CC BY
213
© ВИННИК Ю.С., ПЕТРУШКО С.И., ШУЛЬМИН А.В., НАЗАРЬЯНЦ Ю.А.
ПРОФИЛАКТИКА РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКЕ БОЛЬШИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ДРЕНИРОВАНИЯ
Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, А.В. Шульмин, Ю.А. Назарьянц Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра общей хирургии, зав. - д.м.н., проф. Ю.С. Винник.
Резюме. В работе представлена оценка эффективности профилактики раневых осложнений при аллогерниопластике у 151 больного в возрасте от 33 до 76 лет с большими послеоперационными вентральными грыжами, с использованием трех способов дренирования раны - традиционного вакуумного по Редону, дренажа Blake Drains и дренажной системы UnoVac. При дренировании по Редону серома образовалась в 14±4,9% случаях, инфильтрат -в 9±4,0%, нагноение - в 4±2,7%. При использовании дренажа Blake Drains серома образовалась в 6±3,4%, UnoVac - в 4±2,8%, инфильтратов и нагноений раны не наблюдалось. Использование дренажной системы UnoVac и дренажа Blake Drains позволяет предупредить развитие серомы и нагноения послеоперационной раны и, тем самым, значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Ключевые слова: большие послеоперационные вентральные грыжи,
аллогерниопластика, послеоперационное дренирование, низковакуумная дренажная система UnoVac, дренаж Blake Drains, осложнение.
Винник Юрий Семенович, заслуженный врач России, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого; тел. 8 (391) 2-62-30-39
Петрушко Станислав Иванович, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого;
тел. S (391) 2-62-27-02
Шульмин Андрей Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой Общественного здоровья и здравоохраненя КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого; тел. S (391) 2-20-13-97;
e-mail: ozizkgmy.bk.ru
Проблема лечения послеоперационной вентральной грыжи не потеряла актуальности. В послеоперационном периоде после герниопластики часто наблюдаются различные раневые осложнения, частота которых может достигать 20,9-49,2% [7, 9, 11, 12].
Профилактика инфекционных раневых осложнений при герниопластике, особенно по поводу больших и огромных послеоперационных вентральных грыж, является одним из основных стратегических вопросов их комплексного хирургического лечения [S, 10, 13].
Частота послеоперационных раневых осложнений (серома, инфильтрат, лигатурные свищи) при герниопластике по поводу послеоперационных вентральных грыж больших и огромных размеров, несмотря на использование современной антибиотикопрофилактики, остается высокой (4,6-11,S%), а нагноение раны является основной причиной рецидивов (70-90%) этих грыж [4,6].
Скопление большого количества серозного отделяемого при отсутствии адекватного дренирования приводит к развитию серозного, а затем и гнойного воспаления. В то же время, использование существующих традиционных методов вакуумного дренирования не всегда позволяет достичь желаемого результата [1-3, 5].
Цель нашего исследования - оценить эффективность профилактики раневых осложнений при герниопластике по поводу больших послеоперационных вентральных грыж с использованием трех способов: традиционного вакуумного дренирования раны с использованием дренажа Редона, дренажа Blake Drain и низковакуумной дренажной системы UnoVac.
Материалы и методы
За период с 2005 по 2007 гг. в Городской клинической больнице № 7 г. Красноярска был прооперирован 151 больной с послеоперационными вентральными грыжами в возрасте от 33 до 76 лет. Женщин было 105 (69%), мужчин - 47 (31%). Все больные были с послеоперационными вентральными грыжами больших размеров (дефект апоневроза в поперечнике составлял от 15 до 20 см).
Оперативные вмешательства выполнялись после специальной предоперационной подготовки, направленной на максимальное очищение кишечника и повышение резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
В качестве антибиотикопрофилактики использовали цефасин 1 грамм внутревенно за 30 мин до операции и в послеоперационном периоде в течение 5 дней.
У больных с послеоперационными вентральными грыжами герниопластику выполняли по методикам Rives и Stoppa в позицию «sublay». У всех больных для аллогерниопластики использовали проленовую сетку «Ethicon». Для фиксации сетчатого эндопротеза использовали шовный материал «Prolen 2-0»; для сшивания фасциально-апоневротических тканей - «PDSII»-0.
Для качественных показателей по тексту представлена ошибка для доли, медиана и квантили Ме [Р25;Р75]. При определении достоверности различий по частоте возникновения осложнений применялся критерий Хи-квадрат Пирсона или точный критерий Фишера. О достоверности различий стоимости в трех изучаемых группах судили по критерию Краскела-Уоллеса затем попарно сравнивали группы с использованием критерия Манна-Уитни.
