Dimitriadou V. Ultrastructural evidence for permeability and neuroinflammatory changes within the dura mater and tongue after trigeminal sensory fiber stimulation // Neurosci. - 1992; 48: 187.
5. De Benedttis G., Ferrari Da Passano C., Granata G., Lorenzetti A. CBF chandes during headache-free periods and spontaneous-induced attacks in migraine with and without aura: a TCD and SPECT com-prasion study. J.Neurosurg.Sci. 1999. V. 43 (2). P. 141-147.
6. Zanette E.M., Agnoli A., Roberti C., Chiarotti F., Cerbo R., Fieschi C. Transcranial Doppler in spontaneous attack of migraine Stroke. 1992. V.23 (5). P. 680-685.
7. Silverstrini M., Matteis M., Troisi E., Cupini L.M., Bernardi G. Cerebrovascular react. in migraine with and without aura. Headache. 1996. V. 36 (1). P. 37-40.
Zubritskiy Vladislav Feliksovich, Moscow Medical Institute of Postgraduate Medical, Head of the Department of Surgery, professor E-mail: kdortt@gmail.com Koltovich Alexei Petrovich, MD, chief of coloproctological department FKUZ “Main Military Clinical Hospital of the Russian Interior Troops”
Nikolaev Konstantin Nikolaevich, MD, a senior surgeon FKUZ “3 Military Clinical Hospital
of the Russian Interior Troops” Kapustin Sergej Igorevich, Doctor of Biological Sciences, Head of the Laboratory FGBI “Russian Research Institute of Hematology and Blood
Transfusion FMBA of Russia “ Vardanjan Arshak Vardanovich, MD, Professor of Surgery, Russian Medical Academy
of Postgraduate Education Borodin Igor Anatolevich, Head of the branch clinic “Gazprom ”
Prevention of venous thromboembolic events in wounded from firearms-governmental vertebral fractures
Abstract: The analysis of the results of modern methods of prevention of venous thromboembolic events (VTEC) in 47 wounded with gunshot fractures of the spine, obtained during the conduct of hostilities in different stages of their treatment. Comprehensive prevention VTEC for the duration of the treatment phases evacuation reduced the incidence of venous thrombosis by 16.9%. In 55.6% of wounded with venous thrombosis identified genetic defects of the hemostatic system.
10
Prevention of venous thromboembolic events in wounded from firearms-governmental vertebral fractures
Installed, but that hemostatic disorders persist for more than 30 days after injury, maintain a high risk of blood clots, which makes it necessary to conduct long-term prevention of VTEC.
Conclusion: For effective prevention of VTEC at the stages of the evacuation of the wounded needed standardization of preventive measures as a necessary component of an integrated treatment of gunshot fractures of the spine.
Keywords: gunshot fracture of the spine, the wounded, prevention of thrombosis, thrombophilia.
Зубрицкий Владислав Феликсович, Медицинский институт усовершенствования врачей, заведующий кафедрой хирургии, профессор E-mail: kdortt@gmail.com Колтович Алексей Петрович, доктор медицинских наук, начальник колопроктологического отделения ФКУЗ "Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России" Николаев Константин Николаевич, кандидат медицинских наук, старший хирург ФКУЗ "3-й военный госпиталь внутренних войск МВД России"
Капустин Сергей Игоревич, доктор биологических наук, заведующий лабораторией ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» Варданян Аршак Варданович, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии, Российской медицинской академии последипломного образования
Бородин Игорь Анатольевич, начальник филиала клиники "Газпром"
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у раненых с огнестрельными переломами позвоночника
Аннотация: Представлен анализ результатов современных методов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у 47 раненых с огнестрельными переломами позвоночника, полученными во время ведения боевых действий на различных этапах их лечения. Комплексная профилактика ВТЭО в течение всего срока лечения на этапах эвакуации позволила снизить частоту венозных тромбозов на 16,9%. У 55,6% раненых с венозным тромбозом выявлены генетические дефекты системы гемостаза. Установлено, что нарушения в системе гемостаза сохраняются более 30 суток после ранения, поддерживают высокий риск тромбообразования, что делает необходимым проведение длительной профилактики ВТЭО.
