CC BY
352
профилактика осложнений операции атипичного удаления зуба мудрости
Ленькова И.И., канд. мед. наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ Пархимович Н. П., канд. мед. наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ Эслами Пуя, врач-стоматолог
Len'kova I.I., Parkhimovich N.P., Aeslami Puya Prevention of complications after atypical extraction of wisdom tooth
Резюме. Выполнение адекватного обезболивания, адекватная подготовка пациента к операции с информированием пациента о возможных осложнениях операции накануне вмешательства, использование надлежащего инструментария и оборудования, соблюдение техники операции атипичного удаления зуба мудрости являются профилактикой осложнений.
Ключевые слова: атипичное удаление, зуб мудрости, дистопия зуба, осложнения операции удаления зуба, панорамная рентгенограмма.
Summary. Implementation of adequate pain relief, informing patients about possible complications of surgery before the intervention, adequate preparation of the patient for surgery, the use of proper tools and equipment, adherence of technique of an atypical surgical removal of wisdom tooth are the prevention of complications.
Keywords: atypical removal, wisdom tooth, allotopia of tooth, complication of operation of removal of tooth, panoramic roentgenogram.
На протяжении многих десятилетий проблема хирургического лечения зубов мудрости и связанных с этим осложнений является «камнем преткновения» для многих практических врачей. Операция удаления зуба мудрости может оказаться как очень простой, так и очень технически сложной. Она может длиться иногда часами, требует общего обезболивания, помощи ассистентов, а подчас и условий стационара.
По данным отечественных и зарубежных авторов, осложнения после удаления зубов мудрости на нижней челюсти встречаются в 70-75% случаев, на верхней челюсти - у 15-30% пациентов. Аномалии прорезывания зубов мудрости могут быть обусловлены недостатком места для третьего моляра в результате филогенеза или общими факторами, такими как авитаминоз, рахит, инфекционные заболевания, нарушения эндокринного баланса, особено часто раз-виващимися в юношеском возрасте и в период прорезывания зубов мудрости.
Выявление зуба мудрости в аномалий-ном положении имеет важное значение для выбора способа лечения.
Классификация аномалийного положения зубов мудрости, предложенная А.Т.Руденко (1970):
- вертикальное (ось зуба параллельна оси второго моляра);
- медиально-косое (ось зуба мудрости наклонена к оси второго моляра);
- дистально-косое (ось зуба мудрости наклонена к ветви нижней челюсти);
- горизонтальное (ось зуба мудрости перпендикулярна к оси второго моляра);
- язычное (ось зуба мудрости отклонена в язычную сторону);
- щёчное (ось зуба мудрости отклонена в щёчную сторону);
- комбинированное (сочетание предыдущих).
Несмотря на стремление хирурга-стоматолога и челюстно-лицевого хирурга к проведению операции удаления зуба наименее травматично (с использованием бормашины, твёрдосплавных и алмазных боров), избежать осложений удаётся не всегда и угроза осложнений в послеоперационном периоде остаётся актуальной проблемой.
В период 2009-2010 гг. под нашим наблюдением на базе Республиканской клинической стоматологической поликлиники, стоматологического отделения 30-й городской поликлиники, 1-го отделения челюстно-лицевой хирургии 11-й городской клинической больницы г. Минска по поводу патологий зубов мудрости находилось 124 пациента в возрасте от 17 до 42 лет. В поликлинике наблюдалось 106 больных, в стационаре - 18. Всем проводилось рентгенологическое исследование (ортопантомограммы верхней и нижней челюстей и дентальные рентгенограммы), а также лабораторные исследования (общий анализ крови и малая коагулограмма; общий анализ мочи). Стационарным пациентам проводились биохимический анализ крови, ЭКГ анализ на РВ и ВИЧ-инфекцию.
Наблюдались следующие осложнения: травма кожи угла рта - 2%, дефект дис-
тальной стенки альвеолы 7-го зуба - 60%, перелом нижней челюсти - 2%, перелом элеватора в лунке удалённого зуба - 2%, неврит язычного нерва -1%, перфорация верхнечелюстной пазухи - 3%.
Хирург зачастую не обращает внимания на травму кожи угла рта: мягкие ткани травмируются крючком Фарабефа при доступе к операционному полю во время операции атипичного удаления зуба мудрости (рис. 1 а, б). На следующий после операции день данное осложнение проявляется поверхностным дефектом кожного покрова, болью при открывании рта, что мешает осмотру и перевязке раны и причиняет дискомфорт пациентам во время приёма пищи. Довольно часто рана заживает (через 1-1,5 недели) с образованием малозаметного рубца (рис. 1 в). Мы наблюдали двоих таких пациентов. У них было сложное удаление дистопи-рованного зуба мудрости с длительным оперативным вмешательством, обусловленное анатомическими особенностями строения челюстно-лицевого скелета (рис. 2).
Чтобы предупредить данное осложнение, следует обрабатывать углы рта в начале вмешательства и в процессе операции антисептическими препаратами, желательно солкосериловой мазью.
