CC BY
16
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Коллектив авторов, 2018 D01:10.23888/HMJ20181109-124
ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЛЕКСА ТЕХНИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТОТАЛЬНОЙ МЕЗОРЕКТУМЭКТОМИИ
Д.А. ХУБЕЗОВ 12, К В. ПУЧКОВ 1, Д.К. ПУЧКОВ 12, А.Ю. ОГОРЕЛЬЦЕВ 12, И.С. ИГНАТОВ 1, С В. РОДИМОВ 2, М.А. ЕВСЮКОВА 2, А Р. КРОТКОВ 1
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, ул. Высоковольтная, 9, 390026, г. Рязань, Российская Федерация (1) Областная клиническая больница», ул. Интернациональная, 3-а, 390039, г. Рязань, Российская Федерация (2)
Цель. Описать комплекс технических приемов, облегчающих выделение мезо-ректума и пересечение прямой кишки при выполнении лапароскопической тотальной мезоректумэктомии (ЛТМЭ), и продемонстрировать первичные результаты их применения. Материалы и методы. На базе отделения колопроктологии ГБУ РО «ОКБ» было проведено ретроспективно-проспективное нерандомизированное исследование в период с январь 2011 года по сентябрь 2016 года, которое включило 134 пациента с раком средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки, которым была выполнена лапароскопическая тотальная мезоректумэктомия. 67 пациентов, оперированных с использованием комплекса технических приемов, составили основную группу исследования, 67 пациентов, которым выполнена традиционная ЛТМЭ, составили группу сравнения. К вышеупомянутым техническим приемам относилось использование второго экстракорпорального «марионеточного» шва, использование марлевой турунды и полипропиленовых лигатур для тракции прямой кишки, использование специального устройства для надавливания на промежность. Результаты. В основной группе было значительно больше получено макропрепаратов качества Grade 3 по сравнению с контрольной группой - 58 (86,6%) против 43 (64,2%), соответственно (p=0,002). В основной группе требовалось в среднем 1,54±0,6 кассеты, а в группе сравнения - 1,81±0,7 кассеты для полного прошивания и пересечения прямой кишки (p=0,02). В основной группе 1 прошивание требовалось в 35 случаях (52,2%), в группе сравнения - в 22 случаях (32,8%) (p=0,018). По остальным критериям сравниваемые группы были сопоставимы (p>0,05). Заключение. Предложенный комплекс технических приемов при ЛТМЭ позволяет значительно улучшить качество макропрепарата и уменьшить количество прошиваний линейным степлером, особенно у пациентов с «узким» тазом, выраженным висцеральным ожирением, низким расположением опухоли.
Ключевые слова: рак прямой кишки, тотальная мезоректумэктомия, лапароскопическая тотальная мезоректумэктомия.
В последнее десятилетие в хирурги- роскопическая тотальная мезоректумэкто-ческом лечении рака прямой кишки лапа- мия (ЛТМЭ) заняла прочные позиции бла-
годаря своим неоспоримым преимуществам [1]. Многочисленные рандомизированные клинические исследования показали, что ЛТМЭ сопровождается более быстрой послеоперационной реабилитацией, лучшим косметическим эффектом, меньшим уровнем послеоперационной боли, меньшей кровопотерей по сравнению с традиционным доступом, и сопоставимыми отдаленными онкологическими и функциональными результатами [2,3]. Несмотря на это, ряд авторов указывает на то, что у определенного контингента больных (пациенты с «узким» тазом, лица мужского пола, пациенты с низким расположением опухоли и выраженным висцеральным ожирением), выделение мезоректума лапароскопическим доступом крайне затруднительно, что выражается в неудовлетворительном качестве макропрепарата, увеличении количества прошиваний линейным степлером и, как следствие, увеличении частоты несостоятельности колоректаль-ного анастомоза [4,5].
Цель исследования Описать ряд технических приемов, облегчающих выделение мезоректума и пересечение прямой кишки при выполнении ЛТМЭ, и продемонстрировать ближайшие результаты их применения.
Материалы и методы На базе отделения колопроктологии ГБУ РО «ОКБ» было проведено ретроспективно-проспективное нерандомизированное исследование в период с январь 2011 года по сентябрь 2016 года, которое включило 134 пациента с гистологически верифицированным раком средне- и ниж-неампулярных отделов прямой кишки, которым была выполнена лапароскопическая передняя резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией. 67 пациентов, данные о которых собирались проспективно в период с мая 2014 года по сентябрь 2016 года, оперированных с использованием вышеупомянутых технических приемов, составили основную группу исследования. Всеми участниками исследования было подписано информированное согласие. Группа сравнения была
сформирована ретроспективно и включила в себя 67 пациентов, которым была выполнена стандартная ЛТМЭ в период с января 2011 года по апрель 2014 года.
При сравнительном анализе основной и контрольной групп учитывались следующие параметры: качество макропрепарата по P. Quirke, количество пациентов с вовлеченной циркулярной границей резекции, количество прошиваний линейным степлером, длительность операций, частота и тяжесть послеоперационных осложнений.
Стандартная техника ЛТМЭ.
Накладывался карбоксиперитонеум, вводилась оптика. Под контролем оптики вводились остальные троакары: 12 мм троакар в правой подвздошной области, 5 мм троакар в правом мезогастрии, 5 мм троакар в левом мезогастрии. В некоторых случаях вводился дополнительный пятый троакар в левой подвздошной области. С помощью ультразвукового скальпеля «Harmonic» выполнялось выделение левого фланга ободочной кишки в медиолате-ральном направлении в эмбриональналь-ном слое между мезоколон и фасцией Тольдта. Нижняя брыжеечная артерия ли-гировалась и пересекалась на расстоянии 1 см от аорты, нижняя брыжеечная вена - в области дуоденоеюнального перехода. Для пересечения сосудов использовался аппарат «LigaSure». При необходимости проводилась мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки. С помощью ультразвукового скальпеля Harmonic приступали к выделению мезоректума в эмбриональном слое между мезоректальной фасцией и париетальной фасцией таза. Матка у женщин и мочепузырно-прямокишечная складка тазовой брюшины у мужчин фиксировались к передней брюшной стенке с помощью экстракорпорального «марионеточного» шва. Диссекция считалась завершенной при достижении мышц тазового дна и «шеи» прямой кишки, свободной от мезоректальной клетчатки. С помощью линейного степлера Echelon Flex™ Endopath 60 мм прямая кишка прошивалась и пересекалась на уровне тазового
дна. Выполнялась срединная минилапаро-томия, производилась резекция препарата. В низводимую кишку вводилась головка циркулярного сшивающего аппарата Curved Open Circular Stapler. Повторно накладывался карбоксиперитонеум. Транса-нально вводилась базовая часть циркулярного сшивающего аппарата, накладывался циркулярный анастомоз. Брюшная полость дренировалась. В большинстве случаев выводилась превентивная колостома.
