CC BY
233
© В.Ю. Ивашков, В.А. Соболевский, 2015
УДК 618.19-089.87-06
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЛИМФОРРЕИ, ВОЗНИКШЕЙ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ
В.Ю. Ивашков, В.А. Соболевский
ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва
CASE REPORT: TREATMENT OF LONG PERSISTENT LIMFORREYA AFTER RADICAL MASTECTOMY
V.Yu. Ivashkov, V.A. Sobolevskiy
Russian Research Cancer Center named after N.N. Blokhin, Moscow
Ивашков Владимир Юрьевич — аспирант отделения реконструктивной и пластической онкохирургии 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23, тел. +7-925-075-54-59, e-mail: vladimir_ivashkov@mail.ru Ivashkov V.Yu. — postgraduate student of the Department of Reconstructive and Plastic oncosurgery 23 Kashirskoe highway, Moscow, Russian Federation, 115478, tel. +7-925-075-54-59, e-mail: vladimir_ivashkov@mail.ru
Реферат. В настоящий момент в России любой вариант радикального хирургического лечения рака молочной железы включает в себя выполнение подмышечной лимфодиссекции. Формирование сером является наиболее частым послеоперационным осложнением после мастэктомии. На риск возникновения серомы косвенно влияют: возраст, размер груди, сопутствующие заболевания, наличие и количество лимфатических узлов в подмышечной области, пораженных метастазами рака молочной железы. В настоящий момент существуют различные методы профилактики и лечения сером. Это различные способы уменьшения объема послеоперационной полости после лимфодиссекции, компрессионная терапия, фармакологические методы. К последним относят: склерозанты, фибриновый клей, препараты соматостатина. Тетрациклин и эритромицин — наиболее исследованные склерозанты. В данной статье приводится клинический пример использования методики комбинированного применения эритромицина и сандостатина для лечения послеоперационной серомы. Воздействие на 2 звена: выработку лимфы и объем полости серомы позволяет добиться хорошего результата в виде значительного и стойкого уменьшения количества эвакуируемой жидкости. Ключевые слова: рак молочной железы, лимфоррея, серома, соматостатин.
Abstract. Currently, the Russian version of any radical surgical treatment of breast cancer includes the axillary lymph node dissection. Seroma formation is the most common postoperative complication after mastectomy. At the risk of seroma indirectly affected by age, breast size, concomitant diseases, the presence and number of lymph nodes in the axilla affected metastatic breast cancer. Currently, there are various metods prevention and treatment of seroma. These are different ways to reduce the amount of post-operative cavity after dissection, compression therapy, pharmacological methods. The latter include: sclerosants, fibrin glue preparations somatostatin. Tetracycline and erythromycin — the most studied sclerosants. This article provides an example of using clinical techniques combined use of erythromycin and sandostatin for the treatment of postoperative seroma. The impact on the level 2: the production volume of the cavity, and lymph seroma allows to achieve a good result in a significant and sustainable reduction of the amount of fluid evacuated.
Key words: breast cancer, lymphorrea, seroma, seroma management, somatostatin.
Введение
В структуре смертности от онкологических заболеваний среди женщин во всем мире, рак молочной железы остается второй причиной смерти на протяжении последних трех десятилетий [11]. Хирургическое лечение рака молочной железы включает в
себя полное удаление ткани молочной железы (радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц) и различные варианты органосохранных операций. В настоящий момент в России любой вариант радикального хирургического лечения рака молочной железы включает в себя выполнение подмышечной лимфодиссекции.
Формирование сером является наиболее частым послеоперационным осложнением после мастэкто-мии с частотой от 3 до 85% [13]. Подобная распространенность переводит серомы из разряда осложнений в разряд побочных эффектов операции.
Патофизиология
Серома — заполненная лимфатической жидкостью послеоперационная полость подмышечной впадины как следствие мастэктомии и подмышечной лимфодиссекции.
Причины возникновения сером четко не ясны. На риск возникновения серомы косвенно влияют: возраст, размер груди, сопутствующие заболевания, наличие и количество лимфатических узлов в подмышечной области, пораженных метастазами рака молочной железы [27]. По одной из версий, серома — продукт воспалительной экссудативной реакции, развившейся вследствие хирургического травмы, низкий уровень фибриногена в сероме по сравнению с уровнем в плазме подтверждают гипотезу о том, что, скорее всего, серома представляет собой лимфатическую жидкость.
