CC BY
26
удк 617.57/.58-001.48-089.882-06-084: 615.273.53
профилактика ранних постреплантационных осложнений у больных с травматическими ампутациями конечностей
М. В. Тимербулатов1, Р. К. Ибрагимов *', С. С. Казбулатов2, Т. Р. Галимов2, З. З. Кутуев2
1 Башкирский государственный медицинский университет, 2Городская клиническая больница № 21, г. Уфа, Россия
PREVENTION OF EARLY POSTREPLANTATION COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH TRAuMATIC EXTREMITIES AMPuTATION
M. V. Timerbulatov1, R. K. Ibragmov1, S. S. Kazbulatov2, T. R. Galimov2, Z. Z. Kutuev2
1Bashkir State University of Medicine,
2 City Clinical Hospital № 21, Ufa, Russia
Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных с травматическими ампутациями конечностей в раннем послеоперационном периоде.
материалы и методы. В статье приводятся результаты комплексного лечения 68 больных с травматическими ампутациями сегментов конечностей. у больных основной группы (34 больных) в послеоперационном периоде лечение включало, наряду с традиционным, гипербарическую оксигенацию и фракси-парин. Оценка результатов осуществлялась с помощью данных коагулограммы ультразвукового дуплексного сканирования сосудов, общего состояния больных и реплантированных конечностей. результаты. Анализ коагулограммы показал гиперкоагуляционный статус крови, однако взаимодействие основных прокоагулянтов, несмотря на повышенную активность, не проявлялось патологической активацией гемостаза, и показатели возвращались к исходным величинам на третьи сутки после операции против седьмых в группе сравнения, что, в свою очередь, способствовало снижению сроков лечения с 23,7±3,15 до 21,2±2,8 сут. (р<0,01).
Выводы. Предлагаемая методика позволяет снизить риск тромбообразования в раннем послеоперационном периоде и снизить сроки лечения на 6,7%.
Ключевые слова. Микрохирургия, реплантация конечностей, взрослые, человек.
Aim. To elevate the efficiency of treatment in patients with traumatic amputation of extremities in the early postoperative period.
Materials and methods. The paper presents the results of complex treatment of 68 patients with traumatic extremity segment amputations. Treatment of patients of the main group (34 patients) in the postoperative period included along with traditional treatment hyperbaric oxygenation and fraxiparin. The results were
© коллектив авторов, 2012 e-mail: Iruslan06@mail.ru тел. 8 917 47 54 023
[Ибрагимов Р. к. (* контактное лицо) — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии БГМу Тимербулатов М. В. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом колопроктологии; казбулатов С. С. — кандидат медицинских наук, заведующий отделением микрохирургии ГкБ № 21; Галимов Т. Р. — кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения микрохирургии ГкБ № 21; Кутуев з. з. — кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения микрохирургии ГкБ № 21].
estimated using vascular ultrasonic duplex scanning coagulogram data, patients' general health status and replanted extremities state.
Results. Coagulogram analysis showed blood hypercoagulation status, however, interaction of basic procoagulants, in spite of increased activity, was not manifested by pathologic activation of hemostasis and indices returned to their initial values on the third postoperative day versus the seventh day in comparison group, that, in its turn, contributed to reduction of treatment terms from 23,7±3,15 to 21,2±2,8 days (p<0,01).
Conclusion. The proposed technique permits to decrease the risk of thrombus formation in early postoperative period and to reduce treatment time by 6,7%. Key words. Microsurgery, extremities replantation, adults, human being.
Введение
В настоящее время не существует единой точки зрения относительно выбора оптимальной тактики лечения больных с травматическими ампутациями сегментов конечностей. До сих пор нет заметных успехов в профилактике и лечении данных осложнений, нет единого мнения о технике и сроках повторных восстановительных операций [2, 4, 5, 8]. Интерес к этой проблеме объясняется тяжелыми последствиями осложнений, которые часто сводят на нет усилия, приложенные для сохранения сегмента конечности. По данным ряда авторов, потеря жизнеспособности реплантированного сегмента либо утрата его функции в раннем послеоперационном периоде происходит в 15—30% случаев [1, 3, 7]. В результате гемодинамических нарушений связанных с перенесенной длительной ишемией, в реплантированных конечностях снижается концентрация лекарственных препаратов. В этих условиях многие признанные и общепринятые методы лечения оказываются малоэффективными, и возникает необходимость в их усовершенствовании [6, 9].
