CC BY
244
ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ АМЕЛОБЛАСТОМ ЧЕЛЮСТЕЙ
Тимофеев Алексей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и техники Украины, главный специалист по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Министерства здравоохранения Украины, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии Института стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, Украина
Ушко Наталия Алексеевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии Института стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, Украина
Tymofieiev O., Ushko N. Shupyk National Medical Academy of Post-Graduate Education, Kiev, Ukraine Features оf morphological structure, diagnostics, clinical course and treatment ameloblastomas of jaws
Резюме. Амелобластомы челюстей являются наиболее часто встречающимися эпителиальными одон-тогенными опухолями челюстей. Многообразие клинической картины и гистологического строения данных опухолей является основой для возникновения диагностических ошибок, которые связаны с недостаточной квалификацией врачей стоматологов-хирургов поликлинических отделений и областных челюстно-лицевых стационаров, которые для установления диагноза используют только клинические симптомы опухоли. Для правильной постановки диагноза на этапе окончательного планирования оперативного вмешательства при амелобластомах челюстей обязательным условием является применение для диагностики не только компьютерной томографии, но и ультразвуковой диагностики. Наиболее благоприятным оперативным вмешательством для больного, по нашему мнению, является щадящая резекция челюсти. Учитывая разную частоту рецидивирования и озлокачествления отдельных видов амелобластом, вопрос выбора оптимального метода лечения данных опухолей требует индивидуального подхода и дальнейшего его изучения.
Ключевые слова: амелобластомы челюстей, опухоли челюстей, опухолеподобные образования челюстей, хирургическое лечение.
Современная стоматология. — 2017. — №2. — С. 53—57. Summary. Ameloblastomas of the jaws are the most common epithelial odontogenic tumors of the jaws. The variety of clinical and histological structure of these tumors is the basis for the emergence of diagnostic errors that are associated with a lack of qualified dentists, surgeons outpatient departments and regional maxillofacial hospitals, which for diagnosis are using only the clinical symptoms of the tumor. For a correct diagnosis at the stage of final planning of surgical intervention in ameloblastomas of the jaws is a prerequisite for the use of diagnostics is not only through computed tomography, but also ultrasound diagnostics. The most favorable surgical intervention for the patient, in our opinion, is sparing resection of the jaw. Given the varying frequency of recurrence and malignant transformation of certain types of ameloblastomas, the question of choosing the optimal treatment of these tumors requires an individual approach and its further study. Keywords: ameloblastomas of the jaws, jaw tumors, tumor-like formations of jaws, surgical treatment. Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N2. — P. 53—57.
Амелобластома - доброкачественная опухоль, образующаяся из эпителия зубного сосочка, клеточных элементов эмалевого органа или дериватов (производных) его глубоких слоев - клеток Малассе и Серре, названных в честь французского гистолога L.Ch. Malassez (1842-1910) и биолога и анатома Antoine Serres (1786-1868). Эпителиальные клетки
(островки) Малассе - это скопления или тяжи эпителиальных клеток в перио-донте сформированных зубов. Клетки Серре - островки эпителиальных клеток, встречающиеся в толще десен ребенка. Таким образом, амелобластома - это одонтогенная опухоль, структура которой напоминает строение эмалевого органа. Является наиболее распространенной одонтогенной опухолью.
Амелобластомы чаще встречаются у людей в возрасте 16-45 лет, хотя могут быть выявлены и у детей, и у стариков. Данная опухоль обнаруживается как у женщин, так и у мужчин. Амелобластомы локализуются чаще на нижней челюсти в области ее тела, угла и/или ветви, но могут встречаться в области тела нижней челюсти, а также на верхней челюсти. По нашим данным, амелобластомы об-
(I* >
■. в
Рис. 1. Истинная амелобластома, фолликулярный тип. В стенке эпителиальной кисты представлены эпителиальные комплексы различной величины, напоминающие развивающийся эмалевый орган зубного зачатка (фолликулы). По периферии комплексов располагаются высокие цилиндрические клетки; в центре клетки лежат рыхло, приобретают звездчатую форму и вся структура напоминает звездчатый ретикулум эмалевого органа (Т). Между отростками звездчатых клеток образуются мелкие округлые и овальные свободные промежутки, заполненные жидкостью. В некоторых случаях пространства сливаются между собой и образуют мелкие и крупные кисты, выстланные уплощенным эпителием (ТТ). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х50 - а, б; ув. х100 - в, г
Рис. 2. Истинная амелобластома, плексиформный тип. Между отростками звездчатых клеток образуются мелкие округлые и овальные свободные промежутки, заполненные жидкостью (Т). В некоторых случаях пространства сливаются между собой и образуют мелкие и крупные кисты, выстланные уплощенным эпителием (ТТ). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200
Рис. 3. Истинная амелобластома, кистозный тип. Стенка эпителиальной кисты. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х100
наруживаются в 18% случаев среди всех подобных образований челюстей. Пример-доброкачественных опухолей и опухоле- но в 94% случаев опухоль локализуется
на нижней челюсти. Опухоль отличается медленным и местнодеструирующим ростом.
