CC BY
258
Обзоры
© С.Э. Восканян, П.С. Кызласов, 2011 УДК 616.381-007.274-084
С.Э. Восканян, П.С. Кызласов
ПРОФИЛАКТИКА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ - СОВРЕМЕННОЕ СТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
ФГУ « Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна ФМБА России» (ген. дир. — проф. К. В. Котенко), Москва
Ключевые слова: спаечная болезнь, профилактика, внутрибрюшные операции.
С развитием абдоминальной хирургии значительно возросло число больных с послеоперационными спайками брюшной полости. Это обусловлено как увеличением числа операций, так и отсутствием надежных средств и способов периоперационной профилактики спаек, в результате чего заболеваемость спаечной болезнью не имеет тенденции к снижению [14]. По данным Международного спаечного общества (International Adhesion Society), по поводу спаечной болезни ежегодно в хирургических отделениях лечатся около 1% прооперированных ранее больных, у 50-75% этой категории больных развивается кишечная непроходимость, смертность от которой составляет от 13 до 55% [12].
За годы исследований были предложены большое число разнообразных методов профилактики образования спаек после внутрибрюшных операций. Однако разработка новых средств для предупреждения образования спаек сталкивается с рядом трудностей. Основа их лежит в противоречии между биологическими формами репарации и необходимостью ограничивать репаративные процессы для предупреждения развития спаек. Системная фармакотерапия в попытке предотвратить образование спаек наталкивается на серьезные трудности ввиду ограниченного доступа препарата в зону патологического процесса из-за нарушения микроциркуляции в поврежденном участке.
Учитывая полиэтиологичность заболевания, предложенные методы направлены на различные предрасполагающие факторы и условно могут быть разделены на: профилактику травматизации брюшины; препараты с противовоспалительным действием; препараты, действующие на процесс образования фибриновой матрицы; препараты, обладающие барьерным свойством; устранение пареза кишечника. Так, A.Cubukcu и соавт. [21] как способ профилактики внутрибрюшных спаек предложили замедление активности фибробластов. С этой целью предложен мкошуст-С — агент алкилирования, который предотвращает до нескольких недель увеличение активности фибробластов. Проведенное исследование на крысах после адгезиолизиса показало, что внутрибрюшинное ведение мкошуст-С 0,5 мг/кг массы значительно снизило развитие спаечного процесса.
CBothin и соавт. [18], учитывая влияние местной флоры кишечника, в исследовании на крысах показали, что перо-
ральное применение амоксициллина уменьшает развитие спаечного процесса по сравнению с плацебо: распространенность спаечного процесса — 50 и 92% соответственно.
Многими авторами придается большое значение уменьшению травмы брюшины в комплексе с другими профилактическими мероприятиями. Тщательная операционная техника при максимальном сохранении целостности тканей от повреждения уменьшает образование спаек.
Н.ЕШ8 [27] было показано, что воздержание от использования перчаток, пересыпанных тальком, оседающим в брюшной полости и вызывающим воспалительную реакцию, существенно уменьшает образование спаек.
Показано, что применение нестероидных противовоспалительных препаратов после операции вызывает задержку образования простагландинов и тромбоксана, влияя на метаболизм арахидоновой кислоты [24]. Системное назначение противовоспалительных препаратов даёт положительный эффект у части пациентов. Эффективность данного лечения ограничена вследствие труднодоступности участков с пониженным кровоснабжением, в которых и образуются спайки [20].
Промывание брюшной полости различными растворами с целью разделения мезотелиальных поверхностей оказалось не эффективным, так как быстрое всасывание жидкости из брюшины не позволяет разделять листки брюшины на достаточное для предотвращения образования спаек время [25]. В соответствии с другим механизмом, предложенным для объяснения действия этих растворов, они покрывают ткани подобно силикону и, таким образом, достигается разделение тканей. Из большого числа предложенных веществ необходимо отметить желатин, поливинилпирролидон и декстран. Механизм действия декстрана объясняется также процессом усиления фибринолиза, способствующего разложению фибрина и препятствующего образованию первичной основы для возникновения спаек [34].
