CC BY
113
Педиатрический вестник Южного Урала № 2, 2015
гополучия населения в центральных регионах России // Научные труды ФГЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана. — Воронеж, 2002. — Вып. 6. — С. 562-564.
4. Покровский В. И., Романенко Г. А., Кня-жев В. А. и др. Политика здорового питания: фе-
дер. и регион. уровни. — Новосибирск : Сиб. ун-т, 2002. — С. 344.
5. Тутельян В. А. Гигиена питания: современные проблемы // Здравоохранение РФ. — 2008. — № 1. — С. 8-9.
УДК 616.89-053-084
ПРОФИЛАКТИКА ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ
В УСЛОВИЯХ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО КАБИНЕТА ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ
Т Э. Драчук 1, Л. А. Драчук 2, М. В. Пешикова 2
1 МБУЗ ДГП № 7, г. Челябинск, Россия
2 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
Ключевые слова: тревожные расстройства, распространенность, дети, факторы риска, профилактика, психотерапия
PREVENTION OF ANXIETY DISORDERS IN CHILDREN
IN CONDITIONS OF THE PSYCHOTHERAPY OFFICE OF THE CHILDREN’S POLYCLINIC
T E. Drachuk 1, L. A. Drachuk 2, M. V. Peshikova 2
1 Chelyabinsk City Children’s Clinic, Chelyabinsk, Russia
2 SUSMU, Chelyabinsk, Russia
Keywords: anxiety disorders, prevalence, children, risk factors, prevention, psychotherapy
Актуальность. Исследование психических нарушений в первичной медицинской практике, организованное Всемирной организацией здравоохранения, выявило широкую распространенность тревожных состояний среди амбулаторных пациентов детского возраста. Установлено, что тревожные расстройства приводят к существенной дезадаптации, ухудшению соматического здоровья, а также являются фактором повышенного риска депрессивных расстройств. Выявлено, что распространенность тревожных расстройств в когорте пациентов общей медицинской практики значительно выше, чем во всей популяции (27 % и 5 %). Показана высокая распространенность некоторых соматических заболеваний у пациентов с тревожными расстройствами, в том числе повышенная обращаемость к гастроэнтерологам и кардиологам. По данным исследований, у неврологов поликлиник лечатся 49-57 %, у терапевтов — 34-47 % больных, нуждающихся в психотерапевтической помощи [1]. При этом часто тревожные расстройства не распознаются, что приводит к их затяжному течению и прогрессированию. Все это указывает на актуальность выявления тревожных расстройств в общей медицинской практике и необходимость привлечения психиатров к обследованию и консультированию пациентов общесоматической сети.
Раннее выявление и своевременное лечение, направленное на устранение начальных симптомов
тревожных расстройств, являются мерами профилактики ряда психических и соматических отклонений в состоянии здоровья пациентов. Вторичная профилактика тревожности направлена на снижение факторов риска, среди которых авторы отмечают стрессогенные социальные факторы, низкий уровень жизни, определенные грани семейных отношений. Показано также, что генерализованное тревожное расстройство в большинстве случаев дебютирует в подростковом возрасте. Основным признаком расстройства этого типа является первичная тревога (беспокойство и озабоченность по разным причинам, настороженность, опасение), во многом свойственная тревожным расстройствам детского возраста. Ретроспективные исследования показывают, что значительная часть взрослых с тревожными или депрессивными расстройствами ранее перенесли тревожные расстройства детского возраста. Поэтому выявление ранних признаков тревожных нарушений у детей способствует предупреждению их развития и будущих неблагоприятных последствий [2].
Целью данной работы был анализ тревожных нарушений у детей, обратившихся к психотерапевту детской поликлиники.
В задачи исследования входило выявление факторов риска и поиск возможных путей первичной и вторичной профилактики тревожных расстройств, в том числе психотерапевтических подходов к лече-
24
Оригинальные исследования
нию, которые во многом обусловлены содержанием факторов риска.
Материалы и методы. Объектом исследования стали дети в возрасте от 3 до 18 лет, пролеченные психотерапевтом за период 2012-2014 гг., всего 509 пациентов. Для анализа пациенты были разделены на группы с учетом нозологической принадлежности расстройства согласно МКБ-10. Первая группа — пациенты с тревожными, тревожно-фобическими, обсессивно-компульсивными и посттравматическими стрессовыми расстройствами (F40-
F43), а также с эмоциональными расстройствами, начало которых специфично для детского возраста: тревожными, фобическими и социальными тревожными (F93.0-F93.2). Ко второй группе отнесены пациенты с нарушениями психологического развития, главным образом развития речи (F80). В третью группу включены пациенты с гиперкинетическими расстройствами и расстройствами поведения (F90-F91). Количество пациентов в клинических группах в течение трех лет было примерно одинаковым (табл. 1).