Заключение: Для эффективной профилактики ВТЭО на этапах эвакуации раненых необходима стандартизация профилактических мероприятий, как обязательной составляющей комплексного лечения огнестрельных переломов позвоночника.
Ключевые слова: огнестрельный перелом, позвоночник, раненый, профилактика, тромбоз, тромбофилия.
11
Section 1. Clinical medicine
Введение.
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) на протяжении многих десятилетий остаются важнейшей клинической проблемой, затрагивающей профессиональную сферу врачей всех без исключения специальностей. Значение ВТЭО обусловлено их чрезвычайно высоким потенциальным риском для здоровья и жизни пациента [1; 4].
Основным источником тромболии лёгочных артерий (ТЭЛА) являются проксимальные отделы венозного русла нижних конечностей, причиной ТЭЛА более чем в 90% случаев является тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) [2, 18-19].
Неокклюзивные сегментарные тромбозы глубоких вен зачастую протекают бессимптомно, особенно у пациентов с длительным постельным режимом, вплоть до момента развития ТЭЛА [3,
2-4; 4, 279-281]. В некоторых областях хирургии развитие венозного тромбоза угрожает практически каждому больному [5, 10].
Частота ТГВНК при минно-взрывной травме (МВТ) составляет 16,1% при ранениях мягких тканей, 41% — 62% — при ранениях и повреждениях позвоночника, и до 75% — при тяжелой сочетанной травме [6, 35-40; 7, 51-56; 8, 1601-6; 9, 606-10].
В общей структуре смертности ТЭЛА после хирургических операций и тяжелой политравмы варьирует от 10,6% до 78% случаев [10, 4-11; 11, 55-58; 12, 112-3]. После первого эпизода эмболии рецидив ТЭЛА возникает в 14% случаев. У многих пострадавших ТЭЛА заканчивается спонтанным лизисом тромба и выздоровлением, протекает незаметно как для врача, так и для пациента, а прижизненно распознать лёгочную эмболию удаётся лишь у 12-47% пациентов [13, 60-62]. В стационарах хирургического профиля необходимые мероприятия по профилактике ВТЭО проводят всего у 25,9% пациентов [5, 10-13].
Актуальность профилактики ВТЭО в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах определяется увеличением до 12% количества раненых с огнестрельными повреждениями позвоночника и спинного мозга, изменением структуры боевой хирургической травмы в сторону увеличения её тяжести и частоты множествен-
ных и сочетанных ранений, которые составляют 19,8% от общего количества ранений и травм [14, 32-37; 15, 1866-70].
Цель работы — улучшение методов профилактики ВТЭО у раненых с огнестрельными переломами позвоночника на этапах эвакуации.
Материал и методы.
Проведен анализ результатов лечения 47 раненых с огнестрельными переломами позвоночника в период с 2000 по 2013 год в Главном клиническом госпитале МВД России (ГКГ МВД России) и в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России (ГВКГ ВВ МВД России). Все пациенты — мужчины, средний возраст составил 30,8 ± 6,2 лет. Минно-взрывные ранения получили 8 (17%), пулевые — 39 (83%) пострадавших.
Раненые были доставлены на этап оказания квалифицированной (КМП) или специализированной медицинской помощи (СМП) в сроки от 30 мин до 1,5 суток с момента получения ранения.
При поступлении травматический шок диагностирован у 100% пострадавших. Из них шок 2 степени — у 1 (2,1%), 3 степени — у 34 (72,4%), 4 степени — у 12 (25,5%) пострадавших. По локализации преобладали ранения поясничного (51,1%) и грудного (42,5%) отделов позвоночника, ранения шейного отдела позвоночника встречались в 6,4% случаев. Повреждения крестцового и копчикового отделов позвоночника в исследование не включались.
Для оценки повреждений позвоночника использовалась клинико-рентгенологическая классификация огнестрельных спинальных ранений Н. С. Косинской [16, 1-3], согласно которой все огнестрельные ранения позвоночника в зависимости от направления раневого канала по отношению к позвоночнику и позвоночному каналу делятся на пять типов (рис. 1):
Тип «А», «Б», «В» (сквозные, слепые и касательные) — проникающие ранения, тип «Г» — не проникающие, тип «Д» — паравертебральне ранения.