Модифицированная техника ЛТМЭ подразумевала выполнение ряда технических приемов.
Во-первых, использовалось два экстракорпоральных «марионеточных» шва для фиксации матки у женщин и мочепу-зырно-прямокишечной складки тазовой брюшины у мужчин.
Во-вторых, при выделении боковых полуокружностей мезоректума использо-
вались полипропиленовые лигатуры для тракции прямой кишки в стороны. Выполнялась следующая последовательность действий. Через 5-мм троакар в левом ме-зогастрии вводилась петля из нити «Prolene» 1-0, сложенной пополам. Петля подводилась под выделенный ректосиг-моидный переход с формированием узла по типу «удавки». 5-мм троакар в левом мезогастрии извлекался, в троакарный прокол на его месте вводилась игла «Endo Close», с помощью которой концы нити выводились из брюшной полости наружу. 5-мм троакар в левом мезогастрии устанавливался обратно. Таким образом, про-леновая нить оказывалась расположенной между тубусом троакара и тканями передней брюшной стенки. Осуществлялась тракция за проленовую нить ассистентом влево. С другой стороны повторялась аналогичная последовательность действий.
Рис. 1. а - Использование двух марионеточных швов на складку тазовой брюшины у мужчин. б - Использование полипропиленовой лигатуры для тракции прямой кишки в стороны (белая стрелка). в - Использование марлевой турунды для тракции прямой кишки в краниальном направлении. г - Устройство для надавливания на промежность (схема)
В-третьих, при выделении дисталь-ной части мезоректума и прошивании линейным степлером для тракции прямой кишки в краниальном направлении использовалась марлевая турунда, которая завязывалась вокруг прямой кишки по типу «удавки» и захватывалась граспером.
В-четвертых, на этом же этапе использовалась разработанное нами приспособление. Приспособление представляло собой усеченный конус, выполненный из пластмассы, на продольном сечении имеющий вид равнобедренной трапеции с коротким и длинным основанием. Ассистент вводил данное приспособление в анальной канал коротким основанием и оказывал давление, что способствовало более выраженному смещению мягких тканей промежности в краниальном направлении и увеличению рабочего пространства на тазовом дне.
Результаты и их обсуждение
Как видно из таблицы 1, основная группа и группа сравнения были сопоставимы практически по всем сравниваемым
признакам. Средний возраст в основной группе составил 63,01±10,5 лет, в группе сравнения - 61,6±10,3 лет (р=0,44). В основной группе было 36 мужчин (53,7%), в группе сравнения - 42 (62,7%) (р=0,19). Средний ИМТ в основной группе составил 28,4±5,6 кг/м2, в группе сравнения -28±5,1 (р=0,68). В основной группе было 11 пациентов с «узким» тазом (16,4%), в группе сравнения - 15 (22,3%) (р=0,26). Средняя высота расположения нижнего края в основной группе составила 7,73±2,5 см, в группе сравнения - 7,64±2,3 см от зубчатой линии (р=0,83). При сравнении основной и контрольной групп по стадиям опухолевого процесса обращает на себя внимание, что в группе сравнения значительно больше пациентов со II стадией заболевания - 53,7% против 37,3% (р=0,04), однако, данные различия не повлияли на результаты нашего исследования. Неоадъювантная химиолучевая терапия была осуществлена у 21 пациента основной группы (31,3%) и у 19 пациентов группы сравнения (28,3%) (р=0,42).
Таблица 1
Характеристика пациентов
Фактор Основная группа, n=67 Группа сравнения, n=67 Р
Возраст, M±SD, лет 63,01±10,5 61,6±10,3 0,44
Пол, n(%).
• Мужской 36 (53,7) 42 (62,7) 0,19
• Женский 31 (46,3) 25 (37,3)
Наличие сопутствующей патологии, n(%). 60 (89,5) 62 (92,5) 0,38
Параметры таза, n(%).
• «Узкий» таз 11 (16,4) 15 (22,3) 0,26
• Нормальный таз 56 (83,6) 52 (77,7)
ИМТ, M±SD, кг/м2 28,4±5,6 28±5,1 0,68
• Более 30 кг/м2, n(%). 25 (37,3) 22 (32,8) 0,31
• Менее 30 кг/м2, n(%). 42 (62,7) 45 (67,2)
Неоадъювантная химиолучевая терапия, n(%).
• Проводилась 21 (31,3) 19 (28,3) 0,42
• Не проводилась 46 (68,7) 48 (71,7)
Стадия опухолевого процесса, n(%).
• Стадия I, n(%). 12 (17,9) 9 (13,4) 0,32
• Стадия II, n(%). 25 (37,3) 36 (53,7) 0,04
• Стадия III, n(%). 28 (41,8) 20 (29,9) 0,1
• Стадия IV, n(%). 2 (3,0) 2 (3,0) 0,69
Высота расположения опухоли, M±SD, см 7,73±2,5 7,64±2,3 0,83
Расположение нижнего края опухоли относительно отделов прямой кишки, n(%).
• Нижнеампулярный отдел (<5 см), n(%). 23 (41,25) 25 (33,75) 0,21
• Среднеампулярный отдел (>5 см), n(%). 44 (58,75) 42 (66,25)
Непосредственные результаты оперативных вмешательств представлены в таблице 2. Конверсия (переход от лапароскопического доступа к открытому) одинаково часто наблюдалась в сравниваемых группах - по 3 раза (4,5%) (р=0,66). В 3 случаях (2,2%) причиной конверсии была местная распространенность процесса (Т4а-Ь по ТОМ), в 2 случаях (1,5%) - выраженное висцеральное ожирение в совокупности с «узким» тазом, в 1 случае (0,7%) - кровотечение из стенки таза у пациента, перенесшего неоадъювантную химолучевую терапию.
Для увеличения длины низводимой кишки и уменьшения натяжения в области анастомоза в 11 случаях в основной группе (16,4%) и в 13 случаях в группе сравнения (19,4%) выполнялась мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки (р=0,41).