Таблица 1
Численность пациентов с выявленными расстройствами в клинических группах (2012-2014 гг.)
Группы 2012 год 2013 год 2014 год
Чел. % Чел. % Чел. %
1-я группа 40 25,2 45 27,1 65 35,3
2-я группа 8 5,0 8 4,8 6 3,3
3-я группа 111 69,8 113 68,1 113 61,4
Всего 159 100,0 166 100,0 184 100,0
Для определения характера психопрофилактических мероприятий и их эффективности при основных формах тревожных расстройств у детей было необходимо использование соответствующей психотерапевтической среды и психотерапевтического и социотерапевтического сообщества.
Результаты и обсуждение. Анализ показывает, что тревожные расстройства — вторая по распространенности группа детских психических расстройств после поведенческих расстройств. При этом наблюдается значительный рост тревожных расстройств,
что находится в соответствии с результатами исследований ВОЗ. Среди них и эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста (страх разлуки, незнакомой обстановки), которые большей частью проходят по мере взросления, а также тревожные симптомы, сопровождающие расстройства социального функционирования, встречающиеся в детском и подростковом возрасте (F90-F93).
Структура и динамика выявленных тревожных расстройств у детей представлены на рис. 1.
Рисунок 1. Структура и динамика выявленных тревожных расстройств у детей, обратившихся к психотерапевту, за период 2012-2014 гг.
Наиболее распространены тревожно-фобические ведение (преимущественно у подростков), реже — расстройства: чаще — социофобии, избегающее по- агорафобия и специфические фобии (преимуще-
25
Педиатрический вестник Южного Урала № 2, 2015
ственно у девочек); в стойких и запущенных случаях применялось комплексное лечение, так как симптомы могли прогрессировать или оставаться без изменений (F40). Тяжелые тревожные расстройства, такие как паническая атака и генерализованное тревожное расстройство, часто требуют совместного лечения с психиатрами. Обсессивно-компульсивные расстройства (F42), как правило, встречаются в сочетании с другими видами расстройств, они наиболее устойчивы. Посттравматические стрессовые расстройства (F43) у детей чаще наблюдались вследствие не массовых катастрофических событий, а индивидуально значимых; и в зависимости от характера и тяжести воздействия применялись методы психотерапии (включая трансовые) и фармакотерапии.
Успешное лечение тревожных расстройств во многом зависит от своевременной и адекватной диагностики, что представляло определенную трудность
при работе с детьми. В частности, диагностические критерии необходимо дифференцировать по возрастным группам. У детей сложнее дифференцировать нормальные тревожные реакции и патологические тревожные состояния. Выраженная возрастная смена акцентов затрудняет контроль тревоги, ее длительности, остроты, усложняет катамнестическое наблюдение. Наличие соматизированных компонент тревожного расстройства у детей также усложняет ситуацию выявления тревоги, особенно на начальном этапе [3]. Диагностика и коррекция расстройств у детей затруднены также из-за субъективного отношения к расстройству не только ребенка, но и его родителей, в том числе на стадии принятия решения об обращении к врачу.
Факторы риска тревожных расстройств, выявленные при обследовании детей, обратившихся к психотерапевту, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Факторы риска тревожных расстройств, выявленные при обследовании детей, обратившихся к психотерапевту детской поликлиники
Группы факторов риска Факторы риска
Социальные 1. Процессы социализации ребенка, адаптация к дошкольному учреждению, к школе; школьные стрессовые ситуации, неприятие ребенка детским коллективом, негативное отношение учителя, воспитателя, смена школьного коллектива; пребывание в больницах, санаториях. 2. Низкий уровень жизни, финансовые трудности, плохие жилищные условия, безработица родителей. 3. Смена места жительства, миграция и эмиграция
Семейные 1. Дисгармония семейных отношений, семья, находящаяся в кризисе, конфликтная обстановка в семье, ссоры, развод родителей, неполная семья. 2. Проблемы воспитания (семейная дезадаптация, депривация, гиперопека), противоречивые требования, предъявляемые родителями либо родителями и педагогами, неадекватные требования (завышенные), негативные требования, которые унижают ребенка, ставят его в зависимое положение. 3. Выраженная тревожность у кого-либо из членов семьи. 4. Отсутствие родителей, проживание с опекунами. 5. Асоциальная семья, лишение родительских прав
Травматические события 1. Массовые катастрофические события (техногенные, природные). 2. Индивидуально значимые психотравмы (смерть близких, насилие по отношению к ребенку, ребенок — свидетель насилия или другого криминального события). 3. Негативные происшествия в жизни, окончательный разрыв с лучшим другом или другими ключевыми фигурами привязанности
Соматические Наличие хронических или неизлечимых заболеваний, заболевания, сопровождающие тревожные расстройства
Личностные Характерологические особенности, темперамент, конституциональные факторы
Наследственность Невротические расстройства у родителей
Сделана попытка оценки распространенности указанных факторов риска по частоте их встречаемости, которая выявлялась в процессе обследования пациентов (беседы с детьми и родителями, тестиро-
вание, игровые техники, анализ, другая информация) Относительная частота встречаемости среди выявленных факторов по разным возрастным группам составила: 80-88 % — семейные, 70-76 % — социаль-
26
Оригинальные исследования
ные, 30-34 % — стрессовые, 12 % — соматические, 18 % — наследственные, личностные — не оценивались. Таким образом, среди факторов риска преобладают социальные и семейные факторы, которые и определяют характер психопрофилактических мероприятий.
