CC BY
204
ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ АМЕЛОБЛАСТОМ ЧЕЛЮСТЕЙ*
Тимофеев Алексей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и техники Украины, главный специалист по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Министерства здравоохранения Украины, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии Института стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, Украина Ушко Наталия Алексеевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии Института стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, Украина
Tymofieiev O., Ushko N. Shupyk National Medical Academy of Post-Graduate Education, Kiev, Ukraine Features оf morphological structure, diagnostics, clinical course and treatment ameloblastomas of jaws
Резюме. Амелобластомы челюстей являются наиболее часто встречающимися эпителиальными одонтогенными опухолями челюстей. Многообразие клинической картины и гистологического строения данных опухолей является основой для возникновения диагностических ошибок, которые связаны с недостаточной квалификацией стоматологов-хирургов поликлинических отделений и областных челюстно-лицевых стационаров, которые для установления диагноза используют только клинические симптомы опухоли. Для правильной постановки диагноза на этапе окончательного планирования оперативного вмешательства при амелобластомах челюстей обязательным условием является применение для диагностики не только компьютерной томографии, но и ультразвуковой диагностики. Наиболее благоприятным оперативным вмешательством для больного, по нашему мнению, является щадящая резекция челюсти. Учитывая разную частоту рецидивирования и озлокачествления отдельных видов амелобластом, вопрос выбора оптимального метода лечения данных опухолей требует индивидуального подхода и дальнейшего его изучения.
Ключевые слова: амелобластомы челюстей, опухоли челюстей, опухолеподобные образования челюстей, хирургическое лечение.
Современная стоматология. — 2017. — №3. — С. 35-42. Summary. Ameloblastomas of the jaws are the most common epithelial odontogenic tumors of the jaws. The variety of clinical and histological structure of these tumors is the basis for the emergence of diagnostic errors that are associated with a lack of qualified dentists, surgeons outpatient departments and regional maxillofacial hospitals, which for diagnosis are using only the clinical symptoms of the tumor. For a correct diagnosis at the stage of final planning of surgical intervention in ameloblastomas of the jaws is a prerequisite for the use of diagnostics is not only through computed tomography, but also ultrasound diagnostics. The most favorable surgical intervention for the patient, in our opinion, is sparing resection of the jaw. Given the varying frequency of recurrence and malignant transformation of certain types of ameloblastomas, the question of choosing the optimal treatment of these tumors requires an individual approach and its further study. Keywords: ameloblastomas of the jaws, jaw tumors, tumor-like formations of jaws, surgical treatment.
Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N3. — P. 35-42.
Особенности клинического течения
Амелобластомы растут медленно и безболезненно. Поэтому больные обращаются к врачу лишь спустя продолжительное время после появления опухоли. Жалобы пациентов сводятся к наличию асимметрии лица, ноющих болей в челюсти и зубах. Больные нередко просят удалить интактные зубы, в которых локализуется боль. Лунки после удаления зубов длительно не заживают. В анамнезе этих пациентов имеются указания на периодическое припухание пораженного участка челюсти, то есть росту опухоли
сопутствовали воспалительные явления (периоститы, абсцессы, флегмоны), а также периодически открывались свищи на слизистой оболочке полости рта с гнойным или кровянистым отделяемым. Если опухоль достигает больших размеров, то может нарушаться акт жевания и речи.
При внешнем осмотре обращает на себя внимание то, что у большинства больных имеется асимметрия лица за счет веретенообразного утолщения челюсти (рис. 1). Обычно цвет кожи над опухолью не изменен, она собирается в складку. Регионарные лимфатические
узлы могут быть увеличенными. При пальпации опухоль чаще всего безболезненная, плотная, нередко бывает бугристой. Открывание рта, как правило, не затруднено. Со стороны преддверия полости рта определяется сглаженность или выбухание челюсти по переходной складке, а в некоторых случаях - утолщение переднего края ветви нижней челюсти (рис. 2).