Термин «амелобластома» объединяет группу одонтогенных опухолей эпителиального происхождения, которые располагаются в толще челюсти. К этой группе опухолей относят как истинную амелобластому (синонимы: адамантино-ма, адамантинная эпителиома, адаманти-нобластома и др.), так и псевдоамелобла-стомы (амелобластоподобные опухоли): амелобластическую фиброму (синоним: мягкая одонтома), аденоамелобластому (синоним: аденоматоидная одонтогенная опухоль), амелобластическую фибро-одонтому, одонтоамелобластому. Для данных опухолей характерна способность к инвазивному (деструктивному, инфиль-тративному) росту. Прорастая челюстную кость, опухоль растет в мягкие ткани, а на верхней челюсти - в верхнечелюстную пазуху.
Макроскопически различают два основных клинико-морфологических варианта амелобластомы: солидный и кистозный.
Солидная амелобластома - узел плотной серо-розовой ткани без кист (очень редкий вариант опухоли).
Кистозная форма: монокистозная (с одиночной гладкостенной кистой) -встречается нечасто; поликистозная (с множественными кистами) - встречается чаще. На рентгенограммах выглядит в виде нескольких кист разных размеров («мыльных пузырей»).
Патоморфология истинной амело-бластомы, по нашему мнению, может встречаться в 8 типах (вариантах) пато-гистологического строения: фолликулярного, плексиформного, акантоматозного, базальноклеточного, зернисто-клеточ-ного, десмопластического, кистозного и смешанного типа. Макроскопически новообразование представлено серовато-розовой мелкозернистой тканью с множественными кистами, не содержит очагов обызвествления.
Наиболее типичен фолликулярный тип строения, представленный эпителиальными комплексами - островками (фолликулами) опухолевых клеток различной величины, которые напо-
Рис. 4. Истинная амелобластома, кистозный вариант. Эпителиальный компонент проявляет больше специфичности как базальный тип эпителия с цитокератинами. Экспрессия СК 5/6 в эпителии умеренная. Ув. х100 - а, б; ув. х200 - в, ув. х400 - г
ГК '*■'
,■. I ? ■
,, - ■■■ ■■< '-"■■,(
4L
J
Рис. 5. Истинная амелобластома, кистозный вариант. Экспрессия РапСК в эпителиальных клетках. Эпителиальные комплексы отграничиваются базальной мембраной. Ув. х100 - а, ув. х200 - б, ув. х400 - в, г
минают развивающийся эмалевый орган зубного зачатка. Периферия фолликула образована одним слоем амелобластов (клеток цилиндрической формы, расположенных параллельно друг к другу), лежащих на базальной мембране. Центральный отдел островка представлен рыхлым скоплением
звездчатых клеток (ретикулированный эпителий), погруженных в миксоидный матрикс. Комплексы опухолевых клеток окружены фиброзной стромой и представлены микрокистами (рис. 1).
Плексиформный вариант характеризуется тяжами эпителия неправильных очертаний, переплетающихся в виде
сети (plexus - сплетение) с частым ре-тикулированием в центральных отделах и образованием микрокист (рис. 2).
Акантоматозный тип строения в центральных отделах представлен полигональными клетками ретикулированного эпителия, которые частично или полностью дифференцируются в многослойный плоский неороговевающий и ороговева-ющий эпителий. Напоминают клетки шиповатого слоя плоского эпителия. Имеют тенденцию к формированию «роговых жемчужин» (роговые кисты). Опухоль чаще имеет солидный характер.
Базальноклеточный вариант - опухолевые клетки, которые расположены как по периферии, так и в центральных отделах комплексов, напоминают базальные клетки многослойных плоских эпителиев (базалоидные клетки).