Первая группа психопрофилактических мероприятий направлена на профилактику развития расстройств и связана с адекватными методами диагностики и лечения. Вторая группа определяется воздействием на факторы риска с целью их исключения или ослабления влияния. В связи с этим для каждого пациента разрабатывалась индивидуальная психотерапевтическая программа с учетом его интересов, личностных и возрастных особенностей и причин расстройства [4-5]. Учитывались также особенности семьи и другого окружения пациента. Использовались методы, которые эффективны при устранении конкретных причин имеющихся расстройств (как правило, сочетание психотерапевтических методов: психодинамически ориентированных, когнитивно-поведенческих, гипнотерапии и иных трансовых методов). Применение этих методов позволяет затронуть механизмы расстройств, особенности реагирования на психотравмирующие события, развитие механизмов переработки стресса и психологической защиты [5]. Кроме того, использовались методы, которые направлены на создание условий для эффективной психотерапии. Их применение ускоряет наступление психотерапевтического эффекта (например, улучшение внешней ситуации, в семье, в окружении путем взаимодействия и семейного консультирования) [6].
Важную роль в создании активной психотерапевтической среды играет партнерство и единство усилий во взаимодействии разных специалистов (психотерапевт, психиатр, педиатр, логопед, невролог), т. е. психотерапевтическое сообщество. Педиатры, направляющие детей к психотерапевту, осуществляют раннюю диагностику. В трудных диагностических случаях больных консультирует психиатр, врачи психоневрологического диспансера.
Проводилась работа по самоорганизации и самоуправлению пациентов, имелись группы поддержки пролеченных пациентов. Они формировались путем взаимодействия с ближайшим окружением ребенка (семья, воспитатели, педагогический коллектив) на основе доверия, сотрудничества, соблюдения этики. Проводилось наблюдение за пациентом в течение некоторого времени после прохождения курса лечения (беседы с другими врачами, у которых продолжал наблюдаться ребенок, с родителями). Обычно дети школьного возраста активно идут на контакт с психотерапевтом и после лечения; они приходят в кабинет, сообщают о своем состоянии и успехах. Работа по самоорганизации пациентов проводилась также путем
создания у них положительной мотивации к лечебному процессу, вовлечения их в процесс, заинтересованности пациента в результатах проводимой терапии. С этой целью в процессе лечения контролировалась самооценка ребенка путем тестирования, наблюдения за его состоянием (домашние задания для детей младшего школьного возраста, дневники самонаблюдения для подростков).
Известно, что степень тревожности усиливается, если действует не один фактор, а совокупность факторов риска [7]. Чаще всего это семейные и социальные факторы, еще в большей степени — в сочетании с посттравматическими стрессовыми расстройствами, когда негативный фактор усиливается чувством незащищенности. Наиболее распространенные факторы риска тревожных расстройств связаны с процессами социализации ребенка. Семейное консультирование при обращении к психотерапевту по поводу нежелания идти в школу имеет важное профилактическое значение.
Адаптация ребенка к школе — это явление стрессовое. Чтобы не дать стрессу перейти в следующую фазу, ведущую к невротическим проявлениям, необходимо исключить другие факторы риска. Атмосфера в семье играет важную роль в снижении стресса, родителям необходимо сохранять дома спокойную, бесконфликтную обстановку, так как ребенку важно чувствовать себя дома в защищенности, а также не создавать дополнительные стрессы, торопя или перегружая его. В этих случаях важна роль социотерапевтического сообщества, включая все окружение ребенка. Психотерапевту необходимо заручиться помощью родителей, учителей, воспитателей в том, чтобы у ребенка было меньше стрессов, которых можно избежать. Важно привлечь родителей в качестве сопсихотерапевтов, обучить их доступным приемам коррекции, особенно в отношении детей младшего возраста. Для подростков возможны различные формы самоуправления при активном участии родителей, домашние задания, дневники самонаблюдения, оценочные тесты.