Может обнаруживаться вздутие тела челюсти с язычной (небной) стороны. Слизистая оболочка в области патологического очага обычно в цвете не изменена, но может
Продолжение. Начало в журнале "Современная стоматология" №2,2017 г.
быть гиперемированной или цианотичной (рис. 3). В некоторых участках опухоль прорастает кортикальную пластинку верхней или нижней челюсти, может распространяться в мягкие ткани (рис. 8б).
Пальпаторно опухоль безболезненная и плотная. При дефекте кости возможен симптом «пергаментного хруста» или появляется флюктуация. При пункции чаще всего можно получить жидкость желтого или коричневого цвета (рис. 4).
Зубы, которые находятся в зоне патологического очага, могут быть как неподвижными, так и подвижными. Корни зубов нередко подвергаются рассасыванию. Травма, нанесенная зубами-антагонистами, может привести к нагноению опухоли. Амелобластомы в стадии нагноения клинически проявляют себя как обычный одонтогенный воспалительный процесс. Больным проводят вскрытие гнойников по переходной складке (рис. 5).
В клинической картине амелобластом нет однообразия, поэтому при диагностике большое значение имеет рентгенографический метод исследования челюсти. В некоторых случаях амелобластомы могут иметь солидное строение (рис. 6-7).
Наиболее типичным для рентгенологической картины большинства амело-бластом является вид ряда округлых полостей различной величины, которые отделены друг от друга костными перегородками. Последние могут истончаться по мере роста опухоли и совсем исчезнуть. Полости соприкасаются между собой, накладываются и даже сливаются друг с другом. Амелобластома может быть представлена одной кистозной полостью. Рентгенологически эти полости имеют округлую форму, четкие, но неровные края. В некоторых случаях вокруг центральной полости располагается ряд мелких полостей. Встречаются случаи, когда в полость кист обращены корни зубов. Амелобластомы могут отличаться размерами: от двух сантиметров до десятков, когда опухоли занимают значительную часть челюсти. Амелобластома может прорастать в околочелюстные мягкие ткани (рис. 8). В кистозной полости может находиться ретенированный или дистопированный зуб (рис. 9).
Рис. 1. Внешний вид больных с амелобластомой нижней челюсти (а, б)
Рис. 2. Утолщение переднего края ветви нижней челюсти (указано стрелками)
Рис. 3. Проявление амелобластомы в полости рта: локализация на верхней (а) и нижней (б) челюсти
Рис. 4. Амелобластома нижней челюсти, которая представлена единичной кистозной полостью (указана стрелками). Вид опухоли до опорожнения ее содержимого (а) и после (б)
Сопоставляя послойные рентгенограммы и патоморфологические исследования Ю.А. Зорин (1965) и Н.Н. Мазалова (1974), доказали наличие в кости отрогов опухоли в виде тяжей, которые проникают на глубину 0,7 см в здоровую кость, что в большинстве случаев не видно на обычных рентгенограммах. Этот факт необходимо учитывать при проведении хирургическо-
го лечения д||Ь радикальном удалении опухоли. Выполнение компьютерной томографии (рис. 10) и стереолитографии (рис. 11) позволяет уточнить локализацию опухоли и дает врачу-хирургу представление о планируемом методе проведения оперативного вмешательства.
