CC BY
29
Реферат
ЭТАПНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВВЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХС Х0ЛЕД0Х0ЛИТИА30М ОСЛОЖНЕННЫМ ХОЛАНГИТОМ
Дронов О.1., Стець М.М., Насташенко 1.Л., Перепадя В,М,, Хоменко В.М.
Ключевые слова: транспапаилярные видеоэндоскопические вмешательства, холедохолитиаз, атипичные формы холедохоли-тиаза.
За период с 2002 по 2005 год проведен диагностическо-лечебный мониторинг у 766 больных с синдромом желтухи, из них у 343 пациентах виявлен холедохолитиаз. Внедрено этапное использование транспапилярных миниинвазивных вмешательств в комплексном лечении больных с холедохолитиазом осложненним холангитом. Разработаный алгоритм лечебных мероприятий создал условия успешного применения в 75% больных лапароскопических холецистэктомий в отдаленном периоде и способствовал улутшению результатов лечения данной категории пациентов. Осложнения транспапилярных видеоендоскопических вмешательств имели место в 3.6% (12 больных), летальность составила 1.2% (4 пациента).
УДК: 616.37 - 006.6 - 089 + 616.342 - 006.6 - 089
ПРОФИЛАКТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПАНКРЕАТ0ЕЮН0АНАСТ0М03А ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
Дронов А.И., Скомаровский A.A., Сусак Я.М., Ковальская И А. Зайченко В.А.
Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца Кафедра общей хирургии №1. Заведующий кафедрой профессор Дронов А.И. Киевский центр хирургии печени, желчных протоков и поджелудочной железы
С 2003г по 2005г ПДР была выполнена 58 больным с преимущественно онкологической патологией поджелудочной железы и периампулярной зоны. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза в нашей серии составила 1,7% от общего количества оперированных больных. Это осложнение явилось следствием интраоперационной травмы поджелудочной железы в результате прорезывания лигатур при формировании анастомоза по причине существенного несоответствия диаметра кишки, которая анастомозировалась, размерам среза культи поджелудочной железы. С целью профилактики травмирования железы нами было использовано специальное приспособление и разработана оригинальная методика формирования панкреатоеюноанастомоза, примененная при ПДР у 5 больных. В послеоперационном периоде ни в одном случае несостоятельности анастомоза не было.
Ключевые слова: рак поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция, послеоперационные осложнения, панкреато-еюноанастомоз.
Вступление
Хирургическое лечение больных с опухолевым поражением органов панкреатодуоденаль-ной зоны является одним из наиболее сложных разделов абдоминальной хирургии. Актуальность изучения этой проблемы обусловлена высокой частотой онкологической патологии поджелудочной железы, а также значительным увеличением количества больных со злокачественными новообразованиями периампулярной зоны, требующих оперативного вмешательства [2,6]. Так в Украине в 2002 году было зарегистрировано 4949 новых верифицированных случая рака поджелудочной железы со смертностью 9,3 на 100000 населения. Выполнение паллиативных операций позволяет достичь лишь временного улучшения, послеоперационная летальность составляет около 19%, продолжительность жизни больных - 4 - 6 месяцев [3,8]. Поэтому единственным методом лечения, который позволяет достоверно увеличить продолжительность жизни данной категории больных, является панкреатодуоденальная резекция (ПДР) [1,4,5]. Хотя на сегодня летальность при ПДР в крупных центрах составляет менее 5 % [10], количество осложнений, которые сущест-
венно снижают качество жизни и ухудшают выживаемость пациентов, остается высоким и достигает 30 - 70% [9]. Одним из наиболее неблагоприятных осложнений после ПДР является несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, которая по данным различных авторов наблюдается в 21 - 28% случаев [6,7].
Вопросы зависимости частоты послеоперационных осложнений от таких факторов, как техника и методы формирования панкреатоеюноанастомоза, тип реконструкции желудочноки-шечного тракта в настоящее время остаются дискутабельными и требуют дальнейшего изучения.
Поэтому целью нашей работы было проанализировать частоту и характер осложнений после панкреатодуоденальной резекции, а также разработать и внедрить в хирургическую практику модифицированный способ формирования панкреатоеюноанастомоза, который уменьшает риск его несостоятельности.
Материалы и методы
С 2003г по 2005г в Киевском центре хирургии печени, желчных протоков и поджелудочной железы ПДР была выполнена 58 больным (стан-
Том 6, Выпуск 1-2
51
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
дартная операция Whipple - 47, пилоруссохра-няющая ПДР - 8, ПДР с формированием пан-креатогепатикодуоденоанастомоза с использованием изолированного сегмента тонкой кишки - 3). Объем резекции поджелудочной железы составлял от 40 до 90%. Средний возраст боль-
Структура морфологичес
ных составил 54,2 года (14 - 82 года), женщин было 16, мужчин - 30.