Как известно, одним из основных механизмов, влияющим на процесс возникновения спаек, является угнетение фибринолитической активности. Плазмин вызывает растворение фибрина путем его расщепления. Антикоагулянты и протеолитические ферменты усиливают фибринолиз [2, 16]. С целью уменьшения интенсивности воспалительного процесса, ответственного за развитие спаек, ряд исследователей рекомендуют заканчивать операцию введением в брюшную
С.Э. Восканян, П.С. Кызласов
«Вестник хирургии»^2011
полость препаратов, способных лизировать свежевыпавший фибрин.
С этой целью одни из них предлагают использовать тромболитические препараты (фибринолизин, тромболитин, урокиназу, стрептокиназу, стрептодорназу) [4, 11], другие — гепарин [2, 16], третьи — протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин) [8, 10, 11]. В то же время, результаты использования фибринолизина, стрептокиназы и урокиназы при внутрибрюшинном введении оказались неудовлетворительными [29].
Определенные перспективы связаны с использованием активатора тканевого плазминогена, так как внутрибрюшин-ная адгезия во многом обусловлена нарушением фибринолиза. В экспериментах выявлено существенное снижение интенсивности спаечного процесса при внутрибрюшинном введении активатора тканевого плазминогена в дозе 1 мкг/кг массы, разведенного в 9 мл изотонического раствора натрия хлорида [33].
В качестве одной из мер профилактики образования спаек предложено введение в брюшную полость кислорода. В результате создается газовая прослойка между петлями кишечника и передней брюшной стенкой в первые часы после операции [5, 6, 9], снижается реакция брюшины на механическое раздражение [9].
Стероиды задерживают осаждение фибрина, пролиферацию капилляров и базальных клеток, а также коллагена. Стероидные гормоны подавляют развитие фибробластов, уменьшают воспалительную реакцию в организме [30]. У.Б.ЕИа^ и соавт. [36] отмечают, что нанесение непосредственно на поврежденную поверхность серозного покрова слепой кишки крыс мази, содержащей стероидные гормоны, оказывало существенное уменьшение адгезивного процесса в брюшной полости. Несмотря на эти свойства, экспериментальное лечение стероидами для предупреждения образования внутрибрюшных спаек не достигло значительного успеха [25]. Отчасти это обусловлено низкой дозировкой, рекомендованной исследователями. Лечение более высокими дозами с целью подавления воспалительной реакции, сопровождающей повреждение брюшной полости, может вызвать тяжелые побочные явления, такие как замедление заживления раны, подавление иммунной системы и увеличения числа инфекционно-воспалительных осложнений, поэтому применение стероидов в клинике ограничено [25].
Проведенные экспериментальные исследования на крысах показали, что нанесение меда на поврежденную поверхность слепой, терминального отдела подвздошной кишки и введение 5 мл меда в свободную брюшную полость приводило к существенному снижению вероятности развития внутрибрюшных спаек [17].
Ь.ЫеИе2 и соавт. [31] оценена эффективность различных полипептидов (лизоцим, полиглутамат, полилизин и их комбинации в сравнении с гиалуроновой кислотой) в предотвращении развития спайкообразования. Лизоцим, полиглутамат и особенно комбинация полиглютамата-полилизина значительно уменьшили экспериментальный адгезивный процесс в брюшной полости. Авторы пришли к выводу, что комбинация полипептидов с различными поверхностными свойствами, исследуемыми в высоко дисперсных низко-растворимых комплексах, эффективна в предотвращении спайкообразо-вания.
Для профилактики спайкообразования после вну-трибрюшных операций предложено применение раствора целлюлозы или гиалуроновой кислоты, действующих по принципу «скользящих жидкостей» (разобщения поврежденных поверхностей). В эксперименте установлено, что
гиалуроновая кислота уменьшает спайкообразование [23]. В 1994 г. гиалуроновая кислота была объединена с фосфатным буферным раствором и получила название «Sepracoat» («Genzym Corporation», USA), который применяется интра-операционно, для защиты перитонеальных поверхностей во время операции. Эта концепция названа «предварительное покрытие ткани». «Sepracoat» эффективно предотвращает повреждение серозы, воспаление и формирование спаек, проведенные рандомизированные исследования в гинекологической практике показали уменьшение степени и выраженности спаек после многократных операций на тазовых органах [23].