Зернисто-клеточный вариант характеризуется образованием в центральных отделах опухолевых комплексов крупных клеток с эозинофильной зернистостью цитоплазмы (зерна смещают ядро к периферии клетки).
Десмопластический вариант - между клетками ретикулированного эпителия появляются коллагеновые волокна. Слой амелобластов при этом, по крайней мере, частично отсутствует.
Кистозный (микрокистозный) вариант отличается наличием полостей в комплексе опухолевых клеток (рис. 1-3).
Смешанный вариант характеризуется присутствием в одной опухоли, примерно в одинаковом количестве, разных типов (вариантов) истинной амелобластомы (фолликулярной, кистозной, плексиформной и др.) (рис. 4, 5, 6, 8).
В современной онкоморфологии ведется поиск иммуногистохимических методик, позволяющих верифицировать степень гистологической злокачественности (склонности к рецидивам) опухоли. Для иммуногистохимического анализа опухолей наиболее часто применяется широкий спектр маркеров - цитокера-тины (CK 5/6 и др.), экспрессия PanCK, реакции с антителами Vimentin, оценка пролиферации активности Ki-67 и др. На основании экспрессии маркеров CK 5/6 в литературе доказана статистически
л:;-, ^ л
.л. • - - --
Рис. 6. Истинная амелобластома. Между эпителиальными островками располагается бедная клетками соединительная ткань, представляющая собой строму опухоли. Экспрессия Vimentin в строме опухоли и части базальных клеток. Ув. х100 - а, ув. х200 - б
Рис. 7. Патоморфологическая систематизация амелобластом челюстей
) А Г
у
щт
I Ш ч, Ш
п.
Рис. 8. Прорастание амелобластомы из кости в мягкие ткани (а). Очаг роста амелобластомы в мягких тканях (б). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х100
а
достоверная разница, которая имеется между группой больных, экспрессирующей цитокератины более чем в 50% клеток, и группой, экспрессирующей их в 10-50% клеток. Установлено, что в группе больных, которые экспрессируют цитокератины в большей половине клеток, опухоли имеют
более агрессивное клиническое течение и склонность к озлокачествлению.
Доказано, что указанные ранее маркеры злокачественного превращения клеток выявляют прямую зависимость между показателями их уровня активности (низкой, средней и высокой) и
степенью клеточной и тканевой атипии многослойного плоского эпителия.
Псевдоамелобластомы (амелобласто-подобные опухоли) - это новообразования, в морфологической структуре которых имеются клетки, напоминающие амело-бласты. К этим опухолям следует отнести амелобластическую фиброму (синоним: мягкая одонтома), аденоамелобластому (синоним: аденоматоидная одонтогенная опухоль), амелобластическую фиброодон-тому, одонтоамелобластому.
Амелобластическая фиброма (мягкая одонтома) представлена островками и тяжами одонтогенного эпителия, располагающегося в клеточноволокнистой ткани, напоминающей ткань зубного сосочка в зачатке. По периферии комплексов располагаются цилиндрические или кубические клетки. При микроскопии выявляются тонкие анастомозирующие эпителиальные тяжи или мелкие островки опухолевых клеток, которые расположены в миксоидной строме. Островки напоминают таковые при фолликулярном варианте амелобластомы. Ткань опухоли имеет мягкую консистенцию, в некоторых случаях капсула опухоли отсутствует. Рентгенологически при данной опухоли определяется очаг разрежения костной ткани с ровными контурами, который крайне трудно отличить от монокистозной формы амелобластомы. Имеет местно-деструирующий рост.
Аденоамелобластома (аденоматоид-ная одонтогенная опухоль) микроскопически представлена многочисленными веретеновидными эпителиоцитами, напоминающими звездчатый ретику-лум, в котором амелобластоподоб-ные кубические или цилиндрические клетки образуют мелкие трубочки с базальной мембраной в центре. В просвете этих трубочек обнаруживается гомогенное оксифильное вещество (амилоид). Иногда встречается очаговый кальциноз или же образуются участки цементо- и дентиноподобного вещества. Эпителий формирует тяжи кольцевидной структуры или лежит солидными островками. На рентгенограмме опухоль характеризуется кистоподобной структурой с четкими
Рис. 9. Инфильтративный рост злокачественной амелобластомы в костной ткани. Образование мелких кист (а). Деструкция костной ткани. Инфильтративный рост злокачественной амелобластомы в мягких тканях (б). Окраска гематоксилином и эозином. ув.х100.
