CC BY
2
Эргашева З.А.
заведующий кафедрой внутренних болезней Андижанский государственный медицинский институт
Узбекистан
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ COVID-19
Аннотация. При тяжелом течении коронавирусной инфекции, когда требовалась интенсивная терапия и механическая вентиляция легких, хронические заболевания выявлялись у 75% детей. Врожденные пороки сердца и кардиомиопатия наблюдались у 21% детей, ожирение — у 15%, встречались неврологические заболевания (10%), астма (10%) и гипертензия (2%). В большинстве летальных исходов COVID-19 у детей выявлялись ожирение (42%) и астма (29%). Хотя у детей с сопутствующими заболеваниями повышены риски, сердечно-сосудистые осложнения, тяжелое течение заболевания COVID-19 и смерть встречаются редко.
Ключевые слова: COVID-19, цитокиновый шторм, аритмия, гипоксемия, коронарный тромбоз.
Ergasheva Z.A.
Head of the Department of Internal Medicine Andijan State Medical Institute
Uzbekistan
PREVENTION OF COMPLICATIONS OF THE CARDIOVASCULAR SYSTEM IN PATIENTS WITH COVID-19
Anotation. In severe cases of coronavirus infection, when intensive care and mechanical ventilation were required, chronic diseases were detected in 75% of children. Congenital heart defects and cardiomyopathy were observed in 21% of children, obesity in 15%, neurological diseases (10%), asthma (10%) and hypertension (2%). Obesity (42%) and asthma (29%) were identified in the majority of COVID-19 deaths in children. Although children with underlying health conditions have increased risks, cardiovascular complications, severe COVID-19 disease, and death are rare.
Key words: COVID-19, cytokine storm, arrhythmia, hypoxemia, coronary thrombosis.
Несмотря на то, что COVID-19 является респираторным вирусом, поражающим верхние и нижние дыхательные пути, сейчас врачи сообщают, что коронавирусная инфекция вызывает заболевание, сильно поражающее
сердечно-сосудистую систему. Существует достаточно доказательств того, что СОУГО-19 вызывает осложнения в сердечно-сосудистой системе человека и что такие осложнения могут поражать пациентов без сердечнососудистых заболеваний в анамнезе. На момент недавнего столкновения с СОУГО-19 ученые предполагали, что СОУГО-19 поражает только легочную ткань, а многие сопутствующие осложнения, связанные с работой сердца, вызваны лишь гипоксией и специфическим воспалительным процессом, результат. Самым опасным из этих осложнений является миокардит, которым врачи пренебрегают. Нелеченное воспаление миокарда, причиной тяжелых осложнений могут быть аритмия, кардиомиопатия, внутрисердечное тромбообразование и даже внезапная смерть. Аритмия -нарушение проведения электрических импульсов, проявляющееся тахикардией, экстрасистолией, мерцательной аритмией. Кардиомиопатия -заболевание, характеризующееся сердечной недостаточностью, изменением размеров желудочков, расширением перикарда и нарушением тока крови от сердца в полость аорты. Воспалительные изменения в миокарде нарушают электрическую стабильность сердца, что приводит к возникновению тахиаритмии, которая усиливается при физических нагрузках. Поэтому часто пациенты, у которых ранее не было проблем с сердцем, после перенесенной инфекции жалуются на плохую переносимость физической нагрузки. Также аритмию могут вызывать препараты, которые назначаются для лечения СОУГО-19. Одной из причин негативного влияния коронавирусной инфекции на сердце является значительное поражение легких человека. При нарушении дыхательной функции кровь недостаточно насыщается кислородом, сердце начинает работать в усиленном режиме, чтобы обеспечить все органы питанием. Чрезмерная нагрузка приводит к быстрому утомлению сердечной мышцы. Отдельно стоит сказать еще о таком явлении как цитокиновый шторм. Цитокины выделяются прежде всего Т-лимфоцитами для привлечения к месту воспаления еще большего количества иммунных клеток. И если уровень цитокинов слишком высок, повреждаются здоровые ткани и нарушаются функции всех систем организма. У пациентов с СОУГО-19 при выраженном цитокиновом шторме возникает молниеносный миокардит, при котором быстро развивается остраясердечная недостаточность, кардиогенный шок.
Патофизиологические механизмы развития сердечно-сосудистых осложнений, реализуемые SARS-CoV-2, разнообразны, один из них -гипоксемия - нарушает системный метаболизм и функциидругихжизненно важных органов, включая сердце. Обусловленный SARS-CoV-2 «цитокиновыи шторм» активирует Т-клетки и макрофаги, которые при проникновении в миокард могут приводить к развитию тяжелого миокардита. Системное воспаление, прямая и опосредованная кардиотоксичность, ишемия миокарда являются механизмами прогрессирования и декомпенсации сердечной недостаточности.