В соответствии с классификацией Н. С. Косинской преобладали касательные проникающие ранения позвоночника (тип В) — 27 (57,5%), сквозные (тип А) — 6 (12,7%) и не проникающие ранения позвоночника (тип Г) — 14 (29,8%).
12
Prevention of venous thromboembolic events in wounded from firearms-governmental vertebral fractures
Рисунок 1. Типы огнестрельных ранений позвоночника по Н. С. Косинской
Изолированные огнестрельные переломы позвоночника выявлены у 5 (10,6%) раненых, сочетание ранений позвоночника с ранениями одной анатомической области диагностировано у 34 (72,3%), двух — у 6 (12,8%), трёх анатомических областей — у 2 (4,3%) раненых. В структуре сочетанных ранений позвоночника преобладали ранения груди — 19 (40,4%), живота — 17 (38,3%) и нижних конечностей — 10 (21,3%) человек.
Срок нахождения раненых на этапе СМП составил 88,75±21,6 дней.
В соответствии с характеристикой степеней риска развития ВТЭО Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО [1, 5-6], все раненые были отнесены к группе высокого риска развития ВТЭО, а у 93,7% пострадавших выявлено более трех факторов риска развития ТГВНК, таблица 1.
Таблица 1. - Факторы риска развития ТГВНК
Факторы риска Количество пострадавших, n = 47
Основная группа (n =25) Контр группа ольная (n = 22) Всего:
Абс. % Абс. % Абс. %
Травма 25 53,2 22 46,8 47 100
Постельный режим 25 53,2 2 46,8 47 100
Длительность операции более 60 мин 24 51,1 20 42,6 44 93,7
Катетеризация центральной вены 25 53,2 22 46,8 47 100
В зависимости от проводимой профилактики ВТЭО раненые были разделены на две группы, характеристика которых представлена в таблице 2.
Таблица 2. - Характеристика признаков однородности основной и контрольной групп
Признак Основная группа Контрольная группа
Число раненых 25 (53,2%) 22 (46,8%)
Пол мужчины мужчины
Возраст 27,51±3,91 28,21±4,17
Масса тела 82,36±7,12 80,82±9,31
Тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (ОР) 8,96±3,92 7,89±4,71
Тяжесть повреждений по шкале AIS-позвоночник 3,91±0,12 3,39±0,44
Тяжесть повреждений по шкале ISS 25,75±7,12 24,03±8,07
Проверка однородности основной и контрольной групп на основании критериев Лема-на-Розеблатта и Смирнова показала, что гипотеза об однородности не должна отвергаться при задании уровня значимости < 0,14.
В связи с отсутствием стандартов по профилактике ВТЭО у раненых, специфичностью патофизиологических процессов в организме при огнестрельных ранениях, отсутствием чётких рекомендаций фирм — производителей по приме-
нению антикоагулянтных препаратов у раненых и для определения оптимальных эффективных дозировок антикоагулянтов при огнестрельных ранениях позвоночника в целях улучшения профилактики ВТЭО пострадавшим обеих групп по разработанной схеме вводились различные дозы препаратов:
Раненым первой группы на этапе КМП проводилась фармакопрофилактика не фракционированным гепарином (НФГ) по 2500-5000 МЕ
13
Section 1. Clinical medicine
3-4 раза в сутки в течение 1-5 дней до момента эвакуации. На этапе СМП комплекс мер профилактики ВТЭО состоял из механических (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневмокомпрессия) и фармакологических методов — гепарины различной молекулярной массы в течение всего времени пребывания в стационаре — не фракционированный гепарин (НФГ) по 5000 МЕ 4 раза в сутки подкожно или низкомолекулярные гепарины: надропарин кальция (фраксипарин) — 5700 МЕ (0,6 мл) 1 раз в сутки; эноксапарин натрия (клек-сан) — 6000 МЕ (0,6 мл) 1 раз в сутки; дальте-парин натрия (фрагмин) — 7500 МЕ (0,3 мл) 1 раз в сутки. В связи с отсутствием возможности определения активности Ха фактора, дозы НМГ рассчитывались по массе тела раненых, указанной в медицинских книжках и округлялись в соответствии с рекомендациями в инструкциях фирм-производителей.