Цель исследования — повышение эффективности лечения больных с травматическими ампутациями конечностей в раннем послеоперационном периоде.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
исследования
В основу работы положены результаты комплексного хирургического лечения 68 пациентов с травматическими ампутациями сегментов конечностей в городской клинической больнице № 21 в возрасте от 20 до 71 года за период с 2006 по 2012 год. Обследуемые больные были разделены на основную группу (34 пациента) и группу сравнения (34 пациента). Подавляющее большинство пациентов были трудоспособного возраста — 67%, среди них преобладали мужчины — 84%. Травму на производстве получили 38% пациентов. По характеру повреждений больные распределялись следующим образом: гильотинная ампутация — у 10 больных, скальпированная ампутация — у 3, ампутация электропилой — у 49, ампутация от раздавливания — у 2, отрыв — у 4 больных. Все больные были доставлены в сроки 1,5— 6 час от момента получения травмы. Объем оперативного лечения определяли в зависимости от следующих факторов: общего состояния пострадавшего, механизма и характера травмы, локализации поражения, сроков ишемии, возраста и профессии больного. Важным фактором, влияющим на результаты лечения, была правильная транспортировка ампутированного сегмента конечности.
Во время операций использовали отечественный и зарубежный микрохирургиче-
ский инструментарий, атравматические иглы 6/0—10/0, операционные микроскопы «Leica», «Opton».
Реплантация травматически ампутированных сегментов заключалась в следующем: первичная хирургическая обработка раны, выделение и маркировка артерий, вен, нервов, укорочение и репозиция костей, ме-таллоостеосинтез, шов сухожилий, восстановление магистрального кровотока в ампутированном сегменте после наложения микрососудистых анастомозов вен и артерий, эпиневралный шов нервов. В таблице 1 представлены результаты реплантаций конечностей за период с 2006 по 2012 год.
Формирование культи произведено на 73 сегментах конечностей в силу большого объема деструкции и дефекта тканей.
По представленным данным больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы. В основной группе пациенты получали в послеоперационном периоде дезагреганты в максимальной допустимой дозировке (пентоксифиллин, аспирин, кар-диомагнил, курантил), антикоагулянты (фраксипарин в дозе 40 мг до операции, в послеоперационном периоде болюсно в течение 7 дней подкожно) и гипербариче-
скую оксигенацию (ГБО) с третьих суток послеоперационного периода.
При первом сеансе ГБО использовалось повышение давления в камере до 2 атмосфер, на этом режиме больной оставался 10—30 минут. Если признаков кислородной интоксикации не возникало, время сеанса продлевалось до 30 мин. При тяжелом состоянии больных в течение суток сеансы повторялись. В дальнейшем режим ГБО подбирался индивидуально, в зависимости от состояния больных.
Группа сравнения в послеоперационном периоде получала базисное лечение, включавшее гепарин по 5000 ед 4 раза в сутки подкожно, аспирин 0,25 таблетки 1 раз в сутки, пентоксифиллин 0,1 г 3 раза в день.
Для оценки результатов лечения проводилось полное клиническое обследование согласно медико-экономическим стандартам (МЭС), включавшее общий анализ крови, коагулограмму, ультразвуковое допплеров-ское сканирование (УЗДС) сосудов, рентгенографию.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Ранние послеоперационные осложнения после реплантации сегментов конечностей отмечены в основной группе в 14 (41,17%) случаях. У 8 (57,1%) пациентов наступил тромбоз сосудистых анастомозов, в том числе в 6 (75%) случаях — артериальный, в 2 (25%) — венозный. Нагноение послеоперационной раны отмечалось в 2 (14,28%) случаях, некроз кожи — у 3 (21,42%) пациентов, сухожильный панариций — у 1 (7,14%) пациента.
В группе сравнения послеоперационные осложнения отмечены в 18 (52,94%) случаях. У 12 (66,7%) пациентов наступил тромбоз сосудистых анастомозов, в том числе в 9 (75%) случаях — артериальный, в 3 (25%) — венозный. Нагноение послеоперационной раны было отмечено у 3 (16,7%) пациентов,
Таблица 1
Результаты реплантаций конечностей
Уровень ампутации Кол- во больных Кол-во сег-ментов Реп-лан-тировано Фор-миро-вание культи Вос-станов-лено
Ногтевая фа- 6 24 10 16 6
ланга
2—5-й палец 41 104 51 52 34
1-й палец 8 11 8 3 8
Кисть 7 7 5 2 5
Предплечье 2 2 2 — 2
Плечо 2 2 2 — 2
Бедро 2 3 1 2 1
клинические исследования
некроз кожи — у 1 (5,56%), остеомиелит — у 1 (5,56 %), сухожильный панариций — у 1 (5,56 %) пациента (табл. 2).
Таблица 2 Ранние послеоперационные осложнения
Осложнения Основная группа, % (n=34) Группа сравнения, % (n=34)
Артериальный тромбоз 6 17,64 9 26,5
Венозный тромбоз 2 5,88 3 8,8
Нагноение послеоперационной раны 2 5,88 3 8,8
Некроз кожи 3 8,8 1 2,94
Сухожильный панариций 1 2,94 1 2,94
Остеомиелит — — 1 2,94
Всего 14 41,17 18 52,9
Таким образом, у 14 пациентов основной группы и 18 пациентов группы сравнения в раннем послеоперационном периоде возникли постреплантационные осложнения, основными причинами которых были сосудистые и постишемические метаболические нарушения.