Гиперреактивность иммунитета может потенциально дестабилизировать атеросклеротическую бляшку, повреждение которой и коронарный тромбоз обуславливают развитие острых коронарных синдромов. О спектре и механизмах развития сердечно-сосудистых событий, возникающих у пациентов с СОУГО-19, сформировано представление, разработаны алгоритмы ведения и наблюдения как лиц с развившимися кардиологическими осложнениями, так и лиц из групп риска.Научный и практический интерес вызывает роль РААС в целом и непосредственно ангиотензин превращающего фермента 2 (АПФ2) в патогенезе развития коронавирусной инфекции, реализации эффектов системного воспаления и в прогрессировании полиорганной недостаточности. АПФ и АПФ2 -ключевые ферменты РААС, которые при своей структурной гомологичности обладают противоположным действием. Высокий риск ССО при СОУГО-19 определяет интерес клиницистов к правильной тактике назначения симпатомиметических кардиотоников и вазопрессоров, а также к целесообразности использования кардиопротекторных лекарственных средств. Возможность повреждения миокарда и СН определила повышенное внимание к своевременному назначению добутамина. В методических рекомендациях «Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией СОУГО-19» указано, что у больных с артериальной гипотензией, несмотря на введение норадреналина, и признаками миокардиальной дисфункции следует назначить добутамин, а не увеличивать дозу норадреналина. Эта рекомендация чрезвычайно важна, так как добутамин является единственным симпатомиметическим кардиотоником, способным вызывать легочную вазодилатацию. Факторы риска подвергаются коррекции поэтапно для достижения конечных целей лечения у практически здоровых людей, пациентов с установленным атеросклерозом и с СД. Поэтапный подход рационален, он представляет собой клиническую практику, где интенсификация лечения рассматривается исходя из ожидаемой пользы, оценки побочных эффектов, а также предпочтений пациента. Лечение атеросклероза и его факторов риска рекомендовано практически здоровым пациентам без СД, ХБП, редких или генетических нарушении" липидного обмена и регуляции АД, имеющим высоким риск ССЗ. Сердечно-сосудистые осложнения СОУГО-19 у детей. Кардиоваскулярные проявления острой фазы СОУГО-19 для детей не характерны. Описано несколько случаев кардиогенного шока, миокардита, перикардита и аритмий, включая желудочковую и предсердную тахикардию и атриовентрикулярную блокаду 1 степени. Нарушения ритма обычно не требуют лечения. В редких случаях назначают антиаритмические средства. Однако среди детей с тяжелым поражением миокарда на фоне СОУГО-19 зафиксированы случаи внезапной сердечной смерти и смерти на фоне интенсивной терапии.
Мультисистемный воспалительный синдром
Мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C) может возникать через 2—6 недель после COVID-19. Основные симптомы MIS-C — лихорадка (99% случаев), рвота или диарея (87%), боль в животе, негнойный конъюнктивит, сыпь, изменения слизистой оболочки полости рта. Возможны головная боль, изменения психического состояния и спутанность сознания. У половины детей с MIS-C присутствует поражение миокарда, включая снижение функции левого желудочка, расширение или аневризмы коронарных артерий, миокардит или экссудативный перикардит. При обследовании выявляется значительное повышение уровня С-реактивного белка, D-димера, ферритина и фибриногена. Кроме того, повышено соотношение нейтрофилов к лимфоцитам и снижено количество тромбоцитов. Дифференциальный диагноз проводится с болезнью Кавасаки, аденовирусной инфекцией, бактериальными инфекционными заболеваниями (энтеритом, сепсисом, синдромом инфекционного шока). Диагностические критерии MIS-C Критерии CDC
Возраст младше 21 года: Лихорадка от 38 °С в течение 24 часов и более или субъективное ощущение лихорадки:
Один показатель воспаления или больше: повышение С-реактивного белка, СОЭ, фибриногена, прокальцитонина
CDC добавляют: повышение D-димера, ферритина, лактатдегидрогеназы, ИЛ-6, нейтрофилов; лимфопения, гипоальбуминемия Вовлечение двух систем органов и более: сердца и сосудов, почек, легких, кроветворения, желудочно-кишечного тракта, кожи или нервной системы
Критерии ВОЗ Возраст от 0 до 19 лет; Лихорадка от 3 дней и дольше; Два или более признака;
воспаление кожи и слизистых; гипотензия или шок; поражение сердечно-сосудистой системы;
коагулопатия (изменение протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени или повышение D-димера); или симптомы острого поражения желудочно-кишечного тракта (диарея, рвота, боль) Лечение MIS-C
Для лечения мультисистемного воспалительного синдрома у детей используется внутривенный иммуноглобулин, глюкокортикоиды, инфликсимаб и анакинра. Пациентам с поражением коронарных артерий возможно назначение низких доз аспирина. В зависимости от степени расширения коронарных артерий возможно применение антикоагулянтов. Физическая активность после COVID-19
У детей с бессимптомным и легким течением COVID-19 не наблюдается сердечно-сосудистых осложнений. Таким пациентам после выздоровления можно вернуться к занятиям спортом. В случае умеренного и тяжелого течения COVID-19 или MIS-C возможно возникновение сердечно-сосудистых осложнений. Таких пациентов перед возобновлением физической активности необходимо обследовать: ЭКГ, ЭХО-КГ, оценка уровня ферментов сердца. Если выявлены существенные отклонения, показано выполнение нагрузочных проб, холтеровского мониторирования, МРТ сердца. Пациентам с острым миокардитом или перикардитом противопоказана физическая активность в течение 3—6 месяцев.