Анализ результатов обследования и лечения 162 больных с предварительным
Рис. 5. Вскрытие гнойника, расположенного Рис. 6. Внешний вид амелобластомы, имею-под периостом у больной с амелобластомой щей солидное строение нижней челюсти. Через разрез выделяется гнойное содержимое (указано стрелкой)
Рис. 7. Компьютерная томограмма (а) амелобластомы нижней челюсти, имеющей солидное строение (опухоль указана стрелками). Внешний вид в операционной ране (б) солидной аме-лобластомы (черная стрелка), нижнего альвеолярного нерва (полосатая стрелка)
Рис. 8. Компьютерная томограмма пациентки с амелобластомой нижней челюсти. Белыми стрелками показана опухоль, полосатыми - прорастание амелобластомы из кости в околочелюстные мягкие ткани
диагнозом «амелобластома» верхней и нижней челюстей, которые находились на стационарном лечении в клинике че-люстно-лицевой хирургии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика Министерства здравоохранения Украины. Для верификации предварительного диагноза,
установленного при госпитализации, и выявления диагностических ошибок со стороны направившего учреждения (поликлиники) мы обязательно проводили повторное патогистологическое исследование не только имеющихся у пациентов патоморфологических препаратов, сделанных в других патологоанатомических
лабораториях Киева, но также дополнительно проверяли соответствие диагноза, полученного в нашей клинике после проведенного нами оперативного вмешательства. На основании полученных данных мы установили частоту совпадения диагноза направившего медицинского учреждения и при поступлении в стационар нашей клиники с окончательным клиническим диагнозом. Окончательный клинический диагноз «амелобластома» после проведенного хирургического вмешательства в стационаре и патоморфологических исследований был установлен у 77 (47,5%) обследованных.
Несовпадение диагнозов, то есть ошибочный диагноз направившего медицинского учреждения составлял 85,2%. Следует отметить, что у более 95% больных неправильный диагноз устанавливали врачи городских поликлиник и около 5% - врачи челюстно-лицевых стационаров областных городов. Обращает на себя внимание и тот факт, что если врачи ставили диагноз только на основании клинической симптоматики, то он совпадал только в 13,2% случаев, несовпадение наблюдали в 86,8% случаев. Если врачи устанавливали диагноз не только с учетом клинических данных, но и ранее проведенных патомор-фологических исследований (биопсии), то совпадение отмечали в 18,8%, несовпадение - в 81,2% случаев.
Совпадение диагнозов, которые устанавливали врачи-ординаторы челюстно-лицевого отделения при поступлении больных в стационар, к окончательному клиническому диагнозу составляло 77,2%, несовпадение - 22,8%. Если диагноз врачами-ординаторами устанавливался только на основании клинической симптоматики заболевания, то совпадение отмечали в 74,6%, несовпадение - в 25,4% случаев. Если диагноз врачами-ординаторами челюстно-лицевого стационара устанавливался не только на основании учета клинических данных, но и ранее проведенных патоморфологических исследований (биопсии), то совпадение диагнозов было несколько большим и составляло 83,3%, несовпадение - 16,7% случаев. На основании этого можно говорить о более высокой врачебной квалификации врачей-ордина-
Рис. 9. Смешанный тип (вариант) истинной амелобластомы нижней челюсти. После удаления кортикальной пластинки (белая стрелка) обнажена кистозная часть опухоли (а). После удаления амелобластомы и опорожнения кистозной части (отдела) опухоли обнажена фолликулярная часть (б) опухолевой ткани (желтая стрелка). Зуб, находящийся в опухоли указан черной стрелкой (б)
Рис. 10. Компьютерная томограмма пациентов с истинными амелобластомами нижней (а) и верхней (б) челюсти (указаны стрелками). Рентгенограмма больного с псевдоамелобластомой (мягкой одонтомой) верхней челюсти (в) (указана стрелками)
торов челюстно-лицевых стационаров по сравнению со стоматологами-хирургами поликлиник.
Наибольшее число диагностических ошибок связано с неправильной дифференциальной диагностикой амелобластом, которая проводилась с эпидермоидными кистами челюстей (47,1%), несколько реже - с радикулярными кистами (18,8%) и хроническим одонтогенным остеомиелитом (12,8%), значительно реже - с фолликулярными кистами (5,4%), остеобластома-ми (5,4%) и другими доброкачественными и злокачественными опухолями челюстей.