Вязкость и длительность «присутствия» в брюшной полости гиалуроновой кислоты резко увеличиваются при соединении ее с трехвалентным железом. Этот препарат получил название «Intergel Adhesion Prevention Solution» (USA). C.L.Tang [34] изучил действие препарата «Интергель» при введении его в брюшную полость перед ее закрытием. Оценивалась эффективность и безопасность интергеля. Сделан вывод, что при использовании интергеля для предупреждения спаечного процесса в абдоминальной хирургии отмечается высокий уровень послеоперационных осложнений.
Применение механических барьеров может служить препятствием к адгезии тканей. К таким препаратам, предназначенным для лечения спаек, относятся окисленно-восстановленная целлюлоза (oxidised-rege-nerated cellulose — ORC) и политетрафлюороэтилен (polytet-rafluoroethylene — PTFE) [28, 35].
Di Zerega (1994) показал нецелесообразность использования декстранов из-за их быстрого всасывания в брюшной полости. Перспективы в профилактике спаечного процесса автор видит в применении хирургической мембраны Гора и интерсида. Хирургическая мембрана Гора (политетрафлюороэтилен) и интерсид (оксигенированная регенерирующая целлюлоза) были разработаны фирмами «Flagst-off» в Аризоне и «Johnson & Johnson» в Арлингтоне (США) в начале 90-х годов и сразу привлекли к себе внимание. Из препаратов «разобщающего» действия следует выделить фосфатидил-холин и карбоксиметилцеллюлозу. Фосфатидилхолин — это поверхностно-активный препарат, который вводили интра-перитонеально в дозе 20 мг и отметили достоверное уменьшение спаек [19]. Действие этого препарата связывают с образованием защитной пленки на мезотелии брюшины. С целью уменьшения спаечного процесса в брюшной полости в исследованиях на крысах использовалась биорезорбтив-ная мембрана Seprafilm. Сделан вывод, что внутрибрюшное введение Seprafilm уменьшает частоту и выраженность внутрибрюшных спаек. Способность Seprafilm уменьшать развитие спаечного процесса связывается с его эффектом как физического барьера [26].
В последнее время в нашей стране широкое распространение получило новое барьерное противоспаечное средство для профилактики и лечения спаечного процесса — «Мезо-гель» [13]. Гель состоит из производных целлюлозы и предложен для профилактики спайкообразования после операций на органах и тканях, имеющих серозное покрытие (брюшная полость, сухожильные влагалища, суставы, плевральная полость, полость перикарда, оболочки спинного и головного мозга, полость среднего уха, оболочки яичка).
Другие авторы предложили осуществлять профилактику спаек с помощью фотоиндуцированных материалов. Введение в брюшную полость гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата в сочетании с фотореактивным цина-моном и тимином, облученным ультрафиолетом, вызывало
Том 170 • № 5
Профилактика спаечной болезни
у больных образование защитной пленки на поврежденной поверхности брюшины. У всех больных отмечено полное отсутствие сращений [32]. Кроме того, для ускорения регенерации применяют пиримидиновые основания [12].
Неоднократно предпринимались попытки использовать для профилактики спаечной болезни методы физиотерапии. Большинство физических лечебных факторов может быть подведено непосредственно к зоне патологического очага. При правильном подборе дозировок они не имеют побочных эффектов и противопоказания к ним, как правило, незначительны. Целый ряд физических факторов, такие как электрофорез или фонофорез, позволяют подвести терапевтически значимые дозы лекарственных препаратов непосредственно в патологическую зону [3]. Многие авторы рекомендуют в ранние сроки после операции применение физиотерапии: ионофореза с трипсином и гидрокортизоном на область живота, парафиновые и озокеритовые аппликации, чем достигается интенсивное рассасывание воспалительных инфильтратов и брюшинных спаек [7]. Патогенетически обоснованным методом предупреждения спаек является применение после операции местной гипотермии живота, что приводит к снижению экссудации, образования фибрина и спаек в брюшной полости [5]. Применение электрофореза гиалуронидазы из лидазы или ронидазы для предотвращения образования грубых соединительнотканых спаек дает более обнадеживающие результаты [1]. Действие гиалуронидазы ограничено продолжительностью поддержания ее терапевтических концентраций. Особый интерес представляет то, что гиалуронидаза не разрушает структуры сформировавшейся соединительной ткани, а лишь ослабляет плотность упаковки коллагена. Это, с одной стороны, приводит к формированию более эластичных спаек [1], а с другой — не потенцирует неофибротический процесс [8].
