Сравнительный анализ результатов профилактики раневых осложнений при герниопластике послеоперационных грыж

Постников Дмитрий Геннадьевич; Павленко Владимир Вячеславович; Ооржак Орлан Валерийович; Лесников Степан Михайлович; Краснов Олег Аркадьевич; Егорова Оксана Николаевна; Салимов Вячеслав Равильевич

№ 6 - 2014 г.

14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616-007.43-089.168-06-084

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОФИЛАКТИКИ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ

ГЕРНИОПЛАСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ

Д. Г. Постников2, В. В. Павленко1. О. В. Ооржак2. С. М. Лесников2. О. А. Краснов12,

О. Н. Егорова2. В. Р. Салимое2

1ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России

(г. Кемерово)

2МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М. А. Подгорбунского» (г. Кемерово)

Изучены результаты лечения пациентов с послеоперационными грыжами за период с 2003 по 2012 год. Больные были разделены на 3 группы. В основной группе проводилось дренирование раны разработанным трубчатым дренажом (патент РФ № 123670), в группе сравнения дренировали стандартными дренажами, в контрольной группе дренирование не проводилось. Было установлено, что при превышении количества микробов более 103-104 КОЕ в 80 % случаев отмечается нагноение послеоперационной раны. Применение оригинального дренажа позволило уменьшить процент раневых осложнений.

Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, герниопластика, серома.

Постников Дмитрий Геннадьевич — врач-хирург хирургического отделения № 1 МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, рабочий телефон: 8 (3842) 46-51-44, е-mail: postnikov.ru@mail.ru

Павленко Владимир Вячеславович — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургииГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», рабочий телефон: 8 (3842) 73-32-39, e-mail: pavlenkovv@list.ru

Ооржак Орлан Валерийович — кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением № 1 МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, рабочий телефон: 8 (3842) 46-51-43, е-mail: oorjakov@mail.ru

Лесников Степан Михайлович — врач-хирург хирургического отделения № 1 МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, рабочий телефон: 8 (3842) 46-51-44, е-mail: stepa86@mail.ru

Краснов Олег Аркадьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская

академия», главный врач МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, рабочий телефон: 8 (3842) 46-51-46, e-mail: xo1@mail.ru

Егорова Оксана Николаевна — кандидат медицинских наук, заведующий бактериологической лабораторией МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, е-mail: egorovaon@mail.ru

Салимов Вячеслав Равильевич — ординатор хирургического отделения № 1 МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, рабочий телефон: 8 (3842) 46-51-44, е-mail: salimovslava@mail.ru

Введение. Одним из частых осложнений герниопластики послеоперационных вентральных грыж сетчатыми протезами является серома [1]. Частота развития серомы у оперированных больных в различных литературных источниках составляет от 25 до 81 % [1, 9-11]. Образование хронических сером при надапоневротическом расположении сетки связано с сохранением асептического воспаления и лимфореи из-за травматизации тканей подкожной клетчатки сеткой, что приводит к удлинению сроков пребывания пациентов в стационаре в связи с необходимостью многократных пункций жидкостных скоплений [8]. Риск образования сером связан со следующими факторами: пожилой возраст, ожирение (индекс массы тела — ИМТ > 30), использование электрокоагуляции при выполнении операции и т. д. [3, 6]. Причем, эластическая компрессия передней брюшной стенки в послеоперационном периоде не гарантирует отсутствие сером. Выявлена непосредственная связь между жидкостным скоплением передней брюшной стенки с увеличением частоты раневых инфекций, некрозов краев раны и длительности заживления [2, 4-7, 9]. Образование сером приводит к значительному увеличению сроков реабилитации и общей стоимости хирургического лечения за счет длительного пребывания в клинике оперированного больного [1]. Для профилактики возникновения сером многие хирурги используют дренирование — подведение дренажей в подкожную жировую клетчатку непосредственно к протезу. Наиболее популярным является дренирование по способу Редона. Однако нет единства во взглядах, кому показано дренирование области имплантации протеза при надапоневротической пластике грыжевого дефекта, в какие сроки необходимо удалять дренаж из подкожно-жировой клетчатки, кому можно ограничиться проведением динамических пункций области фиксации протеза к апоневрозу и на какие критерии опираться при выборе сроков дренирования.

Таким образом, несмотря на значительные успехи в лечении послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ), многие тактические вопросы до сих пор остаются нерешёнными. Следовательно, разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов хирургического лечения и послеоперационного ведения пациента определяют актуальность проблемы, придавая ей большое социально-экономическое значение.