После удаления дистопированного зуба мудрости часто остаётся дефект
Рис. 1 Травма кожи в углу рта: а - сразу после операции, б - в процессе заживления, в - дефект кожного покрова через 1,5 недели
©©временная стоматология N2 2011
дистальной стенки альвеолы 7-го зуба, с обнажением его дистального корня и повреждением цемента шейки и корня зуба в месте прилегания коронки дис-топированного 8-го зуба. Мы наблюдали 72 таких случая при разных углах залегания зуба мудрости по отношению к рядом стоящему 7-му зубу (рис. 3, 4).
В шести случаях в послеоперационном периоде 7-й зуб пришлось депульпиро-вать в связи с болевой симптоматикой, связанной с гиперчувствительностью твёрдых тканей зуба в месте прилегания зуба мудрости. В остальных случаях заживление происходило вторичным натяжением, без дополнительных манипуляций, связанных с 7-м зубом. У четырех наблюдаемых нами пациентов полное восстановление дефекта костной ткани в области лунки удалённого 8-го зуба с восстановлением дистальной стенки корня 7-го зуба произошло через 6,5 мес. (рис. 5). У двух пациентов - только через 8 мес., у одного - через 9,5 мес.
Перелом нижней челюсти наблюдался нами у трех пациентов. Двое были направлены на кафедру челюстно-лицевой хирургии БГМУ из поликлиники по месту жительства. У одной пациентки перелом произошёл во время операции атипичного удаления зуба 48 в стационаре. Причиной такого осложнения, как правило, является близкое расположение 8-го зуба к нижнечелюстному каналу. Способствующие факторы: хронические воспалительные процессы в области ретенированных и дистопированных зубов, локализация зуба мудрости близко к краю нижней челюсти, а также приводящие к ослаблению прочности костной ткани челюсти гормональные нарушения.
Всем пациентам с переломом нижней челюсти после операции удаления зуба мудрости проводилось бимаксиллярное шинирование с межчелюстной резиновой тягой (рис. 6). Назначался курс комплексной противовоспалительной терапии: антибиотикотерапия, противо-отёчная, обезболивающая, физиотерапевтическое лечение, лазеромагнитоте-рапия, токи Д'Арсонваля, уВч - глубокое прогревание.
У одного пациента во время удаления ретенированного и дистопированного зуба мудрости произошёл перелом элеватора в лунке удалённого зуба, который удалось обнаружить в лунке и также удалить.
У 2/3 наших пациентов в послеоперационном периоде наблюдался неврит 3-й ветви тройничного нерва, который при соответствующем лечении ликвиди-
Рис. 2. Очень больших размеров зуб 48 удалялся в связи с частыми обострениями хронического перекоронарита
Я»
Рис. 3. Ретенированные зубы 38 и 48, зуб 48 поражен кариозным процессом
Рис. 4. Горизонтальная локализация зуба 38, ретенция зуба 48, близкое расположение к нижнечелюстному каналу
Рис. 5. Полное восстановление дистальных стенок альвеол зубов 37 и 47 через 6,5 мес. после удаления по ортопедическим показаниям дистопированных зубов 38 и 48
Рис. 6. Косой перелом нижней челюсти справа в области угла нижней челюсти справа; после удаления проведено бимаксиллярное шинирование
ровался в сроки от 1 недели до 14 дней у 69 пациентов, от 2 недель до 1,5 мес. у 11 пациентов. В трёх случаях развился неврит язычного нерва, наблюдаемый у двух пациентов в течение 2 мес. после операции, у одного - в течение 6 мес. Эти осложнения прямым образом связаны с локализацией дистопированных «восьмёрок», сложностью их удаления и длительностью оперативного вмешательства (рис. 7).
Патологические импульсы из очага локализации дистопированного зуба мудрости распространяются в Гассеров узел на ветви тройничного нерва и достигают верхнего чувствительного ядра, расположенного в сетевидной формации покрышки варолиевого моста, затем ир-радиируют на ядра VIII нерва, блуждающего, языкоглоточного, лицевого, а также на двигательные ядра тройничного нерва, вызывая нарушение функции коры головного мозга, сердца, подкорковых центров и др. Эти нарушения могут проявляться заторможенностью, снижением слуха, шумом и пульсацией в ушах, запинанием в произношении некоторых слов. Полное излечение происходит спустя два года после операции атипичного удаления зуба мудрости (А.Т.Руденко, 1971).
В последние годы наблюдается тенденция к увеличению случаев ретенированных и дистопированных сверкомплектных зубов, локализующихся на верхней и нижней челюстях (рис. 8, 9). Как правило, обнаруживаются эти зубы при обращении пациента к ортодонту для коррекции прикуса. Пациенты направляются ортодонтом для хирургического вмешательства с целью проведения ортодонтического лечения.
Наиболее частым осложнением при удалении верхних зубов мудрости является перфорация верхнечелюстной пазухи в связи с расположением зубов в самой пазухе или в бугре верхней челюсти и частично в пазухе.