В связи с низким расположением ко-лоректального (или колоанального) анастомоза в большинстве случаев - в 77,6% случаев в основной группе и в 73,1% случаев в группе сравнения (р=0,34) - выводилась превентивная кишечная стома, при этом предпочтение отдавалось трансверзо-стоме. Трансверзостомия была выполнена
в 86 случаях (64,2%), а илеостомия - в 15 случаях (11,2%).
Длительность операции при выполнении стандартной методики ЛТМЭ и ЛТМЭ с использованием дополнительных технических приемов достоверно не различалась. Так, в основной группе длительность операции в среднем составила 165,82±42,4 мин, а в группе сравнения -162,84±41,9 мин (р=0,68).
Следует отметить, что в основной группе для пересечения прямой кишки линейным степлером требовалось значительно меньше прошиваний. Так, в основной группе требовалось в среднем 1,54±0,6 кассеты, а в группе сравнения -1,81±0,7 кассеты для полного прошивания и пересечения прямой кишки (р=0,02). В основной группе 1 прошивание требовалось в 35 случаях (52,2%), в группе сравнения - в 22 случаях (32,8%) (р=0,018). У 2 пациентов мужского пола из контрольной группы потребовалось использование 4 кассет для пересечения прямой кишки, что было обусловлено анатомическими особенностями: наличие выраженного висцерального ожирения в совокупности с «узким» андроидным тазом.
Таблица 2
Непосредственные результаты оперативных вмешательств
Фактор Основная группа, n=67 Группа сравнения, n=67 P
Конверсия, n(%) 3 (4,5) 3 (4,5) 0,66
Мобилизация селезеночного изгиба, n(%). 11 (16,4) 13 (19,4) 0,41
Наличие превентивной стомы, n(%).
Есть, n(%). 52 (77,6) 49 (73,1) 0,34
Нет, n(%). 15 (22,4) 18 (26,9)
Вид превентивной стомы, n(%).
Трансверзостома, п(%). 42 (62,7) 44 (65,7) 0,43
Илеостома, п(%). 10 (14,9) 5 (7,5) 0,14
Длительность операции, М±8Б, мин. 165,82±42,4 162,84±41,9 0,68
Количество прошиваний линейным сиеплером, М±8Б, п. 1,81±0,7 1,54±0,6 0,02
1 прошивание, п(%). 35 (52,2) 22 (32,8) 0,018
2 прошивания, п(%). 28 (41,8) 39 (58,2) 0,042
3 прошивания, п(%). 4 (6) 4 (6) 0,64
4 прошивания, п(%). 0 (0) 2 (3) 0,25
При сравнительном анализе патомор-фологических результатов оперативных вмешательств обращает на себя внимание,
что в основной группе было значительно больше получено макропрепаратов качества Grade 3 (Complete, по Quirke) по сравнению
с контрольной группой - 58 (86,6%) против 43 (64,2%), соответственно (табл. 3). Данные различие статистически достоверны (p=0,002). Макропрепаратов качества Grade 2 (Near Complete, по Quirke), напротив, было больше в группе сравнения, чем в основной - 13 (19,4%) против 3 (4,4%), соответственно (p=0,007). Достоверных различий по частоте получения макропрепарата качества Grade 1
Послеоперационные осложнения были отмечены в 13 случаях в основной группе (19,4%) и в 15 случаях в группе сравнения (22,4%) (р>0,05). Преобладали осложнения легкой степени по С1ау1еп-Бтёо (1-11) - 19 из 28 (67,8%) (табл. 4). Несостоятельность анастомоза несколько чаще была отмечена в группе сравнения, чем в основной
(Incomplete, по Quirke) между группами получено не было (p=0,15).
Сравниваемые группы были сопоставимы по средней величине дистальной и циркулярной границ резекции, количеству исследованных и пораженных лимфатических узлов, а также по количеству случаев положительной циркулярной границы резекции (p>0,05).
группе - 6 (9%) против 3 (4,5%), однако, данные различия статистически не достоверны (р=0,34). Только в 3 случаях развилась клиническая картина перитонита, что потребовало выполнения лапаротомии, санации, дренирования брюшной полости. В остальных 6 случаях выполнялось дренирование затеков под УЗИ-контроолем.
Таблица 4
Структура послеоперационных осложнений
Осложнение Степень по Clavien-Dindo Основная группа, n=67 Группа сравнения, n=67 p
Серома послеоперационной раны, п(%). I 4 (6) 3 (4,5) 0,5
Гематома послеоперационной раны, п(%). I 2 (3,0) 3 (4,5) 0,5
Гематома малого таза, п(%). I 2 (3,0) 2 (3,0) 0,69
Парез кишечника, п(%). II 1 (1,5) 0 (0) 0,5
Нагноение послеоперационной раны, п(%). II 1 (1,5) 1 (1,5) 0,75
Несостоятельность анастомоза, n(%). 3 (4,5) 6 (9) 0,25
Требовала лапаротомии IIIa 1 (1,5) 2 (3,0) 0,5
Ликвидирована миниинвазивно IIIb 2 (3,0) 4 (6,0) 0,34
Таблица 3
Патоморфологические результаты оперативных вмешательств
Фактор Основная группа, n=67 Группа сравнения, n=67 p
Дистальная граница резекции, M±SD, мм. 23,54±16,2 26,34±14,8 0,3
Циркулярная граница резекции, M±SD, мм. 7,72±6,8 6,6±3,4 0,12
ЦГР +, п(%). 5 (7,5) 5 (7,5) 0,63
Количество исследованных лимфатических узлов, M±SD, п. 19,72±6,9 18,6±5 0,28
Количество пораженных лимфатических узлов, M±SD, п. 1,64±3,2 1,01±2,3 0,19
Качество макропрепарата по P. Quirke.
Grade 1, n(%). 6 (9) 11 (16,4) 0,15
Grade 2, n(%). 3 (4,4) 13 (19,4) 0,007
Grade 3, n(%). 58 (86,6) 43 (64,2) 0,002
В последнее время в мировой литературе появляется все больше сообщений о том, что лапароскопическая ТМЭ, несмотря на доказанную эффективность и безопасность, сопряжена с рядом технических трудностей у определенной группы больных. Такие неблагоприятные факторы, как низкое расположение опухоли, выраженное висцеральное ожирение, «узкий» андроидный таз, создают крайне тяжелые условия при выделении дистальной части мезоректума и пересечении прямой кишки линейным степлером [6]. Это неизбежно приводит к повреждению мезо-ректальной фасции, что выражается в неудовлетворительных онкологических результатах, а также использованию нескольких кассет линейного степлера, что увеличивает вероятность развития несостоятельности анастомоза [4,5].
