CC BY
46
УДК 617.57/.58-001.48-089.882-06-084
© Р.К. Ибрагимов, Т.Р. Галимов, С.С. Казбулатов, А.А. Абалымова, М.В. Тимербулатов, 2014
Р.К. Ибрагимов1, Т.Р. Галимов2, С.С. Казбулатов2, А.А. Абалымова2, М.В. Тимербулатов1
ПРИМЕНЕНИЕ ПРОВОДНИКОВОЙ БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПРИ РЕПЛАНТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ «Городская клиническая больница № 21», г. Уфа
В статье приводятся результаты комплексного хирургического лечения 62 больных с травматической ампутацией 83 пальцев кисти, произведенной в городской клинической больнице № 21 г. Уфы. У 30 больных основной группы (42 травматически отчлененных пальца) реплантация выполнялась под проводниковой блокадой по Куленкампфу наропином. Оценка результатов осуществлялась с помощью стандартных клинико-лабораторных исследований и ультразвукового исследования артерий и вен.
Клинический анализ пациентов основной группы показал снижение досуточного тромбоза артериальных анастомозов с 24,39 до 7,14% (р<0,05) и общего числа неудовлетворительных результатов реплантации пальцев кисти с 29,27 до 11,9% (р<0,05). Реплантация пальца кисти под проводниковой блокадой плечевого сплетения по Куленкампфу наропином купирует посттравматический артериальный спазм, позволяет в течение первых суток снизить риск развития тромбоза артериального анастомоза на 17,25% (р<0,05) и общее число неудовлетворительных результатов на 17,37% (р<0,05).
Ключевые слова: микрохирургия, реплантация конечностей, взрослые.
R.K. Ibragimov, T.R. Galimov, S.S. Kazbulatov, A.A. Abalyimova, M.V. Timerbulatov BRACHIAL PLEXUS BLOCK DURING FINGERS REPLANTATION
The article presents the results of a comprehensive surgical treatment of 62 patients with traumatic amputation of 83 fingers made in a City clinical hospital N° 21 of Ufa. In 30 patients of the main group (42 traumatically dismembered fingers) replantation was performed under conduction blockade according to Kulenkampf by Naropin. Evaluation of the results was carried out using standard clinical and laboratory studies and ultrasound of the arteries and veins. Clinical analysis of patients of the main group showed a decrease in daily thrombosis of arterial anastomosis from 24.39% to 7.14% (p <0.05), and reduction in the total number of unsatisfactory results of fingers replantation from 29.27% to 11.9% (p <0.05).
Finger replantation under conduction blockade of the brachial plexus acoording to Kulenkampf by Naropin suppresses posttraumatic arterial spasm, allowing to reduce the risk of thrombosis of arterial anastomosis during the first 24 hours for 17.25% (p<0.05) and the total number of poor results for 17.37% (p <0.05).
Key words: microsurgery, replantation of limbs, adults.
В последние годы центральные и периферические регионарные блокады являются неотъемлемым компонентом хирургии кисти. До 80% операций в травматологии и ортопедии выполняются под регионарной анестезией [4]. Реплантация травматически отчлененных сегментов верхних конечностей ввиду длительности операции и необходимой иммобилизации пациента до настоящего времени выполнялась преимущественно под эндотра-хеальным наркозом, что влекло за собой недостаточно эффективно контролируемый тонус сосудов в области травмы. Актуальность проблемы продиктована потерей жизнеспособности реплантированного сегмента или утратой его функции (15-30%) в раннем послеоперационном периоде [2,3,5]. Одной из причин тромбоза сосудистых анастомозов является посттравматический ангиоспазм [3,7].
В настоящее время заметных успехов в профилактике тромбозов сосудистых анастомозов не отмечено. Нет единого алгоритма лечения больных с реплантированными сегментами конечностей [3,6,7,8]. В связи с этим многие лечебные комплексы оказываются малоэффективными и возникает необходимость в их усовершенствовании.
Цель исследования - повышение эффективности лечения больных с травматическими ампутациями конечностей путем применения во время реплантации проводниковой блокады плечевого сплетения.
Материал и методы
В основу работы положены результаты комплексного хирургического лечения 62 пациентов в возрасте от 21 до 70 лет с травматической ампутацией 83 пальцев кисти, произведенной в городской клинической больнице № 21 за период 2009-2014 гг. Основная группа включала 42 травматически отчлененных сегмента (30 больных), группа сравнения - 41 травматически отчлененный сегмент (32 больных). Подавляющее большинство пациентов (64,52 %) были трудоспособного возраста, среди них преобладали мужчины -88,71 %. По характеру повреждений больные распределялись следующим образом: гильотинная ампутация - у 15 больных, ампутация электропилой - у 47. Все больные были доставлены в сроки от 30 мин до 5 ч от момента получения травмы. По уровню повреждения все больные были отобраны с травматической ампутацией пальцев кисти в количестве не более двух на уровне основной фаланги.