При анализе гистологических ошибок мы выяснили, что они были связаны с неправильной оценкой патоморфо-логической картины гистологических препаратов. Гистологически амелобла-стомы принимали за эпидермоидные, фолликулярные или радикулярные кисты, фиброзную дисплазию, хронический остеомиелит и остеобластому.
Амелобластомы мы обнаруживали у людей разных возрастных групп (в возрасте от 15 до 73 лет). Чаще (в 1,8 раза) встречались у мужчин, чем у женщин. Среди 77 обследованных было 49 (63,6%) мужчин и 28 (36,4%) женщин. Амелобластомы значительно чаще (в 6,7 раза) локализовались на нижней челюсти (87%), чем на верхней (13%). Среди патоморфо-логических форм истинных амелобластом наиболее часто встречаются фолликулярный, плексиформный, акантоматозный и смешанный типы. Среди псевдоамелобла-стом наиболее часто были амелобласти-ческая фиброма и аденоамелобластома. Озлокачествленная форма встречалась только среди истинных амелобластом (диагностировали в 6,5% случаев).
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с остеобластомой, кистами челюстей, фиброзной остеоди-сплазией, злокачественными опухолями челюстных костей, а также с хроническим остеомиелитом.
У остеобластомы и амелобластомы достаточно много сходства: опухоль не сопровождается болевыми ощущениями, редко наблюдается нагноение, клинически себя может проявлять только наличием асимметрии лица (рис. 12).
Рис. 11. Стереолитограммы (а, б) больных с амелобластомой нижней челюсти
На рентгенограмме или компьютерной томограмме при остеобластомах выявляются рентгенографические изменения, которые характерны для солидных или ки-стозных форм амелобластомы (рис. 13).
Пунктат содержимого при остеобла-стоме чаще содержит гемолизированную кровь, а не прозрачную жидкость, как при амелобластоме. При остеобласто-ме чаще отмечается резорбция корней зубов, обращенных в опухоль; на рентгенограмме нередко наблюдается чередование участков уплотнения и разрежения костной ткани. Однако все отличительные признаки - относительные и окончательный диагноз устанавлива-
ется только после патогистологического исследования.
Макроскопически остеобластома напоминает хрящевую ткань, что имеет большое внешнее сходство с фиброзной остеодистрофией (рис. 14).
Эпидермоидная киста (кератокиста, эпидермоид челюсти, холестеатома и др.) развивается чаще в нижней челюсти. На рентгенограмме эпидермоидные кисты встречаются как в виде поликистомы, так и в виде однокамерных кист. Неравномерное рассасывание кости создает вид многокамерной кисты. В полость кисты обращены как интактные, так и перио-донтитные зубы (рис. 15).
Рис. 12. Вид полости рта больных с остеобластомой верхней (а) и нижней (б, в) челюсти
При удалении кисты обнаруживается, что она может быть заполнена кашицеобразным (атеромопсщобным) содержимым, но и нередко содержимое кисты бывает янтарно-желтого цвета. Оболочка эпидер-моидной кисты чаще тонкая, выстланная многослойным плоским ороговевающим эпителием, в некоторых случаях стенка кисты может быть плотной и неравномерной толщины на всем ее протяжении (рис. 16).
Кисты челюсти характеризуются наличием кариозного (радикулярные кисты) или непрорезавшегося (фолликулярные кисты) зуба. При пункции можно получить прозрачную желтоватую жидкость с кристаллами холестерина; на рентгенограмме имеется четкая связь кистозной полости с верхушкой причинного зуба (радикулярные кисты) или коронковая часть непрорезавшегося зуба находится в полости кисты строго по его анатомической шейке (фолликулярные кисты). Фолликулярные кисты могут рентгенологически иметь сходство с амелобла-стомой (рис. 17). Окончательный диагноз устанавливается после проведения пато-гистологического исследования.