Таким образом, в настоящее время применение различных методов для профилактики спаечной болезни все еще носит поисковый характер и не имеет системности. Несмотря на разнообразие предложенных методик профилактики образования спаек брюшной полости, после операций в настоящее время ни один из них не доказал однозначной эффективности. Недостаточная эффективность используемых в настоящее время средств профилактики спайкообразования обусловливает необходимость разработки и внедрения в практику новых универсальных методов профилактики этого осложнения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Адамян Л.В. Экспериментальное обоснование электрофореза гиалуронидазы для профилактики послеоперационных спаек // Вопр. курортол. — 1995.—№ 3.—С. 18-20.
2. Арипов У.А., Каримов Ш.М., Бабаджанов В.Д. Функциональное состояние и морфологическая структура тонкой кишки при хронической интестинапликации и ишемии в эксперименте // Клин. хир. — 1984.—№ 2.—С. 46-48.
3. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. —М.: Медицина, 1998.—480 с.
4. Галкин В.А. Профилактика послеоперационных спаек органов брюшной полости в эксперименте // Экспер. хир.—1974.— № 4.—С. 28-31.
5. Гатауллин Н.Г. Послеоперационная спаечная болезнь брюшины: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—Уфа, 1966.—21 с.
6. Гатауллин Н.Г. Послеоперационная спаечная болезнь брюшины.—Уфа, 1978. — 160 с.
7. Горбатенкова Е.А., Владимиров Ю.А., Парамонов Н.В., Азизова О.А. Красный свет гелий-неонового лазера реакти-
вирует супероксиддисмутазу // Бюл. экспер. биол. — 1989.— № 3.—С. 302-305.
8. Женчевский Р. А. Спаечная болезнь. —М.: Медицина, 1989.— 192 с.
9. Зеленский Р.Г. Опыт предупреждения послеоперационной спаечной болезни // Хирургия. — 1973.—№ 3.—С. 9-11.
10. Лукоянова Г.М. Профилактика спаечной кишечной непроходимости у детей // Педиатрия. — 1985.—№ 6.—С. 68-69.
11. Путятин С.В. О профилактике спаек после аппендэктомии // Вестн. хир. — 1979. —№ 12.—С. 39-43.
12. Рон Бен А., Рабау М., Клюер И. Внутрибрюшные спайки // Междунар. мед. журн. — 1998. —№ 5.—С. 422-429.
13. Суковатых Б.С., Мясников А.Д., Бежин А.И. и др. Эффективность антиспаечного средства с барьерным действием «мезо-гель» после рассечения спаек у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью // Вестн. хир.—2008.— № 5.—С. 29-32.
14. Харин В. Г. Значение системы мононуклеарных фагоцитов в патогенезе избыточного спайкообразования при перитоните у детей // Педиатрия.—1990. — № 8.—С. 49-51.
15. Ar'Rajab A., Ahren B., Rozga J., Bengmark S. Phosphatidylcholine prevents postoperative peritoneal adhesions: an experimental study in the rat // J. Surg. Res. — 1991.—Vol. 50, № 3.—Р. 212-215.
16. Ar'Rajab A., Snoj M., Larsson K., Bengmark S. Exogenous phospholipid reduces postoperative peritoneal adhesions in rats // Eur. J. Surg. — 1995.—Vol. 161, № 5.—P. 341-344.
17. Aysan E., Ayar E., Aren А. The role of intra-peritoneal honey administration in preventing post-operative peritoneal adhesions // B.J.0.G.—2002.—Vol. 104.—№ 2. — P. 152-155.
18. Bothin C., Midtvedt T., Perbeck L. Orally delivered antibiotics which lower bacterial numbers decrease experimental intra-abdominal adhesions // Br. J. Surg.—2003.—Vol. 90, № 5.—P. 533-541.
