CC BY
129. Корепанов А.М., Курникова И.А. Аминокислоты и анаболические гормоны в лечении нагноительных заболеваний легких осложненного сепсисом // Клин. Медицина, 1987. № 2. С. 61-64.
10. Лейдерман И.Н., Рудков В.А. Некоторые особенности метаболизма аминокислот у больных тяжелым сепсисом и септическим шоком // Анестезиология и реаниматология, 1997. № 1. С. 45-48.
11. Сыромятникова Н.В., Гончарова В.А. Значение нарушений негазообменной функции легких в развитии патологии // Пульмонология, 1993. № 2. С. 30-36.
12. Сыромятникова Н.В., Гончарова В.А., Котенко Т.В. Метаболическая активность легких. Л.: Медицина, 1987. 166 с.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТОТАЛЬНОЙ МЕЗОРЕКТУМЭКТОМИИ
1 2 Федотова В.О. , Родимов С.В.
1Федотова Виктория Олеговна - студент, лечебный факультет;
2Родимов Сергей Викторович - ассистент, кафедра хирургии, акушерства и гинекологии, факультет дополнительного профессионального образования,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Рязань
Аннотация: статья посвящена основным положениям профилактики осложнений колоректального анастомоза у пациентов после лапароскопической тотальной мезоректумэктомии. Приведены и проанализированы данные литературы, на основе которых разработана собственная лечебно-тактическая концепция. Проведен сравнительный анализ у пациентов без и с применением концепции, который показывает достоверные преимущества предложенного алгоритма. Также обоснована безопасность и эффективность трансанальной тотальной мезоректумэктомии у пациентов с узким тазом и локализацией опухоли в нижнеамулярном отделе прямой кишки. Ключевые слова: колопроктология, тотальная мезоректумэктомия, осложнения анастомоза.
УДК 616-089-06
Актуальность
Несостоятельность анастомоза (НА), без сомнения, представляет собой одно из самых тяжелых осложнений колоректальной хирургии. Оно приводит к увеличению длительности пребывания пациентов в стационаре, снижению качества жизни, и, что более важно, к повышению смертности и частоты развития локального и общего рецидива [1, с. 171, 4, 6]. На сегодняшний день частота развития несостоятельности анастомоза (НА) при передней резекции прямой кишки колеблется между 3,2% и 36% [5, 7, 8]. Формирование низкого колоректального анастомоза повышает частоту НА в 2 раза [2, 3]. Проведенные в мировой литературе исследования не содержат достаточных оснований, которые позволили бы достоверно доказать зависимость частоты развития НА от каких-либо факторов, и предложить пути воздействия на них.
Цель
Улучшить ближайшие результаты выполнения лапароскопической ТМЕ путем разработки и внедрения комплекса мер профилактики осложнений аппаратного анастомоза.
Материалы и методы
С июня 2013 года по апрель 2017 года в отделении колопроктологии ГБУ РО «ОКБ» г. Рязань было проведено ретроспективно-проспективное исследование пациентов, которым выполнялась лапароскопическая ТМЭ.
На первом этапе исследования проведен ретроспективный анализ 52 пациентов (контрольная группа), где при мультивариантном и корреляционном анализе выявлены факторы, достоверно влияющие на послеоперационные осложнения: узкий таз (фэмп. = 0,391) и нижнеампулярная локализация карциномы в прямой кишке (фэмп. = 0,311), прошивание дистальной части прямой кишки линейным степлером более 3 раз (фэмп. = 0,312), толщина стенки прямой кишки более 5 мм (фэмп. = 0,333).
На втором этапе была разработана лечебно-тактическая концепция профилактики осложнений низкого колоректального анастомоза, которая включала: применение трансанальной ТМЭ у пациентов с узким тазом и нижнеампулярной локализацией карциномы в прямой кишке, использование кассеты для сверхплотных тканей при толщине стенки прямой кишки в месте анастомоза более 5мм, выполнение разработанной методики двухмоментной компрессии циркулярного и линейного сшивающего аппарата.
Концепция проспективно применялась у 52 пациентов (основная группа), после чего был проведен сравнительный анализ непосредственных результатов ведения пациентов основной и контрольной групп.
Результаты
При сравнительном анализе обнаружено, что количество интраоперационных осложнений в основной и контрольной группах отличалось недостоверно (5 человек, 9,6%, против 3 человек, 5,8%, р>0,05). Однако стоит отметить, что у 4 из 8 пациентов (50%) наблюдался клинически узкий таз, и, несмотря на большее количество пациентов с узким тазом в основной группе (13 человек, 25%, против 7 человек, 13,5%), количество интраоперационных осложнений у них было меньше - 2 (15,4%) против 2 (28,6%), однако результаты недостоверны (р<0,05). Это связано с дифференцированным подходом к данным пациентам в основной группе и использованием ТАТМЭ. Выявлено недостоверное снижение количества множественных прошиваний в основной группе - 9 (20,9%) против 14 (26,9%), что также связывается нами с применением ТАТМЭ у пациентов с узким тазом.