Раненым контрольной группы на этапе КМП профилактика ВТЭО не проводилась, на этапе СМП проводилась фармакопрофилактика не фракционированным гепарином (НФГ) по 2500 МЕ 4 раза в сутки подкожно или низкомолекулярными гепаринами: надропарин кальция (фраксипарин) — 2850 МЕ (0,3 мл) 1 раз в сутки; эноксапарин натрия (клексан) — 4000 МЕ (0,4 мл) 1 раз в сутки; дальтепарин натрия (фрагмин) — 2500 МЕ (0, 2 мл) 1 раз в сутки в течение 16-20 дней с момента госпитализации.
Для оценки эффективности проводимых мер профилактики выполнялось ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) на аппаратах экспертного класса с использованием линейных датчиков частотой от 5 до 12 МГц. Кроме того, в работе использовался мобильный ультразвуковой сканер MicroMaxx (Sonosite, USA). УЗАС проводилось в 1 сутки поступления в стационар и через 5-7 дней в последующем, а также перед хирургическим вмешательством и в послеоперационном периоде. При выявлении венозных тромбозов УЗАС проводилось 1 раз в 2-3 дня.
Эффективность антитромботической профилактики на этапах лечения раненых контролировалась путём оценки изменений в системе
гемостаза с исследованием тромбоцитарного звена и коагуляционной активности. Первый этап включал 1-2 сутки после ранения, второй —
4-5 сутки, что в большинстве случаев соответствовало поступлению раненого на этап СМП, третий — 9-10 сутки, четвертый — 14-15 сутки, пятый — 19-20 сутки, шестой — 29-30 сутки, седьмой — 35 сутки и более стационарного лечения. Протокол гемостазиологического обследования пациентов включал: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время в виде международного нормализованного отношения (МНО), тромбиновое время, концентрацию фибриногена, содержание растворимых комплексов фибринмономеров (РКФМ), концентрацию D-димеров, уровень антитромбина III (АТ-III), исследование протеина С, ХПа-зависимого фибринолиза, агрегационную активность тромбоцитов, определявшуюся турбудиметрическим методом с использованием в качестве индукторов ристоцетина и АДФ, этаноловый тест. Изучение аллельного ДНК полиморфизма генов, принимающих участие в процессе тромбообразования, осуществляли на основе технологии полимеразной цепной реакции полиморфизма длин рестрикционных фрагментов ПЦР-продукта. Исследован аллельный полиморфизм генов, условно разделённых на 3 группы:
1) гены, кодирующие компоненты плазменного звена гемостаза: факторы I, II, V, XII свертывания крови, ингибитор активатора плазминогена типа I — PAI-1;
2) гены, кодирующие компоненты тромбо-цитарных рецепторов, опосредующих процессы адгезии и агрегации кровяных пластинок: HPA-1, HPA-2, тромбоцитарный рецептор АДФ “P2Y12”;
3) гены компонентов, вовлеченных в патогенез эндотелиальной дисфункции: GpIa C677T (MTHFR).
Состав исследуемых гемостазиологических тестов определялся в зависимости от показаний. Комбинированная профилактика ВТЭО включала раннюю активизацию раненых, механические и фармакологические методы.
14
Prevention of venous thromboembolic events in wounded from firearms-governmental vertebral fractures
Средние сроки активизации пострадавших составили 51,2±15,1 дня и включали передвижение на сидячей каталке и использование вертикализа-тора. Активизация раненых в кровати проводилась ежедневно после перевода из отделения реанимации.
Для профилактики ВТЭО у раненых использовались медицинские эластические компрессионные изделия: эластические бинты длинной (более 140%) растяжимости и противоэмболический трикотаж градуированной компрессии (чулки, гольфы), обеспечивающий ускорение венозного кровотока. Аппаратная перемежающаяся пневмокомпрессия была проведена 10 (21,3%) раненым.
Наличие дефектов кожных покровов и болевого синдрома после осколочных ранений конечностей ограничивало применение механических методов профилактики ВТЭО.
Электромиостимуляция мышц голеней выполнялась для уменьшения патологической ве-
нозной ёмкости, улучшения работы и повышения коэффициента полезного действия мышечновенозной помпы. Процедура была проведена 5 (10,6%) раненым с огнестрельными ранениями позвоночника с помощью аппарата Veinoplus DVT ежедневно по схеме, продолжительностью до 180 минут.