Лечебно-реабилитационные мероприятия проводились при взаимодействии с семьями детей и школой с целью адаптации ребенка в обществе, своевременной коррекции его состояния, профилактики рецидивов расстройства (семейное консультирование, беседы с учителями, преподавателями техникумов). Большинство детей, имевших тревожные расстройства легкой и средней степени, с которыми были проведены такие мероприятия, в дальнейшем (за период наблюдения) повторно не обращались в силу выздоровления или положительной динамики.
Заключение. Для профилактики тревожных состояний важно их раннее выявление. Нередко дети, обратившиеся к педиатру, имеют симптомы, не свя-
27
Педиатрический вестник Южного Урала № 2, 2015
занные с соматическим заболеванием. Такие симптомы называются соматизированными. Выявить соматизированные симптомы тревожно-фобического расстройства можно по таким признакам, как несоответствие с данными объективного исследования, необычный характер, выраженная эмоциональная окраска, отсутствие связи с известными провоцирующими факторами, неэффективность соматического лечения, социальная или семейная дезадаптация.
Идентификация таких состояний у детей также является одним из средств профилактики развития тревожных расстройств. В практике работы детской поликлиники нередко встречаются случаи направления к психотерапевту детей с «необъяснимыми симптомами», у которых впоследствии выявляются невротические расстройства. Диагностика требует детального знакомства с нозологией этих расстройств и диагностическими критериями. Однако на предварительном этапе могут быть полезны известные оценочные шкалы тревоги, которые рекомендуется использовать педиатрам и другим специалистам поликлиники как первичного звена детской медицинской помощи для оценки тревоги у детей, предположительно находящихся в группе риска [8].
Литература
1. Вельтищев Д. Ю., Марченко А. С. Генерализованное тревожное расстройство: эпидемиология, патогенез, диагностика и фармакотерапия. ФГУ Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития РФ // Психические расстройства в общей медицине. — 2011. — № 1. — С. 3-10.
2. Смулевич А. Б. Психические расстройства в клинической практике. — М. : МЕД-пресс-информ, 2011. — С. 720.
3. Психотерапия : учеб. для мед. вузов / под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб. : Питер, 2007. — 672 с.
4. Игумнов С. А. Клиническая психотерапия детей и подростков. — Минск : Белорусская наука, 1999.
5. Психотерапия детей и подростков / под ред. Х. Ремшмидта. — М. : Мир, 2000.
6. Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. В. Психология и психотерапия семьи. — СПб. : Питер, 2008. — 668 с.
7. Ялтонский В. М., Атаманов А. А. Психокоррекция и психопрофилактика тревожных расстройств // Неврологический вестник. — 2013. — № 3. — С. 33-38.
8. Шкалы для оценки тревоги : диагностическое пособие. — (Сер. «Диагностические пособия»; вып. 2).
УДК 61:378.1+5
СОДЕЙСТВИЕ ФОРМИРОВАНИЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ КОМПЕТЕНЦИЙ У СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА В ПРОЦЕССЕ ПРЕПОДАВАНИЯ ЕСТЕСТВЕННО-НАУЧНЫХ ДИСЦИПЛИН
Л. А. Драчук, Т Н. Шамаева
ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
Ключевые слова: медицинское образование, профессиональные компетенции врача, естественно-научные дисциплины, интеграция, мотивация, адаптация студентов
FACILITATING THE FORMATION OF PROFESSIONAL COMPETENCE
OF MEDICAL STUDENTS IN THE PROCESS OF TEACHING OF SCIENCE SUBJECTS
L. A. Drachuk, T N. Shamaeva
SUSMU, Chelyabinsk, Russia
Keywords: medical education, doctor’s professional competence, natural scientific discipline, integration, motivation, adaptation of students
Введение. Процессы, происходящие во всех сферах жизни общества, определяют новые требования к профессиональным качествам специалистов, способствующим их социальной мобильности и устойчивости на рынке труда. Это ставит задачи адаптации профессионального образования к существующим социально-экономическим и научно-техническим условиям.
Целью развития и совершенствования системы медицинского образования является подготовка специалиста, способного к самостоятельной профессиональной деятельности. Это может быть достигнуто только на основе качественной подготовки студентов медицинского вуза по всем направлениям учебной деятельности, включая дисциплины естественно-научного цикла (табл. 1).
28