Материалы и методы исследования. Изучены результаты хирургического лечения пациентов с ПОВГ за период с 2003 по 2012 год в хирургическом отделении № 1 МБУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово.

Исследования соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Кем ГМА», г. Кемерово, разработанными в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы

проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 года и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 № 266. Все лица, участвующие в исследовании, дали информированное согласие на участие в исследованиях.

Критерии включения в исследования: пациенты с ПОВГ больших и гигантских размеров. Критерии исключения из исследования:

1. Пациенты с ПОВГ средних и малых размеров.

2. Пациенты с декомпенсированной сопутствующей патологией.

3. Больные с сопутствующей патологией, требующей симультанного оперативного лечения (желчнокаменная болезнь, дивертикулез ободочной кишки и др.).

В своей работе мы использовали классификацию ПОВГ по J. P. Chevrel, А. М. Rath (SWR-classification), 1999 год [8].

Операции выполняли под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких или спинномозговой анестезией. При выполнении протезирующей герниопластики использовали монофиламентный сетчатый протез «Эсфил-стандарт» фирмы «Линтекс» (г. Санкт-Петербург) больших размеров. Во время операции на всем протяжении иссекали старый послеоперационный рубец. Из мягких тканей проводили выделение грыжевого мешка, мобилизировали края грыжевых ворот, укрепляли сетчатым эксплантатом, который фиксировали к апоневрозу полипропиленовой нитью по всему периметру, ушивали швами через 1 см и в 3 см от края грыжевых ворот. Через кожу и подкожную клетчатку к наиболее отлогому участку мобилизации подкожной клетчатки в нижней трети раны проводили один (срединно) либо два (по латеральным краям раны) трубчатых дренажа из поливинилхлорида или разработанным нами трубчатым дренажом (патент РФ № 123670). Подкожную клетчатку сопоставляли и фиксировали рассасывающейся нитью к сетчатому протезу. Рану послойно ушивали. Дренажные трубки подсоединяли к пассивным одноразовым вакуумным баллонам производства «Медполимер», г. Санкт-Петербург.

Оперированные пациенты были разделены на 3 группы. В каждой группе было 30 пациентов.

Основную группу (ОГ) составили оперированные пациенты, которым проводили дренирование подкожно-жировой клетчатки разработанным нами трубчатым дренажом, подсоединенным к вакуумному баллону. В нее вошли 10 мужчин и 20 женщин. Средний возраст пациентов составил 51,6 ± 3,2 года.

Группу сравнения (ГС) составили оперированные пациенты, которым проводилось дренирование области операции стандартными трубчатыми дренажами. В нее вошли 9 мужчин и 21 женщина. Средний возраст в группе составил 49,3 ± 2,4 года.

В контрольную группу (КГ) вошли оперированные пациенты, которым не проводилось дренирование подкожной клетчатки трубчатыми дренажами. В послеоперационном периоде проводились пункции сером. В КГ вошло 11 мужчин и 19 женщин. Средний возраст в группе — 52,9 ± 3,6 года.

Полученные в ходе исследования количественные показатели были обработаны методом вариационной статистики. Результаты исследования представлены в виде среднего значения (М) и среднего квадратичного отклонения (а). Использованы непараметрические критерии — для независимых выборок использован U-критерий

Манна-Уитни. При сравнении групп пациентов различия считались значимыми при р =

0.05. Статистические расчеты проведены с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0».

Результаты. Для уточнения максимальных сроков безопасного дренирования послеоперационной раны трубчатым дренажом мы провели мониторинг микробного пейзажа и обильности микробного обсеменения тканей. Обсемененность области протезирования оценивали в колониеобразующих единицах (КОЕ/мл). Мы установили, что при превышении количества микробов более «критического уровня», равного 103-104 КОЕ, в 80 % случаев отмечается нагноение операционной раны, что обычно происходит к 9-м суткам от его установки. Эти данные и послужили отправной точкой максимального нахождения дренажа в области расположения протеза.

Интраоперационных осложнений отмечено не было. Дренажи удалялись при уменьшении продукции по ним до 10,0 мл и не позднее 9-ти суток. Группы были сопоставимы.

В ГС длительность дренирования составила: до 0-4-х дней у 5-ти больных (16,6 %), 5-7 дней — у 17-ти больных (56,6 %), более 7-ми дней — у 8-ми больных (26,6 %). В ОГ длительность дренирования составила: до 0-4-х дней — у 6-ти больных (20 %), 5-7 дней — у 17-ти больных (56,6 %), более 7-ми дней — у 7-ми больных (23,3 %).