19. Boys F. The prophylaxis of peritoneal adhesions // Surg.—1942.— Vol. 11, № 2. — P. 118-122.
20. Chegini N., Rong H., Bennett B., Stone I.K. Peritoneal fluid cytokine and eicosanoid levels and their relation to the incidence of peritoneal adhesion // J. Soc. Gynecol. Investig.—1999.—Vol. 6, № 3. — P. 153-157.
21. Cubukcu А., Alponat А., Gonullu N. Mitomycin-C prevents reformation of intra-abdominal adhesions after adgesiolysis // Surgery.—2002.—Vol. 131, № 1. — P. 81-84.
22. Diamond M.P., El-Hammady E., Wang R. Regulation of matrix metalloproteinase-1 and tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1 by dichloroacetic acid in human fibroblasts from normal peritoneum and adhesions // Hum. Reprod.—2002.—Vol. 17, № 1. — P. 69-75.
23. Diamond M.P., Stecco K., Paulson A.J. Use of the PROACT System for reduction of postsurgical peritoneal adhesions // Fertil. Steril.—2003.—Vol. 79, № 1. —Р. 198-202.
24. DiZerega G.S. The cause and prevention of postsurgical adhesions: а contemporary updatе // Prog. Clin. Biol. Res. — 1993. — Vol. 381.— Р. 118.
25. DiZerega G.S. Contemporary adhesion prevention // Fertil. Steril. —1994.—Vol. 61. — P. 219-235.
26. Egorlu A., Demirci S., Kurtman C. et al. Prevention of intraabdominal adhesions by using Seprafilm in rats undergoling bowel resection and radiation therapy // Fertil. Steril.—2003.—Vol. 79, № 6. — P. 1404-1408.
27. Ellis H. The causes and prevention of intestinal adhesions // Br. J. Surg. — 1982.—Vol. 69. — P. 241-243.
28. Jahoda A.E., Albala D.M., Dries D.J., Kovacs E.J. Fibrin sealant inhibits connective tissue deposition in a murine model of peritoneal adhesion formation // Surgery. — 1999.—Vol. 125, № 1. — P. 53-59.
C^. BocKaHRH, n.C. Kbi3racoB
29. Knightly J.J., Agostino D., Cliffton E.E. The effect of fibnnolysin and heparin on the formation of peritoneal adhesions // Surgery.-1962.-Vol. 52.-P. 250-258.
30. Murphy D.J., Peck L.S., Detrisac C.J. et al. Use of a high-molecular-weight carboxymethyl cellulose in a tissue protective solution for prevention of postoperative abdominal adhesions in ponies // Am. J. Vet. Res.-2002.-Vol. 63, № 10.-P. 1448-1454.
31. Nehez L., Tingstedt B., Vodros D. et al. Novel treatment in peritoneal adhesion prevention: protection by polypeptides // Scand. J. Gastroenterol.-2006.-№ 9.-P. 1110-1117.
32. Ozgun H., Cevikel M.H., Kozaci L.D., Sakarya S. Lexipafant inhibits postsurgical adhesion formation // J. Surg. Res.-2002.-Vol. 103, № 2.-P. 141-145.
«Вестник хирургии»^2011
33. Reijnen M.M., Bleichrodt R.P., van Goor H. Pathophysiology of intra-abdominal adhesion and abscess formation, and the effect of hyaluronan // Br. J. Surg.-2003.-Vol. 90, № 5.-P. 533-541.
34. Tang C.L., Jayne D.G., Seow-Choen F. et al. A randomized controlled trial of 0.5% ferric hyaluronate gel (Intergel) in the prevention of adhesions following abdominal surgery // Ann. Surg.— 2006.—Vol. 243, № 4.—P. 449-455.
35. Vander Salm T.J., Okike O.N., Marsicano T.H. et al. Prevention of postoperative pericardial adhesions. An animal study // Arch. Surg.-1986.-Vol. 121, № 4.—P. 462-467.
36. Zhang Y.D., Yao W., Wu C.X. et al. Tropical application of halcinonide cream reduces the severity and incidence of intraperitoneal adhesions in a rat model // Am. J. Surg.—2002.—Vol. 184, № 1. — P. 74-77.
Поступила в редакцию 15.04.2011 г.