Злокачественные опухоли. Саркома челюсти чаще встречается в молодом воз-
расте, рак - в пожилом. Нарушается общее состояние организма человека; Характерен быстрый рост опухоли, выражены боли в челюсти; рано вовлекаются в патологический процесс регионарные лимфоузлы; на рентгенограмме имеется дефект кости с изъеденными краями, размытость и нечеткость границ костного дефекта (рис. 18).
Хронический остеомиелит в анамнезе характеризуется острой стадией заболевания, изменением общего состояния организма и лабораторных анализов крови, увеличенными и болезненными регионарными лимфатическими узлами, наличием свищей с гнойным отделяемым на слизистой оболочке или коже, воспалительными изменениями в мягких тканях вокруг патологического очага; на рентгенограмме сочетаются участки деструкции и оссификации (наличие секвестров), присутствует периостальная реакция по периферии участка поражения кости. Однако, в некоторых случаях, рентгенограммы имеют сходство с опухолями челюстей (рис. 19).
При проведении дифференциальной диагностики большую помощь оказывает совместное применение компьютерной томографии и ультразвукового обследования пациентов (рис. 20).
Лечение амелобластом заключается в радикальном удалении опухоли в пределах здоровых тканей. Выскабливание опухоли обязательно ведет к возникновению рецидива, так как амелобласто-мы обладают местно-деструирующим (инфильтративным) ростом.
В 96 случаях нами проведены разные виды хирургического лечения: эксцизи-онная (расширенная) биопсия, щадящая резекция челюстей с сохранением ее непрерывности и разные варианты классической резекции челюстных костей (с и без замещения возникшего дефекта челюсти). Таким образом, в нашей клинике были применены три вида хирургического лечения: эксцизионная биопсия (24 пациента), щадящая резекция нижней или верхней челюсти с сохранением ее непрерывности (45 человек), а также классическая резекция верхней или нижней челюсти (27 больных).
Определение сохранившихся нарушений всех видов чувствительности слизистой оболочки полости рта проводили через 1 год. Проанализировали результаты обследования нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности слизистой оболочки полости рта
МР1СКЮ МП.
7-\
Рис. 13. Рентгенограмма остеобластомы, которая напоминает солидное строение амелобластомы (а) и одонтогенную кисту (б). Компьютерная томограмма больных с остеобластомами нижней челюсти (в, г)
а
г
Рис. 15. Рентгенограмма больных с эпидермоидными кистами верхней челюсти (а) и нижней челюсти (б, в, г)
Рис. 16. Макроскопический вид эпидермоидных кист с плотными оболочками неравномерной
толщины на всем их протяжении (а, б)
Рис. 17. Рентгенограмма (а) и компьютерная томограмма ^-изображение) больных с фолликулярными кистами
у пациентов, которым проведены разные виды оперативного лечения по поводу удаления амелобластомы. Было установлено, что нарушения чувствительности на верхней и нижней губах, по переходной складке с вестибулярной и язычной (небной) стороны, а также в ретромолярных участках (в виде гипестезии и анестезии,
гипалгезии и аналгезии, термогипестезии и термоанестезии) достоверно (р<0,001) реже встречались после эксцизионной биопсии и щадящей резекции челюсти при сравнении с показателями после выполнения классических видов резекции челюсти. Частота встречаемости нарушений тактильной чувствительности
Рис. 14. Макроскопический вид остеобласто-мы после ее удаления
после проведения эксцизионной биопсии и щадящей резекции практически не отличались между собой (р>0,05).
Выявлено, что посттравматические нейропатии ветвей тройничного нерва достоверно (р<0,001) реже обнаруживались после проведения эксцизионных биопсий и щадящих резекций челюстей по сравнению с показателями после выполнения классической резекции челюсти. Частота встречаемости нейропатий тройничного нерва при проведении эксцизионной биопсии достоверно не отличалась (р>0,05) от частоты встречаемости данных осложнений после щадящей резекции челюсти. Поэтому, по нашему мнению, данные операции по своей травматич-ности являются идентичными.