В условиях, когда рабочее пространство на тазовом дне с одной стороны ограничено костными стенками таза, а с другой стороны - массивной опухолью и объемной мезоректальной клетчаткой, особенно остро возникает необходимость в адекватной тракции-контртракции. В литературе имеется большое количество упоминаний об использовании различных технических приспособлений и маневров, расширяющих возможности современных лапароскопических инструментов, облегчающих захват кишки и создающих оптимальную визуализацию операционного поля [7].
Park и соавторы предложили использовать эндоскопический зажим Са-тинского, который вводился через гибкий троакар, для захвата прямой кишки перед ее пересечением линейным степлером. Линейный сшивающий аппарат, в свою очередь, вводился через троакар, введенный в надлобковой области [8]. Matsumoto и соавторы разработали специальный лапароскопический держатель, представляющий собой металлический стержень с петлей на конце, затягивающейся вокруг прямой кишки [9]. Chung и соавторы предложили использовать марлевую полоску для тракции прямой кишки и перекрытия ее просвета перед промыванием
кишки. При этом данный прием можно использовать не только при ЛТМЭ, но и при любой другой лапароскпической операции на толстой кишке [10]. Для этих же целей Lim и соавторы предложили использовать пластиковую держалку для мочеприемника, которая в виде хомута затягивалась вокруг прямой кишки. Авторы, используя данное приспособление не только при ЛТМЭ, но и в роботической хирургии, получили хорошие результаты. Тракция прямой кишки с помощью пластиковой держалки значительно уменьшила длительность операции (p=0,006) и значительно сократила количество прошиваний линейным степелером (p=0,001) [7]. Bulut и соавторы для тракции прямой кишки во время выделения мезоректума и прошивания линейным степлером применяли лигатуры из толстого полифила-ментного шовного материала, при этом узел формировался экстракорпорально. Однако данное исследование было ограничено малой выборкой (10 пациентов), что не позволяет достоверно судить об эффективности предложенного маневра
[11]. Ряд авторов при выполнении диссек-ции на тазовом дне предлагают надавливать на промежность пациента кулаком
[12], либо плотно скрученным полотенцем, фиксированным мощным зажимом
[13]. Данный маневр позволяет смещать леваторы заднего прохода в краниальном направлении, что приводит к увеличению рабочего пространства на тазовом дне.
В своем исследовании мы также использовали ряд технических приемов. Использование второго «марионеточного» шва значительно увеличивает рабочее пространство при выделении передней полуокружности мезоректума. Тракция и противотракция с помощью марлевой ту-рунды и полипропиленовых лигатур, во-первых, освобождает дополнительный инструмент, во-вторых, позволяет избежать хватательных движений за мезоректаль-ную фасцию лапароскопическими граспе-рами. Использование конусообразного приспособления для надавливания на промежность способствует большему
смещению леваторов в краниальном направлении по сравнению с традиционным надавливанием на промежность кулаком.
Заключение Использование комплекса вышеперечисленных приспособлений и маневров позволило получить нам обнадеживающие результаты. Применение модифицированной техники ЛТМЭ привело к значитель-
Литература
1. Lirici M.M., Huscher C.G. Techniques and technology evolution of rectal cancer surgery: a history of more than a hundred year // Minim Invasive Ther Allied Technol. 2016. Vol. 25, №5. P. 226-233. doi: 10.1080/13645706.2016.1198381.
2. Jayne D.G., Thorpe H.C., Copeland J., et al. Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer // Br J Surg. 2010. Vol. 97, №11. P. 1638-1645. doi: 10.1002/bjs.7160.
3. Jeong S.Y., Park J.W., Nam B.H., et al. Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial // Lancet Oncol. 2014. Vol. 15, №7. P. 767774. doi: 10.1016/S1470-2045Q4)70205-0.
4. Ito M., Sugito M., Kobayashi A., et al. Relationship between multiple numbers of stapler firings during rectal division and anastomotic leakage after laparoscopic rectal resection // Int J Colorectal Dis. 2008. Vol. 23, №7. P. 703-707. doi: 10.1007/s00384-008-0470-8.
5. Хубезов Д.А., Пучков К.В., Пучков Д.К., и др. Лапароскопическая тотальная мезоректумэктомия (обзор литературы) // Колопроктология. 2016. №4. С. 87-93.
6. Пучков К.В., Хубезов ДА., Пучков Д.К., и др. Cуществуют ли факторы, влияющие на качество препарата тотальной мезоректумэктомии? // Новости хирургии. 2017. Т. 25, №2. С. 163-170. doi: 10.18484/2305-0047.2017.2.163.
ному улучшению качества полученных макропрепаратов (p=0,002) и уменьшению количества прошиваний линейным степле-ром (p=0,02). Особенно целесообразно использовать комплекс данных мероприятий у пациентов с «узким» тазом, выраженным висцеральным ожирением, низким расположением опухоли, после перенесенной не-оадъювантной химиолучевой терапии.
Конфликт интересов отсутствует.
7. Lim S.W., Kim H.R., Kim Y.J. Intracorporeal Traction of the Rectum with a Beaded Plastic Urinary Drainage Bag Hanger: Comparison with Conventional Laparoscopic Rectal Cancer Surgery // World J Surg. 2017. P. 1-7. doi: 10.1007/s00268-017-4153-x.
8. Park S.J., Choi S.I., Lee S.H., et al. Endo-satinsky clamp for rectal transection during laparoscopic total mesorectal excision // Diseases of the Colon & Rectum. 2010. Vol. 53, №3. P. 355-359. doi: 10.1007/DCR.0b013e3181c388e9.
9. Matsumoto A., Arita K., Tashiro M., et al. The simple "Rectum Catcher" device is a useful tool for laparoscopic-assisted high and lower rectal surgery //Surg Endosc. 2008. Vol. 22, №8. P. 1905-1909. doi: 10.1007/s00464-008-9954-4.
10. Chung C.C., Kwok S.P.Y., Leung K.L., et al. Use of a cotton tape tie in laparoscopic colorectal surgery // A N Z J Surg. 1997. Vol. 67, №5. P. 293-294. doi: 10.1111/j.1445-2197.1997.tb01966.x.
11. Bulut O. Ligation of the Rectum with an Extracorporeal Sliding Knot Facilitating Laparoscopic Cross-Stapling: A Procedure Revisited // J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2013. Vol. 23, №11. P. 938-941. doi: 10.1089/lap.2013.0064.