Все данные обрабатывали статистическими методами с помощью компьютерных программ «EXCEL-2010», «STATISTICA-7.0», «Биостатистика для Windows» (Мiсгоsоft/Windows-7). Для оценки достоверности между величинами использовали t-критерий Стьюдента, методы непараметрической статистики.
Результаты и обсуждение.
У всех пострадавших случаев тромботического поражения до ранения не было. Венозный тромбоз, по данным УЗАС, выявлен у 34% раненых (таблица 3).
Таблица 3. - Частота венозного тромбоза при огнестрельных переломах позвоночника
Вид лечения Количество раненых, n = 47
Основная группа (n =25) Контрольная группа (n =22)
Абс. % Абс. %
Ламинэктомия+Торакотомия 3 6,3 5 10,6
Ламинэктомия+Лапаротомия 1 2,1 3 6,3
Ламинэктомия+ПХО ран — — 3 6,3
ПХО ран позвоночника — — 1 2,1
Всего: 4* 8,4 12* 25,3
(* — различия достоверныр<0.05)
Уровень тромботического поражения вен ния представлен на рисунке 2.
у пострадавших обеих групп на этапах наблюде-
□ тромбоз подключичной вены
□ илио-феморальный тромбоз
□ тромбоз вен бедра
□ тромбоз вен голени
Рисунок 2. Уровень тромботического поражения вен на этапах наблюдения
15
Section 1. Clinical medicine
Представленные на рисунке 2 данные демонстрируют преобладание тромбозов вен голени на всех этапах наблюдения. У 1 (2,1%) раненого был выявлен тромбоз в системе верхней полой вены с распространением на плечевую, ярёмную
и подключичную вену слева на 39 сутки стационарного лечения.
Характер венозных тромбозов представлен в таблице 4.
Таблица 4. - Характер венозных тромбозов при огнестрельных переломах позвоночника
Характер изменений Окклюзирующий Неокклюзирующий Всего:
Абс. % Абс. % Абс. %
Тромбоз вен голени 7 14,9 3 6,3 10 21,2
Тромбоз вен бедра 2 4,2 1 2,1 3 6,3
Илио-феморальный тромбоз 1 2,1 1 2,1 2 4,2
Тромбоз подключичной вены 1 2,1 — — 1 2,1
Всего: 11* 23,3 5* 10,5 16 33,8
(* — различия достоверныр<0.05)
У раненых с огнестрельными переломами позвоночника преобладали окклюзирующие венозные тромбозы голени (14,9%) и бедра (4,2%). Среди неокклюзирующих венозных тромбозов случаев флотации верхушки тромба не было, тромбы локализовались в пристеночном пространстве.
При гемостазиологическом исследовании с первых дней лечения было установлено нарушение тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у 11 (44%) раненых основной и 16 (72,7%) раненых контрольной группы.
АЧТВ определялось у пострадавших, получавших НФГ, и составило в среднем 44,82±3,61 у раненых основной группы и 40,48±4,12 у раненых контрольной группы (p<0.05). Полученные результаты АЧТВ показывают недостаточность гепаринизации у раненых обеих групп [17, 391-402]. Также, низкие показатели АЧТВ на фоне гепаринопрофилактики могут быть связаны с резистентностью к гепарину,
более выраженное у раненых основной группы, связанное с дефицитом АТ-III, ускоренным выведением гепарина, повышением концентрации фибриногена, либо резистентностью, вызванную лекарственными препаратами [18, 110-2]. МНО было в среднем 1,21±0,81 у пострадавших основной группы и 1,14±0,32 у пострадавших контрольной группы (p>0.05). При выявлении ТГВНК и проведении лечебных мероприятий показатели МНО составили в среднем 1,72±0,48 у раненых основной группы и 1,46±0,38 у раненых контрольной группы (p<0.05).
При исследовании фибриногена и тромбинового времени статистически значимых различий у раненых основной и контрольной групп не выявлено. Результаты XIIa-зависимого фибринолиза составили в среднем на этапах наблюдения 13,10 ±2,41 минут у пострадавших основной группы и 14,68±3,11 минут у пострадавших контрольной группы.