В группе сравнения отмечалось изменение времени свертывания АПТВ, что свидетельствовало о повышенной активности свертывающих факторов (рис. 1).
Высокий риск тромбообразования оставался на третьи и пятые сутки. О повышении внутрисосудистой активности свидетель-
3-е сутки
Рис. 1. Изменения в системе гемокоагуляции в группе сравнения
ствовали высокий уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов, уменьшение активированного времени рекальцифи-кации, увеличение времени свертывания АПТВ, гиперагрегация тромбоцитов. На седьмые сутки показатели коагулограммы пришли в состояние нормы.
Таким образом, в группе сравнения наблюдались выраженные признаки гиперкоагуляции с активацией плазменного и тром-боцитарного звеньев гемостаза с угнетением антикоагулярного звена, сопровождающиеся риском развития тромбоэмболических осложнений.
В основной группе в первые сутки после реплантации отмечалось изменение практически всех исследованных показателей коа-гулограммы (рис. 2).
3-и сутки 1-е сутки
Рис. 2. Изменения с системе гемокоагуляции в основной группе
Наблюдалась умеренная гиперагрегация тромбоцитов, отмечались некоторое уменьшение активированного времени рекальци-фикации (АВР), увеличение активированного тромбопластинового времени (АПТВ) вследствие антитромботической активности фрак-сипарина, рост растворимых фибрин-мономерных комплексов и фибриногена.
Анализ коагулограммы показал гипер-коагуляционный статус крови, однако взаимодействие основных прокоагулянтов, несмотря на повышенную активность, не проявляется патологической активацией гемо-
1-е сутки
5-е сутки
7-е сутки
стаза, и показатели гемостаза возвращаются к исходным величинам на третьи сутки после операции. Применение низкомолекулярного гепарина (фраксипарина) у больных в послеоперационном периоде способствовало более ранней стабилизации в системе гемостаза.
Нами были изучены сроки лечения больных основной группы и группы сравнения. Больные основной группы находились на госпитализации в среднем 21,2±2,8 сут., в то время как в группе сравнения сроки лечения составили 23,7±3,15 сут. (р<0,01).
Таким образом, комплексное лечение больных основной группы позволило быстрее стабилизировать гемостаз, снизить риск тромбообразованя сосудистых анастомозов с 26,5 до 23,5% (р>0,05) и уменьшить среднюю продолжительность госпитального периода с 23,7±3,15 до 21,2±2,8 сут. (р<0,01).
Анализ полученных результатов показал, что применение предложенной лечебной программы в раннем послеоперационном периоде, включающей низкомолекулярный гепарин, гипербарическую оксигенацию, позволяет улучшить результаты реплантаций сегментов конечностей.
Выводы1
1. Применение низкомолекулярного гепарина и гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных с реплантированными конечностями способствует достоверно более раннему снижению риска тромбообразования в раннем послеоперационном периоде с третьих суток.
2. Комплексное хирургическое лечение больных с травматическими ампутациями конечностей, включающее низкомолекулярный гепарин и гипербарическую оксигена-цию, снижает сроки лечения на 6,8%.
Библиографический список
1. Белоусов А. Е, Ткаченко С. С. Микрохирургия в травматологии. Л.: Медицина 1988; 224.
2. Богомолов М. С., Седов В. М. Микрохирургические реплантации фрагментов кисти. СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство «Элби-СПб» 2003; 236.
3. Датиашвили Р. О. Реплантация конечностей. М.: Медицина 1991; 240.
4. Крылов В. С, Миланов Н. О., Боровиков А. М. Пятилетний опыт микрохирургической аутотрансплантации тканей. Проблемы микрохирургии. Москва 1985; 9-11.
5. Крылов В. С, Степанов Г. А, Акчурин Р. С. Микрохирургия при реплантации конечностей и ее сегментов. Научный совет по травматологии и ортопедии: Пленум Академии мед. наук СССР. Пермь 1982; 93-94.
6. Курбанов У. А, Одинаев М, Карим-Заде Г. Послеоперационные сосудистые осложнения при реплантации пальцев кисти. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 1998; 3: 60—61.
7. Подгайский В. Н. Организационно-тактические аспекты микрохирургии реплантации конечностей и их сегментов: дис. ... д-ра мед. наук. Минск 1997; 338.
8. Kaplan I, Ada S, Ozerkan F. Free flaps reconstruction in hand and orthopaedic surgery. 6th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH). Helsinki 1995; 207—211.
9. Weaver F. A, Papanicolaou G, Yellin A. E. Difficult peripheral vascular injuries. Surg. Clin. North. Amer. 1996; 76: 4—9.
Материал поступил в редакцию 28.08.2012