В зависимости от методов дренирования, все больные были разделены на три группы. Эти группы не имели значимых отличий по возрасту (95% пациентов находились в возрастном диапазоне от 40 до 68 лет) и размерам грыж. В первой группе 51 больному проводилось дренирование послеоперационной раны традиционным способом с помощью вакуумного дренажа по Редону: одна трубочка размещалась над эндопротезом, другая - в подкожной клетчатке. С целью аспирации содержимого из раны к трубкам присоединяли пластиковые «гармошки».
Во второй группе у 50 больных дренирование послеоперационной раны осуществлялось дренажом Blake Drains (рис. 1). Данный дренаж размещали в тех же позициях, что и при дренировании дренажом по Редону.
Преимущества данного дренажа:
1) четыре протяженных канала обеспечивают больший, чем обычные дренажи, контакт с тканями больного;
2) изготовлен из силикона, содержит вставку из ПВХ в центре для усиления прочности;
3) несколько путей для оттока позволяют избежать закупоривания сгустком;
4) рентген-позитивная вставка голубого цвета способствует точному размещению дренажа;
5) отсутствие отверстий для инвагинации позволяет дренажу мягко скользить между тканями с минимальными болевыми ощущениями во время удаления.
В третьей группе (50 больных) дренирование послеоперационной раны осуществлялось специальной низковакуумной дренажной системой UnoVac (рис. 2), в комплекте которой имеется дренаж системы Ulmer с остроконечным стилетом на конце, благодаря которому, установка дренажа осуществляется в направлении из раны к коже, что более соответствует правилам асептики. Особенностью данного дренажа является обеспечение равномерного разрежения по всей длине перфорированного участка. Дренажные трубки размещались в области имплантированной проленовой сетки и в подкожной клетчатке. С помощью стилетов дренажные трубки выводились вне
послеоперационной раны и после соединения специальным тройником подключались к вакуумной системе.
Контроль эффективности дренирования послеоперационных ран во всех группах выполнялся с помощью ультразвукового исследования.
Всем больным в послеоперационном периоде проводилась необходимая коррегирующая терапия, стимуляция функции кишечника и профилактика тромбоэмболических осложнений.
Результаты и обсуждения
При анализе полученных результатов нами были выявлены следующие осложнения (табл. 1), которые различались по частоте встречаемости в исследуемых группах.
В первой группе серозная экссудация из раны наблюдалась у 41 ±6,9% больных в течение 5-6 дней. Образование серомы отмечалось у 14±4,9% с длительной экссудацией из раны в течение 14 дней. При ультрасонографии в подкожной клетчатке определялось скопление серозной жидкости в объеме от 60 до 90 мл, что требовало проведения множественных (3-5 раз) пункций. Дренажи удалялись на 7-9-й день. Инфильтрат в области послеоперационной раны наблюдался у трех (9±4,0%) больных. У двух (4±2,7%) больных отмечалось поверхностное нагноение послеоперационной раны, сетчатый эндопротез не удалялся. Длительность пребывания в стационаре больных первой группы составила 13 [12,14].
Во второй группе серозная экссудация в течение 3-4 дней наблюдалась, из 50, у 5 (10±4,2%) больных, серома образовалась в 6±3,4% случаев, с экссудацией из раны в течение 5 дней. При проведении контрольной ультрасонографии ограниченных скоплений серозной жидкости не наблюдалось. Дренаж был удален на 5-6-й день. Нагноений в этой группе больных не наблюдалось. Инфильтрат в области послеоперационной раны был у одного (2±2,8%) больного. Он был ликвидирован с помощью консервативной
терапии. Длительность пребывания в стационаре больных второй группы составила 10 [10,12].
В третьей группе серозная экссудация также отмечалась в течение 3-4 дней у четырех (8±3,8%) больных, среди них серома образовалась у двух (4±2,8%) больных, с экссудацией из раны в течение 5-6 дней. При проведении контрольной ультрасонографии ограниченных скоплений серозной жидкости не выявлялось. Дренаж был удален на 5-6-й день. Нагноений раны и инфильтрата в области послеоперационной раны в этой группе больных не было установлено. Длительность пребывания в стационаре больных третьей группы составила 10 [9,10].
Как видно из таблицы 1, по частоте возникновения осложнений имеются достоверные различия как между всеми тремя группами (критерий Хи-квадрат р=0,012), так и между первой и второй (точный критерий Фишера) p=0,05, второй и третьей p=0,678, первой и третьей p=0,15 группами.