В таблице 1 представлен анализ структуры морфологических особенностей заболеваний панкреатодуоденальной зоны у оперированных больных.
Таблица 1.
арактеристики заболеваний панкреатодуоденальной зоны.
Морфологическая формазаболевания Количество % от общего числа
Рак поджелудочной железы 31 53,5
Рак терминального отдела холедоха 15 25,9
Фиброзно-дегенеративный панкреатит 1 1,7
Цистаденокарцинома головки поджелудочной железы 2 3,4
Массивная сосудистая мапформация головки поджелудочной железы 1 1,7
Дисонтогенетические кисты головки поджелудочной железы 1 1,7
Прорастание или метастазирование в поджелудочную железу опухолей других органов 7 12,1
ВСЕГО 58 100
Средняя длительность нахождения больного в стационаре составила 15 суток (7 - 32 суток). Средняя длительность операции - 340 мин (300 - 960 мин), кровопотеря 700 мл (400 - 2500 мл).
Все больные получали интраоперационную антибиотикопрофилактику, профилактику тром-боэмболических осложнений, стрессовых язв желудочнокишечного тракта, печеночной недостаточности. Во всех случаях применяли раннее зондовое энтеральное питание, которое начинали через несколько часов после операции, перидуральную аналгезию с целью стимуляции перистальтики и ликвидации болевого синдрома.
Реконструкцию желудочнокишечного тракта после ПДР выполняли на единой, ретроколярно
проведеной, Ру петле тонкой кишки, последовательно формируя инвагинационный трехрядный панкреатоеюноанастомоз конец-в-конец, гепати-коеюноанастомоз и гастроентероанастомоз. У 3-х больных при раке большого дуоденального сосочка реконструктивный этап операции выполнили по оригинальной методике с использованием изолированного сегмента тощей кишки, что на наш взгляд является наиболее приближенным к физиологической структуре пищеварительного канала.
Частота осложнений после ПДР составила 32,7%, т.е. 19 пациентов из 58 имели 1 или более осложнений. Структура «хирургических» осложнений представлена в таблице 2.
Таблица 2.
Хирургические осложнения.
Вид осложнения Количество % от общего числа
Желудочно-кишечное кровотечение 5 8,6
Гастростаз 4 6,9
Инфекция раны 3 5,3
Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза 1 1,7
Хилезный асцит 2 3,4
Кишечная непроходимость 1 1,7
Перфорация стрессовой язвы толстой кишки 1 1,7
Желчный свищ 1 1,7
Тромбоз печеночной артерии 1 1,7
ВСЕГО 19 32,7
Летальность составила 12% (умерло 7 больных). Структура летальности представлена в таблице 3.
Таблица 3.
Структура летальности оперированных больных после ПДР.
Вид осложнения Количество % от общего числа
Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, гнойный панкреатит, гнойный парапан-креатит 1 1,7
Стрессовая язва толстой кишки с перфорацией, каловый перитонит 1 1,7
Тромбоз печеночной артерии, некроз печени 1 1,7
Арахноидит как осложнение перидуральной анестезии 1 1,7
Острая сердечно-сосудистая недостаточность 3 5,2
ВСЕГО 7 12
Причиной несостоятельности панкреатоею-ноанастомоза (в нашей серии составила 1,7%) было существенное несоответствие диаметра кишки, которая анастомозировалась, размерам
среза культи поджелудочной железы. С целью адаптации тонкой кишки мы выполняли продольную серотомию, а при более выраженном несоответствии - вариант инвагинационного анас-
томоза, оригинальная методика формирования которого, была разработана в клинике. В процессе инвагинирования культи поджелудочной железы в кишку возникает травмирование ткани железы прорезыванием лигатур. С целью профилактики прорезывания нами было использовано специальное приспособление в виде прямоугольной металлической пластины с тремя возвышающимися проушинами для проведения лигатур, расположенными на расстоянии 3 см от дистального края пластины. Процесс формирования инвагинационного панкреатоеюноанасто-моза с использованием предложенного нами устройства включает в себя следующие этапы:
а) формируется первый ряд панкреатоеюноана-стомоза посредством прошивания ткани среза культи поджелудочной железы и тонкой кишки;
б) на культю поджелудочной железы укладывается пластина, ширина которой, как правило, соответствует диаметру среза культи; в) отступя на 2 - 2,5 см от края первого ряда швов анастомоза в проксимальном направлении на тонкую кишку накладываются серозно-мышечные швы, а дистальные концы нитей проводятся через металлические проушины пластины; г) при завязывании лигатур осуществляется инвагинация культи поджелудочной железы в тонкую кишку без травмирования ткани железы; д) формируется второй ряд панкреатоеюноанастомоза безнатяжными серозно-капсулярными швами; е) лигатуры между кишкой и металлическими проушинами срезаются, пластина извлекается из инвагината; ж) серозно-капсулярными швами фиксируется анастомоз в зоне установки пластины.