120
100
80
60
40
20
0
—♦—АТ-Ш основная группа (%)
—■—АТ-Ш контрольная группа (%)
АТ-Ш нижняя граница нормы (%)
Рисунок 3. Сравнительная динамика AT-III на этапах наблюдения (*- р<0.05)
16
Prevention of venous thromboembolic events in wounded from firearms-governmental vertebral fractures
Увеличение агрегационной активности тромбоцитов с наличием гиперагрегации было выявлено у 17 (68%) раненых основной группы, и у 18 (81,8%) раненых контрольной группы (p>0.05). Анализ результатов исследования коагуляци-
онного гемостаза показал, что активация свертывания крови происходила за счет повышения уровня тромбинемии и снижения уровня естественных антикоагулянтов: АТ-III, протеина С (рисунок 3, 4).
—Протеин С - основная группа (%)
—Протеин С -
контрольная группа (%)
Протеин С - нижняя граница нормы (%)
Рисунок 4. Сравнительная динамика протеина С на этапах наблюдения (*- р<0.05)
В основной группе выявлено уменьшение уровня АТ-III в 16% случаев, протеина С — в 8% случаев, в контрольной группе — снижение АТ-III — в 31,8%, протеина С — в 13,6% случаев. Статистически значимые различия показателей АТ-III и протеина С на 2 этапе наблюдения могли явится результатом их избыточного потребления,
связанного с процессом тромбообразования, а различия показателей на 5 этапе — с прекращением антикоагулянтной терапии у раненых контрольной группы.
Анализ результатов исследования РКФМ представлен на рисунке 5.
РКФМ - основная группа (мг%)
РКФМ - контрольная группа (мг%)
РКФМ - граница нормы (мг%)
Рисунок 5. Сравнительная динамика РКФМ на этапах наблюдения. (*- р<0.05) Представленные на рисунке 5 данные показывают, что максимальные значения РКФМ в обеих группах отмечены на 2 этапе наблюдения и составили 10,8±4,2 мг% для раненых основной группы и 15,3±3,1 мг% для раненых контрольной группы. Уменьшение показателей РКФМ в обеих группах на 3 и 4 этапах наблюдения связано с проведением комплексной профилактики венозных тромбозов. Завершение профилактики ВТЭО к 20 суткам стационарного лечения у пациентов контрольной группы привело к увеличению показателей РКФМ на 6-7 этапе наблюдения. Анализ полученных данных РКФМ свидетельствует о сохранении у раненых с огнестрельными повреждениями позвоночника тромбинемии на 20-30 сутки после ранения. Результаты этанолового теста коррелируют с данными РКФМ у раненых обеих групп.
17
Section 1. Clinical medicine
Анализ результатов исследования D-димера не выявил значимых различий на этапах наблюдения у раненых основной и контрольной групп (рис. 6).
D-димер - основная группа (нг/мл)
D-димер -контрольная группа (нг/мл)
D-димер - верхняя граница нормы (нг/мл)
Рисунок 6. Сравнительная динамика D-димера на этапах наблюдения
Максимальные значения D-димера выявлены на 3 этапе наблюдения и составили 914,1±57,3 нг/мл у раненых основной группы и 1045,7±89,1 нг/мл у раненых контрольной группы (p>0.05). Анализ результатов D-димера установил, что наличие высоких показателей на всех этапах наблюдения связано не только с сохранением тромбинэмии и риском тромбообразования, но и с течением
раневого процесса, прогрессированием инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой позвоночника.
Изучение аллельного полиморфизма генов было проведено у 15 раненых. У 9 (60%) из них выявлены от 1 до 3 мутаций в генах, кодирующих различные этапы системы гемостаза, увеличивающих риск возникновения ВТЭО (таблица 5).