12. Chung C.C., Ha J.P.Y., Tsang H.W.C., et al. Laparoscopic-assisted total mesorectal excision and colonic J pouch reconstruction in the treatment of rectal cancer //Surg Endosc. 2001. Vol. 15, №10. P. 10981101. doi: 10.1007/s00464-001-9000-2.
13. Read T.E., Kodner I.J. Proctectomy and coloanal anastomosis for rectal cancer // Arch Surg. 1999.Vol. 134, №6. P. 670-677. doi: 10.1001/archsurg.134.6.670.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Хубезов Д.А. - д.м.н., доцент, заведующий кафедрой хирургии, акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, главный врач ГБУ РО «ОКБ», г. Рязань, Российская Федерация; SPIN 8800-2190, ORCID ID 0000-0003-2688-6842.
Пучков К.В. - д.м.н., профессор, профессор кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань, Российская Федерация; SPIN 9243-2452, ORCID ID 0000-0001-5081-510Х.
Пучков Д.К. - к.м.н., ассистент кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, заведующий отделением колопроктологии ГБУ РО «ОКБ», г. Рязань, Российская Федерация; SPIN 2384-6028, ORCID ID 0000-0002-3734-8428.
Огорельцев А.Ю. - к.м.н., доцент, доцент кафедры факультетской хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, врач отделения колопроктологии ГБУ РО «ОКБ», г. Рязань, Российская Федерация; SPIN 8678-5289, ORCID ID 0000-0002-1797-5563.
Игнатов И. С. - аспирант кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, врач «Центра реабилитации стомированных пациентов» ГБУ РО «ОКБ», г. Рязань, Российская Федерация; SPIN 4917-9697, ORCID ID 0000-0002-8550-1909.
E-mail: [email protected]
Родимов С.В. - ассистент кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, врач отделения колопроктологии ГБУ РО «ОКБ», г. Рязань, Российская Федерация; SPIN 8908-5592, ORCID ID 0000-0002-1771-9252.
Евсюкова М.А. - ассистент кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, врач отделения анестезиологии и реаниматологии ГБУ РО «ОКБ», г. Рязань, Российская Федерация; SPIN 9592-9890, ORCID ID 0000-0003-3799-5884.
Кротков А.Р. - ординатор кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань, Российская Федерация; SPIN 2533-2124, ORCID ID 0000-0001-6490-287Х.
APPLICATION OF THE COMPLEX OF TECHICAL MANEUVERS DURING LAPAROSCOPIC TOTAL MESORECTAL EXCISION
DA. KHUBEZOV u, K.V. PUCHKOV 1, D.K. PUCHKOV u, A.Y. OGORELTSEV u, IS. IGNATOV u, S.V. RODIMOV u, M.A. EVSYUKOVA 2 , A.R. KROTKOV 1
Ryazan State Medical University, Vysokovoltnaya str., 9, 390026, Ryazan, Russian Federation (1) Ryazan State Clinical Hospital, Internacionalnaya str., 3a, 390039, Ryazan, Russian Federation (2)
Aim. The aim of this study is to describe a technique that facilitate the dissection of mesorectum and the rectal transection during laparoscopic total mesorectal excision (LTME) and demonstrate the primary results of its application. Materials and methods. A retrospective-prospective non-randomized study was conducted in the department of coloproctology of the Ryazan State Clinical Hospital in the period from January 2011 to
September 2016. One hundred thirty-four patients with verified rectal cancer who underwent laparoscopic low anterior resection of the rectum with total mesorectal excision were included in the present study. Sixty-seven patients who underwent LTME with a new surgical technique (modified LTME) in the period from May 2014 to September 2016 were included in the main group. During modified LTME we used two extracorporeal "puppet" sutures to fix the uterus in women and the pelvic peritoneum in men, polypropylene ligatures and cotton tape for traction of the rectum, and the special device for pressing on the peritoneum. Sixty-seven patients who underwent traditional LTME in the period from January 2011 to April 2014 were included in the control group. Results. Macroscopic grading of the specimen in the main group was complete (Grade 3) in 58 cases (86.6%). In the control group, grading was complete in 43 cases (64.2%). These results showed statistical significance between the groups (p=0.002). Macroscopic quality of the specimen was near complete (Grade 2) in 13 patients (19.4%), and in 3 patients (4.4%) in the control group (p=0.007). The number of incomplete specimens (Grade 1) was not significant difference in the compared groups (p=0.15). The main number of stapler firings was 1.54±0.6 in the main group and 1.81±0.7 in the control group (p=0.02). One firing was needed in 35 cases (52.2%) in the main group, and in 22 cases in the control group (p=0.018). Other outcomes were comparable between the groups. Conclusion. The use of modified LTME technique led to a significant improvement in the quality of specimens (p = 0.002) and a decrease in the number of firings by a linear stapler (p = 0.02).
Keywords: rectal cancer, total mesorectal excision, laparoscopic total mesorectal excision.
Laparoscopic total mesorectal excision (LTME) is firmly established in the surgical treatment of rectal cancer in the last decade due to its numerous advantages [1]. Some randomized clinical trials have shown that LTME is accompanied by faster postoperative rehabilitation, better cosmetic effect, less postoperative pain, less blood loss, and acceptable long-term oncologic and functional outcomes [2,3]. However some authors consider that in patients with a "narrow" pelvis, male sex, a low tumor location and visceral obesity the dissection of mesorectum by laparoscopic access is extremely difficult. This expressed in the unsatisfactory quality of the specimen and increase the number of firings by a linear stapler, resulting in increase of anastomotic leakage percentage [4,5].
Aim of Research The aim of this study is to describe a technique that facilitate the dissection of mesorectum and the rectal transection during LTME and demonstrate the primary results of its application.
Materials and Methods A retrospective-prospective non-randomized study was conducted in the department
of coloproctology of the Ryazan State Clinical Hospital in the period from January 2011 to September 2016. One hundred thirty-four patients with verified rectal cancer who underwent laparoscopic low anterior resection of the rectum with total mesorectal excision were included in the present study. Sixty-seven patients who underwent LTME with a new surgical technique (modified LTME) in the period from May 2014 to September 2016 were included in the main group and sixty-seven patients who underwent traditional LTME in the period from January 2011 to April 2014 were included in the control group.
The primary end points were the quality of the specimen assessed by P. Quirke and the number of firings by a linear stapler. The second end points were the frequency of positive circumferential resection margin, the duration of operations and the frequency of postoperative complications.