Данная методика формирования панкреатоеюноанастомоза при ПДР применена нами у 5 больных. В послеоперационном периоде ни в одном случае несостоятельности анастомоза не было.
ни данной категории больных, является ПДР во всех ее модификациях.
2. Усовершенствование хирургической техники, разработка и внедрение новых перспективных оперативных методик, позволяет значительно снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить непосредственные результаты радикального лечения больных с опухолевыми поражениями панкреатодуоденаль-ной зоны.
3. При ПДР считаем рациональным применять предложенную нами методику формирования панкреатоеюноанастомоза с целью профилактики его несостоятельности в послеоперационном периоде.
Литература
1. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Трушин А.С. и др. Хирургическое лечение обструктивных процессов пе-риампулярной зоны // Матер1али XXI з'Узду xipypriB УкраУни. - 2005. Том 1. - С. 132 - 134.
2. Верхулецький I.6., Семенова Т.В., Михайличенко В.Ю. i ¡н. Xipyprá пщшлунковоУ залози. - Донецьк: Донеччина, 2002. - 80 с.
3. Запорожченко Б.С., Шишлов В.И., Зубков В.И. и др. Рак поджелудочной железы: исчерпаны ли возможности хирургического лечения? // Матер1али XXI з'Узду xipypriB УкраУни. - 2005. Том 1. - С. 336 - 338.
4. Копчак В.М., Хомяк И.В., Дувалко А.В. и др. Современные принципы радикального лечения опухолей головки поджелудочной железы и периампулярной зоны // Ма-тер1али XXI з'Узду xipypriB УкраУни. - 2005. Том 1. - С. 343 - 344.
5. Шалимов А.А., Лифшиц Ю.З., Усенко А.Ю. Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны. - К.: KnÍHÍ4Ha xipyprifl, 1997. - С. 140-144.
6. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е. Хирургия поджелудочной железы. - Симферополь: Таврида, 1997. 553 с.
7. Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Захаров И.Б. Методика панкреатоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции // Хирургия. - 1991. - №7. - С.117 - 119.
8. Ярешко В.Г., Живица С.Г., Сицинский С.А. и др. Особенности диагностики и лечения рака поджелудочной железы // Матер1али XXI з'Узду xipypriB УкраУни. - 2005. Том 1. - С. 378 - 379.
9. Miedema B.W., Sarr M.G., Van Heerden J. Complikations following pancreaticoduodenectomy - current management // Arch. Surg. - 1992. - Vol. 127, N.8. - P. 945 - 950. Trede M., Schawall G., Saerger H.D. Survival after pancreaticoduodenectomy 118 consecutive resection without an operative mortality // Ann. Surg. - 1990. - Vol. 211.- P. 447 - 459.
10.
Выводы
1. Единственно радикальным методом лечения рака поджелудочной железы, позволяющим достоверно увеличить продолжительность жиз-
Реферат
ПРОФ1ЛАКТИКА НЕСПРОМОЖНОСТ1 ПАНКРЕАТОСЮНОАНАСТОМОЗУ П1СЛЯ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОТ РЕЗЕКЦ11 Дронов А.И., Скомаровский A.A., СусакЯ.М., Ковальская И А. Зайченко В.А.
Ключов1слова: ракпщшлунковоУ залози, панкреатодуоденальна резекц1я, п1сляоперац1йн1 ускпаднення, панкреатосюноанасто
3 2003р по 2005р ПДР була виконана 58 хворим з переважно онколопчною патолопею пщшлунковоУ залози па периампуля-рноУ зони. Неспроможнють панкреатоеюноанастомозу становила 1,7% вщ загальноУ ктькосл оперованих хворих. Це ускпаднення вщбулося внаслщок ¡нтраоперацшноУ травми пщшлунковоУ залози в результат прор1зування л1гатур пщ час формування анастомозу при суттевому несп1впаданн1 д1аметра кишки, що анастомозувалася, розм1рам зр1зу кукси пщшлунковоУ залози. 3 метою профтактики травмування залози нами був використаний спец1альний пристр1й та розроблена ориг1нальна методика формування панкреатоеюноанастомоза , що була застосована при ПДР у 5 хворих. В пюляоперацшному перюд1 н1 в жодному випадку неспроможност1 анастомозу не було.
Том б, Выпуск 1-2
53