Во время операций использовали отечественный и зарубежный микрохирургический инструментарий, атравматический шовный материал 10/0 (Prolen), операционный микроскоп «LEICA» (Германия).
Реплантация травматически ампутированных сегментов выполнялась по стандартной схеме и заключалась в следующем: первичная хирургическая обработка раны, выделение и маркировка артерий, вен, нервов, репозиция костей, металлоостеосинтез, сшивание сухожи-
лий разгибателя и сгибателей пальца кисти, шов двух вен, шов пальцевой артерии нитью пролен 10/0, шов нервов. Больным группы сравнения операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом. В отличие от группы сравнения больным основной группы операция выполнялась под проводниковой блокадой плечевого сплетения по Куленкампфу 20-30 мл наропина в дозировке 7,5 мг/мл. Результаты реплантаций конечностей за период 2009-2014 гг. представлены в нижеследующей таблице.
Таблица
Результаты реплантаций пальцев кисти
Уровень ампутации Реплантация пальцев кисти Развитие тромбоза сосудистых анастомозов в течение 24 часов Развитие тромбоза сосудистых анастомозов в течение 3 суток
основная группа (n=42) группа сравнения (n=41) основная группа (n=42) группа сравнения (n=41) основная группа (n=42) группа сравнения (n=41)
Проксимальная фаланга 1-5 пальцев кисти 42 41 3 10 2 2
По исходным данным больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы. Больные обеих групп получали в послеоперационном периоде дезагреганты (пентоксифиллин, кардиомагнил), антикоагулянт (гепарин 2500 ед. каждые 4 часа) и антибактериальную терапию (1 г цефтриаксона 2 раза в сутки).
Для диагностики помимо стандартных клинико-лабораторных исследований проводилось инструментальное исследование сосудистых анастомозов с помощью ультразвукового исследования артерий и вен.
Статистический анализ данных осуществлялся с использованием стандартных пакетов программ 81ай8йса и Ехе1. Сравнения двух независимых выборок осуществляли с помощью критерия Манна-Уитни. Полученные результаты считали достоверными при Р<0,05.
Результаты и обсуждение
В группе сравнения послеоперационный тромбоз сосудистых анастомозов выявлен в 12 (29,27%) случаях. Досуточный тромбоз артериального анастомоза выявлен у 10 (24,39%) пациентов.
В основной группе тромбоз сосудистых анастомозов выявлен у 5 (11,9%) пациентов. Из них у 3 (7,14%) в течение суток наступил артериальный тромбоз сосудистых анастомозов.
У больных группы сравнения мы это связываем с посттравматическим рефлекторным ангиоспазмом во время операции, который вызывал стеноз сосуда и его сокращение
с проксимальной стороны. В результате ан-гиоспазма и диастаза между проксимальным и дистальным концами пальцевой артерии наложение сосудистого анастомоза сопровождалось техническими трудностями, а присутствующий ангиоспазм снижал объемную скорость кровотока, что также способствовало тромбообразованию.
Таким образом, выполнение реплантации пальцев кисти под проводниковой блокадой плечевого сплетения по Куленкампфу наропином больным основной группы способствовало снижению риска развития досу-точного тромбоза артериальных анастомозов с 24,39 до 7,14% (р<0,05), и снижению общего числа неудовлетворительных результатов реплантации пальцев кисти с 29,27 до 11,9% (р<0,05) случаев.
Выводы
1. Проводниковая блокада плечевого сплетения по Куленкампфу 20-30 мл наропи-ном в дозировке 7,5 мг/мл во время реплантации пальца кисти купирует посттравматический артериальный спазм.
2. Применение проводниковой блокады плечевого сплетения по Куленкампфу наропином во время реплантации пальца кисти позволяет в течение первых суток снизить риск развития тромбоза артериального анастомоза на 17,25% (р<0,05).
3. Реплантация пальца кисти под проводниковой блокадой плечевого сплетения по Куленкампфу наропином позволяет снизить общее число неудовлетворительных результатов на 17,37% (р<0,05).
Сведения об авторах статьи: Ибрагимов Руслан Кабирович - к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: Iruslan06@mail.ru.
Галимов Тагир Раисович - к.м.н., врач-хирург отделения сердечно-сосудистой хирургии ГБУЗ РБ ГКБ № 21 г. Уфы. Адрес: 450071, г. Уфа, ул. Лесной проезд, 3.
Казбулатов Сагит Сагадиевич - к.м.н., зав. отделением сердечно-сосудистой хирургии ГБУЗ РБ ГКБ № 21 г. Уфы. Адрес: 450071, г. Уфа, ул. Лесной проезд, 3.
Абалымова Алина Александровна - врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации - II ГБУЗ РБ ГКБ № 21 г Уфы. Адрес: 450071, г. Уфа, ул. Лесной проезд, 3.
Тимербулатов Махмуд Вильевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов, А.Е. Микрохирургия в травматологии / А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко. - М.: Медицина, 1988. - 224с.