Установлено, что рецидивы амело-бластом челюстей достоверно (р<0,001) чаще встречались после проведения эксцизионных биопсий, то есть при удалении только мягкотканой части (компонента) данной опухоли. При проведении щадящей резекции челюстей (при удалении не только мягкотканых компонентов амелобластомы, но и костных участков челюсти, имеющих непосредственное соприкосновение с опухолевой тканью), рецидивы встречались крайне редко и частота их выявления достоверно (р>0,05) не отличалась от показателей при выполнении классической резекции челюстей (при проведении последних для радикального удаления опухоли от рентгенологически видимых участков амелобластомы отступают не менее 0,5-1 см в сторону здоровой кости и проводят резекцию челюсти). У пациентов с амелобластомой, которая располагается в пределах альвеолярного
Рис. 18. Рентгенограмма больных со злокачественными опухолями нижней челюсти (а, б)
Рис. 19. Компьютерная томограмма (а) и рентгенограмма (б) больных с токсическим остеомиелитом нижней челюсти
а
+ Расстояние 1,40 см_ х Расстояние 0,838 см*
Рис. 20. На изображениях КЛКТ (а, б, в) отмечается наличие гиподенсного (от -71 до +70 Ни) образования тела нижней челюсти в области зубов 4.7, 4.8. Форма образования неправильная, структура - неоднородная (за счет наличия участков оссификации от +66 до +506 Ни, которые указаны стрелкой). Зубы, расположенные в опухоли без участков резорбции. Периостальная реакция в виде треугольников Кодмана возле опухоли указана желтыми стрелками. На эхограммах в В-режиме (г д) определяется образование (желтая звезда) исходящее из тела нижней челюсти (белая звезда) гетерогенной структуры за счет наличия гиперэхогенных включений (участки оссификации, указаны стрелками). В режиме ЦДК (е) определяется кровоток (указан стрелкой) по периферии образования. На основании этих данных была установлена центральная форма остеобластомы нижней челюсти у пациентки 15 лет, гистологический диагноз был подтвержден
отростка или внутреннего края ветви нижней челюсти, допустима щадящая резекция челюсти с сохранением непрерывности кости. Определенному числу больных с амелобластомами нижней челюсти при некоторых патоморфоло-гических формах (базально-клеточный, зернисто-клеточный и десмопласти-ческий варианты, амелобластическая фиброодонтома, аденоамелобластома и одонтоамелобластома) в связи с их отказом от проведения операции классической резекции нижней челюсти и костной пластики была проведена щадящая резекция челюсти с сохранением ее непрерывности. Результаты последующих (5-, 7- и 10-летнее) наблюдений за этими пациентами (15 человек) показали отсутствие у них рецидивов опухоли за период проводимого обследования. Таким образом, по частоте встречаемости послеоперационных осложнений (нейропатий тройничного нерва и рецидивов) на этапе хирургического лечения амелобластом челюсти наиболее оптимальным видом оперативного вмешательства является щадящая резекция челюсти.
При проведении резекции нижней челюсти необходимо отступить до 1 см в сторону здоровой кости от рентгенологически видимых границ опухоли. Если амелобластома располагается на верхней челюсти, то ее удаляют путем частичной или полной резекции челюсти, оставляя, по возможности, нижнеглазничный край (для сохранения опоры глазному яблоку). Резекцию челюсти проводят поднадкостнично, если опухоль не прорастает в костную ткань. При распространении амелобластомы в мягкие ткани выполняют резекцию окружающих ее тканей. После проведения оперативного вмешательства на нижней челюсти необходимо одновременно осуществить костную пластику. В качестве трансплантата в настоящее время мы применяли титановые имплантаты (рис. 21-22).