Общее количество послеоперационных осложнений в группах различалось недостоверно - 11 (21,2%) против 18 (34,6%), однако прослеживается статистическая тенденция к уменьшению их в основной группе. Это может быть связано с недостаточно большой выборкой пациентов в исследовании. Однако при изучении клинически значимых осложнений со стороны аппаратного анастомоза наблюдается статистически значимые различия в группах - 2 (3,8%) против 8 (15,4%) (р<0,05). При мультивариантном анализе, благодаря внедрению разработанной лечебно-тактической концепции, удалось ликвидировать влияние таких факторов риска, как узкий таз и нижнеампулярная локализация опухоли на развитие осложнений аппаратного колоректального анастомоза в основной группе (р<0,05). Также удалось исключить влияние всех факторов риска, влияющих в контрольной группе на развитие клинически значимых осложнений колоректального анастомоза (р<0,05).
При анализе пациентов с ТАТМЭ не было выявлено значимых различий по частоте осложнений интра- и послеоперационного периода. Поскольку пациенты относились к категории технически сложных, ожидалось более высокое количество осложнений по сравнению с обычными пациентами. Поэтому мы провели анализ осложнений контрольной группой у пациентов со схожими характеристиками - с наличием узкого таза и нижнеампулярной локализацией в прямой кишке (7 человек, 13,5%). Количество интраоперационных осложнений статистически не различалось. Однако послеоперационные осложнения реже наблюдались у пациентов основной группы - 2 (22,2%) против 6 (85,7%) (р<0,05). Подобные данные позволяют нам утверждать, что методика ТАТМЭ является безопасным методом лечения пациентов, не ухудшает
непосредственные результаты лечения, при этом снижая в 3,9 раза количество осложнений у сложных пациентов с узким тазом и нижнеампулярным раком прямой кишки. Выводы
В результате внедрения разработанной лечебно-тактической концепции удалось в 4 раза сократить количество случаев клинически значимых осложнений со стороны колоректального анастомоза (3,8% против 15,4%) (p<0,05). Методика ТАТМЭ является безопасным методом лечения пациентов, не ухудшает непосредственные результаты лечения, при этом снижая в 3,9 раза количество осложнений у сложных пациентов с узким тазом и нижнеампулярным раком прямой кишки.
Список литературы
1. Севостьянов С.И. Сравнение качества жизни больных, перенесших превентивную трансверзостомию и илеостомию [Текст] / С.И. Севостьянов, С.В. Чернышов // Колопроктология, 2006. Т. 17. № 3. С. 40-44.
2. Anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer: risk factors [Тех^ / C.A. Bertelsen [et al.] // Colorectal Dis., 2008. Vol. 12. № 1. P. 37-43. doi: 10.1111/j.1463-1318.2008.01711.x.
3. Anastomotic leakage following routine mesorectal excision for rectal cancer in a national cohort of patients [ТехЦ / M.T. Eriksen [et al.] // Colorectal Dis., 2005. Vol. 7. № 1. P. 5157. doi: 10.1111/j.1463-1318.2004.00700.x.
4. Anastomotic leakage is associated with poor long-term outcome in patients after curative colorectal resection for malignancy [ТехЦ / W.L. Law [et al.] // J Gastrointest Surg., 2007. Vol. 11. № 1. P. 8-15. doi: 10.1007/s11605-006-0049-z.
5. Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer [Тех^ / N.N. Rahbari [et al.] // Surgery, 2010. Vol. 147. № 3. P. 339-351.
6. Eberhardt J.M. The impact of anastomotic leak and intra-abdominal abscess on cancer-related outcomes after resection for colorectal cancer: a case control study [Тех^ / J.M. Eberhardt, R.P. Kiran, I.C. Lavery // Dis Colon Rectum, 2009. Vol. 52. № 3. P. 380386. doi: 10.1007/DCR.0b013e31819ad488.
7. Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer [ТехЦ / T. Akiyoshi [et al.] // Am J Surg., 2011. Vol. 202. № 3. P. 259-264.
8. Multicenter analysis of risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal cancer excision: the Korean laparoscopic colorectal surgery study group. [Тех^ / J.S. Park [et al.] // Ann Surg., 2013. Vol. 257. № 4. P. 665-71. doi: 10.1097/SLA.0b013e31827b8ed9.