После удаления дренажа переходили на пункционный метод разрешения сером. Длительность пункций подкожной клетчатки в ОГ составила: 0-4 пункции — 12 больных (40 %), 5-9 пункций — 15 больных (50 %), более 10-ти пункций — 3 больных (10 %). Длительность пункций подкожной клетчатки в ГС составила: 0-4 пункции — 10 больных (33,4 %), 5-9 пункций — 16 больных (53,3 %), более 10-ти пункций — 4 больных (13,3 %). Длительность пункций подкожной клетчатки в КГ составила: 0-4 пункции — 4 больных (13,4 %), 5-9 пункций — 14 больных (46,6 %), более 10-ти пункций — 9 больных (30 %), более 20-ти пункции — 3 больных (10 %).

Средний срок ликвидации сером в ОГ (п = 30) составил 11,8 ± 3,1 дня, в ГС (п = 30) — 12,1 ± 3,9 дня, в КГ (п = 30) — 31,4 ± 4,2 дня. При сравнении средних сроков ликвидации сером ОГ и ГС статистически значимой разницы не выявлено (и = 252,5; р = 0,756). При сравнении ОГ с КГ выявлена статистически значимая разница (и = 52,0; р = 0,001). Подобная же разница выявлена при сравнении ГС с КГ (и = 46,5; р = 0,001).

Средний койко-день (КД) в ОГ (п = 30) составил 13,0 ± 1,5 дня, в ГС (п = 30) — 14,0 ± 1,9 дня, в КГ (п = 30) — 24,0 ± 2,9 дня.

Критерием окончания пункций считали эвакуацию менее 2,0 мл отделяемого.

В послеоперационном периоде получены осложнения: в КГ у 5-ти больных (16,6 %) с инфильтратом послеоперационной раны, один из которых с формированием свища; в ГС 3 больных (10 %) с инфильтрацией краев послеоперационной раны; и в ОГ 1 больной (3 %) с формированием инфильтрата послеоперационной раны.

Заключение

1. Установлено, что для уменьшения инфекционных осложнений максимальный срок дренирования подкожной клетчатки трубчатым дренажем должен составлять не более 9-ти суток после операции с последующим возможным переходом на пункционный метод.

2. При использовании дренирующих способов лечения острых сером с использованием трубчатых дренажей сокращаются сроки ликвидации сером.

3. Усовершенствованный способ дренирования дренажом оригинальной конструкции позволил уменьшить частоту осложнений в области имплантации протеза при пластике послеоперационных грыж до 3 % и может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике.

4. При дренировании острых сером трубчатыми дренажами достоверно сокращаются сроки стационарного лечения с 24,0 ± 2,9 до 13,0 ± 1,5 дня.

Список литературы

1. К вопросу о лечении сером под УЗ-контролем при аллопластике передней брюшной стенки / В. Н. Галкин [и др.] // Герниология. — 2008. — № 3. — С. 17.

2. Agrawal A. Concepts of seroma formation and prevention in breast cancer surgery / А. Agrawal, A. Abiodun, K. L. Cheung // ANZ Journal of surgery. — 2006. — Vol. 76. — P. 1088-1095.

3. Seroma formation in two cohorts after axillary lymph node dissection in breast cancer surgery: Does timing of drain removal matter? / С. S. Andeweg, M. J. Schriek, J. Heisterkamp [et al.] // The breast journal. — 2011. — Vol. 17. — P. 359-364.

4. Browse D. J. Axillary node clearance: who wants to immobilize the shoulder? / D. J. Browse, D. Goble, P.A. Jones // Eur. J. Surg. Oncol. — 1996. — Vol. 22, N 6. — P. 569-570.

5. Seroma formation following axillary dissection for breast cancer : risk factors and lack

of in?uence of bovine thrombin / W. E. Burak, P. S. Goodman, D. C. Young, W. B. Farrar // J. Surg. Oncol. — 1997. — Vol. 64, N 1. — P. 27-31.

6. Randomized clinical trial investigating the use of drains and fibrin sealent following surgery for breast cancer / P. K. Jain, R. Sowdi, A. D.Anderson [et al.] // Br. J. of surg.

— 2004. — Vol. 91. — P. 54-60.

7. Jansen R. F. Immediate versus delayed shoulder exercises after axillary lymph node dissection / R. F. Jansen // Am. J. Surg. — 1990. — Vol. 160, N 5. — P. 481-484.