Кардиотропная терапия при COVID-19
Высокий риск ССО при COVID-19 определяет интерес клиницистов к правильной тактике назначения симпатомиметических кардиотоников и вазопрессоров, а также к целесообразности использования кардиопротекторных лекарственны средств. Возможность повреждения миокарда и СН определила повышенное внимание к своевременному назначению добутамина. В методических рекомендациях «Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» указано, что у больных с артериальной гипотензией, несмотря на введение норадреналина, и признаками миокардиальной дисфункции следует назначить добутамин, а не увеличивать дозу норадреналина. Эта рекомендация чрезвычайно важна, так как добутамин является единственным симпатомиметическим кардиотоником, способным вызывать легочную вазодилатацию. Легочная гипертензия высоковероятна при внебольничной пневмонии и ОРДС, в том числе при коронавирусной инфекции, и может приводить к выраженной правожелудочковой дисфункции/недостаточности. Добутамин является симпатомиметиком выбора для лечения этого варианта острой СН. Показана его эффективность при внебольничной пневмонии, а также при лечении СН в результате миокардита, обусловленного COVID-19. Еще одной российской рекомендацией по кардиотропной терапии является назначение в комплексной терапии миокардитов и/или повреждения миокарда, ассоциированного с COVID-19, фосфокреатина. Эффективность последнего при вирусных миокардитах продемонстрирована в ряде работ, выполненных китайскими исследователями. Механизм комплексного кардиопротекторного эффекта экзогенного фосфокреатина описан в достаточной степени подробно. Реализуется этот эффект у больных разных возрастных групп, включая детей. Важно, что фосфокреатин практически не имеет побочных эффектов и лекарственных взаимодействий с препаратами для лечения COVID-19 лопинавиром/ритонавиром, гидроксихлорохином, рибавирином и тоцилизумабом.
Заключение
В заключение можно констатировать, что вирус SARS-Cov-2 обладает выраженной кардиотропностью, обусловленной как механизмом инфицирования, опосредованным рецепторами АПФ2, так и способностью повреждать миокард за счет системного воспаления, гиперцитокинемии, гиперкоагуляции и дисбаланса доставка/потребление кислорода. Эти патологические процессы особенно значимы у больных с сопутствующими ССЗ, повышающими как риск тяжелого течения СОУГО-19, так и летального исхода. Миокардит и СН являются не только типичными клиническими проявлениями коронавирусной инфекции, но и занимают заметное место в структуре летальности. Проблема усугубляется за счет потенциально возможной кардиотоксичности и аритмогенности ряда препаратов, назначаемых при лечении СОУГО-19. Все это требует максимальной кардиологической настороженности при лечении больных COVID-19, своевременного использования у них ЭхоКГ, ЭКГ, контроля биомаркеров повреждения и напряжения миокарда, а также патогенетически обоснованного назначения кардиотонических и кардиопротекторных лекарственных средств.
Использованные источники:
1. Авдейкин С. Н., Тюрин И. Н., Козлов И. А. Коррекция гемодинамики при тяжелой внебольничной пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом // Медицинский алфавит. - 2018. - Т.
2,
№ 18. - С. 19-28.
2. Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией СОУГО-19: Методические рекомендации. Официальный сайт Федерации анестезиологов и реаниматологов http://www.
far.org.ru/recomendation.
3. Баутин А. Е., Осовских В. В. Острая правожелудочковая недостаточность // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2018. - Т. 15, № 5. -
С. 74-86. DOI: https://doi.org/10.21292/2078-5658-2018-15-5-74-86.
4. Белова Ю. Н., Тарасова А. А., Острейков И. Ф. Эффективность кардиотрофной терапии у новорожденных с постгипоксическим повреждением миокарда // Общая реаниматология. - 2011. - Т. 7, № 4. - С. 38-42. DOI: https://doi.org/10.15360/1813-9779-2011-4-38.
5. Еременко А. А. Медикаментозное лечение острой сердечной недостаточности: что есть и что нас ждет // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2020. - Т. 17, № 2. - С. 29-37. DOI: 10.21292/2078-5658. 2020-17-2-29-37.
6. Хегай Любовь Николаевна, Сайфуллаева Саида Акрамжоновна, Абдурахимов Абдухалим Холиддинович роль компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в клинических проявлениях covid-19 // Re-healthjournal. 2021. №1 (9).