Особенности пациента
Масса тела и индекс массы тела являются важными факторами, определяющими риск развития серомы. На данный момент говорить о наличии зависимости риска возникновения серомы от статуса рецепторов к эстрогену, прогестерону [1], наличия/отсутствия поражения подмышечных лимфатических узлов, стадии заболевания не представляется возможным.
Материалы и методы
Хирургическое лечение рака молочной железы эволюционировало от радикальной мастэктомии по Холстеду до органосохранных операций на молочной железе. Различными авторами установлено, что риск формирования серомы после радикальной мастэктомии достоверно выше, чем у пациентов после органосохранных операций [8]. Кроме того, было отмечено, что после выполнения одномоментной реконструкции молочной железы, количество лимфы в сероме уменьшается значительно быстрее, чем у пациентов после отсроченной реконструкции молочной железы.
Рассмотрим существующие методы лечения и профилактики сером.
К механическим методам относят различные способы уменьшения объема послеоперационной полости после лимфодиссекции: местные лоскуты, чрезкожное прошивание, компрессионный трикотаж.
В 1951 году Orr [18] использовал сквозные швы с вы-колом на кожу, завязанные поверх резиновых трубок. В 1953 году Keyes и др. [12] выполнили фиксацию кожных лоскутов к грудной клетке. Gong Y c соавт. [7] показали, что сочетание перевязки лимфатических сосудов с облитерацией послеоперационной полости подмышечной впадины позволяет снизить частоту образования серомы до 2%.
Компрессионный трикотаж также позволяет уменьшить объем послеоперационной полости.
Хирургические приборы
Различные электромеханические устройства используются во время операции, чтобы уменьшить кровопотерю и время операции. Они включают в себя системы электрокоагуляции, лазерный скальпель, аргон-диатермический скальпель, ультразвуковой скальпель и др. В рандомизированных исследованиях показано, что использование электрокоагулятора во время операции повышает риск образования сером по сравнению с обычным скальпелем. Использование ультразвуковых ножниц для выполнения лимфодис-секции приводит к снижению образования сером [14].
Фармацевтические методы
Сейчас на рынке доступны различные препараты, содержащие фибрин — «фибриновый клей» [6]. В экспериментальных работах на животных моделях доказано, что подобные препараты позволяют сократить образование сером. Тем не менее, никаких существенных различий в частоте формирования сером не выявлено с использованием фибринового клея в исследованиях на людях [10].
Другим эффективным методом лечения сером является внутриполостное введение склерозантов. В литературе имеются публикации, в которых в качестве склерозантов использовался протеин, выделенный из морских мидий и граммположительных анаэробных бактерий вида Corynebacterium parvum [24]. Сообщения об использовании талька [21] гипертонического раствора [9] демонстрируют хороший результат, но основаны на опыте одного пациента.
Тетрациклин является наиболее часто упоминаемым склерозантом в литературе [28]. В двух проспективных рандомизированных исследованиях из клиники Мейо оценивался эффект от применения тетрациклина. Первая группа пациентов, перенесших мастэктомию, получала тетрациклин после операции, посредством введения его в раневую полость через дренаж [15]. Этот процесс был прерван из-за сильных болевых ощущений после введения тетрациклина. Второй группе пациентов тетрациклин вводился в
полость во время операции. В данном исследовании и не обнаружили достоверного снижения риска формировании серомы.
Другой перспективный склерозант — эритромицин. Последний часто используется для выполнения плевродеза [5]. Али-хан и др. показали, что внутрипо-лостное введение эритромицина было эффективно у пациентов с длительно существующими серомами после подмышечной лимфодиссекции.
Рецепторы к соматостатину были обнаружены в лимфоидной ткани в желудочно-кишечном тракте [25]. Установлено, что после стимуляции данных рецепторов выработка лимфы уменьшается. На данный момент точный механизм этого эффекта не ясен. Ок-треотид является синтетическим аналогом соматоста-тина в 20 раз более мощным и длительно действующим. Октреотид успешно используются для борьбы с лимфатическим асцитом, как следствие хирургического повреждения грудного лимфатического протока. Исследования показали эффективность использования подкожного введения Октреотида после подмышечной л имфодиссекции с целью уменьшить продолжительность и объем лимфорреи [4].