8. Serum analyses for protein, albumin, and IL-1RA serve as reliable predictors for seroma formation after incisional hernia repair / C. D. Klink, M. Binnebosel, A. H. Lucas [et al.] // Hernia. — 2011. — Vol. 15. — P. 69-73.

9. Tadych K. L. Postmastectomy seromas and wound drainage / K. Tadych, W. L. Donegan // Surg. Gynecol. Obstet. — 1987. — Vol. 165, N 6. — P. 483-487.

10. Tejler G. Complications and hospital stay after surgery for breast cancer : a prospective study of 385patients / G. Tejler, K. Aspegren // Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. — P. 542-544.

11. Watt-Boolsen S. Post-mastectomy seroma. A study of the nature and origin of seroma after mastectomy / S. Watt-Boolsen, V. B. Nielsen, J. Jensen, S. Bak // Dan. Med. Bull. — 1989.

— Vol. 36, N 5. — P. 487-489.

COMPARATIVE ANALYSIS CONCERNING RESULTS OF PROPHYLAXES OF WOUND COMPLICATIONS AT HERNIOPLASTY OF POSTOPERATIVE HERNIAS

D. G. Postnikov2. V. V. Pavlenko1. O. V. Oorzhak2. S. M. Lesnikov2. O. A. Krasnov12. O. N.

Egorova2, V. R. Salimov2

1SBEIHPE «Kemerovo State Medical Academy» of Ministry of Health (Kemerovo c.) 2MBHE «City Clinical Hospital № 3 n. a. M. A. Podgorbunsky» (Kemerovo c.)

Results of treatment of patients with postoperative hernias from 2003 for 2012 are studied. Patients were divided into 3 groups. a drainage of a wound was carried out in the main group by the developed tubular drainage (the patent Russian Federation № 123670), standard drainages were used for draining in group of comparison, drainage wasn't performed in control group. It was established that pyesis of postoperative wound is registered at excess of microbes quantity more than 103-104 CFU in 80 % of cases. Application of original drainage allowed to reduce percent of wound complications.

Keywords: postoperative ventral hernia, hernioplasty, seroma.

About authors:

Postnikov Dmitry Gennadevich — surgeon of surgical unit № 1 at MBHE «City Clinical Hospital № 3 n. a. M. A. Podgorbunsky», office phone: 8 (3842) 46-51-44, e-mail: postnikov.ru@mail.ru

Pavlenko Vladimir Vyacheslavovich — doctor of medical science, professor of hospital surgery chair at SBEI HPE «Kemerovo State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (3842) 73-32-39, e-mail: pavlenkovv@list.ru

Oorzhak Orlan Valeriyovich — candidate of medical science, head of surgical unit № 1 at MBHE «City Clinical Hospital № 3 n. a. M. A. Podgorbunsky», office phone: 8 (3842) 46-51-43, e-mail: oorjakov@mail.ru

Lesnikov Stepan Mikhaylovich — surgeon of surgical unit № 1 at MBHE «City Clinical Hospital № 3 n. a. M. A. Podgorbunsky», office phone: 8 (3842) 46-51-44, e-mail: stepa86@mail.ru

Krasnov Oleg Arkadyevich — doctor of medical science, professor of hospital surgery chair at SBEI HPE «Kemerovo State Medical Academy» of Ministry of Health, chief physician at MBHE «City Clinical Hospital № 3 n. a. M. A. Podgorbunsky», office phone: 8 (3842) 46-51-46, e-mail: xo1@mail.ru

Egorova Oksana Nikolaevna — candidate of medical science, head of bacteriological laboratory at MBHE «City Clinical Hospital № 3 n. a. M. A. Podgorbunsky», e-mail: egorovaon@mail.ru

Salimov Vyacheslav Ravilyevich — intern of surgical unit № 1 at MBHE «City Clinical

Hospital № 3 n. a. M. A. Podgorbunsky», office phone: 8 (3842) 46-51-44, e-mail: salimovslava@mail.ru

List of the Literature:

1. Question of seromas treatment under OS-control at alloplasty of forward abdominal wall / V. N. Galkin [etc.] // Herniology. - 2008. - № 3. - P. 17.

2. Agrawal A. Concepts of seroma formation and prevention in breast cancer surgery / A. Agrawal, A. Abiodun, K. L. Cheung // ANZ Journal of surgery. — 2006. — Vol. 76. — P. 1088-1095.

3. Seroma formation in two cohorts after axillary lymph node dissection in breast cancer surgery: Does timing of drain removal matter? / C. S. Andeweg, M. J. Schriek, J. Heisterkamp [et al.] // The breast journal. — 2011. — Vol. 17. — P. 359-364.