Стоимость пребывания в стационаре для больных первой группы составила 9374 [8628;10066]; второй группы - 7190 [7190;8628]; третьей группы - 7190 [6471,7190]. Отмечено наличие достоверных межгрупповых отличий по стоимости лечения p<0,001 (критерий Краскела-Уоллиса). Попарные различия определялись по критерию Манна-Уитни и составили между первой и второй группами p<0,008, между первой и третьей группами - p<0,009.
Таким образом, ранний послеоперационный период у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами после аллогерниопластики сопровождается обильной серозной экссудацией из раны, что требует адекватного вакуумного дренирования с целью профилактики гнойновоспалительных раневых осложнений. При использовании традиционных методов дренирования не происходит адекватного дренирования послеоперационных ран, что приводит к высокой частоте раневых осложнений. Использование дренажной системы UnoVac и дренажей Blake Drains, за счет постоянного и равномерного разрежения, позволяет значительно уменьшить
длительность серозной экссудации из раны, предупредить развитие серомы и нагноения послеоперационной раны и, тем самым, значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения; снизить время пребывания больных в стационаре и стоимость лечения.
Литература
1. Жебровский В.В., Мохаммед Т. Эль.Б. Хирургия грыж живота и эвентраций. - Симферополь: Бизнес Информ, 2002. - С. 440.
2. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Мохаммед М. С. Осложнения заживления раны после операции по поводу грыжи живота и их профилактика // Клинич. хирургия. - 1999. - №12. - С. 26-28.
3. Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф. Большие и гигантские
послеоперационные вентральные грыжи. - Пермь: ИПК Звезда, 1996. -
С.141.
4. Колокольцев М.В., Швецова Л.Р. О профилактике послеоперационных осложнений при аллопластике больших дефектов брюшной стенки // Вестн. хирургии. - 1974. - №12. - С. 73-75.
5. Лечение больших вентральных и послеоперационных грыж методом аутодермальной пластики/ В.И. Железный, В.Ф. Мичурин, Ю.М. Жуковский и др. // Клинич. хирургия. - 1987. - № 2. - С. 22-23.
6. Майстренко Н.А., Бахтин М.Ю., Ткаченко А.Н.и др. Возможности проргнозирования гнойно-воспалительных осложнений при хирургическом лечении больных с нерецидивной послеоперационной вентральной грыжей // Вест. хирургии. - 2000. - №1. - С. 68-72.
7. Рябцев В.Г., Белокриницкий Н.Г., Смирнова Н.Г. и др. Прогнозирование и профилактика гнойных хирургических осложнений // Сов. мед. - 1985. - №3. - С. 21-24.
8. Ткаченко А.Н. Прогноз и профилактика гнойных осложнений при лечении послеоперационных вентральных грыж: автореф. дис.... канд. мед. наук. - М, 1989. - С. 32.
9. Тоскин К. Д., Жебровский А. В. Грыжи брюшной стенки. - М.: Медицина, 1990. - 270 с.
10. Galtier H. Traitment chirurgicale de Iobesite de la paroi abdominale avec ptoce // Med. Acad. Chir. - 1955. - Vol. 88, № 3. - P. 341-344.
11. Kanfman M., Weissberg D. Marlex mash in giant ventral hernia repair // Isr. J. Med. Surg. - 1980. - Vol. 16, № 2. - P. 739-742.
12. McVay C. B. The normal and pathologic anatomy of the transversus abdominis muscle in inguinal and femoral hernia // Surg. Can. - 1971. - Vol. 51, №6. - P. 1251-1261.
13. White T.J., Santos M.C., Thompson J.S. Factors affecting wound complicatins in repair of ventral hernias // Am. Surg. - 1998. - Vol. 64, №3. - P. 276-280.
Рис. 1. Общий вид дренажей Blake Drains.
Рис. 2. Дренирование послеоперационной раны с помощью низковакуумной
дренажной системы ЦпоУае.
Таблица 1
Встречаемость осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами (±т).
Удельная структура осложнений в исследуемых группах
Виды I II III
осложнений (п=51) (п=50) (п=50)
п % п % п %
Серома 7 14,0±4,9 3 6,0±3,4 2 4,0±2,8
Инфильтрат в области п/о раны 3 9,0±4,0 1 2,0±2,0 0 0
Нагноение 2 4,0±2,7 0 0 0 0
раны
Итого 12 27,0±6,2* 4 8,0±3,8** 2 4,0±2,8***
Примечание: *Р1-2=0,05; **Р2-3=0,68; ***Р 1-3=0,15.
Назарьянц Юлия Андреевна, студентка 606 группы лечебного факультета КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого; тел. 8 (391) 2-77-49-67; e-mail: yuliya-nazaryanc@mail.ru