Лечебная физкультура
Нарушение движений в плечевом суставе является частым осложнением после мастэктомии [17],
следовательно, чтобы предотвратить это осложнение необходимо начинать лечебную физкультуру на 2-5 сутки после операции. Раннее начало движений в плечевом суставе увеличивает частоту образования сером, что доказано в 12-ти рандомизированных контролируемых исследованиях [23]. С другой стороны, не выявлено никакой разницы в формировании сером между ранним (в течение 1-2 дней после операции) или поздним (на 5-7 день после операции) началом движений в плечевом суставе [3].
Дренирование
Использование дренажей — стандартная практика для уменьшения послеоперационной полости [16]. Два рандомизированных исследования показывают, что использование нескольких дренажей в аксилляр-ной области не дает значительного преимущества перед использованием одного дренажа [20].
Исследования, сравнивающие влияние степени разряжения при активном дренировании показывают, что в случае использования активных дренажей с низким разряжением, частота формирования сером и длительность нахождения в стационаре достоверно выше, чем в группе пациентов с высоким разряжением в активном дренаже. Это объясняется более эффективным прилипанием стенок послеоперационной полости друг к другу [2]. Van Heurn и Brink [26] до-
Количество эвакуируемой жидкости из полости серомы, мл
Таблица. Схема введения препаратов и количество эвакуированной жидкости
День Сандостатин 0,1 мг Эритромицин 200 мг Количество эвакуированной жидкости
1 + 350
2 +
3 + + 230
4 +
5 +
6 + + 180
7 +
8
9 + 90
10
11
13 + 40
полнили предыдущее исследование тем, что средний объем эвакуированной жидкости при дренировании с высоким разряжением был значительно ниже, чем при дренировании с низким разряжением, что приводит к раннему удалению дренажа у пациентов, перенесших подмышечную лимфодиссекцию. Однако никаких убедительных доказательств о влиянии степени разряжения на формирование сером не выявлено.
Раннее удаление дренажей
В большинстве случаев дренаж удаляется, когда количество отделяемого уменьшается до минимального объема (20-50 мл) Установлено, что дренаж может быть безопасно удален, если общее количество отделяемого по дренажу в течение первых 3 дней меньше 250 мл. РапкЬ и др. [19] разделили 100 пациентов после мастэктомии с подмышечной лим-фодиссекцией на 2 группы: в первой группе дренаж удалялся на 3 сутки после операции, во второй — на 6 сутки. Во второй группе риск образования серомы и продолжительность лимфорреи были выше, чем в первой группе. УН и др. [29] не выявили значимых различий в частоте формирования серомы при удалении дренажа спустя 48 часов и спустя 6 дней после лимфа-денэктомии.
Тем не менее, в случаях, когда после лимфаденэк-томии дренирование не выполняется, риск формирования серомы возрастает.
Обсуждение
Клинический пример
Пациентка И., 57лет. Диагноз: ПМЗО: рак прямой кишки. Состояние после комбинированного лечения в 2008 году. Рак правой молочной железы Т2Ы0М0, 11а ст. Хирургическое лечение: кожесохранная радикальная мастэктомия справа с сохранением грудных мышц с одномоментной реконструкцией торакодор-зальным лоскутом. На протяжении 8 месяцев после оперативного лечения, пациентка в амбулаторном порядке 3 раза в неделю посещала отделение для выполнения пункции серомы. За данный период времени количество эвакуируемой жидкости за каждую процедуру изменилось незначительно и составляло около 400 мл. Предпринималась попытка установки пассивного дренажа Р1еигосап и одномоментное тугое компрессионное бинтование. В течение 14 дней, динамики в количестве отделяемой по дренажу жидкости не отмечено, размер полости серомы так же остался прежний. После чего Р1еигосап был удален. Спустя 2 недели начато комбинированное фармакологическое лечение серомы по следующей схеме: сандостатин 0,1 мг подкожно + эритромицин 200 мг в полость серомы.