Неврологическая симптоматика на верхней челюсти, как правило, развивается за счёт компрессии нервных окончаний верхне-заднего зубного сплетения в области бугра верхней челюсти дисто-пированными и ретенированными «восьмёрками». Мы наблюдали 8 пациентов с данной патологией: в условиях поликлиники - 6 человек, в стационаре - 2.
На основании проведенного исследования и анализа осложнений операций атипичного удаления зубов мудрости мы сформулировали следующие рекомендации, соблюдение которых помогает предупредить осложнения операции атипичного удаления зуба мудрости:
©©вре
¡нная ©т®мат®л@™я
Обмен ©пыт©м
я ш
7fWJfM til
l< AW
т 1
«
Рис. 7. Зуб 38 проецируется на нижнечелюстной канал. При удалении произошло вскрытие канала на протяжении 1 см, в последующем развился неврит 3-й ветви тройничного нерва и язычного нерва в связи с травматичностью вмешательства
- применение адекватного обезболивания и чёткое информирование пациента накануне хирургического вмешательства о возможных осложнениях операции обеспечивает стабильность работы хирурга и формирует положительный пси-хо-эмоциональный статус пациента;
- предварительное эндодонтическое лечение 7-го зуба при полном разруше-
Рис.8. Сверхкомплектные зубы локализуются в области бугров верхней челюсти
нии 8-м зубом дистальной стенки альвеолы соседнего 7-го предупреждает неврологические состояния;
- предварительное шинирование 8-го зуба при локализации у нижнего края челюсти в патологическом очаге позволяет сократить длительность оперативного лечения в случае перелома нижней челюсти;
- использование надлежащего инструментария и оборудования (по возможности физиодиспенсера, с функцией охлаж-
Рис. 9. Расположение зуба 28 в верхнечелюстной пазухе слева
дения), соблюдение техники операции атипичного удаления зуба также является профилактикой осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сабо Е. Амбулаторная хирургия зубов и полости рта // Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1977. - С.260-290.
2. Руденко Т.Г. Патология прорезывания зубов мудрости. - М.: Медицина, 1971.
3. Хирургическая стоматология / под ред. Т.Г.Робустовой. - М.: Медицина, 2001. - С. 130-141.
4. Gillermo Gomez-Oliveira et al. // Med. Oral Patol. Oral Cir. - 2010. - Vol. 15 (3). - P. e509-511.
Поступила 02.08.2011
-
Календарь выставок и конференций по стоматологии, 2012 г.
28-31 января.CIOSP. Международная стоматологическая выставка и конгресс. Бразилия. Сан-Паулу
31 января - 2 февраля. AEEDC 2012. UAE International Dental Conference and Arab Dental Exhibition. Международная
стоматологическая выставка и конференция в ОАЭ. Дубаи, ОАЭ
20-22 февраля. Дентал Ревю. 9-я Всероссийская стоматологическая выставка-ярмарка. Москва, Россия
23-25 февряля ExpoDental. Выставка стоматологического оборудования, принадлежностей и сервиса. Мадрид. Испания
05-08 апреля. IDEX. Выставка по стоматологии и гигиене полости рта. Стамбул. Турция
28-30 марта. III Специализированная выставка «Стоматологическая ярмарка». Львов. Украина
12-14 апреля. Dentalcare. Международная выставка стоматологического и лабораторного оборудования. Дамаск. Сирия
20-22 апреля. IDEM Singapore. Международная стоматологическая выставка. Сингапур. Сингапур
23-26 апреля. Стоматологический салон. 28-й московский международный стоматологический форум и выставка. Москва, россия
24-27 апреля. 8-я Узбекская Международная выставка и конференция «Стоматология Узбекистана». Ташкент, Узбекистан 15-17 мая. 15-й Петербургский Стоматологический Форум. СанктПетербург Россия
26-28 апреля. SCANDEFA. Скандинавская стоматологическая выставка и конференция. Копенгаген. Дания 23-25 мая. СибДент. Специализированная выставка стоматологического оборудования, инструментов и материалов. Новосибирск. Россия
30 мая-1 июня. 12-й стоматологический форум «Дентима». Краснодар. Россия 14-16 июня. DENTAL. Швейцарская стоматологическая выставка. Берн. Швейцария
29 августа - 1 сентября. FDI World Dental Federation. Стоматологическая выставка и всемирный стоматологический конгресс. Гонконг. Юнконг
17-20 сентября. Дентал Экспо. Международная выставка технологий, оборудования и материалов для стоматологии. Москва, Россия
20-22 сентября. 7-я Азербайджанская Международная выставка «Стоматология Азербайждана». Баку. Азербайджан
30 сентября. Fachdental. Оборудование и технологии в области хирургии и стоматологии. Лейпциг. 1ермания
18-20 октября. DENTEX. Международная стоматологическая выставка. Брюссель. Бельгия
30 ноября - 1 декабря. Implant expo. Торговая ярмарка по стоматологической имплантологии. Берн. Швейцария
;© ©©временная ©гематология N2 2011