Surgical technique
Traditional LTME
Carboxyperitoneum was induced, optics was introduced throw a 10-mm trocar. Trocars were positioned under direct visual control: a 12-mm trocar in the right iliac region, a 5-mm
trocar in the right mesogastric region, a 5-mm trocar in the left mesogastric region. In some difficult cases a fifth 5-mm trocar was inserted in the left iliac region. Using an ultrasound scalpel the left-sided colon was dissected in the avascular plane between the mesocolon and the Toldt fascia by the medial-to-lateral approach. The inferior mesenteric artery was cuted 1 cm from the aorta after ligation by LigaSure. The inferior mesenteric vein was transected under the duodenojejunal flexure by LigaSure. If it was necessary, mobilization of the splenic flexure of the colon was completed. Using an ultrasound scalpel the mesorectum was dissected toward the pelvis in the plane between the mesorectal fascia and the parietal fascia of the pelvis. The uterus in women and the the pelvic peritoneum in men were fixed to the anterior abdominal wall by an extracorporeal "puppet" suture. Dissection was considered complete when the muscles of the pelvic floor were reached. Using Echelon Flex™ Endopath 60 mm stapling device the rectum was transected. The median minilaparotomy was performed, the specimen was resected. Double stapling anastomosis were performed using Curved Open Circular Stapler. In the most cases a preventive colostomy was performed.
Modified LTME. In our study, we used several tricks.
At first, two extracorporeal "puppet" sutures were used to fix the uterus in women and the pelvic peritoneum in men.
Secondly, polypropylene ligatures were used to pull the rectum to the sides during dissection the lateral walls of the mesorectum. The sequence of actions was performed for mobilization of the right wall. A loop from the Prolene 1-0 was introduced through a 5 mm trocar in the left mesogastric region, encircling the rectal tube. The 5-mm trocar in the left mesogastric region was removed, the needle "Endo Close" was inserted into the trocar site. The ends of the loop were taken out throw the trocar site. The rectum was lifted up by extracorporeal retraction of the free ends of the loop. Thus, the free ends of the filament were located between the trocar tube and the tissues of the anterior abdominal wall.
During the dissection of the left wall, a similar sequence of actions was repeated.
Thirdly, a cotton tape was used for traction of the rectum in the cranial direction when the mobilization of the distal part of the mesorectum and rectal transection by linear stapler were performed.
In the fourth, we used the developed device. The device was a truncated cone made of plastic, on the longitudinal section having the form of an isosceles trapezium with a short and long base. The assistant injected that device into the anal canal with a short base and exerted pressure. That promoted a displacement of the levators in the cranial direction and an increase in the working space on the pelvic floor.
Results and Discussion
Such patient characteristics as mean age, sex, comorbidity, body mass index (BMI), tumor distance from dental line, history of neoadjuvant chemoradiotherapy and previous abdominal operations were not significantly different between the groups. The mean age was 63.01±10.5 years in the main group, and 61.6±10.3 in the control group (p=0.44). There were 36 men in the main group (53.7%), and 42 men in the control group (62.7%) (p=0.19). The mean BMI was 28.4±5.6 kg/m in the main group, and 28±5.1 kg/m2 in the control group (p=0.68). There were 11 patients with the "narrow" pelvis in the main group (16.4%), and 15 patients in the control group (22.3%) (p=0.26). The mean tumor distance from dental line was 7.73±2.5 cm in the main group, and 7.64±2.3 in the control group (p=0.83). 21 patients in the main group (31.3%) and 19 patients in the control group (28.3%) were underwent neoadjuvant chemoradiotherapy (p=0.42).There were significant differences in the pathologic TNM stage. There were 25 patients with the pathologic TNM stage II in the main group (37.3%) and 36 patients in the control group (53.7%) (p=0.04). However, that differences did not affect the results of the study (Table 1).
Operative results of surgical interventions are presented in Table 2. The rate of conversions was the similar in the compared
Fig. 1. A - Use of two extracorporeal "puppet" sutures on the pelvic peritoneum in men. B - Use of polypropylene ligatures for the traction of the rectum to the sides (white arrow). C - Use of cotton tape for the traction of the rectum to the cranial direction. D - The device for pressing on the peritoneum (scheme)
Table 1
Patients characteristics
Main group, n=67 Control group, n=67 p
Age, M±SD, years 63.01±10.5 61.6±10.3 0.44
Sex, n(%).
Men 36 (53.7) 42 (62.7) 0.19
Women 31 (46.3) 25 (37.3)
Comorbidity, n(%). 60 (89.5) 62 (92.5) 0.38
Pelviometry, n(%).
«Narrow» pelvis 11 (16.4) 15 (22.3) 0.26
Normal pelvis 56 (83.6) 52 (77.7)
BMI, M±SD, кг/м2 28.4±5.6 28±5.l 0.68
>30 kg/m2, n(%). 25 (37,3) 22 (32,8) 0.31
<30 kg/m2, n(%). 42 (62,7) 45 (67,2)
Neoadjuvant chemoradiotherapy, n(%).
Performed, n(%). 21 (31.3) 19 (28.3) 0.42
Not performed, n(%). 46 (68.7) 48 (71.7)
Pathologic TNM stage, n(%).
Stage I, n(%). 12 (17.9) 9 (13.4) 0.32
Stage II, n(%). 25 (37.3) 36 (53.7) 0.04
Stage III, n(%). 28 (41.8) 20 (29.9) 0.1
Stage IV, n(%). 2 (3.0) 2 (3.0) 0.69
Mean tumor distance from dental line, M±SD, cm 7.73±2.5 7.64±2.3 0.83
Tumor location, n(%).
Low part of the rectum (<5 cm), n(%). 23 (41.25) 25 (33.75) 0.21
Middle part of the rectum (>5 cm), n(%). 44 (58.75) 42 (66.25)
groups - 3 times in each group (4.5%) (p=0.66). Conversion occurred because of local advanced tumor (T4a-b) in 3 cases (2.2%), visceral obesity and the "narrow" pelvis in 2 cases (1.5%), bleeding in the pelvic wall in one patient with neoadjuvant chemoradiotherapy.
The mobilization of the splenic flexure of the colon for a tension-free colorectal anastomosis was performed in 11 cases in the main group (16.4%), and in 13 cases in the control group (19.4%) (p=0.41).