Из данной таблицы видно прогрессивное уменьшение эвакуированной жидкости из серомы. Следует
отметить, что в период проведения терапии пациентка соблюдала единый режим питания и физической нагрузки. Из побочных эффектов лечения отмечено жжение в месте введения эритромицина, временное повышение уровня глюкозы крови до 6 ммоль/л.
Заключение
Формирование серомы после аксиллярной лимфо-диссекции является побочным эффектом, а не осложнением. Длительная лимфоррея задерживает восстановление пациента и вызывает неприятные ощущения. Факторы, связанные с пациентом и распространенность опухолевого процесса, не оказывают существенного влияния на риск формирования серомы, за исключением, возможно, индекса массы тела.
Данные об эффективности фибринового клея остаются спорными.
Позднее начало активных движений в плечевом суставе после операции с целью уменьшения риска возникновения серомы не рекомендуется в связи с малой эффективностью и риском возникновения ту-гоподвижности плечевого сустава.
Послеоперационное дренирование раневой полости является обязательным условием, причем количество дренажей не оказывает влияния на риск возникновения серомы. Активные дренажи с высоким разрежением являются эффективной мерой профилактики возникновения сером и способствуют раннему удалению дренажа.
Собственный клинический опыт применения комбинированного фармакологического лечения длительно существующих сером показывает высокую эффективность. Воздействие на 2 звена: выработку лимфы и объем полости серомы позволяет добиться хорошего результата в виде значительного уменьшения количества эвакуируемой жидкости в течение 2-3 недель. Тем не менее, полученный клинический материал нуждается в дальнейшем исследовании и уточнении.
Литература
1. Antonio M.. Does LigaSure (TM) reduce fluid drainage in axillary dissection? A randomised prospective clinical trial / M. Antonio, T. Pietra, L. Domenico et al. // Cancer medical science. — 2007. — 1. — P. 61.
2. Britton B.J. A comparison between disposable and non-disposable suction drainage units: a report of a controlled trial / B.J. Britton, O.J. Gilmore, J.S. Lumley,
W.M. Castleden // Br. J. Surg. — 1979. — 66. — P. 279-80.
3. Browse D.J. Axillary node clearance: who wants to immobilize the shoulder? / D.J. Browse, D. Goble, P.A. Jones // Eur. J. Surg. Oncol. — 1996. — 22. — P. 569-70.
4. Carcoforo P. Octreotide in the treatment of lymphorrhea after axillary node dissection: a prospective randomized controlled trial / P. Carcoforo, G. Soliani, U. Maestroni et al. // J. Am. Coll. Surg. — 2003. — 196. — P. 365-9.
5. Carvalho P. Effects of erythromycin on the rabbit pleura: its potential role as a pleuralsclerosant / P. Carvalho, L.L. Knight, R.D. Olson et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1995. — 151. — P. 1228-32.
6. Eroglu E. Reducing seroma formation with fibrin glue in an animal mastectomy model / E. Eroglu, S. Oral, E. Unal et al. // Eur. J. Surg. Oncol. — 1996. — 22. — P. 137-9.
7. Gong Y. Prevention of seroma formation after mastectomy and axillary dissection by lymph vessel ligation and dead space closure: a randomized trial / Y. Gong, J. Xu, J. Shao et al. // Am. J. Surg. — 2010. — 200. — P. 352-6.
8. Gonzalez E.A. Seroma formation following breast cancer surgery / E.A. Gonzalez, E.C. Saltzstein, C.S. Riedner, B.K. Nelson // Breast J. — 2003. — 9. — P. 385-8.
9. Gruver D.I. Hypertonic saline for treatment of seroma /
D.I. Gruver // Plast. Reconstr. Surg. — 2003. — 112. — P. 934.
10. Jain P.K. Randomized clinical trial investigating the use of drains and fibrin sealant following surgery for breast cancer / P.K. Jain, R. Sowdi, A.D. Anderson, J. MacFie // Br. J. Surg. — 2004. — 91. — P. 54-60.
11. Jemal A. Cancer statistics, 2008 / A. Jemal, R. Siegel,
E. Ward et al. // CA Cancer J. Clin. — 2008. — 58. — P. 71-96.
12. Keyes E.L. Basting the axillary flap for wounds of radical mastectomy / E.L. Keyes, B.O. Hawk, C.S. Sherwin // AMA Arch. Surg. — 1953. — 66. — P. 446-51.