Таблица 5. - Аллельный полиморфизм генов у раненых
Аллельный полиморфизм генов FV Leiden Prt G20210A HPA-1 Fibrinogen G/A-455 PAI-1 Gpla C-677T Factor XII (Hag) P2Y12 ins 801A
Количество мутаций: 1 1 3 2 3 2 1 2
ТГВНК выявлен у 5 (55,6%) раненых, име- (таблица 6). ющих генетические дефекты системы гемостаза
Таблица 6. - Комбинации аллельного полиморфизма генов у раненых с ТГВНК
Аллельный полиморфизм генов Количество венозных тромбозов
FV Leiden 1
Prt G20210A + Fibrinogen G/A-455 1
HPA-1 + PAI-1 + Gpla C-677T 1
HPA-1 + Factor XII (Hag) 1
P2Y12 ins 801A + Fibrinogen G/A-455 1
Всего: 5
Представленные в таблице 6 результаты показывают большую вариабельность комбинаций аллельного полиморфизма генов, приводящих к развитию ТГВНК. Особое место занимает мутация FV Leiden, наличие которой привело к раз-
витию ТГВНК при отсутствии других генетических дефектов.
Кровотечений, связанных с назначением антикоагулянтов, у раненых обеих групп не наблюдалось.
18
Prevention of venous thromboembolic events in wounded from firearms-governmental vertebral fractures
Летальный исход констатирован у 1 (2,1%) раненого основной группы и 2 (4,2%) раненых контрольной группы. Анализ летальных исходов установил, что причиной смерти у 1 (2,1%) раненого контрольной группы явилась ТЭЛА на 37 сутки стационарного лечения, у остальных раненых причиной смерти явились прогрессирующие инфекционные осложнения.
Дискуссия.
В настоящее время мероприятия по профилактике ВТЭО у раненых не стандартизированы, нет единого мнения о сроках их проведения на этапах эвакуации и дозировках используемых препаратов. Фармацевтические фирмы не предлагают схем профилактики ВТЭО у раненых, что может быть связано с отсутствием клинических исследований применения антикоагулянтных препаратов у этой категории пациентов.
Наибольшая опасность развития ВТЭО (75% случаев) возникает при огнестрельных сочетанных проникающих ранениях позвоночника и живота (груди), требующих выполнения оперативных вмешательств как на позвоночнике, так и на органах брюшной полости и грудной клетки. При огнестрельных изолированных непроникающих ранениях позвоночника частота ВТЭО составляет 6,25% случаев.
Преобладание окклюзирующих венозных тромбов (68,75% случаев) минимизирует риск развития легочной эмболии. Тем не менее, процесс тромбообразования является динамичным, и в течение суток положение тромба по отношению к сосудистой стенке может изменяться, переходя из окклюзирующего в неокклюзирующий и флотирующий характер тромба.
В настоящее время выделяют профилактические и лечебные дозы НМГ и НФГ. Применение прямых антикоагулянтов в профилактических дозах у пациентов с факторами риска развития ВТЭО является надёжным методом их предотвращения. Проведённое исследование показало, что огнестрельные ранения позвоночника являются специфичным фактором риска, при наличии которого профилактические дозы НМГ и НФГ, используемые в общехирургической и ортопеди-
ческой практике, не всегда позволяют предотвратить развитие ВТЭО.
Эффективность профилактики гепарином зависит от уровня кофакторов, среди которых наиболее важным является белок АТ-Ш, обеспечивающий 80% естественной антикоагулянтной активности крови [19, 163-696]. Низкий уровень АТ-Ш делает применение гепарина малоэффективным, поскольку гепарин проявляет свое антикоагулянтное действие только в комплексе с АТ-Ш. Признаком снижения активности АТ-Ш может быть отсутствие планируемого увеличения АЧТВ на фоне введения гепарина.
Удлинение времени XIIa-зависимого фибринолиза и снижение фибринолитической активности крови у раненых обеих групп может быть связано как с дефицитом плазминогена, плазми-на, прекалликреина, фактора XII, возникшим после ранения и сочетанных повреждений печени, так и с наличием венозных тромбозов.
Аллельный полиморфизм генов, кодирующих компоненты системы гемостаза является своеобразным айсбергом для военнослужащих. В повседневной жизни никто не знает об их существовании, а работа свёртывающей системы крови компенсирована. При получении ранения или минно-взрывной травмы происходят нарушения в системе гемостаза, что в большинстве случаев клинически приводит к развитию венозного тромбоза. Выявленные комбинации генетических дефектов, ставшие причиной возникновения ТГВНК, не являются окончательными и могут дополняться по мере накопления опыта, и должны учитываться при прогнозировании тромботических осложнений у раненых.
Выводы.