При нерадикальном удалении аме-лобластомы и ее рецидиве возможно озлокачествление опухоли с развитием злокачественной амелобластомы (образуется из эпителиального компонента
д
е
в
Рис. 21. Рентгенограмма (а) больной с диагнозом истинной амелобластомы нижней челюсти. Внешний вид этой опухоли, имеющей солидное строение (с язычной стороны стрелками указаны тяжи-разрастания опухоли), и резецированного участка нижней челюсти (б). Костная пластика нижней челюсти титановым эндопротезом (в)
Рис. 22. Замещение дефекта нижнечелюстной кости титановым имплантатом (а, б) при проведении классической резекции нижней челюсти
опухоли) или амелобластической фи-бросаркомы (малигнизируется мезо-дермальный компонент опухоли). При использовании в качестве трансплантата ауто- или аллокости при нерадикальном удалении амелобластомы возможно ее прорастание в трансплантат (рис. 23).
При несвоевременном удалении аме-лобластомы возможно осложнение - патологический перелом нижней челюсти.
Прогноз в отношении амелобластом благоприятен в том случае, если опухоль удалена радикально. При злокачественной опухоли нижней челюсти пластика дефекта проводится не ранее, чем через 2 года после операции при отсутствии рецидива и метастазов.
Выводы:
1. Амелобластомы челюсти являются наиболее часто встречающимися эпителиальными одонтогенными опухолями челюсти. Под термином «амелобластома» объединяется группа одонтогенных опухолей эпителиального происхождения. К этой группе опухолей относят как истинную амелобластому (адамантинома, адаман-тинная эпителиома, адамантинобластома и др.), так и псевдоамелобластомы (аме-лобластоподобные опухоли): амелобла-
стическую фиброму (мягкая одонтома), аденоамелобластому (аденоматоидная одонтогенная опухоль), амелобластаческую фиброодонтому, одонтоамелобластому. Для этих опухолей характерна способность к инвазивному (деструктивному, инфильтра-тивному) росту. Прорастая челюстную кость, опухоль растет в мягкие ткани, на верхней челюсти - в верхнечелюстную пазуху.
2. Многообразие клинической картины и гистологического строения данных опухолей является основой для возникновения диагностических ошибок, которые связаны с недостаточной квалификацией стоматологов-хирургов поликлинических отделений и областных челюстно-лицевых стационаров, которые для установления диагноза используют только клинические симптомы.
3. На основании проведенного обследования мы считаем, что для правильной постановки диагноза на этапе окончательного планирования оперативного вмешательства при амелобластомах челюсти обязательным условием является применение для диагностики не только компьютерной томографии, но и ультразвукового исследования. Наиболее благоприятным оперативным вмешательством для больного, по наше-
Рис. 23. Рентгенограмма нижней челюсти больного с прорастанием амелобластомы в аллотрансплантат (указаны стрелками). Рентгенограмма сделана через один год после костной пластики
му мнению, является щадящая резекция челюсти.
3. Диспансерное наблюдение за пациентами, которым было проведено хирургическое вмешательство по поводу удаления опухоли (эксцизионная биопсия, щадящая или классическая резекция челюсти), является обязательным.
4. Следует помнить, что не все пато-морфологические типы истинных аме-лобластом имеют одинаковую частоту рецидивирования и озлокачествления, поэтому вопрос выбора оптимального метода лечения данных опухолей требует индивидуального подхода и дальнейшего его изучения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Тимофеев, А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - Киев, 2012. - 1048 с.
2. Тимофеев АА Челюстно-лицевая хирургия. - Киев, 2015. - 800 с.
3. Тимофеев, А.А. Амелобластомы челюстей, ретроспективный анализ по данным клиники челюстно-лицевой хирургии НМАПО им. П.Л. Шупика / А.А. Тимофеев, Н.А. Ушко, А.А. Савицкий // Современная стоматология. (Киев) - 2013. - №3. - С.109-115.
Поступила 24.01.2017