13. Kumar S. Post-mastectomy seroma: a new look into the aetiology of an old problem / S. Kumar, B. Lal, M.C. Misra // J R Coll. Surg. Edinb. — 1995. — 40. — P. 292-3.
14. Lumachi F. Seroma prevention following axillary dissection in patients with breast cancer by using ultrasound scissors: a prospective clinical study /
F. Lumachi, A.A. Brandes, P. Burelli et al. // Eur. J. Surg. Oncol. — 2004. — 30. — P. 526-30.
15. McCarthy P.M. An aborted, prospective, randomized trial of sclerotherapy for prolonged drainage after mastectomy / P.M. McCarthy, J.K. Martin Jr., D.C. Wells et al. // Surg. Gynecol. Obstet. — 1986. — 162. — P. 418-20.
16. Murphey D.R. Jr. The use of atmospheric pressure in obliterating axillary dead space following radical mastectomy / D.R. Murphey Jr. // South Surg. — 1947. — 13. — P. 372-5.
17. Nesvold I.L. Arm and shoulder morbidity in breast cancer patients after breast-conserving therapy versus mastectomy / I.L. Nesvold, A.A. Dahl, E. L0kkevik et al. // Acta Oncol. — 2008. — 47. — P. 835-42.
18. Orr T.G. Jr. An incision and method of wound closure for radical mastectomy / T.G. Orr Jr. // Ann. Surg. — 1951. — 133. — P. 565-6.
19. Parikh H.K. Early drain removal following modified radical mastectomy: a randomized trial / H.K. Parikh, R.A. Badwe, C.M. Ash et al. // J. Surg. Oncol. — 1992. — 51. — P. 266-9.
20. Petrek J.A. A prospective randomized trial of single versus multiple drains in the axilla after lymphadenectomy / J.A. Petrek, M.M. Peters, C. Cirrincione, H.T. Thaler // Surg. Gynecol. Obstet. — 1992. — 175. — P. 405-9.
21. Saeb-Parsy K. Talc seromadesis: a novel technique for the treatment of chronic seromas following breast surgery / K. Saeb-Parsy,V. Athanassoglou, J.R. Benson // Breast J. — 2006. — 12. — P. 502-4.
22. Segura-Castillo J.L. Reduction of lymphatic drainage posterior to modified radical mastectomy with
the application of fibrin glue / J.L. Segura-Castillo, O. Estrada-Rivera, J.M. Castro-Cervantes et al. // Cir. Cir. — 2005. — 73. — P. 345-50.
23. Shamley D.R. Delayed versus immediate exercises following surgery for breast cancer: a systematic review / D.R. Shamley, K. Barker, V. Simonite, A. Beardshaw // Breast Cancer Res. Treat. — 2005. — 90. — P. 263-71.
24. Tekin E. Seroma prevention by using Corynebacterium parvum in a rat mastectomy model / E. Tekin, M.A. Kocdor, S. Saydam et al. // Eur. Surg. Res. — 2001. — 33. — P. 245-8.
25. Ulíbarri J.I. Reduction of lymphorrhagia from ruptured thoracic duct by somatostatin / J.I. Ulíbarri, Y. Sanz, C. Fuentes et al. // Lancet. — 1990. — 336. — P. 258.
26. van Heurn L.W. Prospective randomized trial of high versus low vacuum drainage after axillary lymphadenectomy / L.W. van Heurn, P.R. Brink // Br. J. Surg. — 1995. — 82. — P. 931
27. Watt-Boolsen S. Postmastectomy seroma. A study of the nature and origin of seroma after mastectomy / S. Watt-Boolsen, V.B. Nielsen, J. Jensen, S. Bak // Dan. Med. Bull. — 1989. — 36. — P. 487-9.
28. Widgerow A.D. Wound modulation via sclerotherapy and tissue adhesion. Observations and discussion / A.D. Widgerow, C. Song, M. Ritz, E. Potgieter // S. Afr. J. Surg. — 1997. — 35. — P. 88-92.
29. Yii M. Early removal of drains and discharge of breast cancer surgery patients: a controlled prospective clinical trial / M. Yii, C. Murphy, N. Orr // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1995. — 77. — P. 377-9.