1. Предложенная схема профилактики ВТЭО у раненых с огнестрельными переломами позвоночника, включающая механические и фармакологические методы в течение всего срока лечения на этапах эвакуации, позволила уменьшить количество венозных тромбозов на 16,9%.
2. Изменения в системе гемостаза у раненых с огнестрельными переломами позвоночника характеризуются длительным, более 30 суток после получения ранения сохранением тромбинемии
19
Section 1. Clinical medicine
(РКФМ, XIIa-зависимый фибринолиз, гиперагре- 3. Наличие генетических дефектов в системе
гация тромбоцитов, D-димер) и требуют пролон- свёртывания крови раненых проявляется развити-
гированной коррекции нарушений для предотвра- ем венозных тромбозов в 55,6% случаев.
щения ВТЭО.
References:
1. Russian clinical recommendations for diagnosis, treatment and prophylaxis venous thromboembolic complications. Saveljev V.S., Chazov E.I. Phlebology. 2010;4 (1) (2): 2-37.
2. Bokarev I. N. Trombosis, hemorrhage, DVS-syndrome. Treatment problems: V annual conference. November 12-13, 2000. Moscow.
3. Stojko J.M., Ljadov K.V., Zamjatin M.N., Lobakov A.I. Venous thromboembolic complications prophylaxis in surgical multi-disciplinary clinic. Recommendations. Moscow; 2004.
4. Saveljev VS, eds. Phlebology. Moscow; 2001.
5. Kirienko A., Zolotuchin I., Leontjev S., Andrijashkin A. How do the venous thromboembolic complications prophylaxis in surgical clinics. Phlebology. 2011;4:10-13.
6. Badalov V.I. Diagnosis and treatment of concomitant spine injury on stages of medical evacuation at peacetime and wartime. [dissertation]. Saint-Petersburg. 2012.
7. Dvorcevoj S, Zubarev A. Ultrasound diagnosis of deep vein thrombosis in acute blast injury. Ultrasound and functional diagnosis. 2010;3:51-56.
8. Geerts W.H., Code K.I.,Jay R.M., Chen E., Szalai J.P. A prospective study ofvenous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med. 1994. Dec 15;331 (24):1601-6.
9. Gündüz §., Ogur E., Möhür H, Somuncu I et. all. Deep vein thrombosis in spinal cord injured patients. Paraplegia. 1993;31:606-10.
10. Baeshko A.A. Post operation deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Epidemiology. Ethio-pathogenesis. Prophylaxis. Moscow: Triada-x; 2000.
11. Nechaev E.A., Gritsanov A.I., Fomin N.F., Minullin I.P. Mine blast trauma. Saint-Petersberg: Ald; 1994.
12. Samochvalov I., Petrov A., Semenov E. Modern approaches of surgical prophylaxis thromboembolic complications in polytrauma patients. Conference: “Modern field surgery and surgery damage”. October 13-14, 2011. Saint-Petersburg.
13. Chafizjanova R., Larionov M. Modern view at etiology and pathogenesis of acute vein thrombosis. Practical medicine. 2010;8 (47): 60-62.
14. Bojarincev V., Gavrilin S., Ganin V., Borisov M., Golovko K., Polushkin S. Optimization of surgical tactics at severe concomitant gunshot extremities injury patients. Military medical journal. 2008;1: 32-37.
15. Schoenfeld A.J., Dunn J.C., Belmont PJ. Pelvic. Spinal and extremity wounds among combat-specific personnel serving in Iraq and Afghanistan (2003-2011): A new paradigm in military musculoskeletal medicine. Injury. 2013 Dec;44 (12):1866-70.
16. Kosinskaja N.S. X-ray diagnosis of gunshot spine and spinal cord injuries. Leningrad; 1945.
17. Rondina M. T., Pendleton R. C., Wheeler M., Rodgers G. M. The treatment of venous thromboembolism in special populations. Thromb. Res. 2007;119: 391-402.
18. Hirsh J., Guyatt G., Albers G. W., Harrington R., Schunemann H. J. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians’ evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest. 2008;133: 110S-112S.
19. Hirsh J., Albers G. W., Guyatt G. H. et al. The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy: evidence-based guidelines. Chest. 2004;126 (Suppl.): 163-696 S.
20