масс, находящихся в полости. Данная разновидность одонтогенной опухоли является одной из наиболее доброкачественных разновидностей псев-доамелобластом.
При амелобластической фибро-одонтоме опухоль состоит из участков, имеющих строение амелобластической фибромы, а также отложений дентина и эмали. Эпителий не образует типичных комплексов амелобластомы. Таким образом, гистологически амелобластическая фиброодонтома характеризуется теми же структурами, что и амелобластиче-ская фиброма, но только с добавлением одонтогенных твердых тканей. Опухоль имеет вид солитарных и/или множественных участков просветления, обладает местнодеструирующим ростом.
Рис. 10. Клеточный атипизм, полиморфизм и активные митозы в злокачественной амелобластоме. Окраска гематоксилином и эозином. ув.х400.
границами и нередко склеротическим ободком по краю. Имеются участки просветления в центре новообразования, на фоне гомогенного просветления определяются тени бесформенных
Одонтоамелобласгома (амелобластиче-ская фибродентинома) представлена структурами амелобластомы, сочетающимися с отложением дентина и эмали, которые напоминают зубной зачаток. Очень редкая опухоль. Обладает местнодеструирующим ростом. Имеет вид поликистозного образования небольших (до 3 см) размеров.
Таким образом, термин «амелобластома» объединяет группу опухолей (рис. 7). Как уже ранее было сказано, все варианты (типы) истинных амелобластом и псевдоамело-бластом (амелобластоподобных опухолей) обладают местнодеструирующим ростом, а также склонностью к озлокачествлению.
Об особенностях клинического течения амелобластомы и методах дифференциальной диагностики читайте в следующем выпуске журнала «Современная стоматология»
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Тимофеев, A.A. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - Киев, 2012. - 1048 с.
2. Тимофеев АА. Челюстно-лицевая хирургия. - Киев, 2015. - 800 с.
3. Тимофеев, А.А. Амелобластомы челюстей, ретроспективный анализ по данным клиники челюстно-лицевой хирургии НМАПО им. П.Л. Шупика / А.А. Тимофеев, Н.А. Ушко, А.А. Савицкий // Современная стоматология. - 2013. - №3. - С.109-115.
Поступила 24.01.2017
(fcty
СТОМАТОЛОГИИ
устои
220004, Республика Беларусь Минск, ул. Короля, 51, офис 22 +375 17 200 07 01, +375 29 69 59 419 ,, . www.mednovosti.by, e-mail: dentred1997@mail.ru
Уважаемые авторы!
Уровень каждого научного журнала определяется качеством статей, новизной представленных идей и технологий. Именно благодаря Вам, нашим авторам - ведущим специалистам, известным не только в нашей республике, но и далеко за ее пределами, исторически первый в Беларуси журнал«Современная стоматология» и сегодня занимает лидирующие позиции.
Наряду с совершенствованием бумажной версии издания основной приоритет развития журнала«Современная стоматология» видится во внедрении передовых информационных и IT-технологий, которые способствуют повышению доступности научных статей и их читаемости.
Журнал«Современная стоматология»
• Самое цитируемое стоматологическое издание Беларуси: цитируемость - 948, импакт-фактор - 0,319, Индекс Хирша - 5, а с учетом возможностей электронных форм распространения читаемость журнала достигает 20 тысяч просмотров в месяц.
• Наиболее интересные статьи журнала«Современная стоматология» размещаются в открытом доступе на сайте mednovosti.by, посещаемость которого, по данным Google Analitics, свыше 240 000 в месяц из 124 стран мира.
• Включен в базы данных КиберЛенинка и eLIBRARY.ru (Москва) - Российском индексе научного цитирования, что существенно повышает читаемость, цитируемость и способствует распространению публикуемых статей в режиме открытого доступа.
• Статьи, опубликованные в журнале«Современная стоматология», получат вторую жизнь на страницах электронного журнала открытого доступа «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье», обретя цвет, объем, движение и звуковое сопровождение. Это революционно новый подход к передаче знаний, технологий и навыков, к повышению квалификации и обучению.
Присылайте свои лучшие публикации: проблемные статьи и научные обзоры, лекции и дискуссии, делитесь опытом внедрения современных технологий, материалов и оборудования.
Вместе мы сможем создать достойный брендовый журнал международного уровня ! Подписывайтесь и читайте с удовольствием!