2. Датиашвили, Р.О. Реплантация конечностей / Р.О. Датиашвили. - М.: Медицина, 1991. - 240 с.
3. Крылов, В.С. Пятилетний опыт микрохирургической аутотрансплантации тканей / В.С. Крылов, Н.О. Миланов, А.М. Боровиков // Проблемы микрохирургии. - М., 1985. - С. 9-11.
4. Кузьменко, В.В. Борьба с болью при повреждениях и заболеваниях опорно - двигательного аппарата / В.В. Кузьменко, А.В. Скороглядов, Д.А. Магдиев. - М.: Медицина, 1996. - 34 с.
5. Курбанов, У.А. Послеоперационные сосудистые осложнения при реплантации пальцев кисти / У.А. Курбанов, М. Одинаев, Г. Карим-Заде // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1998. - №3. - С. 60-61.
6. Подгайский, В.Н. Организационно-тактические аспекты микрохирургии реплантации конечностей и их сегментов / В.Н. Под-гайский: дис. ... д-ра мед. наук. - Минск 1997. - 338 с.
7. Kaplan, I., Ada, F., Ozerkan, F. Free flaps reconstruction in hand and orthopaedic surgery // 6th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH) // Helsinki. - 1995. - P. 207-211.
8. Weaver, F.A. Papanicolaou, G., Yellin, A.E. Difficult peripheral vascular injuries // Surg.Clin.North Amer. -1996. - №76. - P. 4-9.
УДК 618.16-006.6-03-07
© В.А. Пушкарев, И.М. Мазитов, Ш.М. Хуснутдинов, Е.К. Голов, 2014
В.А. Пушкарев1, И.М. Мазитов1,2, Ш.М. Хуснутдинов12, Е.К. Голов2 АНАЛИЗ КЛИНИКО-ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ РАКА ВУЛЬВЫ
1ГБУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер», г. Уфа 2ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
В результате проведенного анализа клинико-анатомических особенностей больных раком вульвы (РВ) I-III стадиями определено, что 62,9% пациенток - это женщины старше 60 лет. С увеличением степени распространенности опухолей возрастает удельный вес больных с более длительным анамнезом болезни. Наиболее часто встречающимися сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями являются сердечно-сосудистые (атеросклероз - 59,7%, варикозное расширение вен нижних конечностей - 84,5%, гипертоническая болезнь - 39,1%); гинекологическими в анамнезе (кольпиты и вульвиты - 71,1%, лейкоплакия и крауроз вульвы - 69,1%); почти у каждой третьей пациентки у родителей были злокачественные болезни. У пациенток с III стадией заболевания чаще отмечались поражения опухолью малых и больших половых губ (80,0%), клитора (50,0%), причем экзофитная форма при данных локализациях выявлена в 80,0% случаев. Чаще размеры опухоли были в пределах до 2 см (38,1%).
Изучение клинико-анатомических особенностей больных РВ дает возможность определить рациональный метод хирургического лечения, влияющий на продолжительность и качество жизни пациенток.
Ключевые слова: рак вульвы, клинико-анатомические особенности.
V.A. Pushkarev, I.M. Mazitov, Sh.M. Khusnutdinov, E.K. Golov ANALYSIS OF CLINICAL AND PATHOLOGICAL FEATURES OF VULVAR CANCER
The analysis of clinical and anatomical features of patients with vulvar cancer stages I-III determined that nearly 2/3 of patients are women over 60 years old. With an increase in the prevalence of tumors the proportion of patients with a longer history of the disease increases. The most frequent concomitant extragenital diseases are cardiovascular pathologies (atherosclerosis - in 59.7% of cases, varicose veins of the lower extremities - in 84.5%, hypertension - 39.1%); gynecological history (colpites and vulvites - in 71.1%, leukoplakia and vulva kraurosis - in 69.1%); almost every third patient's parents had malignant diseases. Patients with stage III disease more commonly had tumor lesions of labia and labia majora (80.0%), clitoris tumors (50.0%), and exophytic form in these cases was detected in 80.0% of cases. Most tumor dimensions were within 2 cm (38.1%).
The study of clinical and anatomical features of patients with cancer of the vulva allows to determine a rational method of surgical treatment affecting the length and quality of life of patients.
Key words: cancer of the vulva, clinical and anatomical features.
Рак наружных половых органов составляет до 8% общего показателя заболеваемости всеми злокачественными опухолями женских гениталий и занимает четвертое место после рака шейки, тела матки и яичников. Рак вульвы (РВ) - болезнь женщин пожилого и старческого возраста, 80% инвазивного РВ диагностируется у женщин старше 55 лет, средний возраст больных 65-68 лет, пик заболева-
емости приходится на 75 лет [1,2,3,4,5]. В настоящее время отмечается увеличение заболеваемости РВ. Несмотря на визуальную доступность своевременной диагностики этого заболевания, малосимптомное течение болезни в ранней стадии приводит к поздней обращаемости, поэтому более 60% больных поступают в лечебные учреждения в ПЫУ стадиях опухолевого процесса, при которых