In 52 patients in the main group (77.6%) and in 49 patients in the control group (73.1%) was performed a preventive colostomy. Transversostomy was performed more often than ileostomy - 86 (64.2%) vs. 15 (11.2%), respectively.
Macroscopic grading of the specimen in the main group was complete (Grade 3) in 58 cases (86.6%). In the control group, grading was complete in 43 cases (64.2%). These results showed statistical significance between the groups (p=0.002). Macroscopic quality of the specimen was near complete (Grade 2) in 13 patients (19.4%), and in 3 patients (4.4%) in the control group (p=0.007). The number of incomplete specimens (Grade 1) was not significant difference in the compared groups (p=0.15).
The groups were comparable in terms of the mean distal resection margin, the mean
The operation time was not significantly different between traditional LTME and modified LTME. The mean operative time was 165.82±42.4 min in the main group, and 162.84 ±41,9 in the control group (p=0.68).
It should be noted that much less firings was required for the transection of the rectum by a linear stapler in the main group. The main number of stapler firings was 1.54±0.6 in the main group and 1.81±0.7 in the control group (p=0.02). One firing was needed in 35 cases (52.2%) in the main group, and in 22 cases in the control group (p=0.018). In 2 patients from the control group 4 firings were needed for the transection of the rectum because of visceral obesity and the "narrow" pelvis (Table 2).
circumferential resection margin, the mean number of harvested and metastatic lymph nodes, the rate of positive circumferential resection margin (p>0.05).
Postoperative complications were noted in 13 cases in the main group (19.4%), and in 15 cases in the control group (22.4%) (p>0.05). Light complications by Clavien-Dindo classification were noted in 19 cases (67.8%). Anastomotic leakage was noted more often in the control group than in the main group - 6 (9%) vs. 3 (4.5%), respectively. However, these differences are statistically not significant (p = 0.34). Only in 3
Table 2
Operative results
Main group, n=67 Control group, n=67 P
Conversion, n(%) 3 (4.5) 3 (4.5) G,66
Mobilization of the splenic flexure of the colon, n(%). 11 (16.4) 13 (19.4) G.41
Diverting ostomy, n(%).
Performed, n(%). 52 (77.6) 49 (73.1) G.34
Not performed, n(%). 15 (22.4) 18 (26.9)
Type of ostomy, n(%).
Transversostomy, n(%). 42 (62.7) 44 (65.7) G.43
Ileostomy, n(%). 1G (14.9) 5 (7.5) G.14
Operative time, M±SD, min. 165.82±42.4 162.84±41.9 G.68
Mean number of firings, M±SD, n. 1.81±0,7 1.54±0.6 G.G2
1 firing, n(%). 35 (52.2) 22 (32.8) G.G18
2 firings, n(%). 28 (41.8) 39 (58.2) G.G42
3 firings, n(%). 4 (6) 4 (6) G.64
4 firings, n(%). G (G) 2 (3) G.25
Table 3
Pathologic outcomes
Main group, n=67 Control group, n=67 P
Mean distal resection margin, M±SD, cm. 23.54±16.2 26.34±14.8 0.3
Mean circumferential resection margin, M±SD, mm. 7.72±6.8 6.6±3.4 0.12
UTP +, n(%). 5 (7.5) 5 (7.5) 0.63
Mean number of harvested lymph nodes, M±SD, n. 19.72±6.9 18.6±5 0.28
Mean number of metastatic lymph nodes, M±SD, n. 1.64±3.2 1.01±2.3 0.19
Quality of the specimen by P. Quirke.
Grade 1, n(%). 6 (9) 11 (16.4) 0.15
Grade 2, n(%). 3 (4.4) 13 (19.4) 0.007
Grade 3, n(%). 58 (86.6) 43 (64.2) 0.002
Table 4
Postoperative complications
Clavien-Dindo Main group, Control group, p
stage n=67 n=67
Seroma of the postoperative wound, n(%). I 4 (6) 3 (4.5) 0.5
Hematoma of the postoperative wound, n(%). I 2 (3.0) 3 (4.5) 0.5
Hematoma of pelvis, n(%). I 2 (3.0) 2 (3.0) 0.69
Paresis, n(%). II 1 (1.5) 0 (0) 0.5
Septic complications, n(%). II 1 (1.5) 1 (1.5) 0.75
Anastomotic leakage, n(%). 3 (4.5) 6 (9) 0.25
Laparotomy required IIIa 1 (1.5) 2 (3.0) 0.5
Laparotomy was not required IIIb 2 (3.0) 4 (6.0) 0.34
cases peritonitis developed, which required laparotomy and sanation of the abdominal cavity. In the remaining 6 cases drainage was performed under the ultrasound-control.
Recently, a large number of reports have appeared about laparoscopic TME is associated with a number of technical difficulties in a certain group of patients, despite proven effectiveness and safety. Such factors as low tumor location, visceral obesity, and "narrow" pelvis disturb the transection of the rectum by linear stapler [6]. This leads to the damage of the mesorectal fascia and increases the number of stapler firings, which is reflected in unsatisfactory oncologic and perioperative results [4,5].
In patients like at dissection along the proper plane need adequate traction and counter-traction for exposure. A large number of studies proposed different techniques, which facilitate rectal handling and create optimal
visualization of the operating field [7].
Park et al. suggested to use endo-Satinsky clamp that was inserted through a flexible trocar to capture the rectum before rectal transection by a linear stapler [8]. Matsumoto et al. developed a special lapa-roscopic holder for the rectum, which is a metal rod with a loop at the end [9]. Chung et al. have used a cotton type for traction of the rectum and rectal occlusion before washing. This method can be used not only for LTME, but also for any other laparoscopic colorectal operation [10]. Lim et al. used a beaded plastic urinary drainage bag hanger for intracorporeal traction of the rectum. Using that maneuver in laparoscopic and robotic rectal surgery, the authors received excellent results. Intracorporeal traction of the rectum with a beaded plastic urinary drainage bag hanger significantly reduced the duration of the operation (p = 0.006) and
the number of firings by a linear stapler (p=0.001) [7]. Bulut et al. used ligation of the rectum with an extracorporeal sliding knot facilitating laparoscopic cross stapling. However this study was limited by small numbers of patients [11]. Some authors proposed to press the patient's perineum with the fist [12] or folded towels enclosed in a sturdy clamp to bring the levator muscles into laparoscopic view [13].
In our study, we also used a number of methods. Use of the second "puppet" suture significantly increased the working space during the dissection of the anterior wall of the mesorectum. Traction and counter-traction with help of cotton tape and polypropylene ligatures, first, frees the additional laparoscopic instrument, and secondly, it al-
References
1. Lirici MM, Hüscher CG. Techniques and technology evolution of rectal cancer surgery: a history of more than a hundred year. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2016; 25(5):226-33. doi: 10.1080/13645706.2016.1198381.
2. Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, et al. Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg. 2010; 97(11): 1638-45. doi: 10.1002/bjs.7160.
3. Jeong SY, Park JW, Nam BH, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2014; 15(7):767-74. doi: 10.1016/S1470-2045(14)70205-0.
4. Ito M, Sugito M, Kobayashi A, et al. Relationship between multiple numbers of stapler firings during rectal division and anastomotic leakage after laparoscopic rectal resection. Int J Colorectal Dis. 2008; 23(7): 703-7. doi: 10.1007/s00384-008-0470-8.
5. Khubezov DA, Puchkov KV, Puchkov DK, et al. Laparoscopic total
lows to avoid grasping trauma of the mesorectal fascia by laparoscopic instrument. Use of a developed device to press the perineum promotes a more pronounced displacement of the levators in the cranial direction compared with the traditional pressure on the perineum with the fist.
Conclusion
In conclusion, we should say that use the complex of maneuvers allowes to get encouraging results. The use of modified LTME technique led to a significant improvement in the quality of specimens (p = 0.002) and a decrease in the number of firings by a linear stapler (p = 0.02). It is particularly advisable in patients with a "narrow" pelvis, visceral obesity, low tumor location, and neoadjuvant chemoradiotherapy.
No conflict of interests.
mesorectal excision (review). Coloprocto-logy. 2016; 4:87-93.
6. Puchkov KV, Khubezov DA, Puchkov DK, et al. Are there any Factors Affecting the Specimen Quality of Total Mesorectumectomy? Novosti khirurgii. 2017; 25(2):163-70(In Russ). doi: 10.18484/23050047.2017.2.163.
7. Lim SW, Kim HR, Kim YJ. Intracorporeal Traction of the Rectum with a Beaded Plastic Urinary Drainage Bag Hanger: Comparison with Conventional Laparo-scopic Rectal Cancer Surgery. World J Surg. 2017; 1-7. doi: 10.1007/s00268-017-4153-x.
8. Park SJ, Choi SI, Lee SH, Lee KY. Endo-satinsky clamp for rectal transection during laparoscopic total mesorectal excision. Dis Col & Rec. 2010; 53(3):355-9. doi: 10.1007/DCR.0b013e3181c388e9.
9. Matsumoto A, Arita K., Tashiro M, et al. The simple "Rectum Catchef' device is a useful tool for laparoscopic-assisted high and lower rectal surgery. Surg Endosc. 2008; 22(8):1905-9. doi: 10.1007/s00464-008-9954-4.
10. Chung CC, Kwok SPY, Leung KL, et al. Use of a cotton tape tie in laparoscopic colorectal surgery. A N Z J Surg. 1997; 67(5):293-4. doi: 10.1111/j.1445-2197.1997.tb01966.x.
11. Bulut O. Ligation of the Rectum with an Extracorporeal Sliding Knot Facilitating Laparoscopic Cross-Stapling: A Procedure Revisited. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2013; 23(11):938-41. doi: 10.1089/lap.2013.0064.
12. Chung CC, Ha JPY, Tsang HWC, et al. Laparoscopic-assisted total mesorectal
excision and colonic J pouch reconstruction in the treatment of rectal cancer. Surg Endosc. 2001; 15(10):1098-101. doi: 10.1007/s00464-001 -9000-2.
13. Read TE., Kodner IJ. Proctectomy and coloanal anastomosis for rectal cancer. Arch Surg. 1999; 134(6):670-7. doi: 10.1001/archsurg.134.6.670.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Khubezov D.A. - MD, PhD, Dr. Med. S., Head of the Department of Surgery, Obstetrics and Gynecology FAPE (Faculty of Additional Professional Education) of Ryazan State Medical University, Ryazan, Russian Federation; SPIN 8800-2190. ORCID ID 0000-0003-2688-6842.
PuchkovK.V. - MD, PhD, Dr. Med. S., Professor of the Department of Surgery, Obstetrics and Gynecology FAPE (Faculty of Additional Professional Education) of Ryazan State Medical University, Ryazan, Russian Federation; SPIN 9243-2452, ORCID ID 0000-0001-5081-510X.
Puchkov D.K. - MD, PhD, Assistant of the Department of Surgery, Obstetrics and Gynecology FAPE (Faculty of Additional Professional Education) of Ryazan State Medical University, Head of Department of Coloproctology of Ryazan State Clinical Hospital, Ryazan, Russian Federation; SPIN 2384-6028, ORCID ID 0000-0002-3734-8428.
Ogoreltsev A.Yu. - MD, PhD, Assistant of the Department of Faculty Surgery of Ryazan State Medical University, Doctor of Department of Coloproctology of Ryazan State Clinical Hospital, Ryazan, Russian Federation; SPIN 8678-5289, ORCID ID 0000-0002-1797-5563.
Ignatov I.S. - PhD-Student of the Department of Surgery, Obstetrics and Gynecology FAPE (Faculty of Additional Professional Education) of Ryazan State Medical University, Doctor of «Center for the rehabilitation of ostomy patients» of Ryazan State Clinical Hospital, Ryazan, Russian Federation; SPIN 4917-9697, ORCID ID 0000-0002-8550-1909.
E-mail: [email protected]
Rodimov S.V. - MD, Assistant of the Department of Surgery, Obstetrics and Gynecology FAPE (Faculty of Additional Professional Education) of Ryazan State Medical University, Doctor of Department of Coloproctology of Ryazan State Clinical Hospital, Ryazan, Russian Federation; SPIN 8908-5592, ORCID ID 0000-0002-1771-9252.
Evsuykova M.A. - MD, Assistant of the Department of Surgery, Obstetrics and Gynecology FAPE (Faculty of Additional Professional Education) of Ryazan State Medical University, Doctor of Department of Intensive Care of Ryazan State Clinical Hospital, Ryazan, Russian Federation; SPIN: 9592-9890, ORCID ID 0000-0003-3799-5884.
Krotkov A.R. - Resident of the Department of Surgery, Obstetrics and Gynecology FAPE (Faculty of Additional Professional Education) of Ryazan State Medical University, Ryazan, Russian Federation; SPIN 2533-2124, ORCID ID 0000-0001-6490-287X.
